Seria przypadków udanego zamknięcia jamy brzusznej z wykorzystaniem nowatorskiej techniki łączącej mechaniczny system zamykania z biologicznym ksenoprzeszczepem, który przyspiesza gojenie się ran

Dzień dobry, rozmawiałem z dr Catharine Ronaghan, chirurgiem prowadzącym w Centrum Nauk o Zdrowiu Texas Tech University w Lubbock w Teksasie. To jest moja główna rezydentka, dr Yana Puckett. Dzisiaj chcielibyśmy przedstawić Dynamiczny System Tkankowy ABRA.

System ten pozwala na skuteczne zamknięcie katastrofalnie otwartego brzucha. Przywrócona linea alba przywraca biomechanicznie funkcjonalną ścianę brzucha. Główną zaletą tej techniki jest uniknięcie masywnej przepukliny pooperacyjnej.

Nawet najbardziej skomplikowane otwarte brzuchy są zamykane z doskonałymi długoterminowymi rezultatami. Ta seria filmów zademonstruje technikę instalacji ABRA Dynamic Tissue System, procedurę regulacji i deinstalacji z pierwotnym zamknięciem mięśniowo-powięziowym w serii trzech części. Pacjent jest szeroko przygotowany od okolicy sutków do górnej części ud.

Od całego przedniego i bocznego obszaru brzucha do miejsca, w którym ciało styka się z łóżkiem. Zwróć uwagę, że plastikowa osłona trzewna jest pozostawiona na miejscu do przygotowania. Usuwana jest tylko zewnętrzna niebieska gąbka i taśma do serwowania próżniowego.

Zwróć również uwagę na szerokie owipanie ręcznika z klipsami, a następnie wąską zasłonę na cztery ręczniki wokół nacięcia. Ma to na celu zapewnienie nałożenia na skórę bariery adhezyjnej nasączonej jodem. Celem jest, aby każdy element Dynamicznego Systemu Tkankowego znajdował się na barierze adhezyjnej, a nie bezpośrednio na skórze pacjenta.

Początkowo nie należy usuwać podkładu samoprzylepnego z obłożenia do laparotomii. Usuń plastikową osłonę trzewną. Kontynuuj dokładną eksplorację i paracentezę o dużej objętości za pomocą podgrzanej 0,9% soli fizjologicznej.

Szanuj masę trzewną. Jeśli masa trzewna jest zrośnięta ze sobą, jak widać na tym filmie, nie próbuj rozdzielać pętli jelitowych. Ważne jest, aby upewnić się, że masa trzewna nie jest zrośnięta z powięzią tylną.

W przeciwnym razie istnieje ryzyko obrażeń spowodowanych silikonowym ochraniaczem trzewnym. Jeśli pacjent zostanie uznany za kandydata na dynamiczny system tkankowy ściany brzucha, uzyskaj pomiary podstawowe: MFG lub luka mięśniowo-powięziowa, która jest odległością w centymetrach między przyśrodkowymi krawędziami mięśni prostych; VE, czyli wytłoczenie trzewne, występ wnętrzności w centymetrach powyżej powięzi tylnej; i L, długość nacięcia w centymetrach. Wytnij zasłony, aby szeroko odsłonić przedni i boczny brzuch.

Celem jest szerokie zastosowanie bariery adhezyjnej nasączonej jodem, tak aby każdy element Dynamicznego Systemu Tkankowego znajdował się na barierze, a nie bezpośrednio na skórze pacjenta. Zabezpiecz masę trzewną gąbką do laparotomii, która nie powinna bezpośrednio stykać się ze skórą. Zawsze zakładaj podwójną rękawicę i zmieniaj ją w razie potrzeby przez cały czas trwania zabiegu.

Obficie spryskaj skórę klejem medycznym w sprayu, aby zapewnić trwałe przyleganie bariery adhezyjnej nasączonej jodem do skóry na czas instalacji. Ten arkusz pozostanie na swoim miejscu do momentu odłączenia urządzenia i uzyskania pierwotnego zamknięcia mięśniowo-powięziowego. Nakładanie bariery adhezyjnej należy rozpocząć po stronie chirurga operującego.

