Name: Modelowe szkolenie chirurgiczne: nabywanie umiejętności w zakresie fetoskopowej fotokoagulacji laserowej łożyska dwuzębowego z błoną diamniową przy użyciu realistycznych symulatorów (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-03-21T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 51 s
Description: Poznaj modelowe szkolenie w fetoskopowej fotokoagulacji laserowej dla zespołu transfuzji między bliźniętami. Symulatory pomagają chirurgom opanować nawigację naczyniową i ablację przed operacją u pacjenta.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Autorzy chcieliby podziękować osobom, które pomogły w budowie modeli, dostarczeniu materiałów i umożliwieniu warsztatów szkoleniowych w Singapurze i Bangkoku: Dr. Ying Woo Ng, Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan. Materiały zostały wsparte przez Oddziały Położnictwa i Ginekologii Wydziału Lekarskiego Szpitala Siriraj, Bangkok i Narodowy Szpital Uniwersytecki w Singapurze oraz przez Krajową Radę Badań Medycznych (Singapur) grant NMRC/CSA/043/2012.

Pobieranie ludzkiego łożyska z porodów terminowych zostało zatwierdzone przez Domain Specific Review Board of the NUH of Singapore (DSRB C/00/524) oraz przez Siriraj Institutional Review Board (SIRB 704/2559) ze Szpitala Siriraj w Bangkoku. We wszystkich przypadkach pacjenci wyrazili odrębną świadomą pisemną zgodę na wykorzystanie pobranego wybranego wycinka. Świńskie pęcherze zostały zebrane od lokalnego rzeźnika w Singapurze i były darowizną od dr Ying Woo Ng (NUH). Łożyska naczelnych (NHP) były odpadami zebranymi z hodowli Macaca fascicularis w ramach grantu Ministerstwa Zdrowia (Singapur) National Medical Research Council NMRC/CSA/043/2012, ściśle przestrzegającego Instytucjonalnego Komitetu ds. Opieki i Wykorzystania Zwierząt (IACUC) na Narodowym Uniwersytecie Singapuru i Singapore Health Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) i były darowizną od A/Prof. Jerry'ego Chana.
1. Zapoznanie się z obsługą fetoskopu i orientacją łożyska za pomocą symulatora fetoskopii
<ol>
	<li>Skonfiguruj symulator i sprzęt do fetoskopii (<silna klasa="xfig">Rysunek 2A - C).
	<ol>
		<li>Zidentyfikuj części fetoskopu prostego z włókna 2,0 mm: soczewkę (0° lub 30°), standardową lub zdalną osłonę oka (<silna klasa = "xfig" >Rysunek 2A); osłonę operacyjną o podwójnym świetle 3,0 mm z ostrą końcówką zasłonową do bezpośredniego wprowadzenia do jamy owodniowej pod kontrolą ultrasonograficzną, do użytku z fetoskopem 2,0 mm (<silna klasa = "xfig">Rysunek 2B).</li>
		<li>Po zdjęciu obturatora umieścić fetoskop w osłonie operacyjnej i podłączyć nasadkę oczną do kamery laparoskopowej. 
		UWAGA: Te proste endoskopy światłowodowe są półelastyczne, a osłony operacyjne można ostrożnie wygiąć do 20-35° od osi środkowej, aby zapewnić odpowiednią krzywiznę do stosowania z przednimi łożyskami. Zegnij osłonę operacyjną bez endoskopu w środku. Inne odpowiednie fetoskopy do łożyska bocznego i przedniego są wymienione w Tabeli materiałów.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Ustaw wieżę laparoskopową i aparat ultrasonograficzny w pobliżu "operatora" tak, aby sonda ultrasonograficzna mogła być manipulowana w tym samym czasie podczas wprowadzania fetoskopu.
	<ol>
		<li>Napełnij symulator fetoskopii po brzegi wodą przez jeden z portów zaworu jednokierunkowego.</li>
		<li>Umieść wypełniony symulator na plastikowej podstawie w żądanej orientacji, aby reprezentować przednie lub tylne łożysko (<silna klasa = "xfig" > Rysunek 2C). 
		UWAGA: Górna powierzchnia symulatora będzie teraz reprezentować przedni brzuch matki, w którym umieszczona jest sonda ultrasonograficzna i gdzie należy wprowadzić fetoskop.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Użyj krzywoliniowej sondy ultradźwiękowej z wodnym żelem na przezroczystej skórze "przedniego brzucha matki", aby uwidocznić łożysko w symulatorze fetoskopii. Zidentyfikuj położenie łożyska i przylegające do niego okno (w przypadku łożyska przedniego), w którym należy umieścić fetoskop.</li>
	<li>Włóż odpowiedni fetoskop do osłony operacyjnej przez port pod ciągłą kontrolą ultradźwiękową (<silna klasa = "xfig" > Rysunek 2C).
	<ol>
		<li>Użyj fetoskopu prostego 0° dla łożyska tylnego i fetoskopu zakrzywionego 0° dla łożyska przedniego (tabela materiałów).</li>
		<li>Monitoruj wprowadzenie i głębokość fetoskopu za pomocą ultradźwięków i wyświetl łożysko.</li>
		<li>Dostosuj ostrość kamery, aby uzyskać ostre uwydatnienie obrazu (<silna klasa = "xfig">Rysunek 2D - F).</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Zidentyfikuj błony bliźniacze, które są zestawione z równikiem naczyniowym.
	<ol>
		<li>Zidentyfikuj równik naczyniowy na powierzchni łożyska i zbadaj układ naczyniowy poruszający się systematycznie od końca do końca, aby zidentyfikować typowe AVA do ablacji. 
		UWAGA: Te zespolenia będą widoczne biegnące po powierzchni kosmówki; tętnica jest ciemniejsza i zawsze przebiega nad żyłą (<silna klasa="xfig">Rysunek 2C,E).</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Zmień orientację symulatora, aby reprezentował tylne łożysko, jeśli ćwiczenie zostało wykonane z przednim łożyskiem lub odwrotnie.
	<ol>
		<li>Powtórz proces oceny ultrasonograficznej, planowania wejścia do fetoskopu i wkładania fetoskopu. 
		Uwaga: Orientacja symulatora, a tym samym łożyska, może być zmieniana za każdym razem, aby ćwiczyć fetoskopowe umiejscowienie dla różnych pozycji łożyska, a także przetestować różne (zakrzywione, proste) fetoskopy.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. Modele tkankowe do praktyki bezpośredniego wejścia fetoskopowego, techniki Seldingera i laserowej koagulacji naczyń
<ol>
