Laparoskopowa naprawa przepukliny przyprzełykowej za pomocą wchłanialnej siatki biosyntetycznej

Jest to film przedstawiający laparoskopową naprawę siatki dużej, zdefiniowanej jako większa niż siedem centymetrów długości, przesuwającej się przepukliny rozworu przełykowego przy użyciu siatki Gore Bio-A. Ten pacjent to 68-latek, u którego wystąpiły objawy refluksu, brak reakcji na leczenie i niedokrwistość z niedoboru żelaza. Późniejsza gastroskopia wykazała zmiany Camerona, duże nadżerki liniowe w ciele żołądka i 10-centymetrową przepuklinę rozworu przełykowego, w porównaniu do czterech centymetrów w poprzedniej gastroskopii rok temu.

Przed zabiegiem pacjentowi podawano Optifast przez tydzień w celu zmniejszenia rozmiaru wątroby i wspomóc śródoperacyjną retrakcję wątroby. Ustal odmę otrzewnową z 12 milimetrów rtęci za pomocą lewej podżebrowej igły Veressa w punkcie Palmera. zdefiniowany jako trzy centymetry poniżej brzegu podżebrowego w lewej linii środkowej obojczyka.

Korzystając z bezpośredniego bezłopatkowego systemu dostępu optycznego, włóż port, który jest nadpępkowy, jedną ręką rozpiętą od brzegu żebrowego i na lewo od linii środkowej kamery. Podnieś lewy płat wątroby za pomocą retraktora wątroby Nathansona przez małe lewe nacięcie paraksoidu. Umieść dwa kolejne pięciomilimetrowe porty w bezpośrednim polu widzenia wzdłuż portu kamery.

Jeden na poziomie prawej linii środkowej obojczyka. Drugi port na lewej przedniej linii pomocniczej. Włóż 10-milimetrowy port, który jest bardziej głowowy na lewej linii środkowej obojczyka, aby stworzyć idealną działającą triangulację.

Na tym etapie większość żołądka będzie przepukliną do śródpiersia. Dlatego wciągnij uwięziony żołądek z powrotem do jamy brzusznej, ciągnąc go za pomocą asystenta, aby view połączenie żołądkowo-przełykowe. Wejdź w mniejszą krzywiznę na poziomie pars flaccida więzadła żołądkowo-wątrobowego i stopniowo preparuj, zmniejszaj i wycinaj worek przepuklinowy za pomocą kauteryzacji.

Doprowadzi to do stopniowego odsłaniania obu skorup przeponowych. Zwraca się uwagę na żyłę główną dolną i płat ogoniasty wątroby w stosunku do prawej skorupy. Zmobilizuj przełyk obwodowo, dzieląc wszystkie wrodzone zrosty przyprzełykowe w obrębie rozworu przełykowego.

Kontynuuj mobilizację przepukliny rozworu przełykowego z obustronnej skorupy, aby pomóc w cofnięciu worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Zidentyfikuj i zachowaj nerwy błędne i obie opłucnej. Utwórz okienko z tyłu między przełykiem a aortą piersiową i umieść taśmę wokół dystalnego przełyku, aby umożliwić delikatne wycofanie.

Zmobilizuj dystalny przełyk proksymalnie, w odległości około 10 centymetrów, aż uzyskasz odpowiednią długość przełyku w jamie brzusznej, która wynosi około trzech do czterech centymetrów, a więc przełyk jest wolny od napięcia. Przybliż skorupę przepony za pomocą trzech lub czterech przerywanych niewchłanialnych szwów plecionych 1-O i wzmocnij naprawę wstępnie uformowaną siatką biosyntetyczną, którą wprowadza się za przełyk w sposób onlay. Prawa krawędź siatki powinna wsunąć się pod płat ogoniasty wątroby.

W razie potrzeby podziel lewe więzadło trójkątne, aby pomieścić siatkę. Nie są wymagane żadne deklaracje, jeśli jakość i napięcie skorupy są odpowiednie. Stopień zamknięcia skorupy nie powinien powodować zwężenia lub ucisku na dolną część przełyku.

Przybliżoną wskazówką do odpowiedniego zamknięcia jest możliwość przepuszczenia chwytaka przez pozostałą szczelinę. Zabezpiecz siatkę biosyntetyczną czterema ml kleju fibrynowego. Wykonaj zmodyfikowaną 180-stopniową przednią fundoplikację Dor za pomocą niewchłanialnych szwów plecionkowych 2-O, zszywając dno żołądka do lewej podudzi, a następnie sekwencyjnie mocując zgiętą większą krzywiznę żołądka z przodu do przepony i aż do bliższego prawego podudzia.

Zwykle wymagane są cztery szwy. Włącz siatkę do pierwszego szwu. Uważaj, aby nie uszkodzić osierdzia podczas fundoplikacji.

Bougie nie jest używany. Włóż zamknięty odpływ ssący. Zamknij skórę za pomocą podskórnych szwów syntetycznych wchłanialnych 3-O i monofilamentowych.

Po operacji pacjent jest pielęgnowany z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, aby uniknąć zachłyśnięcia. Pacjentowi podawano regularne leki przeciwwymiotne. Pacjent może popijać wodę przez noc, a następnie klarowne płyny, jeśli jest tolerowany.

Drenaż jest zwykle usuwany po dwóch dniach. Pacjentowi zaleca się stosowanie diety puree przez cztery do sześciu tygodni. Wyniki. 32 pacjentów zostało poddanych tej technice.

Z tego 26 było kobietami, a sześć mężczyznami. Mediana czasu obserwacji wynosiła 19 miesięcy. Mediana wieku dla tej grupy wynosiła 72 lata.

Spośród tych 32 pacjentów, czterech było typu pierwszego, wszystkie były większe niż siedem centymetrów, 23 było typu trzeciego, z czego trzy były nawrotowe, i wreszcie czterech było typu czwartego. U tych pacjentów wystąpił jeden nawrót choroby i jedna śmiertelność. Ten pacjent miał nawracającą przepuklinę rozworu przełykowego typu trzeciego i była to trudna sekcja.

Po operacji pacjent ten czuł się całkiem dobrze i dobrze tolerował płyny przez pierwsze 48 godzin. Następnie niespodziewanie nastąpiła gwałtowna dekompensacja z nierozpoznanej tamponady serca. Konkluzja. Kluczowe punkty tej procedury obejmują jedną, całkowitą i obwodową mobilizację przepukliny rozworu przełykowego z wycięciem worka.

Po drugie, odpowiednia ekspozycja i naprawa skorupy. Po trzecie, wzmocnienie kruropplastyki siatką biosyntetyczną. Po czwarte, dalsze wzmocnienie naprawy za pomocą zmodyfikowanej 180-stopniowej przedniej fundoplikacji Dor

Stosując tę technikę, można osiągnąć niski wskaźnik nawrotów. Pacjent powinien jednak mieć ciągłą obserwację z regularną endoskopią. Zachęca się również do prowadzenia zdrowszego stylu życia.