Name: Kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
Description: Poznaj kompleksowe leczenie malformacji tętniczo-żylnych mózgu łączącą embolizację przedoperacyjną z resekcją chirurgiczną. Ta metoda zmniejsza ryzyko operacyjne i poprawia bezpieczeństwo pacjenta.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

playerTrialDesktop

Autorzy dziękują wszystkim zespołom klinicznym, które codziennie przyczyniają się do opieki nad pacjentami z AVM na UCSD.

Wszystkie procedury opisane poniżej są wykonywane jako standard opieki nad pacjentami z mózgowymi AVM, po uzyskaniu świadomej zgody zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi.
1. Wstępna ocena pacjenta i obrazowanie
UWAGA: Pacjenci z nieuszkodzonymi AVM często występują po wykryciu wady rozwojowej podczas obrazowania bólu głowy lub napadów padaczkowych. U pacjentów z pękniętymi AVM często występuje ostry początek bólu głowy, nudności, wymiotów, osłabienia, drętwienia i/lub zmian widzenia.
<ol>
	<li>Uzyskaj dokładny wywiad poprzez wywiad z pacjentem i/lub jego rodziną (w celu określenia poprzedniego stanu pęknięcia, historii rodziny) i przeprowadź szczegółowe badanie neurologiczne oceniające poziom świadomości i orientacji, funkcję nerwów czaszkowych, funkcje motoryczne i czuciowe kończyn oraz odruchy. Badanie to może zidentyfikować deficyty neurologiczne w wyniku utajonej kradzieży naczyń, lokalnego efektu masy i/lub zmian wizualnych (z potylicznymi AVM). W przypadku pęknięcia AVM należy przyjąć pacjenta na oddział intensywnej terapii (OIOM) i opiekować się nim zgodnie z wytycznymi American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) we współpracy z zespołem opieki neurokrytycznej. 9</li>
	<li>Uzyskaj tomografię komputerową głowy (CT) bez kontrastu zgodnie z protokołem instytucjonalnym, aby ocenić ostry krwotok, tj. obszar nieprawidłowego zagęszczenia wewnątrzczaszkowego, często z efektem masy. Uzyskaj obrazowanie naczyniowe za pomocą angiografii CT lub rezonansu magnetycznego (MR) zgodnie z protokołem instytucjonalnym w celu określenia unaczynienia mózgu i wszelkich leżących u jego podstaw nieprawidłowości naczyniowych. 10 Interpretacja wszystkich obrazów przez zespoły neurochirurgiczne i radiologiczne.</li>
	<li>Jeśli stan neurologiczny pacjenta jest stabilny, należy uzyskać świadomą zgodę i zarezerwować mu ostateczne obrazowanie naczyniowe za pomocą angiografii cewnika sześcionaczyniowego ± embolizacji (patrz punkty 2 i 3 poniżej). Jeśli pacjent ma postępujący spadek neurologiczny w wyniku krwotoku, należy założyć monitor ciśnienia śródczaszkowego i/lub rozpocząć terapię osmotyczną zgodnie z wytycznymi AHA/ASA9. Przeprowadzić ewakuację krwiaka ± resekcję AVM (patrz punkt 4 poniżej) przed lub bezpośrednio po diagnostycznej angiografii cewnika sześcionaczyniowego.</li>
</ol>
2. Angiografia sześcionaczyniowa
<ol>
	<li>Ułożyć pacjenta na plecach na stole fluoroskopowym po podaniu lekkiego środka uspokajającego, jeśli jest stabilny, lub w znieczuleniu ogólnym, jeśli jest niestabilny z pomocą zespołu anestezjologicznego (typowa indukcja do intubacji fentanylem [5-10 ucg/kg], midazolamem [0,2-0,4 mg/kg] i 0,5 mg/kg rokuronium, a następnie znieczulenie podtrzymujące propofolem w dawce 50-150 ucg/kg/min i remifentanylem w dawce 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11</li>
	<li>Umieścić pochewkę prawej tętnicy udowej za pomocą zestawu do mikronakłucia pachwiny i zmodyfikowanej techniki Seldingera. 12
	<ol>
		<li>Oczyść (2% glukonianu chlorheksydyny i 70% alkoholu izopropylowego) i sterylnie udrapuj pachwinę.</li>
		<li>Zbadaj palpacyjnie tętnicę udową w zgięciu pachwinowym. Wstrzyknąć 1-2 ml 1% chlorowodorku lidokainy jako środek miejscowo znieczulający do powierzchownej tkanki podskórnej. Wprowadzić mikroigłę do światła tętnicy udowej pod kątem 45° do skóry.</li>
		<li>Przełóż mikrodrut przez mikroigłę i wyjmij mikroigłę, utrzymując mikrodrut na miejscu. Wykonaj 0,5 cm nakłucie skóry ostrzem # 11 w miejscu mikrodrutów wychodzących ze skóry.</li>
		<li>Włóż rozszerzacz naczyń, a następnie wyjmij mikrodrut i wewnętrzną część rozszerzacza naczyń, utrzymując zewnętrzną część rozszerzacza naczynia na miejscu.</li>
		<li>Włóż drut w kształcie litery J przez światło rozszerzacza naczynia i wyjmij rozszerzacz naczynia, utrzymując drut w kształcie litery J na miejscu.</li>
		<li>Włóż 5 lub 6-francuską osłonkę przez drut J do tętnicy udowej. Usuń drut J, utrzymując osłonę na miejscu w tętnicy.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Wprowadzić prowadnik 0,035 i cefalad 4-francuski cefalad diagnostyczny pod fluoroskopią jedno- lub dwupłaszczyznową (3-5 klatek na sekundę) do aorty wstępującej i selektywnie cewnikować i obrazować poprzez wstrzyknięcie 5-8 ml nieprzezroczystego dla promieni rentgenowskich środka kontrastowego (240 mg/ml) prawe tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne, prawą tętnicę kręgową, lewą tętnicę szyjną wewnętrzną, lewa tętnica szyjna zewnętrzna i lewa tętnica kręgowa.</li>
	<li>Przejrzyj zarejestrowane obrazy angiograficzne powyższych przebiegów naczyń w celu określenia naczyń zasilających i żył drenujących AVM.</li>
	<li>Jeśli ostra embolizacja nie zostanie przeprowadzona, usuń cewnik diagnostyczny i prowadnik, a następnie zabezpiecz tętnicę udową urządzeniem uszczelniającym zgodnie z instrukcjami producenta, 13 lub trzymając nacisk przez co najmniej 10 minut.</li>
</ol>
3. Embolizacja AVM
UWAGA: Jeśli AVM jest podatny na wewnątrznaczyniowe i późniejsze leczenie chirurgiczne (zgodnie z ustalonymi skalami ocen1,8 jak również oceny chirurga i konferencji multidyscyplinarnej), początkowa embolizacja może być wykonana w sposób opóźniony lub w tej samej sesji co angiografia diagnostyczna. Embolizacje są często etapowane w celu zmniejszenia ryzyka pęknięcia i udaru spowodowanego szybko zmienioną dynamiką przepływu.
