Name: Wymiana zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-05-21T14:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 17 s
Description: Poznaj technikę całkowitej wymiany zastawki aortalnej bezstentowymi ksenoprzeszczepami u pacjentów z małymi korzeniami aorty. Metoda zapobiega niedopasowaniu protezy i umożliwia bezpieczną reimplantację tętnic wieńcowych.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Ta praca została wsparta grantem od Szwajcarskiej Fundacji Sercowo-Naczyniowej dla RT.

<ol><li>Bonow, R. O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Focused+update+incorporated+into+the+ACC%2FAHA+2006+guidelines+for+the+management+of+patients+with+valvular+heart+disease%3A+A+report+of+the+American+College+of+Cardiology%2FAmerican+Heart+Association+Task+Force+on+Practice+Guidelines+%28Writing+Committee+to+Revise+the+1998+Guidelines+for+the+Management+of+Patients+With+Valvular+Heart+Disease%29%3A+endorsed+by+the+Society+of+Cardiovascular+Anesthesiologists%2C+Society+for+Cardiovascular+Angiography+and+Interventions%2C+and+Society+of+Thoracic+Surgeons%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.</a> Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).</li>
<li>Rahimtoola, S. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+problem+of+valve+prosthesis-patient+mismatch%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">The problem of valve prosthesis-patient mismatch.</a> Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).</li>
<li>Pibarot, P., Dumesnil, J. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prosthesis-patient+mismatch%3A+definition%2C+clinical+impact%2C+and+prevention%5BTitle%5D)+AND+%22Heart%22%5BJournal%5D)">Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention.</a> Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).</li>
<li>Pibarot, P., Dumesnil, J. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Hemodynamic+and+clinical+impact+of+prosthesis-patient+mismatch+in+the+aortic+valve+position+and+its+prevention%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Am.+Coll.+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention.</a> J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).</li>
<li>Kang, Y. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cardiac+hypertrophy%3A+a+risk+factor+for+QT-prolongation+and+cardiac+sudden+death%5BTitle%5D)+AND+%22Toxicol.+Pathol%22%5BJournal%5D)">Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death.</a> Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).</li>
<li>Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Routine+enlargement+of+the+small+aortic+Root%3A+a+preventive+strategy+to+minimize+mismatch%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch.</a> Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).</li>
<li>Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Root+replacement+using+stentless+valves+in+the+small+aortic+root%3A+A+propensity+score+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis.</a> Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).</li>
<li>Yacoub, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Fourteen-year+experience+with+homovital+homografts+for+aortic+valve+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Thorac.+Cardiovac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement.</a> J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).</li>
<li>Sommers, K. E., David, T. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aortic+valve+replacement+with+patch+enlargement+of+the+aortic+annulus%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus.</a> Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).</li>
<li>El-Hamamsy, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Rate+of+progression+and+functional+significance+of+aortic+root+calcification+after+homograft+versus+freestyle+aortic+root+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement.</a> Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).</li>
<li>Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ten-year+outcome+after+aortic+valve+replacement+with+the+Freestyle+stentless+bioprosthesis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis.</a> Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).</li>
<li>Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Midterm+outcome+after+aortic+root+replacement+with+stentless+porcine+bioprostheses%5BTitle%5D)+AND+%22Eur.+J+Cardio-thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses.</a> Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).</li>
<li>Tavakoli, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Full-root+aortic+valve+replacement+with+stentless+xenograft+achieves+superior+regression+of+left+ventricular+hypertrophy+compared+to+pericardial+stented+aortic+valves%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Cardiothorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves.</a> J. Cardiothorac. Surg. 10, 15(2015).</li>
<li>Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aortic+root+replacement+with+the+Freestyle+stentless+porcine+aortic+root+bioprosthesis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis.</a> Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).</li>
<li>Dapunt, O. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stentless+full-root+bioprosthesis+in+surgery+for+complex+aortic+valve-ascending+aortic+disease%3A+a+single+center+experience+of+over+300+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Eur.+J.+Cardiothorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients.</a> Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).</li>
<li>Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Training+surgeon+status+is+not+associated+with+an+increased+risk+of+early+or+late+mortality+after+isolated+aortic+valve+replacement+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Cardiol.+J%22%5BJournal%5D)">Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery.</a> Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).</li>
<li>D'Agostino, R. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Society+of+Thoracic+Surgeons+Adult+Cardiac+Surgery+Database%3A+2016+Update+on+Outcomes+and+Quality%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality.</a> Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).</li>
<li>Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparative+rest+and+exercise+hemodynamics+of+23-mm+stentless+versus+23-mm+stented+aortic+bioprostheses%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses.</a> Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).</li>
</ol>