	<li>Model tkankowy #1 - Łożysko w pudełku
	<ol>
		<li>Stwórz model pudełka za pomocą standardowego, kupionego w sklepie plastikowego pojemnika o wymiarach 35 x 18 x 15 cm3 z wodoszczelnym zamkiem (<silna klasa="xfig">Rysunek 3A).
		<ol>
			<li>Wytnij szerokie okienko plastikowej osłony i zastąp je przezroczystą ultradźwiękowo gumową "skórą" przyszytą do brzegów okładki. Tworzy to przednią powierzchnię symulowanego brzucha matki, przez którą umieszcza się fetoskop. Zamontuj arkusz gumowego lateksu wzdłuż dna pudełka, aby zapobiec pogłosowi sonograficznemu (<silna klasa="xfig">Rysunek 3A - C).</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Ludzkie łożyska pobiera się po porodach donoszonych, za odpowiednią zgodą na pobranie próbki. Umyj powierzchnię łożyska wodą z kranu w zlewie (najlepiej zrobić to w pomieszczeniu gospodarczym oddziału porodowego przed transportem). Upewnij się, że powierzchnia łożyska jest oczyszczona z krwi i przetnij pępowinę za pomocą mocnych nożyczek do tkanek na możliwą do opanowania długość, np. 5 cm.
		<ol>
			<li>Łożysko należy przetransportować do laboratorium w szczelnie zamkniętej plastikowej torbie stanowiącej zagrożenie biologiczne w pojemniku wtórnym. 
			UWAGA: Z łożyskiem i innymi substancjami biologicznymi należy zawsze obchodzić się przy użyciu środków ochrony osobistej (rękawiczki jednorazowe, osłony oczu itp.). Przed przystąpieniem do tych prac należy upewnić się, że istnieją odpowiednie instytucjonalne zatwierdzenia etyczne.</li>
			<li>Zwiąż wolny koniec pępowiny opaską do szwów lub bawełnianą taśmą pępowinową, aby zapobiec wydostawaniu się krwi z odciętego końca. 
			UWAGA: Krew w naczyniach pomoże również symulować uszkodzenie naczyń w wyniku nadmiernej koagulacji podczas ćwiczeń laserowych.</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Aby zasymulować łożysko przednie, przymocuj łożysko do przemodelowanej pokrywy pojemnika za pomocą przezroczystej plastikowej nici lub plastikowej siatki, aby utrzymać je na miejscu.</li>
		<li>Aby zasymulować tylne łożysko, przymocuj łożysko do gumowego arkusza na dnie pojemnika i przytrzymaj je na miejscu za pomocą plastikowej siatki lub małych obciążników (<silna klasa = "xfig">Rysunek 3B).</li>
		<li>Napełnij pojemnik wodą z kranu i zablokuj pokrywkę na miejscu.</li>
		<li>Przygotuj fetoskop prosty 0° dla łożyska tylnego i jego osłonki operacyjnej z kanałem roboczym oraz fetoskop wielokanałowy zakrzywiony 0° dla łożyska przedniego (tabela materiałów). Podłącz nasadkę na oko do aparatu.
		<ol>
			<li>Przygotuj laser. Na przykład, jeśli używasz lasera diodowego z włóknem laserowym 400 μm lub 600 μm, ustaw napięcie początkowe na 15-30 W i stopniowo zwiększaj w razie potrzeby, aby uzyskać skuteczną koagulację.</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Wykonaj ocenę ultrasonograficzną łożyska zgodnie z opisem w kroku 1.3.
		<ol>
			<li>Znajdź okno bez łożyska przylegające do przedniego łożyska, w które należy włożyć zakrzywiony fetoskop tak, aby soczewka leżała powyżej środka łożyska (gdzie oczekuje się, że równik międzypodwójny będzie znajdował się w łożysku MCDA).</li>
			<li>Określ, gdzie włożyć prosty fetoskop do tylnego łożyska tak, aby soczewka 0° była ustawiona prostopadle do środka łożyska.</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Wykonaj bezpośrednie wejście fetoskopowe, wykonując 2-milimetrowe nacięcie ostrym ostrzem w "skórze". Wprowadzić trokar operacyjny z piramidalnym zasłonowym do pojemnika wypełnionego płynem ("worek owodniowy") pod ciągłą kontrolą ultrasonograficzną (jest to worek bliźniaka biorcy u pacjenta).
		<ol>
			<li>Unikaj przekłuwania łożyska, powoli przesuwając fetoskop pod kątem ultrasonograficznym. Powoli wyjmij zasłonę piramidalną z operującego trokara w ciągłym widzeniu ultrasonograficznym.</li>
			<li>Ostrożnie umieść soczewkę fetoskopu w działającym trokarze w kanale poprzednio zajmowanym przez zasłonę i ustaw ostrość łożyska i powierzchni układu naczyniowego (<silna klasa = "xfig">Rysunek 3C).</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Włóż światłowód laserowy do bocznego kanału roboczego i powoli przesuwaj, gdy końcówka zbliża się do końca osłony. 
		UWAGA: Utrzymuj wiązkę lasera jak najbardziej prostopadle do naczynia docelowego, aby zmaksymalizować efekt lasera46,47.
		<ol>
			<li>Przesuń końcówkę lasera światłowodową na około 5-10 mm poza osłonę roboczą. 
			UWAGA: Jeśli końcówka lasera wysunie się zbyt daleko od osłony, może zranić naczynie. Jeśli końcówka jest zbyt blisko, efekt krzepnięcia może być zaburzony (<silna klasa="xfig">Rysunek 3D). Końcówka światłowodu laserowego powinna znajdować się 2-3 mm od powierzchni naczynia i nie powinna dotykać naczynia po wystrzeleniu (żółta strzałka w <silna klasa = "xfig" > Rysunek 3D).</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Zidentyfikuj pępowinę (<silna klasa="xfig">Rycina 3E) i naczynia łożyskowe (<silna klasa="xfig">Rycina 3F). Przejrzyj unaczynienie łożyska od początku do końca, korzystając z połączenia ultradźwięków i bezpośredniego widzenia fetoskopowego. 
		UWAGA: Fetoskop powinien być skierowany pod kątem 90° do docelowego naczynia. Rysunek 3G pokazuje rzeczywistą jednokosmówkową AVA w łożysku monokosmówkowym. Użyj pedału nożnego, aby wystrzelić laser, gdy znajduje się w pozycji prostopadłej do naczynia lub zespolenia.</li>
		<li>Koaguluj naczynie, aż zblednie techniką bezdotykową i staraj się skoagulować segment o długości 1-2 cm, aż do całkowitego ustania przepływu. Naczynie powinno wydawać się spłaszczone (zapadnięte) i blade, aby krzepnięcie można było uznać za skuteczne.
		<ol>