<ol>
	<li>Uzyskaj świadomą zgodę. Przy pomocy znieczulenia umieścić pacjenta w znieczuleniu ogólnym, jak w punkcie 2.1, i ułożyć pacjenta na wznak na stole fluoroskopowym (jeśli nie w tym samym czasie, co początkowy angiogram).</li>
	<li>We współpracy z zespołem zajmującym się neuromonitoringiem ustal podstawowe neuromonitorowanie za pomocą somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP), przezczaszkowych motorycznych potencjałów wywołanych (TcMEP), wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP), słuchowych odpowiedzi pnia mózgu (ABR) i/lub elektroencefalografii (EEG). Kontynuuj neuromonitoring przez cały przypadek, aby śledzić w czasie rzeczywistym funkcję krytycznych ścieżek neuronowych. SSEP, TcMEP i EEG są stosowane jako część standardowego protokołu neuromonitoringu, z dodatkiem ABR w przypadku zmian w tętnicy kręgowej/podstawnej oraz VEP w przypadku zmian w korze wzrokowej. 14</li>
	<li>Uzyskać dostęp do tętnicy udowej przy użyciu zmodyfikowanej techniki Seldingera i wprowadzić 6-francuską osłonkę udową, jak w 2.2.</li>
	<li>Wprowadzić wstępnie zmontowany system współosiowy składający się z 6-francuskiego cewnika prowadzącego (cewnik z większym otworem na zewnątrz systemu do stabilizacji), 4-francuskiego cewnika diagnostycznego (cewnik o mniejszym otworze umieszczony wewnątrz 6-francuskiego cewnika do selektywnego cewnikowania naczyń) i prowadnika 0,035 (umieszczonego w świetle 4-francuskiego cewnika diagnostycznego w celu prowadzenia systemu) jako jedną jednostkę do osłonki kości udowej.</li>
	<li>Podobnie jak w ppkt 2.3, należy przesunąć układ współosiowy cefaladowy i selektywnie cewnikować naczynie szyjki macicy dużego kalibru (tj. lewą lub prawą tętnicę szyjną wewnętrzną lub kręgową), z którego pochodzi pożądane naczynie do karmienia AVM, z cewnikiem diagnostycznym i przesunąć cewnik prowadzący do odpowiedniego odcinka szyjki macicy w celu podparcia. Usunąć cewnik diagnostyczny, zapewnić odpowiedni odpływ naczyń poprzez szybkie rozproszenie małego zastrzyku kontrastu i wykonać angiogram diagnostyczny (pod fluoroskopią jedno- lub dwupłaszczyznową, 3-5 klatek na sekundę) poprzez wstrzyknięcie nieprzezroczystego kontrastu radioaktywnego (5-8 ml 240 mg/ml) w celu oceny ukrwienia AVM. Następnie tworzony jest obraz prowadzący (nałożenie żądanego przebiegu naczynia z fluoroskopią w czasie rzeczywistym) lub obraz mapy drogowej (szablon odejmowania naczynia), aby pomóc w mikrocewnikowaniu docelowego naczynia AVM.</li>
	<li>Wprowadzić mikrocewnik i mikrodrut kompatybilny z dimetylosulfotlenkiem (DMSO) do cewnika prowadzącego w pachwinie i przesunąć cefalad, aby selektywnie cewnikować żądaną tętnicę zasilającą za pomocą nakładki lub wskazówek mapy drogowej.</li>
	<li>Po osiągnięciu pozycji embolizacji za pomocą mikrocewnika jest on przepłukiwany (DMSO). Po przepłukaniu należy zatorizować AVM nidus i pożądaną tętnicę zasilającą poprzez kontrolowane wstrzyknięcie nieprzezroczystego dla promieni ciekłego środka zatorowego pod ujemnym obrazem mapy drogowej, aż do osiągnięcia tolerancji refluksu. Całkowita objętość użytego embolizatu jest podyktowana wielkością zmiany, penetracją nidusa i dopuszczalnym refluksem. Należy uważać, aby uniknąć refluksu zatorowego do tętnic innych niż AVM lub dystalnej embolizacji do żył drenujących. Po zakończeniu embolizacji przytrzymuje się aspirację wsteczną na strzykawce do embolizacji, a cewnik jest usuwany pod wizualizacją fluoroskopową.</li>
	<li>Powtórz w razie potrzeby, cewnikując inne naczynia do karmienia, mając na celu co najmniej 50% przedoperacyjną embolizację nidalną. 15 Ogólnie rzecz biorąc, tylko jedno lub dwa naczynia do karmienia i <40% nidus są embolizowane w jednej procedurze, co sprawia, że etapowe embolizacje są powszechne.</li>
	<li>Wykonaj końcowe obrazowanie naczyń krwionośnych przez wstrzyknięcie kontrastu przez cewnik prowadzący, jak w kroku 3.5, aby ocenić embolizację AVM i zapewnić drożność naczyń macierzystych.</li>
	<li>Wycofać cewnik prowadzący i zamknąć tętnicę udową, jak w kroku 2.5. Jeśli pacjent jest zabierany bezpośrednio na salę operacyjną w celu resekcji, osłona kości udowej może zostać pozostawiona na miejscu do śródoperacyjnego angiogramu (opisanego w kroku 4.8).</li>
</ol>
4. Resekcja AVM
<ol>
	<li>Uzyskaj świadomą zgodę, z pomocą znieczulenia umieść pacjenta w znieczuleniu ogólnym, jak w kroku 2.1, i ułóż pacjenta w oparciu o lokalizację AVM i pożądaną kraniotomię. Miej zgodę na krew i dostępne produkty.</li>
	<li>We współpracy z zespołem neuromonitorującym należy ustalić podstawowe monitorowanie neurologiczne zgodnie z opisem w punkcie 3.2, z ciągłym monitorowaniem przez cały czas.</li>
	<li>Synchronizuj obrazowanie przedoperacyjne ze śródoperacyjnym systemem neuronawigacji za pomocą dopasowania powierzchni, rejestracji znacznika lub wskaźnika zgodnie ze specyfikacją systemu neuronawigacji.</li>
	<li>Uzyskaj dostęp do pachwiny jak w kroku 2.2, jeśli osłonka nie jest jeszcze na swoim miejscu.</li>
	<li>Wykonaj kraniotomię dostosowaną do konkretnego miejsca AVM w czaszce przy użyciu systemu wiertarskiego o dużej mocy, zapewniając szeroką ekspozycję kości.
	<ol>
		<li>Naciąć skórę i galeę za pomocą ostrza #15. Uzyskaj hemostazę poprzez umieszczenie klipsów Raneya na krawędziach skóry i/lub za pomocą elektrokoagulacji Bovie przy użyciu ustawienia koagulacji (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Jeśli planowane nacięcie obejmuje leżący poniżej mięsień, należy naciąć powięź/mięsień za pomocą elektrokoagulacji. Odsłoń czaszkę, podnosząc nacięty płat tkanek miękkich z kości za pomocą windy okostnej. Alternatywnie, przeszczep okołoczaszkowy może być w tym czasie pobrany oddzielnie, aby pomóc w późniejszym zamknięciu. Haczyki służą do retrakcji tkanek miękkich. Nawadniaj i uzyskaj hemostazę.</li>
