Wycięcie oszczędzające naczynie i zespolenie pierwotne

Ta technika oszczędzania naczyń ma na celu zmniejszenie urazów chirurgicznych podczas plastyki cewki moczowej poprzez wycięcie i zespolenie pierwotne. Zachowanie tętnic opuszkowych może zmniejszyć ryzyko pooperacyjnych zaburzeń erekcji i niedokrwienia żołędzi. Ponadto może być korzystny dla dalszych interwencji cewki moczowej wymagających dobrze trwałego unaczynienia.

Po stwierdzeniu obecności zwężenia za pomocą uretrografii wstecznej i/lub wstecznej, należy wyregulować pacjenta na stole operacyjnym w pozycji leżącej, w zmodyfikowanej pozycji litotomii z kolanami i biodrami zgiętymi pod kątem od 60 do 90 stopni, z 45 stopniami odwodzenia, a łydki podparte w uchwytach na nogi. Zdezynfekuj odsłonięte krocze i zewnętrzne narządy płciowe za pomocą peelingu antyseptycznego na bazie jodu i umieść sterylne zasłony wokół pola operacyjnego, w tym penisa i moszny, bez odbytu. Aby uzyskać dostęp do cewki moczowej opuszkowej, użyj ostrza skalpela numer 24, aby wykonać nacięcie skóry w linii środkowej i wypreparować podskórną tkankę tłuszczową przez powięź Collesa za pomocą monopolarnej elektrokoagulacji, aż do napotkania mięśnia opuszkowo-gąbczastego, kauteryzując wszelkie krwawiące naczynia w razie potrzeby.

Naciąć mięsień opuszkowo-gąbczasty w linii środkowej i użyj nożyczek Jonesa, aby wypreparować mięsień z dala od leżącego poniżej ciała gąbczastego. Następnie przymocuj mięsień opuszkowo-gąbczasty na skórze krocza za pomocą czterech jedwabnych szwów 2-0. Zastosuj samozabezpieczający się zwijacz i przymocuj elastyczne haczyki do mięśnia opuszkowo-gąbczastego z wystarczającą przyczepnością, mocując gumki do jednej ze szczelin retraktora.

Następnie należy rozciąć cewkę moczową opuszkową w sposób obwodowy, zaczynając od środkowej części opuszkowej, aby umożliwić dalsze grzbietowe rozwarstwienie cewki moczowej i oderwanie powięzi przewodów grzbietowych od osłonki białawej ciał jamistych. Owiń odsłoniętą cewkę moczową opuszkową pętlą naczynia i zabezpiecz pętlę zaciskiem kocher, aby ułatwić manipulację. Kontynuuj rozwarstwienie grzbietowe i odklejenie w kierunku dystalnym w kierunku kąta penostokralnego za pomocą ostrych nożyczek i ściśle podążając za beznaczyniową płaszczyzną chirurgiczną powięzi Bucka.

Następnie kontynuuj rozwarstwienie grzbietowe proksymalnie w kierunku przepony moczowo-płciowej, nie preparując opuszki ciała gąbczastego po stronie odbytu i pozostawiając tętnice opuszkowe w takcie. Aby otworzyć zwężenie, wprowadź 20 francuski silikonowy cewnik cewki moczowej lub 20 francuski metalowy dźwięk do cewki moczowej i przełóż go w kierunku dystalnego zakresu zwężenia cewki moczowej. Na tym poziomie użyj ostrza skalpela numer 24, aby otworzyć cewkę moczową grzbietową w sposób wzdłużny i umieść jeden jedwabny szew 3-0 po każdej stronie otwartej cewki moczowej, aby ułatwić odsłonięcie światła cewki moczowej.

Wprowadzić trójfrancuski cewnik cewki moczowej przez cewkę moczową i proksymalnie w górę przez obszar skrzętowania, otwierając zwężenie wzdłuż cewnika, aż do napotkania zdrowej tkanki cewki moczowej. Wprowadź 20 francuski metalowy dźwięk w kierunku pęcherza, aby ocenić drożność i kaliber bliższej cewki moczowej, a następnie umieść jeden jedwabny szew 3-0 po każdej stronie otwartej bliższej cewki moczowej. Następnie wytnij zwężenie, a także otaczające je zwłóknienie gąbczaste, aż do uzyskania zdrowej gąbczastej błony brzusznej i chwyć błonę śluzową cewki moczowej kleszczami z dużym uchwytem.

Bardzo ważne jest pełne wycięcie zwężenia cewki moczowej i otaczającego go zwłóknienia gąbczastego w celu uzyskania dwóch dobrze unaczynionych końców cewki moczowej. Za pomocą przerywanych szwów 4-0 należy wyciąć brzuszne końce bliższej i dalszej cewki moczowej od wewnętrznej strony światła cewki moczowej w celu utworzenia brzusznej płytki cewki moczowej. Grzbietowo przełóż szpatkulkę na zdrowe brzegi cewki moczowej na około jeden centymetr i usuń szwy podtrzymujące.

Następnie użyj przerywanych szwów 4-0, aby zamknąć grzbietowe krawędzie końców cewki moczowej poprzecznie i zamknąć ciało gąbczaste nad cewką moczową. Aby zapobiec niepowodzeniu plastyki cewki moczowej, niezwykle ważne jest, aby zespolenie zostało wykonane bez żadnych napięć. Wyjmij retraktor i odetnij szwy podtrzymujące nożyczkami do majonezu.

Następnie przebij skórę w prawej okolicy pachwinowej za pomocą 10 francuskiej igły drenażowej. Pozostawiając silikonowy cewnik na miejscu, umieść 10 francuski drenaż ssący między ciałem gąbczastym a mięśniem opuszkowo-gąbczastym. Użyj szwu biegowego 3-0, aby zamknąć mięsień opuszkowo-gąbczasty nad leżącą poniżej cewką moczową i ciałem gąbczastym.

Następnie zszyj powięź Colles w sposób ciągły i zszyj skórę przerwanymi szwami Donati, w obu przypadkach za pomocą szwów 3-0. Użyj jedwabnego szwu 2-0, aby przymocować odpływ ssący w pachwinie. Następnie należy nałożyć opatrunek uciskowy przynerczowy.

W latach 2011-2017 łącznie 117 pacjentów z izolowanymi krótkimi zwężeniami opuszkowymi lub tylnymi zwężeniami cewki moczowej było leczonych poprzez wycięcie oszczędzające naczynia i zespolenie pierwotne w Szpitalu Uniwersyteckim w Gandawie, z medianą czasu obserwacji wynoszącą odpowiednio 35 i 45 miesięcy w przypadku zwężeń opuszkowych i tylnych. Odsetek powikłań był równie niski w obu grupach i składał się głównie ze zdarzeń o niskim stopniu nasilenia, takich jak rozejście się rany, zakażenie rany, zakażenie dróg moczowych, skurcze pęcherza moczowego i krwiak. Ogólnie rzecz biorąc, szacowane przeżycie bez awarii wynosiło 95,3%95,3% i 87% odpowiednio po roku, dwóch i pięciu latach dla grupy z wycięciem opuszkowym i zespoleniem pierwotnym oraz 88,3% w tych samych okresach monitorowania dla grupy z wycięciem tylnego naczynia i zespoleniem pierwotnym.

Podsumowując, wycięcie oszczędzające naczynie i zespolenie pierwotne zapewnia doskonałe wskaźniki powodzenia przy niskich wskaźnikach powikłań w przypadku izolowanych, krótkich opuszkowych i tylnych zwężeń cewki moczowej.