Asystent naprzeciwko chirurga trzyma przeciwległy koniec bariery adhezyjnej i podąża za wskazówkami chirurga operacyjnego w celu umieszczenia. Trzecia osoba usuwa podkład pod kierunkiem chirurga operującego. Zwróć uwagę na duży obszar skóry pokryty barierą adhezyjną

Ważne jest, aby nakładać go powoli i płynnie. Należy również pamiętać, że nie było nadmiernego napięcia, ponieważ bariera adhezyjna jest nakładana, aby uniknąć zranienia skóry ścinaniem. Bariera adhezyjna nasączona jodem jest cięta wokół gąbki do laparotomii, która jest usuwana z pola.

Zwróć uwagę, jak przylega bariera adhezyjna do krawędzi skóry, w niektórych miejscach faktycznie zachodzi na siebie, którą można później przyciąć w razie potrzeby. Ważne jest to, że bariera jest gęsto przylegająca do krawędzi skóry, co zapobiega przedostawaniu się płynu między barierą adhezyjną a skórą, powodując w ten sposób macerację uszkodzenia skóry. Pokazane są elementy Dynamicznego Systemu Tkankowego.

Są to główne składniki Dynamicznego Systemu Tkankowego. Zmierz pięć centymetrów bocznie do każdej krawędzi mięśniowo-powięziowej. Aby upewnić się, że odległość wynosi pięć centymetrów od krawędzi mięśniowo-powięziowej, a nie od krawędzi skóry, zaleca się, aby chirurg operacyjny sporządził wykres jednostki mięśniowo-powięziowej i zmierzył od głębokiej krawędzi mięśniowo-powięziowej.

Chirurg operacyjny umieszcza 15-centymetrową linijkę na końcu środkowego palca i bada palpacyjnie ścianę brzucha. Obszar jest zaznaczony, ostatecznie tworząc widoczną tutaj elipsę. Elastomery należy układać co trzy centymetry wzdłuż szczeliny mięśniowo-powięziowej.

Nie umieszczaj elastomerów pod nienaruszoną ścianą brzucha. Należy więc pamiętać o głowowych i ogonowych aspektach luki mięśniowo-powięziowej. Na szczęście przycisk ma trzy centymetry szerokości.

Jeśli więc nie ma żadnych stomii, umieść guziki obok siebie i zaznacz podstawę szczeliny w kształcie litery U przecinającej elipsę. Zetrzyj stronę przeciwną do miejsc wprowadzenia elastomeru, początkowo umieszczając elastomer w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej w najbardziej głowowym znaku. Następnie przystąp do umieszczania guzików obok siebie, aby symetryzować miejsca wprowadzania elastomeru po stronie przeciwnej.

To jest kaniulatator. Jest to urządzenie przeznaczone do cięcia przez ścianę brzucha, ale z pewnością może uszkodzić wnętrzności, więc należy zachować ostrożność. Użyj ostrza noża numer 11, aby wykonać powierzchowne, ale pełne dermomie tylko z jednej strony.

Upewnij się, że dermomia jest wystarczająco duża dla kaniulara. Krwawienie jest zminimalizowane, jeśli unika się głębokiego nacięcia kłutego. W razie napotkania można go łatwo kontrolować za pomocą oburęcznego nacisku.

Zwróć uwagę na równoległe położenie ostrza do skóry. Kanilarz umieszcza się przez ścianę brzucha pod kątem bezwzględnym 90 stopni. Chroń masę trzewną za pomocą uchwytu wnętrzności.

Drugą ręką zastosuj dużo przeciwdziałającego odejmowania. Pozwala to na bezpieczną i kontrolowaną kaniulację. Włóż elastomer i przesuń go w kierunku końca kaniulatora, aby zabezpieczyć elastomer, gdy kaniulec jest wysuwany przez ścianę brzucha.

Zabezpiecz oba końce elastomeru małym hemostatem. Po przeciwnej stronie powtórz każdy krok, zaczynając od dermomii powierzchownych. Pamiętaj, aby nałożyć hemostat na drugi koniec elastomeru, gdy zostanie on umieszczony w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej.