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

W pracy przedstawiono szczegółowy opis techniki chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty. Wczesna zachorowalność i śmiertelność są bardzo niskie i wypadają korzystnie w porównaniu z innymi doniesieniami7. Silnie zwapniałe ujścia wieńcowe stanowią anatomiczne ograniczenie tej techniki. Kolejną wadą tej techniki są pacjenci ze złym stanem ogólnym, którzy nie tolerowaliby dłuższych czasów operacji...

Biologiczna wymiana zastawki aortalnej jest zalecana dla pacjentów powyżej 65 roku życia1. U pacjentów z małymi korzeniami aorty implantacja substytutu zastawki biologicznej ze stentami w oparciu o rozmiar podany na etykiecie przez producenta może nie spełniać potrzeb funkcjonalnych. W tej sytuacji Rahimtoola po raz pierwszy opisał niedopasowanie proteza-pacjent (PPM) w następujący sposób: "niedopasowanie można uznać za obecne, gdy efektywna powierzchnia zastawki protetycznej, po wprowadzeniu do pacjenta, jest mniejsza niż w przypadku normalnej zastawki ludzkiej"2. Efektywna powierzchnia otworu protezy zastawki ma być związana z wielkością ciała pacjenta i, częściej, z powierzchnią ciała pacjenta. Hemodynamiczną konsekwencją zbyt małej protezy zastawki jest nienormalnie wysoki gradient przezzastawkowy3. Wykazano, że zależność między gradientem przezzastawkowym a efektywną powierzchnią kryzy indeksowaną do powierzchni ciała (EOAI) jest krzywoliniowa i że gradienty rosną wykładniczo, gdy indeksowany EOA jest mniejszy niż 0,8 do 0,9 cm2/m2. Na podstawie tej zależności, EOAI mniejszy niż 0,85 cm2/m2 jest ogólnie uważany za próg dla PPM w pozycji aorty4. Wpływ PPM na wczesne i późne wyniki kliniczne jest kontrowersyjny. Doniesiono jednak, że PPM negatywnie wpływa na regresję przerostu lewej komory, a tym samym na normalizację funkcji lewej komory i złagodzenie objawów4. Utrzymujący się przerost lewej komory serca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci sercowej5.
Dlatego zaleca się unikanie PPM tak bardzo, jak to możliwe4. W przypadku przewidywalnego PPM dla planowanej wymiany zastawki aortalnej na biologiczny substytut zastawki, dostępne są następujące opcje: 1) zaakceptowanie PPM wynikającego z implantacji stentowanej zastawki osierdziowej, gdy choroby współistniejące pacjenta uniemożliwiają bardziej wymagającą technicznie technikę operacyjną w celu wszczepienia większej protezy, 2) powiększenie korzenia aorty w celu pomieszczenia większego substytutu zastawki ze stentem6, lub 3) wszczepienie bezstentowej zastawki biologicznej7 lub homograft8.
Stwierdzono, że powiększenie korzenia aorty zwiększa krwawienie okołooperacyjne, co powoduje konieczność ponownej sternotomii i zwiększa wczesną śmiertelność9. Homografty aorty mogą mieć doskonałe profile hemodynamiczne i dobre długoterminowe wyniki, gdy są wszczepiane przez doświadczonych chirurgów8. Jednak ich ograniczona dostępność i przyspieszone tempo zwapnienia sprawiają, że homografty aorty są mniej odpowiednimi substytutami zastawki biologicznej niż ich odpowiedniki, ksenoprzeszczepy aorty świń bez stentów10.
Niedobór i wady homograftów skłoniły do opracowania i opracowania alternatywnych biologicznych substytutów zastawek. W tym celu do praktyki klinicznej wprowadzono bezstentowe ksenoprzeszczepy aorty11. Z jednej strony, dzięki wyeliminowaniu kłopotliwego pierścienia do szycia, bezstentowe ksenoprzeszczepy aorty mogą odtworzyć hemodynamiczne zalety homograftów. Z drugiej strony, w wyniku zastosowania technologii zapobiegającej zwapnieniu, trwałość bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty została zoptymalizowana tak, aby dorównać, a nawet przewyższyć długowieczność homograftów11. Zalety