		<li>Wykonaj jeden lub wiele otworów zadziorowych na obrzeżach żądanej kraniotomii za pomocą wiertła zapałkowego o średnicy 3 mm za pomocą systemu wierteł o dużej mocy. Dodatkowe otwory w zadziorach pozwolą na krótsze nacięcia kostne i wieloogniskowe usunięcie opony twardej przed wykonaniem kraniotomii.</li>
		<li>Zdejmij oponę twardą lokalnie z wnętrza czaszki, zeskrobując wewnętrzną powierzchnię kości za pomocą podnośnika kostnego lub mocowania podstawy i zakończ kraniotomię, łącząc otwory zadziorów za pomocą wiertła stożkowego z mocowaniem podstawy w celu ochrony opony twardej. Jeśli to możliwe, zaplanuj kraniotomię, aby zapewnić wczesny dostęp do cystern płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w celu drenażu.</li>
		<li>Alternatywnie, umieścić zewnętrzny drenaż komorowy w komorze bocznej w punkcie Fraziera lub Kochera (po utworzeniu małego otworu w zadziorach, jak w 4.5.1 i ostrym otwarciu opony twardej za pomocą ostrza #11) w celu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego. Do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego można również zastosować drenaż lędźwiowy umieszczony w worku lędźwiowym po nakłuciu igłą Tuohy'ego o dużym otworze w przybliżeniu w odstępach L3-L4 lub L4-L5.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Po usunięciu płata kostnego i uzyskaniu hemostazy za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, należy założyć szwy oponowe typu tack-up, aby zamknąć przestrzeń zewnątrzoponową, wiercąc małe otwory w kości wokół kraniotomii wiertłem C1 i mocując oponę twardą do kości w tych miejscach za pomocą szwów 4-0. Następnie ostro otwórz oponę twardą za pomocą ostrza #11 lub #15. Zachowaj szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić leżącej poniżej kory lub naczyń korowych. Po utworzeniu małej durotomii otwórz pozostałą odsłoniętą oponę twardą w kształcie krzyża lub litery C za pomocą nożyczek Metzenbaum, z kleszczami Geralda używanymi do podnoszenia krawędzi opony twardej i wizualizacji końcówek nożyczek podczas cięcia, aby zachować leżące poniżej struktury korowe.</li>
	<li>Używając mikroskopu operacyjnego o zmiennym powiększeniu od około 1,5X do 17,0X z okularem 10X, wyciąć AVM. 5 Inne formy powiększenia chirurgicznego, takie jak egzoskop, mogą być również używane.
	<ol>
		<li>Rozpocznij resekcję mikrochirurgiczną od pierwszej sekcji w przestrzeni podpajęczynówkowej (przy użyciu kombinacji i ostrej techniki z dwubiegunowymi kleszczami, zakrzywionym dysektorem i mikronożyczkami) w celu zdefiniowania anatomii AVM i odsłonięcia jej brzegów, wolnych żył drenujących i uzyskania kontroli proksymalnej poprzez identyfikację i wypreparowanie wszystkich tętnic zasilających.</li>
		<li>Należy zachować szczególną ostrożność, aby zidentyfikować i zachować żyły drenujące na wczesnym etapie rozwarstwienia AVM, ponieważ niedrożność drenażu żylnego przed karmieniem tętnic powoduje obrzęk AVM i zwiększone ryzyko pęknięcia.</li>
		<li>Po zdefiniowaniu tej anatomii należy koagulować tętnice zasilające, gdy wchodzą do AVM w sposób proksymalny do dystalnego za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, delikatnie przytrzymując naczynie między końcówkami kleszczy bipolarnych i zużywając do 30 watów mocy lub umieszczając małe klipsy tętniaka.</li>
		<li>Rozciąć obwodowo miąższ mózgu bezpośrednio wokół AVM nidus za pomocą kleszczy bipolarnych (do preparacji i elektrokoagulacji) i końcówki ssącej o zmiennym działaniu. Retraktor mózgu może być używany do ułatwienia wizualizacji głębokich sekcji.</li>
		<li>Po zakończeniu sekcji AVM należy przeprowadzić koagulację za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, jak w kroku 4.7.3 i/lub zaciąć wszelkie żyły drenujące. Usunąć AVM z jamy resekcyjnej. Bardzo ważne jest usunięcie całej zmiany, aby wyeliminować ryzyko krwotoku w przyszłości.</li>
		<li>Jeśli po krwotoku podejmowana jest próba resekcji chirurgicznej, należy usunąć krwiaka z dala od AVM nidus, aż do momentu odbarczenia mózgu i zidentyfikowania naczyń zasilających i żył drenujących. Po zidentyfikowaniu tych punktów orientacyjnych należy kontynuować resekcję nidalną AVM, jak w kroku 4.7.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Po usunięciu AVM należy wykonać angiogram śródoperacyjny, jak w krokach 2.1-2.4, używając osłonki tętniczej umieszczonej w kroku 4.4. Zastosuj śródoperacyjną angiografię jedno- lub dwupłaszczyznową lub fluoroskopię ramienia C, aby zapewnić całkowitą resekcję węzłów chłonnych.</li>
	<li>Uzyskaj skrupulatną hemostazę za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, jak w kroku 4.7.4 i delikatnie wyściełając jamę resekcji wchłanialnymi środkami hemostatycznymi. Zamknij lub ponownie adoksymuj oponę twardą za pomocą szwów 4-0 i, jeśli to konieczne, przeszczepu opony twardej okołoczaszkowej lub syntetycznej. Wymień i zabezpiecz płat kostny za pomocą systemu galwanicznego i zamknij galeę i skórę za pomocą przerywanych wchłanialnych szwów dla głębokich warstw i zszywek lub szwów ciągłych dla skóry. Zdejmij osłonkę pachwiny i zabezpiecz pachwinę jak w kroku 2.5.</li>
	<li>Jeśli to możliwe, należy dokonać ekstubacji i przenieść pacjenta na oddział intensywnej terapii w celu ścisłego monitorowania neurologicznego i powrotu do zdrowia.</li>
</ol>
5. Długoterminowa obserwacja
<ol>
	<li>Po potwierdzonej radiologicznie całkowitej resekcji AVM (za pomocą śródoperacyjnej lub pooperacyjnej angiografii cewnikowej), należy uzyskać zdalne obrazowanie za pomocą angiografii cewnikowej po 1 i 5 latach od leczenia.</li>
</ol>

