Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) z melfalanem w leczeniu nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby

Ogólnym celem tej procedury jest przeprowadzenie przezskórnej perfuzji wątrobowej w celu leczenia nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby. Główną zaletą tej techniki jest to, że umożliwia ona dostarczanie dużej dawki chemioterapeutyków do wątroby przy ograniczonej ekspozycji ogólnoustrojowej. Jest mało inwazyjny, a zatem wiąże się z niską mobilnością i śmiertelnością.

I wreszcie zaletą jest to, że można go powtórzyć. Procedurę zademonstrują anestezjolog Christian Martini i perfuzjolog Fred Tijl. Przygotowując się do zabiegu PHP, należy wykonać angiografię przedzabiegową na kilka dni przed PHP, zgodnie z protokołem tekstowym.

W dniu zabiegu PHP poproś specjalistę od profuzji pozaustrojowej (ECP) o pobranie zestawu rurek saturacyjnych do chemioterapii, filtrów chemioterapii i pompy odśrodkowej zgodnie z zaleceniami producenta. Gazowym dwutlenkiem węgla przepłukać cały obwód pozaustrojowy. Następnie użyj 0,9% chlorku sodu i heparyny, aby zalać obwód, w tym filtry.

Pozwól, aby sześć litrów heparynizowanego 0,9% chlorku sodu przepłukało układ pozaustrojowy początkowo za pomocą siły grawitacji. Następnie, po pełnym nawodnieniu filtrów węglowych, użyj pompy odśrodkowej, aby wywrzeć większe ciśnienie na filtrze, aby usunąć pozostałe pęcherzyki gazu. Po tym, jak anestezjolog przygotuje pacjenta zgodnie z protokołem tekstowym, poproś radiologa interwencyjnego lub IR, użyj ultradźwięków, aby umieścić potrójny prześwit 7,5F, 27-centymetrowy cewnik dożylny w lewej żyle szyjnej wewnętrznej lub IJV.

Następnie umieść cewnik powrotny żylny 10F w prawym IJV i wprowadź osłonę 5F do lewej tętnicy udowej wspólnej lub CFA. Używając dylaterów od ośmiu do 10F i od 12 do 14F, wykonaj szeregowe rozszerzenie prawej żyły udowej wspólnej lub CFV, używając dylaterów do dostosowania otworu wprowadzającego do prawidłowego rozmiaru. Następnie włóż osłonę 18F, która zostanie użyta do wprowadzenia cewnika z podwójnym balonem.

Sprawdź ciśnienie krwi pacjenta. Po podaniu heparyny i po rozpoczęciu stosowania noradrenaliny i fenylefryny zgodnie z protokołem tekstowym, przez osłonę 5F w lewym CFA, wprowadzić współosiowo mikrocewnik 2,7F i przy monitorowaniu angiografii wprowadzić go do właściwej tętnicy wątrobowej lub tętnic płatowych. Przymocuj filtry i pompę do pochwy w żyle szyjnej BIJECP.

Przez osłonę 18F i prawy CFV wprowadzić cewnik z podwójnym balonem 16F lub cewnik aspiracyjny izolacyjny i za pomocą monitora angiografii umieścić go końcówką w prawym przedsionku. Podłącz system filtrów pozaustrojowych do cewnika balonowego. Napełnij układ pozaustrojowy krwią pacjenta.

Następnie uruchom pompę odśrodkową zgodnie z instrukcjami producenta. A po dożylnym wlewie 0,5 litra roztworu koloidu użyj mieszaniny 50% soli fizjologicznej i 50% środka kontrastowego, aby nadmuchać balon czaszkowy. Monitoruj ciśnienie krwi przez anestezjologa i radiologa, ponieważ spadek ciśnienia krwi jest prawdopodobny po napompowaniu balonu czaszkowego.

Następnie, gdy rozpieszczony balon jest nadal opróżniony, powoli cofnij podwójny cewnik balonowy, aż balon czaszkowy znajdzie się na styku prawego przedsionka i dolnej żyły głównej lub ICV, tuż nad prawą żyłą wątrobową. Balon będzie teraz miał kształt klina. Używając roztworu 90% soli fizjologicznej i 10% środka kontrastowego, napompuj rozpieszczony balon, aż boczne krawędzie zaczną zacierać się przez ICV.