hemodynamiczne ksenoprzeszczepów aorty bezstentowej są w pełni osiągnięte przez implantację całego korzenia12. W przeciwieństwie do technik podwieńcowych i inkluzji korzeniowej, implantacja pełnego korzenia umieszcza bezstentowy ksenoprzeszczep aorty na szczycie pierścienia aorty, a nie w jego wnętrzu. Fakt ten stanowi podstawę do wyboru techniki implantacji pełnego korzenia, która zapewnia realizację największej wewnętrznej średnicy funkcjonalnej substytutu zastawki bezstentowej. Ponadto zachowanie zatok Valsalvy en bloc z płatkami zastawki sprzyja bardziej fizjologicznym ruchom otwierania i zamykania, a tym samym dłuższej oczekiwanej żywotności płatków. Ta zaleta dodatkowo przyczynia się do poprawy długoterminowych wyników12.
Jednak obawy dotyczące zwiększonego ryzyka krwawienia i możliwego zniekształcenia zespoleń ujść naczyń wieńcowych powstrzymują wielu kardiochirurgów przed przejściem od klasycznej wymiany zastawki aortalnej na stentowaną zastawkę biologiczną na bardziej wymagającą technicznie procedurę, polegającą na zastąpieniu całego korzenia bezstentowymi ksenoprzeszczepami aorty.
Biorąc pod uwagę potencjalne hemodynamiczne zalety bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, przyjęliśmy pełną implantację korzenia, aby uniknąć PPM u pacjentów z małymi korzeniami aorty wymagającymi wymiany zastawki aortalnej (Tabela 1). U tych pacjentów celem jest osiągnięcie prognozowanego EOAI większego niż 0,85cm2/m2 dla nowo wszczepionej zastawki aortalnej. Zamiar ten opiera się na raportach Pibarot i współpracowników wykazujących niedopuszczalnie wysokie gradienty przezzastawkowe dla substytutów zastawek o przewidywanym EOAI mniejszym niż 0,85 cm2/m2, z późniejszym niepełnym złagodzeniem objawów i utrzymującym się ryzykiem niekorzystnych wyników3,4. Po wstępnej identyfikacji dorosłych pacjentów ze średnicą pierścienia aorty mniejszą niż 20 mm w badaniu echokardiograficznym przed operacją, pacjenci są dalej selekcjonowani pod kątem powierzchni ciała większej niż 1,6m2. W tej podgrupie pacjentów wszczepienie 19-milimetrowej stentowanej zastawki aortalnej osierdzia (EOA: 1,28 cm2) skutkowałoby przewidywanym EOAI poniżej 0,85 cm2/m2. W tym protokole pacjenci ci są kandydatami do pełnej implantacji ksenoprzeszczepów aorty bez stentu. Ostateczna decyzja podejmowana jest śródoperacyjnie po usunięciu zastawki aortalnej. Jeśli 19-milimetrowy miernik wielkości zastawki do stentowanej zastawki aortalnej osierdziowej przechodzi zbyt ciasno przez pierścień aorty, a pacjent jest stabilny hemodynamicznie i może tolerować dłuższą operację, wykonuje się pełną implantację korzenia ksenoprzeszczepu aorty bez stentu.
Dla bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty używamy zamiennie dwóch dostępnych na rynku substytutów zastawek (szczegóły w Tabeli Materiałów). Obie zastawki są pozyskiwane z korzenia aorty świni, w którym znajduje się zastawka aortalna. Przygotowuje się je w procesie utrwalania pod niskim ciśnieniem (0-2 mmHg), z obróbką przeciw zwapnieniu (np. XenoLogiX) dla jednej zastawki i obróbką przeciw zwapnieniu kwasem alfa-aminooleinowym (AOA) dla drugiej. U pacjentów, u których rozmiar 19 mm dla stentowanych zastawek osierdziowych przechodzi zbyt ciasno przez pierścień aorty, rozmiar 23 mm dla ksenoprzeszczepu aorty bez stentu dobrze dopasowany do pierścienia aorty oznacza, że należy wybrać rozmiar ksenoprzeszczepu aorty bez stentu wynoszący 23 mm. Protokół ten szczegółowo opisuje technikę implantacji pełnokorzeniowej bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, z naciskiem na postępowanie z linią szwów proksymalnych i zespoleniami wieńcowymi. Omówiono ograniczenia tej techniki i alternatywne opcje.

