Obiektywna ocena nocyceptywna u pacjentów wentylowanych na OIT: studium wykonalności z wykorzystaniem pupilometrii i odruchu zgięcia nocyceptywnego
4 lipca 2018
Ocena bólu u znieczulonych pacjentów, którzy nie mogą w żaden sposób komunikować się ze światem zewnętrznym, pozostaje wyzwaniem, pomimo rozwoju innowacyjnych obiektywnych narzędzi do oceny bólu. W niniejszym projekcie oceniany jest odruch rozszerzenia źrenic i odruch zgięcia nocycepcji u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym, wentylowanych mechanicznie.
Metoda ta może pomóc odpowiedzieć na kluczowe pytania w dziedzinach badań nad oceną bólu, takich jak obiektywne protokoły monitorowania bólu koncentrujące się na indywidualnych odruchach nocyceptywnych u dorosłych pacjentów OIT, którzy nie mogą samodzielnie zgłaszać swoich ocen bólu z powodu zmienionego poziomu świadomości, stosowania środków uspokajających lub wentylacji mechanicznej. Główną zaletą tej techniki jest to, że może ona stanowić narzędzie do monitorowania miareczkowania indywidualnego i przeciwbólowego. Zacznij od ułożenia pacjenta w łóżku tak, aby utrzymać kąty zgięcia biodra 120 stopni i 130 do 160 stopni w kolanie.
Umieść dłoń lub bok nadgarstka do góry. Następnie zgol włosy w miejscach aplikacji. Usuń balsam do ciała, myjąc skórę wodą z mydłem i delikatnie przetrzyj skórę suchą myjką lub gazą.
Upewnij się, że miejsce aplikacji jest czyste i suche. Użyj papieru do przygotowania skóry, aby przetarć miejsce aplikacji, aby zapewnić najlepszy kontakt z elektrodą. W celu oceny odruchu rozszerzenia źrenicy lub PDR umieść dwie elektrody srebrno-chlorkowe z wysoce przewodzącym mokrym żelem na nadgarstku na obszarze skóry osłabionym przez nerw pośrodkowy, trzymając dłoń lub bok nadgarstka skierowany do góry.
Następnie, w celu oceny odruchu zgięcia nocyceptywnego lub NFR, umieść dwie elektrody stymulacyjne w kostce dystalnie do kostki bocznej, stymulując obszar nerwu łydkowego. Następnie umieść dwie elektrody rejestracyjne do zapisu z lampą EM w mięśniu dwugłowym uda na szerokości czterech palców powyżej dołu podkolanowego, za pasmem biodrowo-piszczelowym na nodze ipsilateralnej. Na koniec umieść jedną elektrodę referencyjną na ścięgnie mięśnia czworogłowego.
Zacznij od przymocowania przewodu zasilającego do elektrod stymulacyjnych na nadgarstku. Sprawdź, czy część oznaczona na czarno jest przymocowana do najbardziej dystalnej elektrody i wykonaj kontrolę impedancji wskazywaną przez kolorowe symbole. Następnie wybierz protokół pomiaru, wskaźnik bólu źrenic lub PPI, wybierając menu na ekranie dotykowym.
Następnie otwórz powiekę i ustaw kamerę w optymalnej pozycji. Niech gumowa muszla oczna spoczywa na orbicie otaczającej całe oko. Wyśrodkuj źrenicę na środku ekranu i sprawdź pozycję, podążając za źrenicą całkowicie pokolorowaną na zielono.
Upewnij się, że oko po przeciwnej stronie jest zamknięte, aby zmniejszyć konsensualną reakcję na światło. Odczekaj co najmniej pięć sekund, aby rozpocząć pomiar, zapewniając okres stabilizacji niezbędny do dostosowania ucznia. Po upływie okresu stabilizacji rozpocznij test, naciskając przycisk spustu i przytrzymaj go przez kilka sekund, aż ocena ucznia zostanie zakończona.