			<li>Systematycznie ćwicz koagulację naczyń krwionośnych od jednego końca łożyska do drugiego. Laser koaguluje grube naczynia od obrzeża w kierunku środka naczynia, aby zapobiec pęknięciu (w ten sposób "golenie" grubszego, jędrnego naczynia w węższe, mniej zatłoczone). Alternatywnie, najpierw należy skoagulować mniejsze naczynia pokarmowe przed większymi, aby umożliwić udrożnienie i zapobiec pękaniu naczyń.</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Ćwicz technikę Solomona po tym, jak poszczególne naczynia zostaną skoagulowane w celu zakończenia dychorionizacji łożyska48,49. Stwórz linię na powierzchni łożyska poprzez powierzchowną koagulację laserem, aż wszystkie indywidualnie skoagulowane zespolenia zostaną połączone.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Model tkankowy #2 - "macica" pęcherza świni 
	UWAGA: Hybrydowy model tkankowy łączący pęcherz świni i ludzkie łożysko w środkowym trymestrze ciąży może być również brany pod uwagę do symulacji, jeśli materiały są łatwo dostępne. Model ten może być używany do ćwiczenia wdmuchiwania i usuwania płynu z "macicy" w celu odtworzenia często spotykanych powikłań fetoskopii, takich jak płyn zabarwiony krwią, oraz do ćwiczenia techniki Seldingera polegającej na wprowadzaniu fetoskopu.
	<ol>
		<li>Zdobądź oczyszczony pęcherz wieprzowy. Ustaw go z szerszym zakrzywionym obwodem jako górny słup głowowy, a węższą częścią jako dolny biegun ogonowy, tak aby użytkownik mógł przeciąć się na pół wzdłuż granicy głowu i postępować doogonowo, tak aby pęcherz otworzył się jak klapka (<silna klasa = "xfig">Rysunek 4A, linia przerywana). 
		UWAGA: Wszystkie procedury z tkankami ludzkimi i zwierzęcymi należy wykonywać w komorze bezpieczeństwa biologicznego, w sprzęcie ochrony osobistej i z odpowiednim zezwoleniem instytucjonalnym na obchodzenie się z tkankami biologicznymi.</li>
		<li>Zdobądź małe ludzkie łożysko w połowie ciąży po porodzie lub przerwaniu ciąży wywołanym medycznie. Upewnij się, że uzyskano odpowiednią zgodę, a próbka została zanonimizowana.</li>
		<li>Odciąć nadmiar błon owodniowych z łożyska (filmiki, biała tkanka przyczepiona do powierzchni płodu/pępowiny) za pomocą nożyczek do tkanek i zszyć łożysko (czerwona strzałka, powierzchnia płodu na zewnątrz, powierzchnia matki do wewnątrz) na jego obwodzie do połowy pęcherza świni. Zszyj drugą połowę pęcherza świni (strzałka) do pierwszej wokół nacięcia w wodoszczelny sposób (<silna klasa = "xfig">Rysunek 4B, C).</li>
		<li>Umieść "macicę" w modelowej miednicy, jak pokazano na <silna klasa="xfig">Rysunek 4D. Zorientuj macicę tak, aby symulowała łożysko przednie lub tylne (<silna klasa = "xfig">Rysunek 4D).</li>
		<li>Pod kontrolą ultrasonograficzną (jeśli gumowa powłoka jest przezroczysta dla ultradźwięków) przećwicz bezpośrednie wprowadzenie trokara i fetoskopu do jego osłony operacyjnej.</li>
		<li>Przećwicz technikę Seldingera za pomocą ostrego, pustego trokara wprowadzonego do przestrzeni owodniowej pod kontrolą ultrasonograficzną w czasie rzeczywistym. Przełóż miękką prowadnicę z końcówką J przez światło i wyjmij trokar, przepuszczając kaniulę obciążoną rozszerzaczem przez prowadnik do przestrzeni owodniowej przed całkowitym wycofaniem prowadnika i rozszerzacza, pozostawiając kaniulę na miejscu. Na koniec włóż fetoskop do macicy za pomocą kaniuli (<silna klasa = "xfig" >Rysunek 4E).</li>
		<li>Zbadaj naczynia na powierzchni łożyska fetoskopowo. Zmniejsz lub dodaj płyn przez kanał operacyjny za pomocą strzykawki o pojemności 50 ml, aby zwiększyć lub zmniejszyć ciśnienie "wewnątrzmaciczne" i zastąpić zabarwiony krwią lub mętny płyn świeżą solą fizjologiczną.</li>
		<li>Ćwiczyć laserową koagulację naczyń w taki sam sposób, jak opisano w krokach 2.1.11-2.1.12.</li>
		<li>Utylizować model jako materiał niebezpieczny biologicznie zgodnie z protokołem instytucjonalnym.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. Przekazywanie umiejętności nabytych na modelu ludzkiemu pacjentowi
<ol>
	<li>U pacjentki z ciążą bliźniaczą MCDA należy wykonać badanie ultrasonograficzne łożyska i zidentyfikować punkty wprowadzenia pępowiny obu płodów na łożysku. 
	UWAGA: W takim przypadku jeden z pępowinków może być włożony blisko brzegu łożyska MCDA. Wyobraźmy sobie linię łączącą dwa przyczepy do sznura łożyskowego i wyznaczmy punkt środkowy tej linii, który wskazuje położenie równika naczyniowego i może być bliżej mniejszego bliźniaka dawcy, a nie w równej odległości od obu sznurów, zwłaszcza przy znacznej rozbieżności w wielkości worka owodniowego. Równik naczyniowy leży prostopadle do linii łączącej sznury.</li>
	<li>Określ miejsce wprowadzenia fetoskopu.
	<ol>
		<li>W przypadku łożyska przedniego znajdź okienko pod wizualizacją ultrasonograficzną łożyska, wolne od tkanki łożyskowej, z którego można manipulować zakrzywionym fetoskopem tak, aby soczewka leżała nad równikiem naczyniowym.</li>
		<li>W przypadku łożyska tylnego należy umieścić fetoskop w przybliżonym punkcie środkowym między sznurkami bezpośrednio nad równikiem naczyniowym. Przesuwaj soczewkę fetoskopową w górę i w dół równika naczyniowego ruchem zamaszystym, zachowując kąt około 90° do równika, optymalny do koagulacji laserowej. 
		UWAGA: Może to wymagać, aby miejsce wkłucia znajdowało się bocznie w stosunku do równika naczyniowego, tuż poza obwodem łożyska po stronie worka wielowodzowego.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Sprawdź, czy po porodzie płodu zakończono dychorionizację łożyska, aby ocenić obecność pozostałych zespoleń (<silna klasa = "xfig">Rysunek 5A - C). Wstrzyknąć do naczyń pępowinowych różnokolorowe barwniki, aby odróżnić tętnice i żyły dawcy i biorcy po niezbędnym przygotowaniu, jak opisano wcześniej44,50.</li>
</ol>

