Kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu

Ogólnym celem tej łączonej interwencji jest bezpieczne leczenie wewnątrzczaszkowych malformacji tętniczo-żylnych. Jest to osiągane poprzez przedoperacyjną embolizację w celu uprzedniego zmniejszenia przepływu krwi oraz usunięcia cech malformacji tętniczo-żylnej wysokiego ryzyka. Następnie przeprowadza się resekcję chirurgiczną, przy czym poprzedzająca ją embolizacja może znacząco zredukować trudności techniczne operacji.

Celem niniejszego protokołu jest umożliwienie bezpiecznego i kompleksowego leczenia wewnątrzczaszkowych malformacji tętniczo-żylnych. Wykorzystując połączenie technik endowaskularnych i chirurgii otwartej, dążymy do lepszego zrozumienia tych zawiłych i złożonych zmian. Przy każdej kolejnej embolizacji tętnicy wzrasta ryzyko utraty odpływu żylnego oraz wystąpienia krwawienia.

Dzięki temu, przy zastosowaniu końcowej embolizacji w ramach jednej sesji znieczulenia, jesteśmy w stanie natychmiast po tym zabiegu przekazać pacjenta na operację w celu całkowitej resekcji. Naszym przypadkiem jest 22-letni mężczyzna, u którego wystąpił krwotok wewnątrzczaszkowy w wyniku pęknięcia AVM. Ta AVM stopnia III według skali Spetzlera-Martina spowodowała u pacjenta ubytek pola widzenia po lewej stronie.

Pacjent zgłosił się dziś na leczenie po serii etapowych embolizacji wykonanych przez mojego partnera z zespołu radiologii zabiegowej. Przeprowadzimy końcowy etap embolizacji w celu zredukowania AVM do jednej dystrybucji tętniczej, a następnie przystąpimy do ostatecznej resekcji chirurgicznej. Wskazaniami do zabiegu są młody wiek pacjenta, stopień w skali Spetzler-Martin oraz przebieg choroby z poprzednim pęknięciem naczynia.

Ułóż pacjenta w pozycji supine na stole do fluoroskopii po podaniu znieczulenia ogólnego, przy wsparciu zespołu anestezjologicznego. Przygotuj pacjenta do zabiegu embolizacji we współpracy z zespołem neuromonitoringu. Ustanów sygnały bazowe i ciągły neuromonitoring za pomocą potencjałów wywołanych somatosensorycznych, przezczaszkowych potencjałów wywołanych ruchowych, odpowiedzi pnia mózgu na bodźce słuchowe i/lub elektroencefalografii.

Po przygotowaniu pacjenta do operacji należy rozpocząć od wprowadzenia pochewki do prawej tętnicy udowej. Przygotuj zestaw do mikro-punkcji dostępu pachwinowego w celu zastosowania zmodyfikowanej techniki Seldingera. Na początek oczyść pachwinę, stosując naprzemienne przemywanie roztworami odkażającymi, a następnie załóż sterylne pole na obszar wokół miejsca wkłucia.

Następnie wstrzyknij podskórnie od jednego do dwóch mililitrów 1% lidokainy. Potem wybadaj palpacyjnie tętnicę udową w pachwinie. Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego wprowadź mikroiżłę do światła tętnicy udowej pod kątem 45 stopni.

Następnie wprowadź mikodrut i przesuń go do światła tętnicy. Potem usuń mikroiğłę, wykonaj niewielkie nacięcie skóry i wprowadź rozszerzacz naczyniowy po mikodrucie. Następnie usuń mikodrut oraz wewnętrzną część rozszerzacza naczyniowego i wprowadź drut typu J do tętnicy.

Usuń rozszerzacz naczyniowy, pozostawiając drut typu J w naczyniu. Następnie wprowadź przez drut typu J do światła naczynia koszulkę w rozmiarze 5 lub 6 French. Po umieszczeniu koszulki usuń drut typu J.

Następnie należy przygotować fluoroskop jedno- lub dwupłaszczyznowy z częstotliwością odświeżania od trzech do pięciu klatek na sekundę. Aby przystąpić do embolizacji AVM, wprowadź do pochewki udowej wcześniej złożony system współosiowy. Teraz, pod kontrolą fluoroskopii, przesuń system współosiowy w kierunku głowowym do aorty wstępującej.