Zawsze ustawiaj silikonowy ochraniacz trzewny w długiej osi brzucha, jak pokazano. Przewiń to. Umieść go pod elastomerami.

Ostrożnie rozwiń go i przykryj masę trzewną. Rzadko konieczne jest przycinanie silikonowego ochraniacza trzewnego. Zamiast tego złóż go na sobie w razie potrzeby w rynnach parakolkowych i rondzie miednicy.

Zabezpiecz elastomery guzikami i usuń hemostatyki. Nie napinaj jeszcze elastomerów w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej. Ściśnij elastomer u podstawy guzika.

Rozciągnij destylat elastomerowy, aby zablokował się w knadzie. Ustaw elastomer tak, aby widoczne były czarne oznaczenia naprężenia. W tym momencie rozpocznij dwa regionalne manewry osteopatyczne i kontynuuj z przerwami przez pozostałą część przypadku.

Każdy ruch powinien trwać około 60 sekund. Nie możesz wykonywać zbyt wielu ruchów. Zwróć uwagę na boczne ułożenie rąk po stronie wszystkich elementów Dynamicznego Systemu Tkankowego.

Kontynuuj ten ruch co najmniej trzy razy dziennie, gdy urządzenie jest na miejscu i co najmniej pięć dni po odinstalowaniu. Przyciąć ustalacz elastomeru do nieco mniejszej długości niż długość nacięcia. Umieść elastomery w odpowiednim gnieździe.

W razie potrzeby całkowicie dopuszczalne jest posiadanie dwóch elastomerów w jednym gnieździe. Rozpocznij regulacje elastomerów przeplatane manewrami osteopatycznymi, aż do uzyskania odpowiedniego napięcia dynamicznego w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej. Definiuje się to jako 1,5 do dwóch razy rozciągnięcie czarnych znaczników napięcia w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej.

Rejestruj postęp w dokumentowaniu noty operacyjnej. Spryskaj barierę adhezyjną nasączoną jodem klejem medycznym w sprayu. Delikatnie unieś tylną część przycisku.

Złóż spód ogona guzika, odsłaniając metalowy wieszak. Umieść metalowy wieszak pod kątem prostym do zamka ogona przycisku i upewnij się, że wieszak jest umieszczony w wąskiej szczelinie, aby zablokować. Gdy wszystkie ogony guzików są na swoim miejscu, przytnij nadmiar długości elastomeru.

Zwróć uwagę na oznaczenie wykończenia z elastomeru na ogonie guzika. Pokrój czarną gąbkę na długi cienki kawałek i nałóż ją zgodnie z ilustracją. Obficie nałóż dodatkowy klej w sprayu na nasączoną jodem barierę adhezyjną przyległą do guzików.

Pokrój arkusze taśmy próżniowej na paski. Nakładaj na siebie paski taśmy próżniowej od boku do przyśrodkowej, ponieważ celem jest medializacja wszystkich elementów ściany brzucha. Zastosuj panel dotykowy w standardowy sposób.

Ustaw podciśnienie na poziomie od 20 do 75 milimetrów słupa rtęci z ciągłą wysoką intensywnością. Użyj jak najniższego podciśnienia, aby kontrolować drenaż. Nadmiar taśmy do serwowania próżniowego należy zwinąć pod guziki.

Nałóż podwójną warstwę tkaniny odprowadzającej wilgoć ze srebrem antybakteryjnym, jak pokazano, tak aby guzik całkowicie przylegał do tkaniny i całkowicie otaczał elastomer, gdy wychodzi ze skóry. Spowoduje to wychwycenie wilgoci z jamy brzusznej, śledzenie wzdłuż elastomeru. Pozostaw pacjenta na łóżku szpitalnym.

Nie przenoś pacjenta na stół operacyjny. Chirurg operacyjny powinien ostrożnie usunąć czarną gąbkę. Zwróć uwagę, że minimalna ilość taśmy próżniowej jest usuwana.