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Umiejętności ćwiczone na symulatorze fetoskopowym i na modelach tkankowych obejmują większość umiejętności technicznych wymaganych do SFLP. Zalety szkolenia na tych modelach obejmują naukę jednoczesnej obsługi sondy ultradźwiękowej i fetoskopu, znajomość obsługi prostych i zakrzywionych fetoskopów, ćwiczenie systematycznego badania równika naczyniowego na całej długości błony międzybłonowej w celu identyfikacji naczyń zespolejących na łożysku MCDA o wysokiej wierności oraz poznanie prawidłowych technik do stosowania na d...

Zdobycie nowej, minimalnie inwazyjnej techniki chirurgicznej często wykorzystuje tradycyjny model praktyki chirurgicznej, w którym osoba uczy się obserwując doświadczonego chirurga operującego na żywym pacjencie i ostatecznie wykonuje technikę pod ścisłym nadzorem1. Ten uświęcony tradycją model często ogranicza przekazywanie wiedzy od mentora do indywidualnego stażysty i w dużej mierze opiera się na dostępności zasobów, takich jak fundusze szkoleniowe i patient case-load2. Chirurgia fetoskopowa jest przykładem minimalnie inwazyjnej operacji wysokiego ryzyka, wykonywanej na wcześniaku w czasie ciąży, w której istnieje ryzyko zarówno dla matki, jak i płodu. Podobnie jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, wyższe wskaźniki powikłań pojawiają się przy początkowym stromym nachyleniu krzywej uczenia się. W związku z tym operacje są zwykle wykonywane przez najstarszego lub najbardziej wykwalifikowanego chirurga, aby sprostać krytycznej liczbie przypadków w celu optymalizacji wyników pacjentów3.
Dobre umiejętności fetoskopii są ważne dla przyszłości terapii płodu, która dąży do tego, aby była minimalnie inwazyjna, nawet w odniesieniu do korekcji wad strukturalnych4,5,6. Chirurgia fetoskopowa jest wyzwaniem technicznym i wiąże się z nieodłącznym ryzykiem dla bezpieczeństwa pacjenta związanym z ćwiczeniem i rozwijaniem nowych umiejętności w rzeczywistym środowisku teatralnym. Nawet doświadczeni chirurdzy potrzebują czasu i konsekwentnej praktyki na wielu pacjentach, aby zdobyć wiedzę, umiejętności rozwiązywania problemów, gdy pojawiają się trudności, oraz instynkt przewidywania i unikania pułapek w nowej i złożonej procedurze. Tolerancja na nieoptymalne wyniki, zwykle kojarzona z początkującymi proceduralistami, jest mniejsza7. Chociaż ważne jest, aby nie narażać na szwank bezpieczeństwa pacjenta podczas początkowego wdrażania chirurgii fetoskopowej, istnieje również potrzeba zwiększenia efektywności, z jaką umiejętności i wiedza specjalistyczna są nabywane przez wszystkich proceduralistów, szczególnie w mniejszych jednostkach klinicznych, które dopiero zaczynają praktykować fetoskopię. Alternatywny system uzupełniający tradycyjne praktyki zawodowe jest potrzebny, aby sprostać wyzwaniom związanym z ograniczonymi funduszami szkoleniowymi i niewielką bazą pacjentów, na których można opanować te wysoce specjalistyczne procedury. Krzywe uczenia się procedur można skrócić, a komplikacje zredukować poprzez szkolenie na maszynach o wysokiej wierności lub modelach zwierzęcych zwłok, z dedykowanym tradycyjnym mentoringiem lub nadzorem na odległość i stopniowym uczeniem się skoncentrowanym na procedurach8,9,10,11. Zapoznanie się z manipulacją fetoskopem, wewnątrzmaciczną orientacją równika naczyniowego i koagulacją laserową przed wykonaniem właściwej operacji może potencjalnie zmniejszyć liczbę powikłań operacyjnych12,13. Szkolenie to może skrócić krzywą uczenia się dla nowych operatorów, ponieważ opanowują oni podstawowe umiejętności na realistycznym modelu tkankowym.
Bliźniaki jednojajowe występują z jednakową częstotliwością na całym świecie, dotykając 3-5 na 1000 ciąż, a 75% bliźniąt jednojajowych z łożyskiem jednopasmowym (MCDA) jest narażonych na znaczne ryzyko TTTS, co obecnie komplikuje około 10-15% ciąż MCDA, lub 1-3 na 10 000 urodzeń14. Oczekuje się, że częstość występowania będzie wzrastać wraz z częstotliwością zapłodnienia in vitro (IVF), w którym występuje od 2 do 12-krotnego wzrostu monozygotyczności15,16,17,18,19. TTTS powstaje w wyniku jednokierunkowego przepływu krwi między płodami przez AVA w głębokim łożysku. Nieleczona choroba niesie ze sobą 60-100% śmiertelności i znaczną zachorowalność u płodów, które przeżyły20,21,22.
