Leczenie depresji klinicznej za pomocą powtarzalnej głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej za pomocą cewki Brainsway H1

Ogólnym celem tej pierwszej wizyty w ramach leczenia przezczaszkowej stymulacji magnetycznej jest określenie lokalizacji kory ruchowej pacjenta oraz natężenia stymulacji niezbędnego do przeprowadzenia terapii TMS, ukierunkowanej na leczenie depresji opornej na leczenie. Główną zaletą tego urządzenia w porównaniu z innymi obecnie zatwierdzonymi przez FDA urządzeniami jest unikalna konstrukcja cewki, która pozwala na uzyskanie szerszej i głębszej stymulacji w docelowym obszarze kory mózgowej. W randomizowanych badaniach kontrolowanych wykazano znaczną poprawę przy krótszych sesjach i mniejszej liczbie impulsów niż w przypadku innych urządzeń zatwierdzonych przez FDA.

Zabieg TMS powinien być przeprowadzany wyłącznie przez personel odpowiednio przeszkolony i certyfikowany przez producenta urządzenia. Przed rozpoczęciem tych procedur należy poprosić pacjenta o wypełnienie kwestionariusza bezpieczeństwa TMS, aby upewnić się, że terapia TMS jest bezpieczna i właściwa, a następnie poprosić o zapoznanie się i podpisanie dokumentu świadomej zgody zawierającego szczegółowy opis procedury. W celu rozpoczęcia przygotowań należy posadzić pacjenta na krześle ustawionym przed wózkiem urządzenia TMS i upewnić się, że znajduje się on pod odpowiednim kątem, aby cewkę można było wygodnie umieścić na głowie.

Na tym etapie pacjent powinien zdjąć okulary oraz wszelkie inne metalowe przedmioty znajdujące się w obrębie głowy. Należy również dostarczyć zatyczki do uszu i upewnić się, że są one prawidłowo umieszczone w celu ochrony słuchu. Aby ułatwić lokalizację punktów orientacyjnych w głowie pacjenta, należy zastosować rozciągliwą czepkę z paskiem podbródkowym oraz czarno-czerwone elastyczne linijki.

Nasuń czepek na głowę pacjenta tak, aby przednia część znajdowała się na czole, tuż nad brwiami. Czerwona linia szwów środkowych czepka powinna przebiegać wzdłuż linii środkowej głowy. Złóż osłony uszu w dół, mocno naciągając czepek wokół głowy, a następnie zapnij pasek podbródkowy.

Umieść punkt zero linijki na nasionie, czyli w punkcie połączenia kości nosowej i czoła. Następnie przymocuj czarną elastyczną linijkę przednio-tylną wzdłuż linii środkowej czepka, tak aby czerwona linia środkowa czepka znajdowała się bezpośrednio po lewej stronie linijki. Następnie zlokalizuj inion pacjenta, będący najbardziej wysuniętą wypukłością w dolnej tylnej części głowy.

Następnie zanotuj to miejsce na czarnej linijce w linii środkowej. Mocno naciągnij czapeczkę w dół, rozciągnij tylne pasy obwodowe w górę i w poprzek tyłu głowy, a następnie przymocuj je do tyłu czapeczki. Oblicz 40% odległości między nasion a inion i umieść czerwoną, giętką linijkę boczno-przyśrodkową tak, aby jej znacznik 25 cm pokrywał się z tym miejscem na czarnej linijce w linii środkowej.

Obie linijki powinny być teraz ustawione prostopadle. Następnie ustaw ramię urządzenia TMS pod kątem 45 stopni względem wózka zytrzymującego stymulator. Przez cały czas trwania procedury wyznaczania progu motorycznego należy upewnić się, że punkt zerowy na linii środkowej kasku pokrywa się z linią środkową czapki.

Następnie ustaw przednią część osłony cewki kasku z siatki na poziomie siedmiu centymetrów na czarnej linijce środkowej. Wyreguluj kask tak, aby cała przednia krawędź była równoległa i prostopadła do linijki środkowej na czepku. Zapisz miejsce, w którym osłona cewki kasku styka się z czerwoną linijką boczno-środkową po lewej stronie głowy pacjenta.

Następnie przesuń pokrywę cewki po lewej stronie kasku o dwa centymetry przyśrodkowo wzdłuż czerwonej linijki boczno-przyśrodkowej, upewniając się jednocześnie, że pokrywa cewki z przodu kasku pozostaje na swoim miejscu. Pozwala to ustawić maksymalną moc wyjściową pola magnetycznego cewki w przybliżeniu nad obszarem związanym z kontrolą przeciwległej ręki. Teraz włącz stymulator, wybierz pojedynczy impuls i ustaw moc wyjściową stymulatora na 50% przed uzbrojeniem urządzenia.

Następnie ułóż pacjenta tak, aby jego prawa dłoń spoczywała na poduszce na kolanach, wnętrzem dłoni do góry, tak aby każdy ruch palców był łatwo widoczny. Następnie, w celu zlokalizowania kory ruchowej, wykorzystaj obecne położenie cewki i stań po lewej stronie pacjenta. Jedną ręką dociśnij hełm, podtrzymując drugą ręką szyję pacjenta, i podaj pojedynczy impuls, naciskając pedał stymulatora.

Oceń każdy mimowolny ruch palców prawej ręki pacjenta w skali od zera do pięciu, gdzie zero oznacza braku wykrytego ruchu, a pięć bardzo silny ruch mimowolny. Odczekaj pięć sekund, a następnie powtórz tę czynność w tym samym miejscu. Jeśli po dwóch pojedynczych impulsach nie wystąpi odpowiedź motoryczna, zwiększ moc stymulatora w przyrostach po 5%. Powtórz tę procedurę w kilku kolejnych miejscach, stosując systematyczny wzór siatki, najpierw odnajdując miejsce najstabilniej aktywne wzdłuż osi przednio-tylnej linii środkowej.