<table><tbody><tr><td>Infrastruktura chirurgii serca: </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Heart Lung Machine</td><td>Stockert</td><td>SIII</td><td></td></tr><tr><td>EOPA 24Fr. kaniula tętnicza</td><td>Medtronic</td><td>77624</td><td></td></tr><tr><td>Kaniula żylna przedsionkowa 34/48Fr.</td>Cewnik wentylacyjny <td>LV Medtronic</td><td>93448</td><td></td></tr><tr><td>17Fr.</td><td>Edwards</td><td>E061</td><td></td></tr><tr><td>Antegrade 9Fr. kaniula kardioplegii</td><td>Edwards</td><td>AR012V</td><td></td></tr><tr><td>Wsteczna 14Fr. kaniula kardioplegii&nbsp;</td><td>Edwards</td><td>NPC014&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Kaniula ostialna tętnicy wieńcowej 90&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30155</td><td></td></tr><tr><td>Kaniula ujściowa tętnicy wieńcowej 45&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30255</td><td></td></tr><tr><td>Nazwa</td><td>Firma</td><td>Numer katalogowy</td><td>Uwagi</td></tr><tr><td>Valve subsitutes:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bezstentowy ksenoprzeszczep aorty Prima Plus 23 mm</td><td>Edwards</td><td>2500P-23</td><td>anty-wapniowy XenoLogiX leczenie</td></tr><tr><td>Ksenoprzeszczep aorty bezstentowej Sizer 23 mm</td><td>Edwards</td><td>1170</td><td></td></tr><tr><td>Ksenoprzeszczep aorty bezstentowy Freestyle 23 mm</td><td>Medtronic</td><td>FR995-23</td> kwas <td>alfa-aminooleinowy (AOA) przeciw zwapnieniu</td></tr><tr><td>Ksenoprzeszczep aorty bezstentowej Sizer 23 mm</td><td>Medtronic</td><td>7900</td><td></td></tr><tr><td>Elektrokoagulacja</td><td>Covidien</td><td>Force FXTM</td><td></td></tr><tr><td>Nazwa<</td><td>strong>Firma</td><td>Numer katalogowy</td><td>Uwagi</td></tr><tr><td>Szwy:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Polipropylen 4/0</td><td>Ethicon</td><td>8871H</td><td></td></tr><tr><td>Polipropylen 5/0</td><td>Ethicon</td><td>8870H</td><td></td></tr><tr><td>Polipropylen 6/0</td><td>Ethicon</td><td>EH7400H</td><td></td></tr><tr><td>Pleciona ligatura poliestrowa 2/0 z powłoką polibutylową&nbsp;</td><td>Nóż Ethicon</td><td>X305H</td><td></td></tr><tr><td>Micro Sharpoint&nbsp;</td><td>TYCO Healthcare PTY&nbsp;</td><td>78-6900</td><td></td></tr><tr><td>Nazwa</td><td>Firma</td><td>Numer katalogowy</td><td>Komentarze</td></tr><tr><td>Drugs:</td>Midazolam Roche Pharma N05CD08 <td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rocuronium</td><td>MSD Merck Sharp & Dohme&nbsp;</td><td></td><td></td>M03AC09</tr><tr><td>Propofol</td><td>Fresenius Kabi</td><td>N01AX10</td><td></td></tr><tr><td>Fentanyl</td><td>Actavis</td><td>N01AH01</td><td></td></tr><tr><td>Heparyna</td><td>Braun</td><td>B01AB01</td><td></td></tr><tr><td>Protamin</td><td>MEDA Pharmaceutical</td><td>V03AB14</td><td></td></tr><tr><td><silna>Nazwa</td><td>Company</td><td>Numer katalogowy </td><td>Komentarze</td></tr><tr><td>Instrumenty:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cooley Naczyniowy zacisk aortalny</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC40810-16</td><td></td></tr><tr><td>Kleszcze preparacyjne Carpentier</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13110-28&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Nożyczki Metzenbaum</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B351751</td><td></td></tr><tr><td>Uchwyt na igły Ryder</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC51130-20&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Kleszcze preparacyjne DeBakey</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC12000-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Mikro uchwyt na igły Jacobson</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC50002-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Mikronożyczki Jacobson</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC20057-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Retraktor płuc</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B803990</td><td></td></tr><tr><td>Allis zacisk</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC45907-25&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>O' Shaugnessy Dissector</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B60650</td><td></td></tr> nóż z <tr><td>18 ostrzami</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B130180</td><td></td></tr><tr><td>Leriche zacisk hemostatyczny</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B86555</td><td></td></tr><tr><td>Nazwa</td><td>Company</td><td>Numer katalogowy</td><td>Komentarze</td></tr><tr><td>Analiza danych:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mann-Whitney i testy chi-kwadrat</td><td>GraphPad</td><td>Prism 7</td><td></td></tr></tbody></table>

