Endoskopowe wejście przezklinowe donosowe: minimalnie inwazyjna chirurgia gruczolaków przysadki
17 stycznia 2018
Celem tego artykułu jest opisanie różnych etapów endoskopowego dostępu endoskopowego do siodła tureckiego.
Ogólnym celem tej interwencji chirurgicznej jest całkowite usunięcie gruczolaka przysadki mózgowej z wykorzystaniem endoskopowego dostępu przeznosowego. Technika chirurgiczna ta ułatwia całkowite usunięcie guzów przysadki w celu normalizacji poziomu hormonów w przypadku guzów wydzielniczych oraz łagodzenia objawów wzrokowych i okulomotorycznych w przypadku guzów niewydzielniczych. Główną zaletą tej techniki jest jej minimalna inwazyjność przy jednoczesnym umożliwieniu maksymalnej resekcji guza, co wynika przede wszystkim z panoramicznego widoku zapewnianego przez endoskop.
Neurochirurdzy szkoleni głównie w pracy z mikroskopem mogą potrzebować czasu na opanowanie technik endoskopowych. Po podaniu znieczulenia ogólnego i dokonaniu endotrachealnej intubacji jamy ustnej, przy pacjencie w pozycji łуżnej, należy umieścić głowę w uchwycie i zabezpieczyć opaskę do magnetycznej neuronawigacji wokół głowy. Identyfikacja anatomii siodła tureckiego z wykorzystaniem znanych punktów orientacyjnych, potwierdzona za pomocą neuronawigacji, umożliwia dostęp do guza w obrębie siodła, cystern nadsiodłowych oraz obustronnie w zatokach jamistych.
Unieś głowę stołu pod kątem 20 stopni, aby poprawić drenaż żylny. Następnie lekko obróć głowę o około 30 stopni w stronę przeciwną do badanej jamy nosowej, jednocześnie przechylając głowę w kierunku przeciwnym. Zdezynfekuj twarz roztworem chlorheksydyny bez zawartości alkoholu.
Następnie oczyścić jamy nosowe roztworem antyseptycznym. Usunąć środek antyseptyczny za pomocą wacika nasączonego ksylokainą z dodatkiem jednego procenta adrenaliny. Następnie oczyścić prawe kwadranty brzucha i zabezpieczyć brzuch sterylnym obłożeniem, pozostawiając niewielkie okno w prawym obszarze okołopępkowym.
Gdy pacjent jest przygotowany, wprowadź krótki, sztywny endoskop zero-stopniowy do prawej nozdrza, aby zidentyfikować bocznie małżowiny dolne i środkowe oraz przyśrodkowo przegrodę nosową. Umieść rurkę endoskopu w górnej lub dolnej części nozdrza, aby zapewnić wystarczającą przestrzeń dla innych instrumentów wprowadzanych do jamy nosowej. Następnie użyj tępej szpatułki, aby delikatnie i bocznie odsunąć małżowiny środkowe i górne w celu uzyskania szerokiego dostępu do ipsilateralnego ujścia zatoki klinowej.
Aby zapobiec krwawieniu z tętnic przegrody nosowej, należy umieścić elektrodę monopolarną pomiędzy otworem klinowym a nozdrzami wewnętrznymi, aby koagulować błonę śluzową nosa w kierunku pionowym w linii prostej na odcinku około dziesięciu do piętnastu milimetrów. Następnie, za pomocą tępym szpatułki, należy pionowo rozdzielić skoagulowaną błonę śluzową nosa, aż do momentu wyczucia kontaktu z kością. Należy podążać wzdłuż lemisza w kierunku przednim aż do jego połączenia z chrzęstną częścią przegrody nosowej, a następnie przesunąć błonę śluzową w stronę przeciwstronnego otworu klinowego.
Za pomocą kleszczy do kości i kuretażu odsłoń i usuń dziób kości klinowej, rozszerzając resekcję od jednego ujścia do drugiego i odsłaniając powierzchnię podstawy czaszki poza czaszką. Ostrożnie usuń błonę śluzową kości klinowej, jeśli utrudnia ona dostęp do siodła tureckiego. Następnie użyj kuretażu do usunięcia przegrody kości klinowej, aby zapewnić szeroki dostęp do sella turcica.
Zidentyfikuj sella turcica (siodło tureckie) przednio- i górnie w stosunku do recesu klątwowego w linii środkowej oraz boczne wyniesienia tętnic szyjnych. Używając dużego kuttera do kości o rozmiarze 5 ml, otwórz dno siodła, aby stworzyć płat kostny, który będzie można repozycjonować pod koniec operacji. Następnie powiększ osteotomie siodła bocznie lub przednio za pomocą kleszczy do kostnej, zgodnie z celem chirurgicznym.
Użyj mikrolama, aby otworzyć oponę twardą w sposób odpowiedni dla celu chirurgicznego. Rozszerz otwór w oponie twardej bocznie w razie potrzeby, dbając o to, aby uniknąć uszkodzenia tętnic szyjnych. Zapewnia to wystarczający dostęp do obszaru siodła.