<ol><li>Spetzler, R. F., Martin, N. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+proposed+grading+system+for+arteriovenous+malformations%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurosurg%22%5BJournal%5D)">A proposed grading system for arteriovenous malformations.</a> J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).</li>
<li>Stapf, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Predictors+of+hemorrhage+in+patients+with+untreated+brain+arteriovenous+malformation%5BTitle%5D)+AND+%22Neurology%22%5BJournal%5D)">Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation.</a> Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).</li>
<li>Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simple+risk+predictions+for+arteriovenous+malformation+hemorrhage%5BTitle%5D)+AND+%22Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage.</a> Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).</li>
<li>Fukuda, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Multicenter+assessment+of+morbidity+associated+with+cerebral+arteriovenous+malformation+hemorrhages%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurointerv+Surg%22%5BJournal%5D)">Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages.</a> J Neurointerv Surg. , (2016).</li>
<li>Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endovascular+and+microsurgical+treatment+of+cerebral+arteriovenous+malformations%3A+Current+recommendations%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Neurol+Int%22%5BJournal%5D)">Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations.</a> Surg Neurol Int. 6, (2015).</li>
<li>Mohr, J. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+management+with+or+without+interventional+therapy+for+unruptured+brain+arteriovenous+malformations+%28ARUBA%29%3A+a+multicentre%2C+non-blinded%2C+randomised+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial.</a> Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).</li>
<li>Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Arteriovenous+malformations+of+the+brain%3A+natural+history+in+unoperated+patients%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurol+Neurosurg+Psychiatry%22%5BJournal%5D)">Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients.</a> J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).</li>
<li>Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+supplementary+grading+scale+for+selecting+patients+with+brain+arteriovenous+malformations+for+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery.</a> Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).</li>
<li>Hemphill, J. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+the+Management+of+Spontaneous+Intracerebral+Hemorrhage%3A+A+Guideline+for+Healthcare+Professionals+From+the+American+Heart+Association%2FAmerican+Stroke+Association%5BTitle%5D)+AND+%22Stroke%22%5BJournal%5D)">Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.</a> Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).</li>
<li>Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sensitivity+of+CT+angiography%2C+T2-weighted+MRI%2C+and+magnetic+resonance+angiography+in+detecting+cerebral+arteriovenous+malformations+and+associated+aneurysms%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Neurosci%22%5BJournal%5D)">Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms.</a> J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).</li>
<li>Hashimoto, T., Young, W. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anesthesia-related+considerations+for+cerebral+arteriovenous+malformations%5BTitle%5D)+AND+%22Neurosurg+Focus%22%5BJournal%5D)">Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations.</a> Neurosurg Focus. 11 (5), 5(2001).</li>
<li>Seldinger, S. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Catheter+replacement+of+the+needle+in+percutaneous+arteriography%3B+a+new+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Acta%22%5BJournal%5D)">Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.</a> Acta. 39 (5), 368-376 (1953).</li>
<li>Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+use+of+the+Angioseal+device+for+femoral+artery+closure%5BTitle%5D)+AND+%22J+Vasc+Surg%22%5BJournal%5D)">The use of the Angioseal device for femoral artery closure.</a> J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).</li>
<li>Deshaies, E. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Multimodality+intraoperative+neurophysiological+monitoring+during+Onyx+embolization+of+cerebrovascular+malformations%5BTitle%5D)+AND+%22Neurodiagn+J%22%5BJournal%5D)">Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations.</a> Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).</li>
<li>Viñuela, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Combined+endovascular+embolization+and+surgery+in+the+management+of+cerebral+arteriovenous+malformations%3A+experience+with+101+cases%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurosurg%22%5BJournal%5D)">Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases.</a> J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).</li>
</ol>

