Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) z melfalanem w leczeniu nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby

Ogólnym celem tej procedury jest przeprowadzenie przezskórnej perfuzji wątroby w celu leczenia nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby. Główną zaletą tej techniki jest możliwość dostarczenia wysokiej dawki środków chemioterapeutycznych do wątroby przy ograniczonej ekspozycji systemowej. Jest ona małoinwazyjna, a w związku z tym wiąże się z niskim wskaźnikiem zachorowalności i śmiertelności.

I na koniec, zaletą jest to, że można tę procedurę powtarzać. Procedurę zademonstrują Christian Martini, anestezjolog, oraz Fred Tijl, perfuzjonista. W ramach przygotowania do procedury PHP, należy wykonać angiografię przedzabiegową na kilka dni przed PHP, zgodnie z protokołem tekstowym.

W dniu przeprowadzenia procedury PHP perfuzjonista pozacielesny (ECP) powinien przygotować zestaw drenów do nasycania chemicznego, filtry chemiczne oraz pompę odśrodkową dostarczone przez producenta. Cały obwód pozacielesny należy przepłukać dwutlenkiem węgla. Następnie obwód, w tym filtry, należy zaprawić roztworem 0,9% sodium chloride oraz heparyną.

Należy przepłukać układ pozacielesny sześcioma litrami 0,9% chlorku sodu z dodatkiem heparyny, wykorzystując początkowo siłę grawitacji. Następnie, po całkowitym nawodnieniu filtrów węglowych, należy użyć pompy odśrodkowej, aby zwiększyć ciśnienie na filtrze w celu usunięcia pozostałych pęcherzyków gazu. Po przygotowaniu pacjenta przez anestezjologa zgodnie z protokołem tekstowym, radiolog zabiegowy (IR) powinien za pomocą ultradźwięków wprowadzić 7,5F trójjuminalny cewnik dożylny o długości 27 centymetrów do lewej żyły szyjnej wewnętrznej (IJV).

Następnie należy wprowadzić cewnik powrotny do żyły o rozmiarze 10F do prawej żyły szyjnej wewnętrznej (IJV) oraz wprowadzić pochewkę o rozmiarze 5F do lewej tętnicy udowej wspólnej (CFA). Przy użyciu rozszerzaczy o rozmiarach od 8 do 10F oraz od 12 do 14F należy przeprowadzić seryjne rozszerzanie prawej żyły udowej wspólnej (CFV), wykorzystując rozszerzacze do dostosowania otworu wprowadzającego do odpowiedniego rozmiaru. Następnie należy wprowadzić pochewkę 18F, która posłuży do wprowadzenia cewnika z podwójnym balonem.

Zmierz ciśnienie tętnicze pacjenta. Po podaniu heparyny oraz rozpoczęciu wlewów norepinefryny i fenylefryny zgodnie z protokołem tekstowym, przez wprowadzkę 5F w lewej tętnicy udowej wspólnej (CFA), wprowadź współosiowo mikrokateter 2.7F i pod kontrolą angiografii wprowadź go do właściwej tętnicy wątrobowej lub tętnic płatowych. Podłącz filtry i pompę do wprowadzki w żyle szyjnej BIJECP.

Przez prowadnicę 18F i prawą żyłę udową powierzchowną (CFV) wprowadź cewnik dwubalonowy 16F lub cewnik aspiracyjny do izolacji, a następnie, korzystając z monitora angiograficznego, umieść jego końcówkę w prawym przedsionku. Podłącz pozacieleśni system filtracyjny do cewnika balonowego. Wypełnij system pozacieleśny krwią pacjenta.

Następnie należy uruchomić pompę odśrodkową zgodnie z instrukcjami producenta. Po dożylnym podaniu 0,5 litra roztworu koloidalnego, należy użyć mieszaniny 50% soli fizjologicznej i 50% środka kontrastowego do nadmuchania balonu czaszkowego. Ciśnienie krwi powinno być monitorowane przez anestezjologa i radiologa, ponieważ po nadmuchaniu balonu czaszkowego prawdopodobny jest spadek ciśnienia tętniczego.

Następnie, gdy balon osłonięty pozostaje wciąż nieskałowany, powoli wycofaj cewnik z podwójnym balonem, aż balon czaszkowy znajdzie się na połączeniu prawego przedsionka i żyły głównej dolnej lub ICV, tuż powyżej prawej żyły wątrobowej. Balon przyjmie teraz kształt klina. Używając roztworu 90% saline i 10% contrast medium, napompuj balon osłonięty, aż jego boczne krawędzie zaczną być uciśnięte przez ICV.