Za pomocą kuretek kątowych, pince-tów i końcówek ssących usuń tkankę guza. Po wypłukaniu przestrzeni wewnątrzsiodłowej solą fizjologiczną użyj endoskopu pod kątem 30 stopni, aby sprawdzić, czy w przestrzeni wewnątrzsiodłowej nie pozostały fragmenty guza, szczególnie w kierunku zatok jamistych. Po usunięciu guza z siodła i cysterny nadsiodłowej niezbędne jest zastosowanie endoskopu pod kątem 30 stopni w celu wizualizacji guza w obrębie obustronnych zatok jamistych.
Jeśli cała tkanka guza została usunięta, należy zastosować irygację solą fizjologiczną i lekki ucisk za pomocą tamponów z waty w celu uzyskania hemostazy wewnątrz siodła tureckiego. Następnie należy umieścić pozaoponowo płat bioabsorbowanego sztucznego zamiennika opony twardej i wzmocnić go cienką warstwą kleju chirurgicznego w celu zrekonstruowania durotomii. Na koniec należy przyłożyć płat kostny i zabezpieczyć go dodatkową ilością kleju chirurgicznego.
Następnie należy potwierdzić hemostazę błony śluzowej nosa, w szczególności w obszarze gałęzi środkowych tętnic klimordźwiękowych po obu stronach, aby zapobiec pooperacyjnemu krwawieniu z nosa. Następnie za pomocą tępéj szpatułki należy delikatnie przywrócić małżowiny górne i środkowe do ich pierwotnego położenia. Od 2009 roku ta w pełni endoskopowa metoda przeznosowa jest stosowana w leczeniu guzów przysadki mózgowej, uzyskując doskonałe wyniki pooperacyjne u 473 pacjentów z gruczolakami przysadki.
Większość przypadków stanowiły nieczynne gruczolaki przysadki mózgowej, a następnie gruczolaki wydzielające hormon wzrostu oraz gruczolaki wydzielające hormon adrenokortykotropowy. Całkowitą resekcję osiągnięto u 80% pacjentów z nieczynnymi guzami przysadki. Ponadto od 30 do 100% pacjentów, którzy zostali poddani temu zabiegowi, wykazało pooperacyjną remisję chronologiczną w okresie do siedmiu lat obserwacji, w zależności od rodzaju resekowanego guza.
Po opanowaniu tej techniki, przy jej prawidłowym wykonaniu, procedura może zostać ukończona w ciągu dwóch godzin. Podczas wykonywania tego zabiegu należy pamiętać, że dobre wyniki zależą od precyzyjnego zrozumienia anatomii guza w relacji do przedniej podstawy czaszki, widzianej przez endoskop. Po zdobyciu wystarczającego doświadczenia w endoskopowym usuwaniu guzów siodmiazgowatych, technikę tę można rozszerzyć na inne podejścia przeznosowe, takie jak chirurgia grasicy lub chordomy.
Należy pamiętać, że opanowanie tej techniki wymaga ćwiczeń w laboratorium na preparatach anatomicznych, a także wieloletniego doświadczenia w przeprowadzaniu operacji u żywych pacjentów.
Wyświetl pełny transkrypt i uzyskaj dostęp do tysięcy filmów naukowych
Przegląd
Niniejsza praca opisuje endoskopową metodę przeznosową dostępu do siodła tureckiego, koncentrując się na technice chirurgicznej usuwania gruczolaków przysadki mózgowej. Metoda ta ma na celu całkowitą resekcję makroskopową przy jednoczesnym zminimalizowaniu inwazyjności zabiegu.
Kluczowe elementy badania
Dziedzina nauki
- Neurochirurgia
- Techniki endoskopowe
- Leczenie gruczolaków przysadki mózgowej
Wstęp
- Endoskopowe podejście przeznosowe jest techniką małoinwazyjną.
- Umożliwia ono maksymalną resekcję guza.
- Neurochirurdzy mogą napotkać trudności związane z krzywą uczenia się podczas przechodzenia z mikroskopu na endoskop.
- Znieczulenie ogólne oraz neuronawigacja są niezbędne do przeprowadzenia tego zabiegu.
Cel badania
- Osiągnięcie całkowitego usunięcia gruczolaków przysadki.
- Normalizacja poziomów hormonów w przypadku guzów wydzielniczych.
- Łagodzenie objawów wzrokowych i okulomotorycznych w przypadku guzów niewydzielniczych.
Zastosowane Metody
- Endoskopowe dojście przeznosowe w celu uzyskania dostępu do siodła tureckiego.
- Identyfikacja anatomii siodła z wykorzystaniem neuronawigacji.
- Pozycjonowanie pacjenta i protokoły znieczulenia.
- Maksymalizacja resekcji guza dzięki panoramicznemu widokowi zapewnianemu przez endoskop.
Główne wyniki
- Technika ta umożliwia całkowite usunięcie guzów przysadki mózgowej.