wymiana zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty

Full-root Aortic Valve Replacement by Stentless Aortic Xenografts in Patients with Small Aortic Roots

U pacjentów z małymi korzeniami aorty, którzy potrzebują wymiany zastawki aortalnej na biologiczne substytuty zastawki, implantacja stentowanej zastawki osierdziowej może nie spełniać potrzeb funkcjonalnych. Implantacja zbyt małej stentowanej zastawki osierdziowej, prowadząca do efektywnej powierzchni otworu indeksowanej do powierzchni ciała mniejszej niż 0,85 cm2/m2, jest uważana za niedopasowanie protezy do pacjenta (PPM). PPM negatywnie wpływa na regresję przerostu lewej komory, a tym samym na normalizację funkcji lewej komory i złagodzenie objawów. Utrzymujący się przerost lewej komory wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci sercowej. W przypadku przewidywalnego PPM istnieją trzy opcje: 1) zaakceptowanie PPM wynikającego z implantacji stentowanej zastawki osierdziowej, gdy choroby współistniejące pacjenta uniemożliwiają bardziej wymagającą technicznie technikę operacyjną wszczepienia większej protezy, 2) powiększenie korzenia aorty, aby pomieścić większy substytut stentowanej zastawki lub 3) wszczepienie bezstentowej zastawki biologicznej lub homograftu. W porównaniu z klasyczną wymianą zastawki aortalnej na stentowane zastawki osierdziowe, implantacja pełnokorzeniowa ksenoprzeszczepów aorty bezstentowej daje możliwość wszczepienia zastawki większej o 3-4 mm u danego pacjenta, co pozwala na znaczne zmniejszenie gradientów przezpęcherzykowych. Jednak wielu kardiochirurgów niechętnie przekształca klasyczną wymianę zastawki aortalnej za pomocą stentowanych zastawek osierdziowych w bardziej wymagającą technicznie implantację pełnego korzenia bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty. Biorąc pod uwagę potencjalne zalety hemodynamiczne ksenoprzeszczepów aorty bez stentów, przyjęliśmy implantację całego korzenia, aby uniknąć PPM u pacjentów z małymi korzeniami aorty wymagającymi wymiany zastawki aortalnej. W tym miejscu szczegółowo opisujemy technikę implantacji pełnego korzenia bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, z naciskiem na postępowanie z linią szwów proksymalnych i zespoleniami wieńcowymi. Omówiono ograniczenia tej techniki i alternatywne opcje.

Analiza statystyczna
Wartości prognozowanej efektywnej powierzchni otworu zindeksowanej do powierzchni ciała (EOAI, cm2/m2) dla wszczepionych beztenturowych ksenograftów aorty o rozmiarze 23 mm przedstawiono jako średnie ± SD i porównano z obliczoną wartością EOAI dla zastawek osierdziowych z stentem o rozmiarze mniejszym o 4 mm (t.j. 19 mm) przy użyciu nieparametrycznego testu Manna-Whitneya. W Tabel...

Wymiana pełnej zastawki aortalnej na bezstentowy ksenoprzeszczep aorty jest realną opcją u pacjentów z małymi korzeniami aorty. Opisujemy technikę implantacji pełnego korzenia bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, z naciskiem na postępowanie z linią szwów proksymalnych i zespoleniami wieńcowymi, a także omawiamy jej ograniczenia i alternatywne opcje.