Jeśli bariera adhezyjna nasączona jodem przylega do przyśrodkowych krawędzi skóry, nie należy jej naruszać. Barierę należy przycinać tylko w miejscach, w których oddzieliła się od przyśrodkowych krawędzi skóry. Odsłonięta skóra zostanie pokryta pod koniec zabiegu taśmą próżniową.

Często zdarza się, że warstwy taśmy próżniowej nakładają się na nienaruszoną barierę adhezyjną nasączoną jodem. Uzyskaj nowe pomiary bazowe. Zazwyczaj krawędzie mięśniowo-powięziowe głowowe i ogonowe przesuwają się najpierw do linii środkowej, więc udokumentuj również długość MFA.

Chirurg operacyjny powinien przygotować pacjenta za pomocą glukonianu chlorheksydyny. Unikaj niechlujnego przygotowania na mokro. W trakcie procedury regulacji wykonaj co najmniej dwa regionalne manewry osteopatyczne.

Nie możesz wykonać ich zbyt wiele. Ukończ gruntowną ponowną eksplorację z paracentezą o dużej objętości. Nie ma potrzeby zdejmowania silikonowego ochraniacza trzewnego ani uwalniania elastomerów.

Upewnij się, że ochraniacz trzewny nie ześlizgnął się ani nie uderzył w puste lub stałe wnętrzności. Co najważniejsze, upewnij się, że elastomery nigdy nie mają bezpośredniego kontaktu z wnętrznościami po całkowitym zainstalowaniu urządzenia i napięciu elastomerów. Po wykonaniu tych kroków, w razie potrzeby, wyreguluj elastomery w oparciu o oznaczenia napięcia elastomeru w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej.

Rób to w sposób dwukierunkowy, tak aby środkowe elastomery były zawsze napięte na końcu. Nie napinaj zbyt mocno. Zazwyczaj korekty są dokonywane, gdy oznaczenia naprężenia są rozciągnięte 1,5-krotnie.

Bądź bardzo wrażliwy na dotyk elastomeru i zakończ regulację, gdy tylko poczujesz opór, niezależnie od oznaczeń napięcia w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej. Zazwyczaj najlepiej sprawdzają się mikroregulacje przeplatane manewrami osteopatycznymi. Nigdy nie reguluj elastomerów z założonym podciśnieniowym urządzeniem do leczenia ran.

Nie widać oznaczeń napięcia w poprzek szczeliny mięśniowo-powięziowej. Pomiary należy wykonać po zakończeniu procedury regulacji i zapisać je w nocie operacyjnej. Zastosuj urządzenie z czarną gąbką, jak pokazano.

Pacjent przenoszony jest na stół operacyjny z podstopnicami, aby pomieścić kasetę rentgenowską. Ponownie chirurg operacyjny powinien usunąć gąbkę do podciśnieniowego urządzenia do leczenia ran i zakończyć przygotowanie skóry glukonianem chlorheksydyny. Powinno to być niechlujne, szerokie przygotowanie.

Również w tym przypadku stosowana jest szeroka i wąska konfiguracja z czterema ręcznikami opisana do montażu. Ważne jest, aby podnieść płaty podskórne co najmniej dwa centymetry do tyłu od krawędzi mięśniowo-powięziowych, aby całkowicie i precyzyjnie nakreślić mięśniowo-powięziowe. Uzyskaj wyjściowy odczyt szczytowego ciśnienia wdechowego.

Należy to monitorować przez cały pierwotny okres zamknięcia mięśniowo-powięziowego. Urządzenie jest usuwane etapami, zaczynając od ustalacza z elastomeru. Standardowa eksploracja i paracenteza o dużej objętości zostały zakończone.

Promieniowanie rentgenowskie uzyskuje się w celu wykluczenia zatrzymanych ciał obcych. Pierwotne zamknięcie mięśniowo-powięziowe jest zakończone w sposób dwukierunkowy za pomocą Vicryl Numer Dwa na igle TP-1 przy użyciu techniki Smead-Jonesa z bliska, prawie dalekiej. Szwy są wiązane na miejscu, ponownie, w sposób dwukierunkowy.