- Minimalnie inwazyjne podejście skraca czas rekonwalescencji.
- Poprawa wyników w zakresie normalizacji poziomu hormonów i łagodzenia objawów.
- Lepsza wizualizacja wspomaga precyzję chirurgiczną.
Wnioski
- Endoskopowe podejście przez nos jest skuteczną metodą usuwania gruczolaków przysadki mózgowej.
- Szkolenie w zakresie technik endoskopowych jest kluczowe dla neurochirurgów.
- Metoda ta oferuje znaczące zalety w porównaniu do podejść tradycyjnych.
Najczęściej zadawane pytania
Znaczenie dla przemysłu
Endoskopowa endonasalna chirurgia transsfenoidalna stanowi małoinwazyjny postęp w resekcji gruczolaków przysadki mózgowej, oferując lepszą wizualizację i zmniejszenie chorobowości pacjentów. W badaniach i rozwoju biopharmaceutycznym technika ta umożliwia precyzyjny dostęp do tkanek i ich pobieranie, wspierając badania translacyjne oraz odkrywanie biomarkerów. Jej powtarzalność i potencjał standaryzacji sprawiają, że jest ona cenna dla integrowania modeli chirurgicznych w potokach przedklinicznych i translacyjnych.
Strategiczne zastosowania w badaniach i rozwoju biofarmaceutycznym
Wczesne etapy odkrywania i walidacja celu
- Ułatwia dostęp do istotnych w przebiegu choroby tkanek przysadki mózgowej na potrzeby badań molekularnych i komórkowych.
- Umożliwia walidację funkcjonalną celów w przysadce mózgowej poprzez precyzyjną resekcję i analizę guza.
- Wspiera ograniczanie ryzyka mechanistycznego poprzez umożliwienie korelacji wyników chirurgicznych z profilami molekularnymi.
Przesiewy i opracowanie testów
- Zapewnia standaryzowane preparaty chirurgiczne do późniejszego opracowania i walidacji analiz.
- Poprawia powtarzalność analiz opartych na tkankach poprzez minimalizację zmienności proceduralnej.
- Umożliwia ilościową ocenę punktów końcowych chirurgicznych i molekularnych w celu oceny gotowości do screeningu.
Badania translacyjne i przedkliniczne
- Dostosowuje modele chirurgiczne do klinicznego obrazu choroby w celu prowadzenia translacyjnych badań nad biomarkerami.
- Zapewnia ciągłość od interwencji chirurgicznej do przedklinicznej walidacji hipotez terapeutycznych.
- Zmniejsza ryzyko biologiczne, umożliwiając bezpośrednią ocenę wyników interwencji w odpowiedniej tkance.
Integracja potoków i przepływów pracy
Ta małoinwazyjna metoda chirurgiczna wpisuje się w kontinuum od odkrycia do badań przedklinicznych, umożliwiając niezawodny dostęp do tkanki przysadki w celu weryfikacji hipotez i dopasowania biomarkerów.
- Biologia odkrywcza: Wspiera badania oparte na hipotezach, zapewniając dostęp do nienaruszonych guzów i tkanek sąsiadujących.
- Przesiew: Dostarcza powtarzalnych próbek do standaryzacji testów i analizy ilościowej.
- Analityka: Umożliwia pomiar punktów końcowych chirurgicznych, hormonalnych i molekularnych na potrzeby badań porównawczych.
- Badania translacyjne: Łączy badania kliniczne i przedkliniczne poprzez modele tkanek istotne dla przebiegu choroby.
- Ponowne wykorzystanie w przedsiębiorstwie: Ustanawia zestandaryzowany proces chirurgiczny, który można dostosować do różnych programów badawczych.
Wpływ operacyjny i przedsiębiorczy
- Wartość naukowa: Zwiększa pewność predykcyjną i walidację celu dzięki precyzyjnemu dostępowi do tkanki.
- Wartość operacyjna: Poprawia powtarzalność i standaryzację przepływów pracy chirurgicznych oraz analitycznych.
- Wartość strategiczna: Usprawnia podejmowanie decyzji poprzez zmniejszenie niejednoznaczności mechanistycznej i wspieranie generowania wiarygodnych danych.
- Wpływ na portfolio: Umożliwia priorytetyzację celów i interwencji z uwzględnieniem ryzyka w oparciu o niezawodne modele chirurgiczne.
Uwagi dotyczące wdrożenia
- Wymaga specjalistycznej wiedzy chirurgicznej oraz przeszkolenia w zakresie technik endoskopowych.
- Wymaga dostępu do infrastruktury neuronavigacyjnej oraz instrumentarium endoskopowego.
- Konieczna jest standaryzacja międzyzespołowa w zakresie obsługi próbek i integracji danych.
- Możliwa może być konieczność adaptacji metody w zależności od rodzaju guza lub wariantów anatomicznych.
- Krzywa uczenia się oraz złożoność procedury mogą wpływać na tempo wdrażania metody w początkowej fazie.