Następnie przesuwaj się o jeden centymetr wzdłuż liniału w płaszczyźnie boczno-przyśrodkowej, aby ponownie zlokalizować miejsce wywołujące najsilniejsze i najbardziej spójne odpowiedzi motoryczne. Odnotuj siłę oraz liczbę wywołanych odpowiedzi w każdym z tych miejsc. Następnie, pozostawiając kask w tej samej lokalizacji, wyznacz minimalny próg motoryczny pacjenta poprzez systematyczne obniżanie intensywności bodźca w małych krokach, aż do osiągnięcia intensywności, przy której co najmniej dwa, ale nie więcej niż trzy z sześciu podanych pojedynczych impulsów wywołują odpowiedź – wartość ta stanowi próg motoryczny badanego.

Gdy pacjent jest gotowy do zabiegu, cewkę należy ustawić tak, aby pole magnetyczne koncentrowało się w docelowym obszarze leczenia, czyli w lewej bocznej korze przedczołowej. W tym celu należy przesunąć przednią krawędź kasku w dół o sześć centymetrów na linijce w linii środkowej lub do poziomu brwi pacjenta, zależnie od tego, który z tych punktów znajduje się wyżej. Następnie należy przymocować osłonę cewki kasku do głowy pacjenta, pociągając w dół za podkładkę z tyłu kasku.

Następnie dokręć pokrętło oraz sznurki regulacyjne i zapnij pasek podbródkowy kasku. Teraz włącz system chłodzenia i poczekaj, aż wskaźnik temperatury pokaże wartość poniżej 14°C przed rozpoczęciem zabiegu. Następnie naciśnij przycisk pojedynczego impulsu na ekranie dotykowym stymulatora.

Ustaw wyjście stymulatora na wcześniej ustalony próg motoryczny pacjenta i ustaw procent progu motorycznego na 100. Następnie wybierz tryb Repetitive Mode i wprowadź parametry leczenia zgodnie z tym, co widać tutaj. Liczba impulsów zostanie uzupełniona automatycznie na podstawie czasu trwania i częstotliwości, a moc zostanie uzupełniona automatycznie na podstawie wartości wprowadzonych dla wyjścia stymulatora i procentu progu motorycznego.

Teraz wybierz opcję „Run Session” i uzbrój urządzenie. Następnie poinformuj pacjenta, że odczuje serie impulsów i upewnij się, że jest gotowy do rozpoczęcia zabiegu. Gdy pacjent będzie gotowy, odlicz głośno i wyraźnie od trzech do jednego, jednocześnie sygnalizując odliczanie palcami przed pacjentem.

Następnie naciśnij żółty przycisk start na panelu, aby podać pierwszą serię impulsów. Obserwuj twarz i kończyny pacjenta, a następnie, po pierwszym impulsie, zapytaj o odczucia. Jeśli pacjent odczuwa coś więcej niż łagodny dyskomfort lub występują skurcze twarzy, można przerwać zabieg i skorygować położenie elektrody o maksymalnie dwa centymetry w dowolnym kierunku.

Gdy pacjent znajdzie się w wygodnej pozycji, należy rozpocząć pierwszą sesję terapeutyczną, podając stymulację z mocą 100% w stosunku do progu motorycznego pacjenta. Po każdych 10 seriach impulsów należy przerwać stymulację i zwiększyć intensywność o 5% progu motorycznego. Czynność tę powtarzać do momentu osiągnięcia 120% progu motorycznego.

Zawsze informuj pacjenta przed zwiększeniem intensywności, a następnie zapytaj, czy odczuwa on dyskomfort. Na każdym poziomie intensywności, jeśli pacjent zgłosi znaczny dyskomfort, powróć do niższego poziomu i pozwól mu na dalszą aklimatyzację do odczuć przed ponowną próbą zwiększenia intensywności. Podczas wszystkich sesji stale monitoruj pacjenta pod kątem zwiększonej aktywności ruchowej, w tym wszelkich oznak skurczów twarzy, ruchów kończyn lub przypadkowego przesunięcia hełma.

Po zakończeniu zabiegu należy najpierw zdjąć cewkę oraz nasadkę, a w razie potrzeby pomóc pacjentowi wstać z fotela zabiegowego. Wzorzec oraz przebieg czasowy poprawy objawów depresji w trakcie kuracji głęboką stymulacją magnetyczną przezczaszkową (TMS) różnią się w zależności od pacjenta. W tym przypadku widzimy, że Pacjent D odnotował najpierw zmniejszenie objawów depresyjnych w piątym tygodniu leczenia, między 28. a 35. dniem, co przerodziło się w pełną i trwałą remisję w szóstym tygodniu leczenia, między 35. a 42. dniem, która utrzymała się podczas miesięcznej kontroli po zakończeniu terapii.

U pacjenta S po raz pierwszy zaobserwowano łagodzenie objawów pod koniec drugiego tygodnia leczenia, jednak pełna i trwała remisja objawów nastąpiła dopiero pod koniec czwartego tygodnia i utrzymała się podczas trzymiesięcznej obserwacji po zakończeniu terapii. Dzięki praktyce technika mapowania i wyznaczania progu motorycznego może być wykonywana bardzo sprawnie. Sukces DTMS w leczeniu pacjentów z depresją lekooporną utorował drogę badaczom z zakresu neuropsychjatrii do zbadania TMS jako metody leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychiatrycznymi, takimi jak choroba Alzheimera, OCD, PTSD, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz zaburzenia bipolarne.