W trakcie procedury wstrzykuj małe bolusy radiokontrastowego środka kontrastowego w celu wizualizacji. W aorcie wstępującej selektywnie kaniuluj naczynie o dużym kalibrze, z którego wywodzi się pożądane naczynie doprowadzające do AVM, używając cewnika diagnostycznego, a następnie wprowadź cewnik prowadzący do odpowiedniego odcinka szyjnego w celu zapewnienia podparcia. Następnie usuń cewnik diagnostyczny oraz drut prowadzący i wykonaj angiografię diagnostyczną poprzez wstrzyknięcie radiokontrastowego środka kontrastowego.

Następnie tworzone są obrazy pomocnicze (overlay) lub mapy naczyniowe (roadmap), aby wspomóc mikrokateteryzację docelowego naczynia AVM. W następnym kroku wprowadź mikrokateter i mikroprzewodnik do katetera prowadzącego i wykonaj selektywną kateteryzację pożądanej tętnicy doprowadzającej pod kontrolą obrazu overlay lub roadmap. Przeprowadź embolizację gniazda i pożądanej tętnicy doprowadzającej, stosując kontrolowany wtrysk radioprzepuszczalnego środka kontrastowego.

W analizowanym przypadku jako pierwszy cel embolizacji wybrano pień odchodzący od prawego płodowego wariantu tętnicy mózgu tylnej. Objętość potrzebnego roztworu zależy od wielkości zmiany. Należy zachować ostrożność podczas tego procesu, ponieważ istnieje ryzyko cofnięcia się materiału embolizacyjnego do tętnic poza obszarem AVM lub embolizacji dystalnej do żył odpływowych.

Powtórz wprowadzenie cewnika prowadzącego, aby ocenić stopień embolizacji oraz drożność naczyń rodzicielskich. Przeprowadź ponowne mikrokateteryzacje i embolizacje wszystkich docelowych pieńków AVM, priorytetowo traktując tętnice doprowadzające, które są najtrudniej dostępne chirurgicznie. Ponieważ ryzyko niedrożności odpływu żylnego i pęknięcia naczynia wzrasta wraz z postępującą embolizacją AVM, ostatnią agresywną embolizację należy przeprowadzić wyłącznie w przypadku, gdy planowana jest bezpośrednio po niej kraniotomia i resekcja.

W wyróżnionym przypadku, przed niezwłocznym przeniesieniem na salę operacyjną w celu resekcji AVM, embolizowano łącznie dwa pędy tętnicy mózgu tylnej i trzy pędy tętnicy mózgu środkowej. Wykonaj końcową angiografię diagnostyczną zajętych naczyń, aby ocenić całkowity stopień embolizacji AVM i upewnić się, że naczynia doprowadzające pozostają drożne. Na koniec wyjmij system współosiowy oraz pochewkę i zabezpiecz tętnicę udową za pomocą urządzenia do zamykania naczyń.

Jeśli pacjent jest kierowany bezpośrednio na blok operacyjny w celu resekcji, pochewka udowa może pozostać na miejscu lub zostać wymieniona na pochewkę elastyczną do śródoperacyjnej angiografii. Procedura rozpoczyna się od wykonania szerokiej kraniotomii w miejscu występowania AVM. W idealnym przypadku miejsce kraniotomii zostanie wybrane tak, aby umożliwić wczesny dostęp do cystern z płynem mózgowo-rdzeniowym w celu drenażu, jeśli będzie to konieczne.

Pacjent jest ułożony w pozycji zapewniającej odpowiedni drenaż żylny mózgu. Sygnały neuromonitoringu zostają ustanowione lub kontynuowane, jeśli zostały wprowadzone podczas embolizacji. Neuronavigacja zostaje zsynchronizowana z obrazowaniem przedoperacyjnym i zarejestrowana.

Wyznacza się linię planowanego nacięcia, przygotowuje pole operacyjne, podaje znieczulenie miejscowe i zakłada sterylne pole. Najpierw należy naciąć skórę i galea, używając ostrza nr 15. Następnie, przy użyciu elektrokoagulacji i klipsów Raneya, należy uzyskać hemostazę.

Odwarstw płat tkanek miękkich, stosując kombinację elektrokoagulacji i rozczepiania tępego, do poziomu czaszki lub okostnej czaszki. W razie potrzeby w tym momencie można pobrać płat z okostnej czaszki, aby wykorzystać go później do zamknięcia rany. Do retraktorów tkanek miękkich używa się haków, aby zmaksymalizować pole widzenia chirurgicznego.