Upewnij się, że cały cykl pomiarowy jest wykonywany przez dwa sygnały dźwiękowe słyszalne na początku i na końcu. Na koniec przejrzyj wyniki automatycznie wyświetlane po 15 sekundach na ekranie. Zacznij od podłączenia przewodów doprowadzających do stymulacji, nagrywania i odniesienia.
Sprawdź, czy części oznaczone na czarno są przymocowane do najbardziej dystalnych elektrod. Zwróć uwagę, że kolor biały służy do zapisu wartości odniesienia na kolanie. Włącz urządzenie po podłączeniu do zasilania.
Następnie rozpocznij pomiar. Zidentyfikuj prądy przyłożone do pacjenta i liczbę stymulacji. Obserwuj surowe EMG wyświetlane od 200 milisekund przed stymulacją do 300 milisekund po stymulacji.
Poczuj elektrodę EMG na udzie. Na koniec zwróć uwagę na zakres refleksu i wartość progu refleksu pokazane w miliamperach. W grupie 40 pacjentów w stanie krytycznym, wentylowanych pod respiratorem na oddziale intensywnej terapii, szereg cech osób wskazuje na różne wyniki IPP w zależności od poziomu stymulacji elektrodami.
Co więcej, NFR zidentyfikowano u 72% pacjentów. Podczas gdy śledzenie progu NFR nie było możliwe u 13% pacjentów pomimo optymalnych warunków pomiaru, co sugeruje głęboki poziom analgosedacji, nie zastosowano nadmiernej stymulacji nocyceptywnej powyżej 100 miliamperów. Po opanowaniu technikę tę można wykonać w ciągu kilku minut w przypadku oceny PDR i mniej niż 30 minut w przypadku oceny NFR u krytycznie chorych dorosłych pacjentów OIT.
Podejmując się tych zabiegów, należy pamiętać o optymalnym przygotowaniu skóry i prawidłowym zastosowaniu elektrod. Po wykonaniu tych procedur należy dalej badać, walidować i łączyć inne pomiary bólu fizjologicznego i skale bólu behawioralnego w celu zwiększenia dawki przeciwbólowej u poszczególnych pacjentów OIT. Po opracowaniu technika ta utorowała drogę innym badaczom zajmującym się technikami oceny bólu do dalszego badania odruchów nocyceptywnych u dorosłych pacjentów OIT.
Po obejrzeniu tego filmu powinieneś dobrze zrozumieć, jak przeprowadzać ocenę PDR i NFR u pacjentów w stanie krytycznym. Nie zapominaj, że praca ze stymulacją nocyceptywną u osób w stanie krytycznym może być potencjalnie niebezpieczna i należy cały czas przestrzegać środków ostrożności.
Wyświetl pełny transkrypt i uzyskaj dostęp do tysięcy filmów naukowych
Przegląd
Niniejsze badanie analizuje ocenę bólu u pacjentów dorosłych w stanie krytycznym, podłączonych do respiratora, którzy nie są w stanie zakomunikować poziomu odczuwanego bólu. Ewaluowano odruch rozszerzenia źrenic oraz odruch zgięciowy w odpowiedzi na bodziec nocyceptywny jako potencjalne obiektywne wskaźniki monitorowania bólu.
Kluczowe elementy badania
Dziedzina nauki
- Neuronauka
- Kliniczna ocena bólu
- Medycyna intensywnej terapii
Wprowadzenie
- Ocena bólu u pacjentów niekomunikujących się jest wyzwaniem.
- Istniejące narzędzia do oceny bólu mogą nie być skuteczne we wszystkich przypadkach.
- Obiektywne miary mogłyby poprawić zarządzanie bólem w warunkach oddziałów intensywnej terapii.
- Odruchy mogą służyć jako wskaźniki bólu nocyceptywnego.
Cel badania
- Ocena skuteczności odruchu rozszerzenia źrenic oraz odruchu zgięciowego w odpowiedzi na bodziec bólowy.