Selektywna fetoskopowa koagulacja laserowa (SFLP) jest jedyną interwencją leczniczą mającą na celu uratowanie obu bliźniąt poprzez fetoskopię identyfikacji i ablacji szkodliwego AVA, i jest uważana za standard opieki w stadiach TTTS II-IV (~ 93% wszystkich przypadków) w ciążach w < 26 tygodniu ciąży, z trwającymi badaniami klinicznymi w celu ustalenia, czy powinna być również stosowana w wybranym stadium choroby I23, 24,25. SFLP zapewnia całkowite przeżycie okołoporodowe ~ 70% z wyższym prawdopodobieństwem bardziej zaawansowanej ciąży i wyższą masą urodzeniową przy porodzie26,27 i jest uważany za lepszy od innych interwencji, ponieważ bezpośrednio koryguje podstawową patologię TTTS28,29,30. Sama interwencja nie jest pozbawiona komplikacji, a TTTS leczony laserowo wiąże się z nawrotem (0-16%), śmiertelnością okołoporodową (~ 35%) i 5-20% szansą na długotrwałe upośledzenie neurologiczne23. Nabycie odpowiednich umiejętności, budowanie wiedzy specjalistycznej na stromej krzywej uczenia się, przestrzeganie międzynarodowych standardów praktyki fetoskopowej i utrzymanie zręczności chirurgicznej są niezbędne do zapewnienia najlepszych wyników w tej złożonej chorobie13,31,32,33. Jest to często zależne od zasobów finansowych i ludzkich oraz krytycznej liczby spraw, których pozyskanie może zająć dużo czasu34. Istniejące ośrodki terapii płodu są obecnie skoncentrowane w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, ale przewidywany boom demograficzny (a co za tym idzie nowe ciąże) dotknie głównie Azję i Afrykę35,36. W związku z tym można spodziewać się wzrostu częstości występowania anomalii płodu podatnych na leczenie wewnątrzmaciczne w tych populacjach o niższych zasobach. Upowszechnienie specjalistycznych usług, takich jak chirurgia fetoskopowa, jest wyzwaniem, które należy traktować jako priorytet regionalny37. Nowe ośrodki terapii płodu w tych regionach muszą niezawodnie świadczyć usługi SFLP, aby zaspokoić potrzeby swoich społeczności, ale potrzebne są znaczne inwestycje i czas, aby nowe ośrodki osiągnęły wyniki równoważne z istniejącymi 38,39,40,41.
Odejście od modelu praktyk zawodowych opartego na zasobach ułatwi bardzo potrzebne rozpowszechnianie umiejętności i wiedzy specjalistycznej w społecznościach, w których jest na nie duże zapotrzebowanie. Tradycyjna praktyka chirurgiczna jest nadal aktualna, ale mniej praktyczna dla wielu mniejszych jednostek klinicznych, ponieważ jest czasochłonna i zasobożerna oraz ogranicza przekazywanie wiedzy i umiejętności do jednego stażysty na raz. Szkolenie na symulatorze pod nadzorem ma większe zastosowanie na szerszą skalę i ułatwia przekazywanie wiedzy i umiejętności przekazywanych od jednego eksperta do wielu osób poprzez warsztaty i regularne szkolenia umiejętności na wiarygodnych modelach tkankowych13,42,43. Sugeruje się, że ze względu na rzadkość występowania, leczenie TTTS powinno być kumulowane w ośrodkach płodowych o dużej objętości, aby poprawić jego wyniki. Istnieje jednak również potrzeba utworzenia nowych ośrodków opieki nad płodem, aby poprawić dostęp pacjentów do leczenia. Powstające ośrodki opieki nad płodem, takie jak Narodowy Szpital Uniwersytecki w Singapurze (NUH), będą musiały przestrzegać pewnych wytycznych, aby utrzymać swoje wyniki chirurgiczne, tj. systemu nadzoru Siriraj-NUH, jak widać w <silna klasa="xfig">Rysunek 137.
W tym artykule opiszemy system oparty na modelu, za pomocą którego nowi proceduraliści mogą przejść szkolenie umiejętności w tandemie pod kierunkiem doświadczonego opiekuna, i dzięki któremu można ćwiczyć umiejętności w celu utrzymania sprawności chirurgicznej podczas długich przerw między pacjentami. Podzielimy się praktycznymi punktami z naszych doświadczeń w szpitalu Siriraj w Bangkoku i NUH w Singapurze w inicjowaniu terapii płodu6,44,45.