Aby wykorzystać fonografię do sprawdzenia położenia balonów oraz weryfikacji szczelności, należy ręcznie wstrzyknąć 20 ml kontrastu przez port okienkowy żylnego cewnika z podwójnym balonem. Położenie balonów należy sprawdzić poprzez wsteczne wstrzyknięcie kontrastu przez okienkowy cewnik z podwójnym balonem. Po osiągnięciu przepływów i ciśnień zgodnych z protokołem tekstowym, należy otwierać filtry jeden po drugim.

Następnie, po osiągnięciu skurczowego ciśnienia krwi w przedziale od 140 do 160 mmHg, zamknąć linię obejściową. Umieścić melfalan w injektorze i załadować pompę. Należy monitorować ewentualny spadek ciśnienia krwi.

Po przeprowadzeniu kolejnej wenografii w celu sprawdzenia ułożenia podwójnego balonu, wykonaj angiografię, wstrzykując kontrast przez mikrocewnik do tętnicy wątrobowej, aby wykluczyć skurcz tętniczy. Po ustaleniu stałego przepływu, potwierdzeniu braku wycieku oraz stabilizacji ciśnienia tętniczego pacjenta, użyj autowstrzykiwacza, aby podać 100 ml melfanu w dawce 3 mg/kg do prawej tętnicy wątrobowej lub sekwencyjnie do obu tętnic płatowych z prędkością 0,4 ccs/s. Po 30-minutowej infuzji chemioterapeutycznej kontynuuj hemofiltrację przez dodatkowy, 30-minutowy okres wypłukiwania.

Po zakończeniu infuzji następuje 30-minutowy czas wypłukiwania. Po okresie wypłukiwania powoli spuść powietrze z balonów w obu żyłach głównych. Następnie, przed zatrzymaniem perfuzji pozacielesnej, opróżnij obwód pozacielesny w możliwie największym stopniu.

Usuń cewnik z podwójnym balonem oraz mikrocewnik infuzyjny, pozostawiając jednak wprowadzacze naczyniowe w miejscu wkłucia do czasu normalizacji krzepnięcia. W razie potrzeby zastosuj urządzenie do zamykania naczyń w tętnicy udowej wspólnej, aby uzyskać hemostazę. Na koniec zamknij i usuń obieg pozaustrojowy, ustabilizuj stan pacjenta i przeprowadź opiekę pooperacyjną zgodnie z protokołem tekstowym.

Przedstawiono tutaj przegląd niewielkich badań z jedną i dwiema grupami przypadków oraz serii przypadków dla PHP. Pierwszy artykuł został opublikowany w 1994 roku i zastosowano w nim 5-FU oraz doksorubicynę. Opublikowane wskaźniki odpowiedzi całkowitej wahały się od 30 do 90%, a dane dotyczące przeżywalności nie zostały podane.

Niedawna próba kliniczna w fazie trzeciej, porównująca PHP z najlepszą alternatywną opieką (BAC) u pacjentów z przerzutami do wątroby w czerniaku naczyniówkowym, wykazuje znaczną poprawę czasu przeżycia bez progresji w wątrobie wynoszącą siedem miesięcy, w porównaniu do 1,6 miesiąca w grupie otrzymującej BAC. Po opanowaniu techniki procedura ta może zostać wykonana w ciągu trzech do czterech godzin, jeśli jest przeprowadzana prawidłowo. Podczas planowania przezskórnej perfuzji wątrobowej kluczowe znaczenie ma odpowiedni dobór pacjentów.

Pacjenci powinni być w stanie ogólnym pozwalającym na przeprowadzenie leczenia oraz cierpieć na chorobę z dominującym zajęciem wątroby lub ograniczoną wyłącznie do wątroby. Najlepszymi kandydatami do przezskórnej perfuzji wątroby są pacjenci z przerzutami czerniaka oka. Po obejrzeniu tego filmu powinni Państwo rozumieć, w jaki sposób wykonuje się przezskórną perfuzję wątroby u pacjenta z guzami wątroby.

Należy pamiętać, że procedurę najlepiej przeprowadza dobrze przeszkolony i wyspecjalizowany zespół radiologów zabiegowych, anestezjologów, perfuzjonistów oraz techników. Należy mieć na uwadze, że podczas zabiegu mogą wystąpić istotne zaburzenia hemodynamiczne, które mogą wymagać podania wysokich dawek leków sympatykomimetycznych. Często dochodzi do supresji szpiku kostnego, której można zapobiegać poprzez podanie czynnika stymulującego kolonie granulocytów jeden do dwóch dni po zabiegu.