Następnie elastomery są cięte, jak pokazano. Pozwala to na utrzymanie napięcia dynamicznego podczas zamykania. Ostatecznie, po przecięciu elastomerów i środkowej części nacięcia, silikonowy ochraniacz trzewny jest ostrożnie usuwany z jamy brzusznej, a pozostałe szwy są wiązane na miejscu, kończąc pierwotne zamknięcie mięśniowo-powięziowe.

Zauważ, że zasłony zostały teraz przycięte, aby odsłonić cały Dynamiczny System Tkanek. Impregnowana jodem bariera adhezyjna, guziki, końcówki guzików i cięte elastomery są ostrożnie usuwane ze skóry, aby uniknąć uszkodzenia naskórka przy ścinaniu. Krążąca pielęgniarka bada i liczy wszystkie elementy Dynamicznego Systemu Tkankowego.

Typowe wymagania dotyczące ksenoprzeszczepu obejmują jeden gram zmielonej matrycy pęcherza moczowego świni i dwuwarstwowy arkusz rany o wymiarach 10 na 15 centymetrów. Uwodnić nawiniętą blachę w oryginalnym opakowaniu sterylnym płynem do irygacji, jak pokazano, przez co najmniej trzy do pięciu minut. Przed implantacją macierzy pęcherza moczowego świni miejsca wyjścia elastomeru są pokrywane opatrunkiem z hydrofibry.

Po tym, jak otaczająca skóra zostanie obficie spryskana sprayem z klejem medycznym. Są one zabezpieczone paskami taśmy próżniowej. Zmieloną macierz pęcherza moczowego świni posypuje się zamknięcie mięśniowo-powięziowe.

Rozwarstwiony dwuwarstwowy arkusz rany umieszcza się w ranie w taki sposób, aby mięśniowo-powięziowa i tkanka podskórna były narażone na działanie ksenoprzeszczepu. Krawędzie skóry są przeciwstawione paskami próżniowej taśmy serwującej po obfitym spryskaniu skóry klejem medycznym w sprayu. Jest to przykład bezszwowego zamykania skóry, w którym krawędzie skóry są przeciwstawione paskami próżniowej taśmy do układania.

Ten przykład łączy pionową pannikulektomię z deinstalacją, pierwotnym zamknięciem mięśniowo-powięziowym i implantacją PUBM. Jest to warstwowe zamknięcie szwu po pionowej pannikulektomii i podskórnym uniesieniu płata. Zwróć uwagę, że PUBM jest wszczepiany, gdy każda warstwa jest zamknięta.

Jest to pojawienie się zamknięcia brzucha około trzech tygodni po zatrzymaniu. Postępując zgodnie z opisanymi wytycznymi proceduralnymi, instalację ABRA Dynamic Tissue System można łatwo zakończyć w ciągu dwóch do trzech godzin od operacji. Po zainstalowaniu ABRA Dynamic Tissue System ważne jest, aby wykonywać dwuobszarowe manewry osteopatyczne, nie tylko na sali operacyjnej, ale co najmniej trzy razy dziennie przy łóżku pacjenta.

Zalecamy, aby manewr był wykonywany jednorazowo przez co najmniej 60 sekund. Po odinstalowaniu urządzenia i osiągnięciu pierwotnego zamknięcia mięśniowo-powięziowego, dwuobszarowe manewry osteopatyczne są kontynuowane po operacji trzy razy dziennie przez co najmniej pięć dni. W trakcie realizacji jest szereg projektów badawczych.

Nasz zespół kontynuuje badania nad jakością życia, częstością występowania przetok jelitowo-skórnych i jelitowo-atmosferycznych przed i po wprowadzeniu tej technologii w naszej placówce. Ponadto będziemy nadal ściśle monitorować naszych pacjentów pod kątem rozwoju przepuklin pooperacyjnych, niedrożności jelit i innych następstw związanych z poważnymi operacjami jamy brzusznej. Tak więc po obejrzeniu tego filmu będziesz miał dobre zrozumienie i wszystkie narzędzia niezbędne do zamknięcia najbardziej złożonych otwartych brzuchów za pomocą ABRA Dynamic Tissue System.