Wymiana zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty

In patients with small aortic roots who need an aortic valve replacement with biological valve substitutes, the implantation of the stented pericardial ...

Ogólnym celem tego zabiegu chirurgicznego jest zapewnienie niezawodnej i powtarzalnej pełnej implantacji korzenia stentuletnich ksenograftów aorty u pacjentów z małym korzeniem aorty poddawanych wymianie zastawki aortalnej. Główną zaletą tej techniki jest to, że stanowi ona doskonałą opcję uniknięcia niedopasowania protezy do pacjenta (prosthesis-patient mismatch) u osób z małym pierścieniem aortalnym, u których przeprowadzana jest wymiana zastawki aortalnej. Metoda ta może również pomóc w odpowiedzi na kluczowe pytania dotyczące reimplantacji tętnic wieńcowych, na przykład podczas operacji korzenia aorty.Po chirurgicznym dostępie do serca poprzez medianostomię mostka i uruchomieniu krążenia pozaustrojowego, należy przygotować początek aorty do implantacji. W skrócie: należy użyć pęsety i ostrza nr 18 do poszerzenia otworu aorty oraz przeciąć aortę nożyczkami Metzenbauma. Następnie należy zweryfikować obecność ujścia prawej tętnicy wieńcowej i ujścia lewej tętnicy wieńcowej.Następnie wycięte zostają prawy płatek wieńcowy, płatek niewieńcowy oraz lewy płatek wieńcowy. Przygotowanie kończy się wykonaniem prostopadłego nacięcia od górnej części ściany zatoki Valsalvy płatka niewieńcowego w dół, aż do jej podstawy. Teraz można przystąpić do anastomozy proksymalnej.Po założeniu szwów stabilizujących nad każdą komissurą aorty, rozpocznij szycie od zewnętrznej strony ksenoprzeszczepu do strony wewnętrznej, prowadząc szew do najniższego punktu lewego zatoki wieńcowej. Następnie wykonaj kolejny ścieg dwa milimetry na lewo od pierwszego. Następnie, przy pomocy asystenta, kontynuuj szew ciągły aż do komissury między zatokami wieńcowymi.Następnie wykonaj drugą szwę, zaczynając od pierścienia aorty dwa milimetry na prawo od pierwszej szwy. Przeciągnij te szwy z komory na zewnątrz. W dalszej kolejności umieść trzecią szwę, zaczynając dwa milimetry od drugiej szwy, poczynając od pierścienia szycia ksenoprzeszczepu.Poprowadź szew do komisury między zatoką prawą a zatoką niewieńcową i napnij oba końce trzeciego szwu. Następnie umieść czwarty szew w komisurze między zatoką prawą a niewieńcową i poprowadź go do środka zatoki niewieńcowej. Teraz poprowadź piąty szew ze środka zatoki niewieńcowej do komisury między zatoką niewieńcową a lewą zatoką wieńcową.Na koniec wykonaj ostatni szew od końca szwu piątego do końca pierwszego szwu bieżącego. Po umieszczeniu powoli pociągnij szósty szew, aż przeszczep ściśle przylega do pierścienia aorty, a następnie zawiąż szwy razem. Przed przejściem do kolejnego etapu oczyść obszar wokół proksymalnej linii szwów oraz ujścia tętnic wieńcowych.Obejrzyj anastomozę pod kątem obecności przerw między szwami. Rozpocznij anastomozy wieńcowe od ponownego połączenia lewego ujścia tętnicy wieńcowej z lewym nowym ujściem wieńcowym przeszczepu. Umieść pierwszy szew ciągły z polipropylenu 6/0 w najgłębszym punkcie lewego nowego ujścia wieńcowego, prowadząc go od wewnątrz na zewnątrz, a następnie przeprowadź ten szew do najgłębszego punktu lewego ujścia tętnicy