Następnie, za pomocą wiertła perforacyjnego zamontowanego na wiertarce o dużej mocy, wykonaj jeden lub kilka otworów trepanacyjnych na obwodzie planowanej kraniotomii. Wokół otworu trepanacyjnego oddziel oponę twardą od wewnętrznej strony czaszki, używając elewatora kostnego lub końcówki z płytką stopową. Jeśli kraniotomia obejmuje zatokę żylną, otwory trepanacyjne planuje się tak, aby umożliwić całkowite oddzielenie leżącej poniżej opony twardej w miejscach, w których linia kraniotomii przecina zatokę.

Następnie wykonaj pełną kraniotomię, łącząc otwory trepanacyjne. Użyj stożkowego wiertła oraz, w celu ochrony opony twardej, stopki ochronnej zamontowanej na wiertle wysokobiegowym. Zachowaj szczególną ostrożność podczas przecinania tkanek nad zatoką żylną.

Usuń kość po oddzieleniu jej od leżącej poniżej opony twardej. Przepłucz obszar i opanuj krwawienie, stosując bipolarną elektrokoagulację. Następnie wykonaj szwy stabilizujące oponę twardą w celu zamknięcia przestrzeni nadtwardówkowej, wiercąc niewielkie otwory w kości wokół kraniotomii wiertłem C1 i mocując oponę twardą do kości w tych miejscach za pomocą szwów 4-0.

Następnie ostrożnie i precyzyjnie naciąć oponę twardą, używając ostrza nr 11. Należy uważać, aby nie uszkodzić leżącej poniżej kory mózgowej ani naczyń krwionośnych. Następnie pozostałą odsłoniętą część opony twardej otworzyć w kształcie krzyża lub litery C, używając nożyczek Metzenbauma i kleszczy Geralda.

Za pomocą pęsety unieś krawędź opony twardej, aby widzieć końcówki nożyczek podczas cięcia. Po otwarciu opony twardej uzyskaj hemostazę, stosując irygację i bipolarną elektrokoagulację. Chociaż nie ma to miejsca w tej procedurze, w przypadku ostrego pęknięcia i operacji w trybie nagłym, istotne jest, aby odbarczyć skrzep jedynie w stopniu wystarczającym do uzyskania relaksacji mózgu i mikrodysekcji naczyń doprowadzających.

Całkowitą resekcję skrzepu należy zarezerwować na moment po zidentyfikowaniu podczas operacji wszystkich potencjalnie nieujawnionych w angiografii komponentów AVM. Następnie, przy użyciu mikroskopu operacyjnego lub eksoskopu, należy wyciąć AVM. Proces należy rozpocząć od preparowania w przestrzeni podpajęczynówkowej, stosując kombinację technik tępych i ostrych w celu zdefiniowania anatomii AVM poprzez odsłonięcie jego marginesów oraz żył odpływowych.

Należy również uzyskać kontrolę proksymalną poprzez zidentyfikowanie i całkowite wypreparowanie wszystkich tętnic doprowadzających. Należy zachować szczególną ostrożność przy identyfikacji i ochronie żył odprowadzających, ponieważ zamknięcie odpływu żylnego przed zamknięciem dopływu tętniczego prowadzi do przekrwienia AVM i zwiększa ryzyko pęknięcia. Po zdefiniowaniu anatomii, należy koagulować tętnice doprowadzające w miejscu ich wniknięcia do AVM w kierunku od proksymalnego do dystalnego, używając bipolarnych elektrokauteryzatorów.

Delikatnie uchwyć naczynie między końcówkami kleszczy bipolarnych i zastosuj prąd o mocy do 30 W. Wykonaj preparację obwodową w obrębie miąższu mózgu bezpośrednio wokół gniazda AVM, używając kleszczy bipolarnych oraz ssaka o regulowanym działaniu. W celu ułatwienia wizualizacji podczas głębokich preparacji można zastosować retraktor mózgu.

Po zakończeniu dyssekcji, w razie potrzeby koagulować lub zacisnąć naczynia odprowadzające. Następnie usunąć AVM z jamy resekcyjnej. Uzyskać dokładną hemostazę, stosując elektrokoagulację bipolarną jak poprzednio oraz delikatnie wyścielając jamę resekcyjną wchłanialnymi środkami hemostatycznymi.