AAK prowadzi konsultacje w zakresie szkoleń dla lekarzy z Covidien. AAK nie ma bezpośrednich interesów finansowych związanych z tą pracą. Pozostali autorzy nie posiadają żadnych informacji na temat materiałów lub metod wykorzystanych w tym badaniu ani wyników określonych w tym artykule.

W tym miejscu demonstrujemy kompleksowe podejście do mózgowych AVM poprzez połączone wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne. Angiografia cewnikowa jest złotym standardem w obrazowaniu AVM i ma kluczowe znaczenie dla oceny i planowania chirurgicznego. Embolizacje przedoperacyjne mogą uprościć resekcję chirurgiczną, ale wymagają komunikacji między zespołami chirurgicznymi i interwencyjnymi w celu opracowania optymalnego podejścia strategicznego. Na przykład zasilacze tętnicze AVM, które najłatwiej poddają się e...

Mózgowe malformacje tętniczo-żylne (AVM), nieprawidłowe połączenia między tętnicami i żyłami bez ingerencji w normalne naczynia włosowate, stanowią wyjątkowe wyzwanie neurochirurgiczne. Klasyfikowane na podstawie wielkości, obecności głęboko drenujących żył i zaangażowania elokwentnej kory mózgowej,1 ryzyko krwotoku dla wcześniej niepękniętych AVM waha się od 0,9 do 8% rocznie,2 przy średnim rocznym ryzyku pęknięcia ~3%. 3 Krwotoki z AVM wiążą się z prawie 10% śmiertelnością i znaczną zachorowalnością, przy czym do 34% pacjentów ma umiarkowaną lub ciężką niepełnosprawność. 4 Poprzednio pęknięte AVM zwiększyły roczne wskaźniki krwotoków,2, ale stosunkowo niskie bezpośrednie ryzyko ponownego pęknięcia. O ile efekt masy spowodowany krwiakiem nie wymaga ostrej interwencji, leczenie jest często wykonywane na zasadzie planowej po rozważeniu oczekiwanej naturalnej historii zmiany w porównaniu z ryzykiem związanym z leczeniem. 5,6
Chirurgiczna resekcja jest leczeniem z wyboru dla małych dostępnych AVM, ponieważ natychmiast i definitywnie eliminuje ryzyko krwotoku w przyszłości. Jednak wysokie natężenie przepływu AVM, a także zwiększone ryzyko tętniaków związanych z AVM,4,7 sprawia, że resekcja chirurgiczna jest jednym z najtrudniejszych ze wszystkich przypadków neurochirurgicznych. Przedoperacyjna embolizacja AVM w celu zmniejszenia przepływu krwi i usunięcia cech AVM wysokiego ryzyka może znacznie zmniejszyć wyzwania techniczne związane z resekcją.
Wszechstronnie wyszkoleni neurochirurdzy naczyniowi są wyjątkowo przygotowani do definitywnego leczenia AVM, wykonując zarówno przedoperacyjny angiogram i embolizację wewnątrznaczyniową, jak i otwartą resekcję chirurgiczną. W niniejszym dokumencie opisujemy protokół postępowania z chirurgicznie dostępnymi mózgowymi AVM (zgodnie z ustalonymi skalami ocen1,8, a także oceny chirurgów i konferencji multidyscyplinarnych) w naszej instytucji.