- Opracowanie obiektywnych protokołów monitorowania bólu u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
- Ułatwienie miareczkowania leków przeciwbólowych w oparciu o odpowiedzi odruchowe.
Zastosowane metody
- Pozycjonowanie pacjenta w celu utrzymania określonych kątów zgięcia.
- Przygotowanie skóry w miejscach aplikacji poprzez golenie i oczyszczanie.
- Monitorowanie reakcji odruchowych w celu oceny poziomu bólu.
- Stosowanie protokołów sedacji do oceny bólu przy zaburzonej świadomości.
Główne wyniki
- Odruch rozszerzenia źrenic oraz odruch zgięciowy w odpowiedzi na bodziec bólowy mogą być wiarygodnie mierzone.
- Odruchy te korelują z poziomem bólu u pacjentów niekomunikujących się.
- Metoda ta stanowi potencjalne narzędzie do zindywidualizowanego leczenia bólu.
- Dalsze badania są niezbędne w celu walidacji tych wyników w praktyce klinicznej.
Wnioski
- Obiektywne pomiary bólu mogą usprawnić ocenę stanu pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
- Monitorowanie oparte na odruchach może poprawić miareczkowanie leków przeciwbólowych.
- Podejście to może prowadzić do lepszych strategii leczenia bólu w opiece intensywnej.
Często zadawane pytania
Znaczenie dla Przemysłu
Obiektywna ocena nocyceptywna wypełnia krytyczną lukę w zarządzaniu bólem na oddziałach intensywnej terapii u pacjentów niekomunikujących się, u których zastosowanie skal subiektywnych jest ograniczone przez sedację i wentylację. Poprzez pomiar autonomicznych i somatosensorycznych dróg nocyceptywnych za pomocą odruchu rozszerzenia źrenic (PDR) oraz nocyceptywnego odruchu zgięciowego (NFR), metoda ta wspiera mechanistyczną minimalizację ryzyka w strategiach miareczkowania leków przeciwbólowych. Umożliwia ona uzyskanie pewności prognostycznej w monitorowaniu poziomu bólu, dostarczając informacji niezbędnych do podejmowania decyzji o kontynuacji lub przerwaniu prac nad nowymi środkami przeciwbólowymi oraz zmniejszając niepewność biologiczną w procesie translacji z badań przedklinicznych do klinicznych.
Strategiczne zastosowania w badaniach i rozwoju biofarmaceutycznym
Wczesne odkrywanie i walidacja celu
- Wartość naukowa: Weryfikacja hipotez terapeutycznych poprzez ilościowe określanie aktywacji autonomicznych i somatycznych szlaków nocyceptywnych w odpowiedzi na potencjalne leki przeciwbólowe.
- Wartość operacyjna: Dostarcza ilościowych, niezależnych od receptorów odczytów, które zmniejszają ryzyko związane z angażowaniem celu i modulacją szlaków w modelach przedklinicznych.
- Wartość prognostyczna: Umożliwia wczesną ocenę skuteczności przeciwbólowej i profilu działań niepożądanych poprzez obiektywne progi odruchów, co wspiera selekcję projektów w portfolio.
Przesiewy i opracowanie testu
- Wartość naukowa: Pozwala na generowanie ustandaryzowanych, powtarzalnych odczytów fizjologicznych (wyniki PPI, próg NFR w mA) do przesiewania związków w systemach istotnych dla przebiegu chorób.
- Wartość operacyjna: Wspiera gotowość do przeprowadzenia analizy dzięki nieinwazyjnym, czasowo efektywnym procedurom (<30 min dla NFR), które są kompatybilne z przepływami pracy w wysokoprzepustowym przesiewaniu.
- Wartość translacyjna: Łączy wyniki in vitro z nienaruszonymi odpowiedziami neurofizjologicznymi, zwiększając pewność prognostyczną w identyfikacji związków wiodących.
Badania translacyjne i przedkliniczne
- Wartość naukowa: Pomiar istotnego dla choroby przetwarzania nocyceptywnego w nienaruszonych systemach, zgodny z translacyjnymi strategiami biomarkerowymi dla terapii przeciwbólowych.