Po usunięciu AVM wykonaj śródoperacyjną angiografię, wykorzystując wcześniej umieszczoną osłonkę tętniczą oraz śródoperacyjną angiografię jednopłaszczyznową lub dwupłaszczyznową bądź fluoroskopię ramieniem C. Śródoperacyjna angiografia prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy kręgowej w przedstawionym przypadku wykazała całkowitą resekcję AVM. Po uzyskaniu satysfakcjonującej resekcji zamknij lub przybliż oponę twardą, używając szwów 4-0 oraz, w razie potrzeby, przeszczepu opony twardej.

Przywrócić i zamocować płat kostny za pomocą systemu płytującego, a następnie zamknąć galea aponeurotica oraz skórę, stosując przerywane szwy wchłanialne w warstwach głębokich oraz zszywki lub szew ciągły w przypadku skóry. Na koniec usunąć osłonę pachwiny i zabezpieczyć ten obszar. Jeśli to możliwe, przeprowadzić ekstubację pacjenta i przekazać go na oddział intensywnej terapii (ICU) w celu monitorowania neurologicznego i rekonwalescencji.

Po tym podwójnym zabiegu pacjent został wypisany po krótkim pobycie w szpitalu w swoim neurologicznym stanie wyjściowym. Aby ponownie omówić zastosowania tej techniki, przeanalizowano kolejny przypadek, w którym do resekcji AVM zastosowano połączone podejście endowaskularne i chirurgiczne (otwarte). 22-letnia kobieta, wcześniej zdrowa, zgłosiła się z nowo wystąpionymi napadami drgawek.

Tomografia komputerowa głowy bez kontrastu nie wykazała świeżego krwawienia, ale ujawniła niecałkowicie scharakteryzowaną zmianę w prawym obszarze czołowym. Rezonans magnetyczny wykazał naczyniak tętniczo-żylny (AVM) stopnia III według skali Spetzlera-Martina o wymiarach około 2,9 na 2,4 centymetra w obrębie prawego zakrętu czołowego górnego, z dużymi drenującymi żyłami korowymi uchodzącymi do zatoki prostej oraz zaopatrzeniem tętniczym z dużych odgałęzień prawej tętnicy mózgu środkowej. Pacjent przeszedł wieloetapowe embolizacje endowaskularne, których zwieńczeniem była embolizacja pieńka prawej tętnicy mózgu przedniej.

Po zakończeniu tych etapowych embolizacji, w gnieździe naczyniaka pozostało dopływowe unaczynienie poprzez dystalne gałęzie prawej tętnicy środkowej i przedniej mózgu oraz dopływ pośredni z lewej tętnicy szyjnej zewnętrznej poprzez dystalne gałęzie tętnicy skroniowej górnej, które anastomozywały z tętnicą oponową środkową poprzez krążenie oboczne przez kostne. Następnie u pacjenta wykonano kraniotomię czołowo-skroniową, podczas której wczesno zidentyfikowano i zabezpieczono przyśrodkowe żyły odprowadzające. Wszystkie tętnice dopływowe zostały również zidentyfikowane, poddane koagulacji bipolarniej i przecięte w celu sekwencyjnej dewaskularyzacji przed usunięciem gniazda AVM.

Śródoperacyjny i pooperacyjny angiogram cewnikowy potwierdził całkowitą resekcję. Miesiąc po operacji stan neurologiczny pacjenta był stabilny i odstawiano leki przeciwdrgawkowe, z planowanym w późniejszym terminie obrazowaniem naczyń mózgowych po roku. Nasz dzisiejszy przypadek oraz przypadek przedstawiony na przykładzie z ryciny demonstrują wartość łączonego podejścia endowaskularnego i chirurgicznego w leczeniu tych złożonych zmian.

Wykazaliśmy wartość rozwijania szczegółowego zrozumienia patofizjologii i anatomii oraz ochrony pacjenta przed ryzykiem pęknięcia, postępującego zamknięcia naczynia lub udaru. Równie ważną rolę odgrywają neuroanestezjolodzy, specjaliści od neuromonitoringu oraz personel neurointensywnej terapii, którzy opiekują się pacjentem na każdym etapie procesu operacyjnego. Z tych powodów uważamy, że technika ta powinna być stosowana przede wszystkim w ośrodkach o dużym doświadczeniu i wysokiej liczbie przeprowadzanych zabiegów.