wieńcowej, prowadząc go od zewnątrz do wewnątrz.Wykonaj drugi szew na prawo od pierwszego. Następnie kontynuuj szycie w lewym nowym ujściu wieńcowym przeszczepu, a potem w lewym ujściu wieńcowym pacjenta. Na koniec zawiąż oba szwy razem.Następnie, używając skalpela, utwórz neo-ostium prawej tętnicy wieńcowej w przeszczepie, wycinając podwiązaną prawą tętnicę wieńcową przeszczepu i poszerzając otwór poziomo w kierunku komisury między zatoką prawą a zatoką bezwieńcową przeszczepu. Następnie wykonaj szew ciągły na lewym końcu dolnej krawędzi ujścia prawej tętnicy wieńcowej. Szyj od wewnątrz na zewnątrz, przeprowadzając szew przez neo-ostium, również na lewym końcu dolnej krawędzi prawej tętnicy wieńcowej.Następnie zbliż do siebie tkanki. Przeciągnij drugi szew na prawo od pierwszego i poprowadź nici do środka prawego brzegu prawej anastomozy tętnicy wieńcowej. Teraz kontynuuj szycie od lewej strony, prowadząc igłę od zewnątrz do wewnątrz tkanki pacjenta oraz od wewnątrz na zewnątrz tkanki przeszczepu.Po zakończeniu szwu ciągłego zawiązać końce razem. Na koniec wprowadzić dwie kaniule do ujść tętnic wieńcowych, jedną do lewego ujścia tętnicy wieńcowej, a drugą do prawego ujścia tętnicy wieńcowej w celu powtórnej antygradnej kardioplegetii. Rozpocząć zespolenie dystalne szwem ciągłym z polipropylenu 5/0, zaczynając od lewego końca dolnej krawędzi i kontynuując go aż do środka prawej krawędzi.Wykonaj szwy w regularnych odstępach 2 mm, prowadząc igłę od wewnątrz na zewnątrz w tkance przeszczepu oraz od zewnątrz do wewnątrz w tkance pacjenta. Następnie, kontynuując lewym końcem nici, wykonaj równomierne szwy na przedniej ścianie anastomozy, prowadząc igłę od zewnątrz do wewnątrz w przeszczepie oraz od wewnątrz na zewnątrz w tkance pacjenta. Po zamknięciu związaj końce nici.Następnie powoli zdejmij zacisk aortowy, delikatnie odsysając zawartość z drenu lewej komory. Następnie usuń retraktor płuca z prawej komory. Wskaźnik efektywnej powierzchni otworu jest wyznaczany na podstawie powierzchni ciała pacjenta i może być wykorzystany do przewidywania niedopasowania protezy do pacjenta.U pacjentów z małymi pierścieniami aorty zastosowanie stentowanej zastawki osierdziowej o średnicy 19 mm prowadzi do wystąpienia niedopasowania (mismatch). Jednak dzięki implantacji beztentowych ksenoprzeszczepów aorty EOAI staje się znacznie większy, a problemy z niedopasowaniem nie występują. Dane chirurgiczne dotyczące implantacji beztentowych ksenoprzeszczepów aorty w małych pierścieniach aorty porównano z analogicznymi danymi raportowanymi dla stentowanych zastawek osierdziowych.Czas zaciskania klemą oraz czas krążenia pozaustrojowego i czas trwania operacji były we wszystkich przypadkach dłuższe przy zastosowaniu ksenoprzeszczepów; niemniej jednak wskaźniki zachorowalności i śmiertelności w ciągu 30 dni były w obu grupach równie doskonałe. Podczas wykonywania tej procedury należy pamiętać o wystarczającej mobilizacji ujścia tętnicy wieńcowej. Należy mieć na uwadze, że pełna implantacja pierśca ksenoprzeszczepów aorty bezstentowych może być niezwykle delikatna i zawsze należy zachować środki ostrożności, takie jak równomierne rozłożenie napięcia na zespoleniu proksymalnym poprzez zastosowanie wielu szwów półciągłych.