<table><tbody><tr><td>Roztwór do sterylizacji ChloraPrep</td><td>BD, Franklin Lakes, NJ</td><td>260815</td><td>Do sterylizacji skóry</td></tr><tr><td>Lidokaina Hcl 1%</td> <td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>Do znieczulenia miejscowego</td></tr><tr><td>Zestaw dostępu do mikronakłucia pachwiny</td><td>Cook Medical, Bloomington, IN</td><td>G56202</td><td>Używany do dostępu do tętnicy udowej</td></tr><tr><td>0,035 Guidewire</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>GR3506</td><td>Używany w połączeniu z cewnikami diagnostycznymi do angiografii mózgu</td></tr><tr><td>Cewniki diagnostyczne do angiografii mózgowej</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>CG416</td><td>Używany w połączeniu z prowadnikiem do angiografii mózgu</td></tr><tr><td>Omnipaque Contrast Agent</td><td>GE Healthcare, Chicago, IL</td><td>Q9965</td><td>Środek kontrastowy do obrazowania naczyń mózgowych</td></tr><tr><td>Mikrocewnik i mikrodrut</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-5091-150, 103-0608</td><td>Używany do cewnikowania dystalnej tętnicy</td></tr><tr><td>Onyx Liquid Embolic</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-7100-060</td><td>Używany do embolizacji AVM</td></tr><tr><td>Angio-Seal Vascular Closure</td><td>Device St. Jude Medical, St Paul, MN</td><td>610130</td><td>Używany do zamykania tętnicy udowej po angiografii/embolizacji dotętniczej</td></tr><tr><td>Midas Rex High Power Drill System</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>PM700</td><td>Używany do kraniotomii</td></tr><tr><td>Wiertło</td> zapałkowe <td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>10MH30-MN</td><td>Służy do tworzenia otworu na zadziory do kraniotomii</td></tr><tr><td>Wiertło stożkowe</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>F1/8TA15</td><td>Służy do wykonywania kraniotomii</td></tr> <tr><td>#11 i 15 Skalpele chirurgiczne</td><td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td><td>372615</td><td>Służy do nacinania pachwiny do angiografii i otworu opony twardej w celu umieszczenia drenu komorowego zewnętrznego lub resekcji AVM</td></tr><tr><td>Nożyczki preparacyjne Metzenbaum</td><td>Co, Wood Dale, IL</td><td>52134-01P</td><td>Używany do otwierania opony twardej</td></tr><tr><td>Podnośnik kostny</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52169</td><td>Służy do oddzielania opony twardej od wewnętrznej czaszki</td></tr><tr><td>Kleszcze Geralda</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52106-52</td><td>Używany do otwierania i manipulacji opony twardej</td></tr><tr><td>Instrumenty mikrochirurgiczne</td><td>Dokładne chirurgiczne i Scientific Instruments Corporation, Westbury, Nowy Jork.</td><td> BML1</td><td>Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM</td></tr><tr><td>Kleszcze bipolarne</td><td>Dokładne chirurgiczne i Scientific Instruments Corporation, Westbury, Nowy Jork.</td><td> BPNS20423FP</td><td>Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM</td></tr><tr><td>Generator elektrochirurgiczny</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>Używany do elektrochirurgicznego cięcia / koagulacji</td></tr><tr><td>Klipsy do małych tętniaków</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>Używany do zamykania tętniczych podajników AVM niepodatnych na koagulację</td></tr><tr><td>Retraktory mózgu</td><td>Medicon, Tuttlingen, Niemcy</td><td>22.00.06</td><td>Do retrakcji mózgu w celu głębokiego rozwarstwienia/resekcji AVM</td></tr><tr><td>Zmienne działanie Końcówka ssąca</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>Do odsysania z rozwarstwieniem/resekcją AVM</td></tr><tr><td>Fibrillar Wchłanialny środek hemostatyczny</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>Na zapalenie krwi w jamie chirurgicznej</td></tr><tr><td>4-0 Szew</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>Do zamknięcia</td></tr> <tr><td>opony twardej2-0 Wchłanialny szew</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>Do zamykania głębokich tkanek</td></tr><tr><td>3-0 Szew nylonowy</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>Do zamykania skóry</td></tr><tr><td>Zszywki chirurgiczne</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>Do zamykania skóry</td></tr><tr><td>System do powlekania kości</td><td>Biomet, Warszawa, IN</td><td>15-7378-12</td><td>Do zabezpieczania płata kostnego</td></tr><tr><td>Mikroskop</td> <td>operacyjnyLeica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM</td></tr><tr><td>System obrazowania neuronawigacji</td><td>BrainLab Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Krzywa Brainlab&nbsp;</td><td>Służy do resekcji mikrochirurgicznej AVM</td></tr><tr><td>System drenażu zewnętrznego odcinka lędźwiowego</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>K964923</td><td>Służy do umieszczania drenu lędźwiowego do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego</td></tr><tr><td>Cewnik do drenażu komór</td><td>zewnętrznych Medtronic, Minneapolis, MN</td><td></td><td>Służy do umieszczania cewnika komorowego do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego</td></tr><tr><td>Jednorazowe klipsy do skóry głowy Raney</td><td>A& E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td><td>070-001</td><td>Stosowany do hemostazy skóry głowy</td></tr></tbody></table>

kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu

Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

Malformacje tętniczo-żylne (AVM) są związane ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, a ryzyko pęknięcia wynosi ~3% rocznie. Leczenie AVM musi być dostosowane specjalnie do zmiany, przy czym resekcja chirurgiczna jest złotym standardem w przypadku małych, dostępnych zmian. Przedoperacyjna embolizacja AVM może zmniejszyć nidalny przepływ krwi i usunąć cechy AVM wysokiego ryzyka, takie jak tętniaki wewnątrznidalne lub żylne, upraszczając w ten sposób trudną procedurę neurochirurgiczną. W niniejszym artykule opisujemy nasze podejście do etapowej embolizacji wewnątrznaczyniowej i otwartej resekcji AVM oraz podkreślamy zalety posiadania kompleksowo wyszkolonego chirurga nerwowo-naczyniowego kierującego multidyscyplinarnym zespołem klinicznym. Obejmuje to zaplanowanie kraniotomii i resekcji bezpośrednio po ostatnim etapie embolizacji, a tym samym zastosowanie pojedynczej sesji znieczulenia do agresywnej embolizacji i szybkiej resekcji. Na koniec przedstawiamy reprezentatywny przypadek 22-letniej kobiety z niepękniętą prawą czołową AVM zdiagnozowaną podczas badania napadowego, która została skutecznie leczona poprzez etapowe embolizacje, a następnie otwartą resekcję chirurgiczną.

22-letnia, wcześniej zdrowa kobieta zgłosiła się z nowo wystąpionymi napadami drgawek. Tomografia komputerowa głowy bez kontrastu nie wykazała krwawienia ostrego, ale ujawniła niecałkowicie scharakteryzowaną zmianę w prawym płacie czołowym. Rezonans magnetyczny wykazał naczyniak tętniczo-żylny (AVM) w prawym zakręcie czołowym górnym o wymiarach około 2,9 x 2,4 cm i stopniu 3 według skali Spetzlera-Martina (Rycina 1), z dużymi odprowadzającymi żyłami korowymi uchodzącymi d...

Chirurgia jest złotym standardem dla dostępnych malformacji tętniczo-żylnych (AVM), a przedoperacyjna embolizacja może uprościć tę procedurę. Opisujemy nasze podejście do etapowej embolizacji wewnątrznaczyniowej i otwartej resekcji AVM oraz przedstawiamy reprezentatywny przykład kliniczny podkreślający zalety kompleksowo wyszkolonego chirurga nerwowo-naczyniowego kierującego multidyscyplinarnym zespołem klinicznym.

Kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

Ogólnym celem tej łączonej interwencji jest bezpieczne leczenie wewnątrzczaszkowych malformacji tętniczo-żylnych. Jest to osiągane poprzez przedoperacyjną embolizację w celu uprzedniego zmniejszenia przepływu krwi oraz usunięcia cech malformacji tętniczo-żylnej wysokiego ryzyka. Następnie przeprowadza się resekcję chirurgiczną, przy czym poprzedzająca ją embolizacja może znacząco zredukować trudności techniczne operacji.Celem niniejszego protokołu jest umożliwienie bezpiecznego i kompleksowego leczenia wewnątrzczaszkowych malformacji tętniczo-żylnych. Wykorzystując połączenie technik endowaskularnych i chirurgii otwartej, dążymy do lepszego zrozumienia tych zawiłych i złożonych zmian. Przy każdej kolejnej embolizacji tętnicy wzrasta ryzyko utraty odpływu żylnego oraz wystąpienia krwawienia.Dzięki temu, przy zastosowaniu końcowej embolizacji w ramach jednej sesji znieczulenia, jesteśmy w stanie natychmiast po tym zabiegu przekazać pacjenta na operację w celu całkowitej resekcji. Naszym przypadkiem jest 22-letni mężczyzna, u którego wystąpił krwotok wewnątrzczaszkowy w wyniku pęknięcia AVM. Ta AVM stopnia III według skali Spetzlera-Martina spowodowała u pacjenta ubytek pola widzenia

comprehensive-endovascular-open-surgical-management-cerebral

Research

JoVE Journal

Neuroscience

Neuronauka

Opis chirurgicznego zamknięcia tętniaka mózgu z wykorzystaniem ultradźwiękowej sondy przepływowej do oceny przepływu tętniczego przed i po założeniu klipsa na tętniaka.

