Ablacja niedokrwiennego częstoskurczu komorowego przy użyciu cewnika wielobiegunowego i trójwymiarowego systemu mapowania do rekonstrukcji elektroanatomicznej o dużej gęstości

Ta metoda może pomóc odpowiedzieć na kluczowe pytania dotyczące skutecznego wykorzystania mapowania 3D do ablacji cewnika częstoskurczu komorowego. Główną zaletą tego systemu mapowania jest to, że może on automatycznie przypisywać bicie serca do różnych źródeł i może uwzględniać tylko morfologie istotne dla mapy. Przed przystąpieniem do zabiegu należy w standardowym układzie przyłożyć samoprzylepne elektrody elektrokardiogramu do 12-odprowadzeniowego EKG na przednią klatkę piersiową i kończyny pacjenta.

Następnie nałóż łaty powierzchniowe, elektrodę neutralną, elektrodę referencyjną systemu kompatybilną z wyznaczonym systemem mapowania 3D oraz elektrodę neutralną do cewnika ablacyjnego do skóry pacjenta w standardowych pozycjach. Nałóż samoprzylepne plastry defibrylatora na skórę poniżej prawego obojczyka i na wierzchołku lewej komory i włącz defibrylator. Dezaktywuj terapie tachykardii w wszczepialnym kardiowerterze-defibrylatorze za pomocą odpowiedniego programatora i użyj 75 procent propanolu do dezynfekcji skóry obu pachwin

Następnie przykryj pacjenta aż po pachwiny sterylną szmatką. Zakładając ochronę włosów i maskę, podaj odpowiedni środek znieczulający miejscowo do obu pachwin poprzez wstrzyknięcie podskórne. Użyj techniki Seldingera, aby wprowadzić centralny cewnik żylny przez lewą żyłę udową i jedną pięć, jedną sześcio- i jedną 12-letnią osłonkę francuskiego cewnika przez prawą żyłę udową.

Umieść cewnik czterobiegunowy w wierzchołku prawej komory i zaopatrz się w odpowiednie materiały chroniące przed ołowiem. Za pomocą fluoroskopii wprowadzić ośmiobiegunowy cewnik sterowany do zatoki wieńcowej i wprowadzić długą sterowaną osłonkę przez prawą żyłę udową do prawego przedsionka serca. Po wykonaniu nakłucia przezprzegrodowego, zgodnie ze standardowymi procedurami, należy przesunąć osłonkę nad rozszerzaczem pod kontrolą fluoroskopową i umieścić dystalny koniec długiej sterowalnej osłonki w lewym przedsionku, kierując się w stronę lewej komory.

Aby zrekonstruować lewą komorę, należy wprowadzić cewnik wielobiegunowy do lewej komory wsierdzia za pomocą sterowalnej osłonki i wykorzystać system mapowania 3D do zebrania obszernych danych anatomicznych i elektrycznych komory. Korzystając z funkcji dopasowania morfologii w celu uporządkowania niepożądanych kompleksów komorowych, zdefiniuj napięcie sygnału komorowego obszaru blizny poniżej 0,5 miliwolta, obszar niskiego napięcia między 0,5 a 1,5 miliwolta i normalny obszar napięcia powyżej 1,5 miliwolta. Zwróć szczególną uwagę na komorowe potencjały czynnościowe z więcej niż jednym składnikiem i wszelkimi drugimi potencjałami aktywacji komór wyraźnie oddzielonymi od pierwszego działania komorowego na danej elektrodzie, opisując te potencjały oddzielnie specjalnymi znacznikami.

Po zdefiniowaniu wszystkich napięć należy wyjąć wielobiegunowy cewnik mapujący i wprowadzić do lewej komory cewnik ablacyjny z irygowaną końcówką z czujnikiem podłączonym do pompy chłodzącej. Następnie za pomocą cewnika ablacyjnego należy pobrać wszelkie punkty elektroanatomiczne w miejscach, w których nie można było umieścić cewnika wielobiegunowego, aby uzupełnić brakującą anatomię i zweryfikować wszelkie strefy o dużym zainteresowaniu, aby uzupełnić mapę elektroanatomiczną. Przed rozpoczęciem zaprogramowanej stymulacji komorowej należy upewnić się, że defibrylator zewnętrzny jest gotowy do dostarczenia wstrząsu w dowolnym momencie zabiegu.

Następnie użyj stymulatora elektrofizjologii, aby wysłać sześciometrowy układ napędowy o długości cyklu 500 milisekund przez cewnik do wierzchołka prawej komory, dodając 350 milisekundowy dodatkowy bodziec interwału sprzęgania po ostatnim bodźcu układu napędowego. Jeśli indukowany jest częstoskurcz komorowy, należy wykonać mapowanie aktywacji za pomocą cewnika w wierzchołku prawej komory, jeśli częstoskurcz komorowy jest stabilny hemodynamicznie. Po zaprogramowanej stymulacji komorowej, w przypadku dobrze zaznaczonej blizny w kardiomiopatii niedokrwiennej, należy kontynuować modyfikację substratu.

Aby usunąć zmiany, użyj cewnika ablacyjnego, aby rozpocząć irygowaną ablację o częstotliwości radiowej o mocy od 35 do 45 watów i przyłóż energię do każdej zmiany przez wymuszoną całkę czasu 450 gramów sekund, otaczając obszar blizny zmianami ablacyjnymi. Następnie należy dalej modyfikować substrat poprzez ablację wszystkich wcześniej zmapowanych nieprawidłowych potencjałów i dopasowywanie mapowania tempa w elektrycznie interesujących regionach do wcześniej zaznaczonego częstoskurczu komorowego. Zwróć szczególną uwagę na impedancję cewnika ablacyjnego, temperaturę cewnika i ciśnienie krwi pacjenta w porównaniu z wartością początkową, natychmiast przerywając ablację, jeśli impedancja znacznie spadnie lub wzrośnie w porównaniu z wartością początkową.

Po ablacji należy wykonać drugą zaprogramowaną stymulację komorową. Jeśli możliwe jest wywołanie komorowych zaburzeń rytmu serca, należy ponownie ocenić podłoże i kontynuować ablację. W niniejszej pracy jednoczesne pozyskanie licznych punktów mapowania u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca po zawale mięśnia sercowego przedniego z niedrożnością proksymalnej lewej tętnicy zstępnej przedniej pozwoliło na szybką i precyzyjną rekonstrukcję elektroanatomiczną lewej komory.

Wąskie odstępy między elektrodami cewnika wielobiegunowego umożliwiły wykrywanie krytycznych sygnałów, takich jak potencjały fragmentaryczne i późne. Dodatkowa stymulacja od prawej komory wyraźnie oddzieliła potencjał późny od pierwszej aktywacji komorowej, a tym samym zidentyfikowała zmapowany obszar jako strefę powolnego przewodzenia o dużym znaczeniu dla występowania i utrzymywania się komorowych zaburzeń rytmu serca. Korzystanie z tego zaawansowanego systemu mapowania 3D w połączeniu z wielobiegunowym cewnikiem do mapowania i nową funkcją mapowania pozwala na szybkie wygenerowanie bardzo precyzyjnej mapy elektroanatomicznej.