full-root-aortic-valve-replacement-stentless-aortic-xenografts

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Opisujemy technikę, w której fragment aorty brzusznej myszy jest przeszczepiany ortotopowo tuż poniżej tętnic nerkowych u biorcy allogenicznego lub syngenicznego. Technika ta może być przydatna w badaniach, w których za korzystne uznaje się przeszczepienie dużych tętnic o jednolitym rozmiarze.

Ortotopowy przeszczep aorty u myszy do badań nad chorobami naczyniowymi

Modyfikacje histologiczne i biochemiczne po wykluczeniu endoprzeszczepu tętniaka są nadal niejasne. Opisujemy nowy model implantacji endprzeszczepu na tętniaku myszy. Dzięki analizie skrzepliny z utrzymującym się interfejsem krążącego krwiobiegu i bez niego oraz ocenie nowych biomateriałów wewnątrznaczyniowych, model ten pomoże lepiej zrozumieć patobiologię wykluczenia tętniaka wewnątrznaczyniowego.

Nowy mysi model wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaka aorty

Aby zrozumieć komórkowe i molekularne mechanizmy leżące u podstaw powstawania nowotworów i rozwoju zwężeń w zastawkach serca z inżynierii tkankowej, opracowano mysi model heterotopowego przeszczepu zastawki serca. Zastawkę płucną serca przeszczepiono biorcy przy użyciu techniki heterotopowego przeszczepiania serca.

Przeszczepienie zastawki płucnej z wykorzystaniem mysiego modelu heterotopowego przeszczepienia serca

Wymiana korzenia aorty oszczędzająca zastawkę ma tę zaletę, że pozwala zachować własną zastawkę aortalną pacjenta. Złożoność zgłoszonych do tej pory technik ogranicza ich stosowanie do ograniczonej liczby kardiochirurgów. Protokół ten opisuje krok po kroku ustandaryzowaną technikę, którą może odtworzyć większa liczba kardiochirurgów.

Standaryzowana technika reimplantacji zastawki aortalnej w celu wymiany korzenia aorty oszczędzającej zastawkę

Celem tego protokołu jest szczegółowe opisanie techniki minimalnie inwazyjnej wymiany zastawki aortalnej poprzez mini-torakotomię prawego przedniego odcinka i kaniulację centralnej aorty. Technika ta może potencjalnie zwiększyć komfort pacjentów, a poprzez zmniejszenie zachorowalności pooperacyjnej przyczynić się do skrócenia długości pobytu i kosztów globalnych.

Technika i kryteria doboru pacjentów do minitorakotomii prawej przedniej części w celu wymiany zastawki aortalnej o minimalnym dostępie

Ten protokół opisuje prostą i efektywną metodę przeszczepiania płatków zastawki aortalnej pod torebkę nerkową, aby umożliwić badanie alloreaktywności zastawek serca.

Uproszczony model heterotopowego przeszczepu zastawki serca u gryzoni

Pokazujemy, jak ustanowić mysi model implantacji korzenia płucnego do aorty zstępującej, aby symulować procedurę Rossa. Model ten umożliwia średnio- i długoterminową ocenę przebudowy autoprzeszczepu płucnego w pozycji systemowej, stanowiąc podstawę do opracowania strategii terapeutycznych wspierających jego adaptację.

Model operacji Rossa u gryzoni: implantacja syngenicznego przeszczepu tętnicy płucnej w pozycji ogólnoustrojowej

To badanie pokazuje wykonalność i bezpieczeństwo opracowania autologicznej zastawki płucnej do implantacji w natywnym położeniu zastawki płucnej przy użyciu samorozprężalnego stentu nitinolowego w modelu dorosłej owcy. Jest to krok w kierunku opracowania przezcewnikowej wymiany zastawki płucnej u pacjentów z dysfunkcją drogi odpływu prawej komory.

Przezcewnikowa wymiana zastawki płucnej z autologicznego osierdzia za pomocą samorozprężalnego stentu nitinolowego w modelu dorosłej owcy

Ten protokół opisuje minimalnie inwazyjną procedurę chirurgiczną dla wstępującego pasma aorty u świń.

Małoinwazyjny model zwężenia zastawki aortalnej u świń

Protokół opisuje wstępującą wymianę aorty w połączeniu z wewnątrznaczyniowym pokryciem całego łuku aorty za pomocą fenestrowanego stentgraftu u pacjenta z ostrym rozwarstwieniem aorty typu A przy braku rozdarcia łuku aorty.

Nowatorska i innowacyjna technika hybrydowa rozwarstwienia aorty typu A

Poznaj technikę całkowitej wymiany zastawki aortalnej bezstentowymi ksenoprzeszczepami u pacjentów z małymi korzeniami aorty. Metoda zapobiega niedopasowaniu protezy i umożliwia bezpieczną reimplantację tętnic wieńcowych.

Wymiana zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty (Wideo) | JoVE Journal

Wymiana zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty

Przeglądaj więcej filmów