<table><tbody><tr><td>Symulator fetoskopowy</td><td>Oddział Medycyny Matczyno-Płodowej, Oddział Położnictwa i Ginekologii, Szpital Siriraj, Bangkok, Tajlandia</td><td>NA.</td><td>Symulator fetoskopowy Siriraj. Indywidualny model łożyska jednokosmówkowego przedniego/tylnego oraz zespoleń wykonany w szpitalu Siriraj w Bangkoku.</td></tr><tr><td>Wieża laparoskopowa ze źródłem światła, kamerą i magnetowidem</td><td>Olympus Singapore</td><td>System Olympus Visera Elite (Olympus Singapore) z kamerą OTV-S190 i źródłem światła CLV-S190 ustawionym na średnie natężenie (poziom 0) oraz magnetowidem&nbsp;</td><td>Wieża laparoskopowa do fetoskopii i rejestracji ćwiczeń</td></tr><tr><td>Aparat ultrasonograficzny Voluson E8 z sondą 4CD</td><td>GE Healthcare Singapore</td><td>GE Voluson E8; przetwornik zakrzywiony przezbrzuszny 4CD (2-5MHz)&nbsp;</td><td>System ultrasonograficzny do prowadzenia wprowadzania i manipulacji fetoskopem</td></tr><tr><td>Teleskop prosty Minature 0o (2mm) do łożyska tylnego</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Niemcy</td><td>Fetoskop 11630AA</td><td>. Soczewka 0&deg;, średnica 2mm, długość 26cm, autoklawowalna, wbudowana światłowodowa transmisja światła. Do użytku z osłoną roboczą 11630KF.</td></tr><tr><td>Osłona operacyjna, prosta z piramidalnym obturatorem.&nbsp;</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Niemcy</td><td>11630 KF</td><td>Rozmiar 9 Fr z kanałem roboczym 1 mm, do użytku z 11630AA; kanał roboczy dla światłowodów laserowych do 400&mikro; m rdzeń.</td></tr><tr><td>Wielokanałowy miniaturowy teleskop prosty 0& ustawiony prosto na łożysko tylne</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Niemcy</td><td>Fetoskop 11506AAK</td><td>. Soczewka 0&deg; , średnica 3,3 mm, długość 30 cm, 30 000 pikseli, zintegrowane kanały, autoklawowalne, wbudowana światłowodowa transmisja światła.&nbsp;</td></tr><tr><td>Wielokanałowy miniaturowy teleskop prosty 0& zestaw zakrzywiony&nbsp; do przedniego łożyska</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Niemcy</td><td>Fetoskop 11508AAK</td><td>. 0&deg; soczewka, średnica 3,3 mm, długość 30 cm, 30 000 pikseli, zintegrowane kanały, autoklawowalny, wbudowana światłowodowa transmisja światła.&nbsp;</td></tr><tr><td>Laser diodowy Dornier z laserem światłowodowym 400um lub 600um</td><td>Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore</td><td>S/N D60-353</td><td>Laserowy system fotokoagulacji. Dioda (30-60 W)&nbsp;</td></tr><tr><td>Światłowód laserowy&nbsp;</td><td>400-600 i mikro; m światłowód laserowy</td><td>Jednorazowy LG typ D01-6080-BF-0; LOT 1024/0613</td><td>Użyj dołączonego frezu ceramicznego, aby ponownie ukształtować końcówkę włókna po koagulacji po spaleniu, aby utrzymać ostre ogniskowanie lasera.</td></tr><tr><td>Duży plastikowy pojemnik z przezroczystą skórą ultradźwiękową;</td><td>NA</td><td>NA.</td><td>Pojemnik to prosty przedmiot do trzymania w domu z wodoszczelną pokrywą, którą można zablokować. Produkowana we własnym zakresie "skóra" z kauczuku silikonowego umożliwia amerykańską wizualizację łożyska w pojemniku. Może być używany jako symulator do laserowej koagulacji naczyniowej.&nbsp;</td></tr><tr><td>Pęcherz moczowy świni i małe łożysko w połowie ciąży&nbsp;</td><td>NA</td><td>NA.</td><td>Pozyskiwane od lokalnego rzeźnika. Elastyczna tkanka, którą można rozciągnąć po wypełnieniu dużą objętością płynu; może zawierać małe łożysko ludzkie/NHP i być używany jako symulator koagulacji laserowej&nbsp;</td></tr></tbody></table>