Aby użyć fonografii do sprawdzenia położenia balonów i sprawdzenia szczelności, ręcznie wstrzyknąć 20 mililitrów kontrastu przez port okienny podwójnego cewnika balonowego żylnego. Sprawdź położenie balonów poprzez wsteczne wstrzyknięcie kontrastów przez cewnik z podwójnym balonem z fenetą. Po osiągnięciu wystarczających przepływów i ciśnień zgodnie z protokołem tekstowym, należy kolejno otwierać filtry.

Następnie, gdy skurczowe ciśnienie krwi wyniesie od 140 do 160 mililitrów rtęci, zamknij linię obejścia. Podłącz melfalan do wtryskiwacza i załaduj pompę. Należy pamiętać o spadku ciśnienia krwi.

Po wykonaniu kolejnej wenografii w celu sprawdzenia położenia podwójnego balonu, należy wykonać angiogram, wstrzykując kontrast przez mikrocewnik w tętnicy wątrobowej, aby wykluczyć skurcz tętnicy. Po ustaleniu stałego natężenia przepływu, nie ma wycieku, a ciśnienie krwi pacjenta jest stabilne, użyj automatycznego wstrzykiwacza, aby podać 100 mililitrów po trzy miligramy na kilogram melfalanu do właściwej tętnicy wątrobowej lub sekwencyjnie do obu tętnic płatowych z szybkością 0,4 cm3 na sekundę. Po 30 minutach infuzji chemioterapeutycznej kontynuuj hemofiltrację przez dodatkowy 30-minutowy okres wypłukiwania.

Po całkowitej infuzji następuje 30-minutowy czas wymywania. Po okresie wymywania powoli opróżnij podwójne balony cava. Następnie opróżnij obwód pozaustrojowy tak bardzo, jak to możliwe, zanim zatrzymasz perfuzję pozaustrojową.

Usunąć podwójny cewnik balonowy i mikrocewnik infuzyjny, ale pozostawić osłonki dostępowe na miejscu, aż krzepnięcie zostanie znormalizowane. W razie potrzeby umieść urządzenie do zamykania naczyń krwionośnych we wspólnej tętnicy udowej, aby uzyskać hemostazę. Na koniec zamknij i usuń obwód pomostowania, ustabilizuj pacjenta i przeprowadź opiekę pooperacyjną zgodnie z protokołem tekstowym.

Pokazany tutaj jest przegląd małych przypadków pierwszej i drugiej prób oraz seria przypadków dla PHP. Pierwszy rękopis został opublikowany w 1994 roku i zastosowano w nim 5-FU i doksorubinę. Opublikowane ogólne wskaźniki odpowiedzi wahały się od 30 do 90%, a dane dotyczące przeżycia nie zostały zgłoszone.

Niedawne badanie fazy trzeciej porównujące PHP z najlepszą alternatywną opieką (BAC) u pacjentów z przerzutami czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej gałki ocznej wykazało znaczną poprawę przeżycia wolnego od progresji wątroby wynoszącego siedem miesięcy, w porównaniu z 1,6 miesiąca w grupie, która otrzymała BAC. Po opanowaniu tej procedury można ją wykonać w ciągu trzech do czterech godzin, jeśli zostanie wykonana prawidłowo. Podczas próby przezskórnej perfuzji wątroby bardzo ważna jest selekcja pacjenta.

Pacjenci powinni być zdolni do poddania się leczeniu i powinni mieć chorobę z dominacją wątroby lub tylko wątrobą. Pacjenci, którzy najprawdopodobniej będą najlepszymi kandydatami do przezskórnej perfuzji wątroby, to pacjenci z przerzutami czerniaka gałki ocznej. Po obejrzeniu tego filmu powinieneś być w stanie zrozumieć, w jaki sposób przeprowadza się przezskórną perfuzję wątroby u pacjenta z guzami wątroby.

Należy pamiętać, że zabieg najlepiej jest wykonać przez dobrze wyszkolony i oddany zespół radiologów interwencyjnych, anestezjologów, perfuzjonistów i techników. Nie zapominaj, że podczas zabiegu mogą wystąpić znaczne zaburzenia hemodynamiczne, które mogą wymagać podania dużych dawek sympatykomimetyków. Depresja szpiku kostnego nie jest rzadkością i można jej się spodziewać, podając czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów od jednego do dwóch dni po zabiegu.