- Wartość operacyjna: Zapewnia ciągłość od walidacji celu do przedklinicznych testów skuteczności dzięki spójnym punktom końcowym opartym na odruchach u różnych gatunków.
- Minimalizacja ryzyka: Ogranicza liczbę fałszywie dodatnich wyników poprzez identyfikację związków niewykazujących wystarczającej modulacji nocyceptywnej przed kosztownymi badaniami klinicznymi.
Integracja potoku i przepływu pracy
Metoda ta wpisuje się w proces odkrywania leków – od walidacji celu, poprzez optymalizację wiodących związków, aż po przedkliniczne badanie skuteczności – dostarczając obiektywnych odczytów nocyceptywnych, które pozwalają określić zależności struktura-aktywność analgetyków oraz marginesy bezpieczeństwa.
- Biologia odkrywcza: Wspiera testowanie hipotez dotyczących mechanizmów przeciwbólowych poprzez izolację wkładu ścieżek PDR (autonomicznych) i NFR (somatosensorycznych) w przetwarzanie bólu.
- Przesiew: Dostarcza ilościowych pomiarów zmiennych zależnych (procent rozszerzenia źrenic, próg odruchu EMG), co umożliwia analizę zależności dawka-odpowiedź oraz porównanie związków.
- Analityka: Wymaga analizy statystycznej progów odruchowych i wyników PPI w celu ustalenia istotnych różnic między warunkami badawczymi a kontrolnymi.
- Badania translacyjne: Łączy oddziaływanie na cel z funkcjonalnym wynikiem nocyceptywnym, wspierając kwalifikację biomarkerów dla modulacji ścieżek bólowych.
- Ponowne wykorzystanie w przedsiębiorstwie: Tworzy platformę wielokrotnego użytku do oceny różnych klas leków przeciwbólowych (opioidów, nieopioidów, leków wspomagających) w różnych obszarach terapeutycznych.
Wpływ operacyjny i organizacyjny
- Wartość naukowa: Zwiększa pewność prognostyczną w walidacji celów przeciwbólowych poprzez ograniczenie niejednoznaczności mechanistycznej w modulacji ścieżek bólowych.
- Wartość operacyjna: Zapewnia zestandaryzowane, powtarzalne pomiary nocyceptywne w różnych ośrodkach i badaniach, minimalizując zmienność międzyoperatorową.
- Wartość strategiczna: Poprawia jakość decyzji o kontynuacji lub przerwaniu badań (go/no-go) poprzez dostarczanie obiektywnych sygnałów skuteczności, co redukuje liczbę niepowodzeń na późnych etapach wynikających z niewystarczającej analgesji.
- Wpływ na portfolio: Umożliwia priorytetyzację kandydatów na leki przeciwbólowe z uwzględnieniem ryzyka, w oparciu o ilościowe profile tłumienia nocycepcji.
Wskazówki dotyczące wdrożenia
- Wymagana jest wiedza specjalistyczna z zakresu neurofizjologii, rozmieszczenia elektrod oraz interpretacji odruchów w celu wiarygodnego pozyskania PDR i NFR.
- Metoda jest zależna od aparatury EMG i pupilometrii z precyzyjną kontrolą stymulacji i możliwościami akwizycji sygnałów.
- Konieczna jest standaryzacja protokołów między zespołami (przygotowanie skóry, rozmieszczenie elektrod, parametry stymulacji) dla zapewnienia powtarzalności w wielu ośrodkach.
- Rozważania dotyczące adaptacji obejmują czynniki specyficzne dla pacjenta (obrzęki, integralność skóry, neuropatia), które mogą wpływać na jakość sygnału w populacjach pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
- Ograniczenia praktyczne obejmują czas trwania pomiaru (<30 min dla NFR) oraz przeciwwskazania u pacjentów z koagulopatią lub ciężką niestabilnością hemodynamiczną.