modelowe szkolenie chirurgiczne: nabywanie umiejętności w zakresie fetoskopowej fotokoagulacji laserowej łożyska dwuzębowego z błoną diamniową przy użyciu realistycznych symulatorów

Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators

Fetoskopowa laserowa koagulacja zespoleń tętniczo-żylnych (AVA) w łożysku jednokosmówkowym jest standardem leczenia zespołu transfuzji bliźniaczych (TTTS), ale jest technicznie trudna i może prowadzić do poważnych powikłań. Zdobycie i utrzymanie niezbędnych umiejętności chirurgicznych wymaga konsekwentnej praktyki, krytycznej liczby przypadków i czasu. Szkolenie na realistycznych symulatorach chirurgicznych może potencjalnie skrócić tę stromą krzywą uczenia się i umożliwić kilku proceduralistom jednoczesne zdobywanie umiejętności specyficznych dla zabiegu. W tym miejscu opisujemy realistyczne symulatory zaprojektowane tak, aby umożliwić użytkownikowi zapoznanie się ze sprzętem i konkretnymi krokami wymaganymi w chirurgicznym leczeniu TTTS, w tym postępowanie fetoskopowe, dostęp do przedniego i tylnego łożyska, rozpoznawanie zespoleń i skuteczne krzepnięcie naczyń. Opisujemy umiejętności, które są szczególnie ważne w przeprowadzaniu łożyskowej koagulacji laserowej, które chirurg może ćwiczyć na modelu i zastosować w przypadku klinicznym. Modele te można łatwo dostosować w zależności od dostępności materiałów i wymagają standardowego sprzętu do fetoskopii. Takie systemy szkoleniowe są uzupełnieniem tradycyjnych praktyk chirurgicznych i mogą być użyteczną pomocą dla jednostek medycyny płodu, które świadczą tę usługę kliniczną.

Podstawowe wymagania dla symulatora fetoskopii to przezroczysta „skóra” umożliwiająca wizualizację łożyska wewnątrz modelu za pomocą ultradźwięków oraz reprezentatywny model łożyska w przypadku MCDA. Symulator przedstawiony tutaj został opracowany w szpitalu Siriraj (Bangkok) i jest systemem zamkniętym, który zawiera silikonową replikę monochorionowego łożyska z okresu połowy ciąży (Rysunek 1). Konsekwentne korzystanie z tego modelu powinno zwiększyć pewność ...

Ćwiczenie specyficznych umiejętności wymaganych do fetoskopowej laserowej koagulacji monokosmówkowych zespoleń łożyskowych na realistycznych modelach może pomóc mniej doświadczonym chirurgom w pokonywaniu stromej krzywej uczenia się związanej z tą procedurą, która jest obecnie uważana za standard opieki nad zespołem transfuzji bliźniąt.

Modelowe szkolenie chirurgiczne: nabywanie umiejętności w zakresie fetoskopowej fotokoagulacji laserowej łożyska dwuzębowego z błoną diamniową przy użyciu realistycznych symulatorów

Fetoscopic laser coagulation of arterio-venous anastomoses (AVA) in a monochorionic placenta is the standard of care for twin-twin transfusion syndrome ...

Ogólnym celem tego modelu szkolenia chirurgicznego jest umożliwienie początkującym chirurgom zapoznania się z technikami stosowanymi w selektywnej fetoskopowej fotokoagulacji laserowej w zespole transfuzji podwójnych bliźniąt oraz udoskonalenie tych technik przed operacją u pacjentów. Te modele treningowe mają na celu pomóc chirurgom płodu udoskonalić swoje umiejętności w zakresie fetoskopowej ablacji naczyń połączonych, które powodują zespół transfuzji bliźniaczej. Główną zaletą tego procesu jest to, że całej procedury można się nauczyć przed zbliżeniem się do pacjenta, co pomaga przezwyciężyć krzywą uczenia się procedury, gdy małe obciążenie przypadkami jest znaczącym ograniczeniem.Tak więc osoby, które dopiero zaczynają korzystać z tej metody, będą musiały stawić czoła podwójnemu zastosowaniu ultradźwięków i fetoskopu, zrozumieniu orientacji łożyska i poruszaniu się po równiku naczyniowym. Wizualna demonstracja tych kroków ma kluczowe znaczenie, ponieważ podkreśla znaczenie planowania przedoperacyjnego i pozwala lepiej zrozumieć proces chirurgiczny. Zacznij od skonfigurowania symulatora i sprzętu do fetoskopii.Po pierwsze, zwróć uwagę na prostą konstrukcję fetoskopu o średnicy 2

model-surgical-training-skills-acquisition-fetoscopic-laser

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Mapowanie naczyniowe łożysk bliźniąt jednojajowych (MC) po porodzie umożliwia szczegółowe wykazanie połączeń naczyniowych między układami krążenia bliźniąt. Uważa się, że niezrównoważenie tych połączeń odgrywa kluczową rolę w rozwoju powikłań związanych z bliźnięciem MC, w tym zespołu przetoczenia bliźniąt.