Mikrochirurgiczna obliteracja tętniaka tętnicy środkowej mózgu za pomocą klipsowania z wykorzystaniem śródoperacyjnej oceny przepływu

Istnieje wiele dostępnych opcji leczenia pacjentów z nerwobólą trójdzielną. Dekompresja mikronaczyniowa, choć jest najbardziej inwazyjną z dostępnych metod, okazuje się najskuteczniejsza w osiąganiu długotrwałej remisji objawów. Przedstawiono instruktaż wideo dotyczący tego, jak zmaksymalizować skuteczność i zminimalizować powikłania podczas wykonywania tego zabiegu.

Mikrochirurgiczna dekompresja naczyniowa: kluczowe zasady chirurgiczne i niuanse techniczne

Opisano zoptymalizowaną technikę mikrosurgicalnego tworzenia tętniaków rozwidleń tętniczych, naśladujących ludzkie tętniaki rozwidleń naczyń mózgowych. Torebka żylna zostaje wszyta w sztucznie stworzone prawdziwe rozwidlenie obu tętnic szyjnych wspólnych. Zastosowanie ułatwionych technik mikrosurgicalnych oraz agresywnego przeciwkrzeplenia i analgezji pooperacyjnej prowadzi do zminimalizowania wskaźników zachorowalności oraz wysokiego stopnia drożności tętniaków.

Mikrochirurgiczne tętniaki rozwidleń tętniczych z wykorzystaniem zastawki żylnej w modelu królika: aspekty techniczne

Źródło: Rennert, R. C., et al. Kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu.  J. Vis. Exp. (2017).Ten film pokazuje otwartą chirurgiczną resekcję malformacji tętniczo-żylnej mózgu (AVM) w ludzkim mózgu. Procedura polega na utworzeniu płata kostnego, uzyskaniu dostępu do przestrzeni podpajęczynówkowej, zidentyfikowaniu i zamknięciu tętnic zasilających i drenowaniu żył oraz ostrożnym usunięciu AVM. Angiografia śródoperacyjna potwierdza...

Otwarta resekcja chirurgiczna malformacji tętniczo-żylnych mózgu

Źródło: Schregel, K., et al. Zoptymalizowane zarządzanie leczeniem wewnątrznaczyniowym ostrego udaru niedokrwiennego. J. Vis. Exp. (2018).Ten film przedstawia wewnątrznaczyniowe leczenie ostrego udaru niedokrwiennego przy użyciu techniki ekstrakcji próżniowej wspomaganej przez stent. Przez tętnicę udową wprowadza się osłonkę prowadzącą, aby dotrzeć do skrzepu. Cewnik z aporterem do stentu zabezpiecza i usuwa skrzep. Obrazowanie naczyniowe wykonuje się w celu potwierdzenia udanej reperfuzji.

 Wewnątrznaczyniowe leczenie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu z wykorzystaniem techniki ekstrakcji próżniowej wspomaganej przez stent retriever

Opisujemy wysoce powtarzalną metodę trwałego zamknięcia głównego naczynia krwionośnego mózgu gryzoni.  Technikę tę można osiągnąć przy bardzo niewielkim uszkodzeniu obwodowym, minimalnej utracie krwi, wysokim wskaźniku długoterminowego przeżycia i stałej objętości zawału współmiernej do populacji klinicznej ludzi.

Stała niedrożność naczynia mózgowego poprzez podwójne podwiązanie i przecięcie

Minimalnie inwazyjna kraniotomia perionalna wielkości kciuka do przycinania tętniaka zapewniła naszym pacjentom krótszy pobyt w szpitalu przy niższych kosztach w porównaniu do średniej krajowej.

Minimalnie inwazyjna kraniotomia perionalna wielkości kciuka do chirurgicznego podwiązania klipsów niepękniętych tętniaków krążenia przedniego

Ten manuskrypt opisuje prosty i powtarzalny protokół izolacji tętniczek śródmózgowych (grupa naczyń krwionośnych obejmujących tętniczki miąższowe, tętniczki penetrujące i tętniczki przedkapilarne) od myszy, do wykorzystania w miografii ciśnieniowej, immunofluorescencji, biochemii i badaniach molekularnych.

Izolacja i kaniulacja tętniczek miąższowych mózgu

Wynik leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym zależy od szybkiego przywrócenia przepływu krwi w mózgu. Protokół ten ma na celu optymalizację postępowania z takimi pacjentami poprzez zminimalizowanie czasu okołozabiegowego i skrócenie czasu od przyjęcia do szpitala do reperfuzji.

Zoptymalizowane zarządzanie leczeniem wewnątrznaczyniowym ostrego udaru niedokrwiennego mózgu

Chirurgiczne wywołanie niedokrwiennego uszkodzenia mózgu u szczura jest powszechnie stosowanym modelem w badaniach nad udarem. W niniejszej pracy demonstrujemy indukcję ogniskowego niedokrwienia mózgu poprzez zamknięcie tętnicy środkowej mózgu. Przedstawiono również wizualizację powstałego zawału za pomocą barwienia histologicznego oraz obrazowania rezonansem magnetycznym.

Model ogniskowego niedokrwienia mózgu poprzez endowaskularną okluzję tętnicy środkowej mózgu u szczura za pomocą szwu

Poznaj kompleksowe leczenie malformacji tętniczo-żylnych mózgu łączącą embolizację przedoperacyjną z resekcją chirurgiczną. Ta metoda zmniejsza ryzyko operacyjne i poprawia bezpieczeństwo pacjenta.

Kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu

Przeglądaj więcej filmów