Cewnikowanie z wykorzystaniem drutu prowadzącego i wtryskiwanie barwnika do mapowania naczyniowego łożysk w bliзняtach jednołożyskowych

Zespół transfuzji bliźniak-bliźniak oraz sekwencja anemii i policytemii u bliźniąt to dwa potencjalnie dewastujące problemy w medycynie perinatalnej. Obie te zaburzenia występują wyłącznie u bliźniąt monochorialnych i wynikają z niezrównoważonego przepływu krwi przez naczyniowe anastomozy łożyskowe. Przedstawiamy prosty protokół służący do dokładnej oceny obecności anastomoz naczyniowych za pomocą wstrzykiwania barwnika do naczyń łożyska po urodzeniu.

Dokładna i prosta ocena anastomoz naczyniowych w łożysku jednojajuszowym z wykorzystaniem barwnika

Chronicznie znieczulony model owcy bez znieczulenia jest używany do badania rozwoju ludzkiego płodu w zdrowiu i chorobie, ponieważ pozwala na chirurgiczne zakładanie i konserwację cewników i elektrod, powtarzalne pobieranie krwi, wstrzykiwanie substancji, rejestrowanie aktywności bioelektrycznej i obrazowanie in vivo. Opisujemy procedury wymagane do ustanowienia tego modelu.

Oprzyrządowanie owiec w okresie bliskim donoszonego do wielowymiarowych przewlekłych nagrań bez znieczulenia

Tutaj opisujemy, jak założyć małą stację do ćwiczeń mikrochirurgicznych oraz prostą i tanią metodę szkolenia mikrochirurgii z wykorzystaniem nieożywionych modeli zwierzęcych.

Krok po kroku: Metoda treningu z mikrosurgicalnego łącząca dwa modele zwierzęce nieżyjące

Ten artykuł opisuje projektowanie i rozwój sterylizowalnego celu kalibracji zniekształceń optycznych kamery do okołooperacyjnej, zanurzonej w płynie kalibracji endoskopów podczas interwencji endoskopowych.

Sterylizowalny cel klasy medycznej do kalibracji zniekształceń optycznych fetoskopu zanurzonego w płynie

Ten protokół opisuje procedurę tworzenia funkcjonalnych modeli sztucznego serca noworodka za pomocą kombinacji obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, druku 3D i formowania wtryskowego. Celem tych modeli jest integracja z nową generacją symulatorów pacjenta noworodkowego oraz jako narzędzie do badań fizjologicznych i anatomicznych.

Anatomicznie realistyczny model serca noworodka do stosowania w symulatorach pacjenta noworodkowego

Symulacja skomplikowanych, ryzykownych procedur ma kluczowe znaczenie dla edukacji stażystów medycznych. Opisano protokół szkolenia z neurochirurgii wewnątrznaczyniowej opartego na symulatorze w kontrolowanym środowisku akademickim. Protokół zawiera szczegółowe wytyczne dla stażystów na różnych poziomach zaawansowania, z omówieniem zalet i ograniczeń tego modelu.

Szkolenie na symulatorze neurochirurgii wewnątrznaczyniowej

Celem tego raportu jest opisanie fotoablacji torbieli endometricznych u klaczy za pomocą endoskopowego urządzenia laserowego, a także omówienie zainteresowania i ograniczeń tego nowego podejścia do radzenia sobie z problemami niskiej płodności.

Fotoablacja torbieli endometrium pod kontrolą endoskopii przy użyciu lasera 980 nm z włóknem kontaktowym u klaczy

Opisujemy procedurę przetwarzania skanów tomografii komputerowej (CT) na wysokiej wierności, odzyskiwalne i tanie trenażery zadań proceduralnych. Opisano procesy identyfikacji tomografii komputerowej, eksportu, segmentacji, modelowania i drukowania 3D, wraz z problemami i wnioskami wyciągniętymi w tym procesie.

Stworzenie wysokiej jakości, taniego trenera zadań do umieszczania linii doszpikowej za pomocą druku 3D

Badanie to opisuje, w jaki sposób modele drukowane w 3D skutecznie przyspieszają tempo, w jakim zaawansowane umiejętności chirurgii laparoskopowej wykorzystywane w Fundoplikacji Nissen są opanowane przez rezydentów chirurgii podczas szkolenia rezydenckiego, zwiększając w ten sposób gotowość na przyszłość.

Wykorzystanie wydrukowanego w 3D laparoskopowego modelu fundoplikacji Nissena w celu skrócenia krzywej uczenia się rezydenta

Poznaj modelowe szkolenie w fetoskopowej fotokoagulacji laserowej dla zespołu transfuzji między bliźniętami. Symulatory pomagają chirurgom opanować nawigację naczyniową i ablację przed operacją u pacjenta.

Modelowe szkolenie chirurgiczne: nabywanie umiejętności w zakresie fetoskopowej fotokoagulacji laserowej łożyska dwuzębowego z błoną diamniową przy użyciu realistycznych symulatorów (Wideo) | JoVE Journal

Modelowe szkolenie chirurgiczne: nabywanie umiejętności w zakresie fetoskopowej fotokoagulacji laserowej łożyska dwuzębowego z błoną diamniową przy użyciu realistycznych symulatorów

Przeglądaj więcej filmów