Name: Przeszczep nerki wspomagany przez robota (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-07-19T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 30 s
Description: Poznaj protokół robotowo-asystowanego przeszczepu nerki bez odwracania przeszczepu, z bocznym ułożeniem naczyń biodrowych. Technika zmniejsza ryzyko skręcenia naczyń i replikuje klasyczną orientację chirurgii otwartej.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Dziękujemy Dr. Joon Seo Lim z Zespołu Publikacji Naukowych w Centrum Medycznym Asan za pomoc redakcyjną w przygotowaniu tego manuskryptu.

To badanie uzyskało zgodę Institutional Review Board of Asan Medical Center (numer IRB: 2021-0101).
1. Przygotowanie do przeszczepu
<ol>
	<li>Selekcja pacjentów
	<ol>
		<li>Uwzględnij pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy wymagają przeszczepienia nerki. 
		UWAGA: RAKT może nie być brany pod uwagę, jeśli odbiorca ma mniej niż osiemnaście lat.</li>
		<li>Wyklucz osoby z jakimkolwiek rodzajem nieleczonego nowotworu złośliwego lub aktywnej infekcji.</li>
		<li>Upewnij się, że biorca nadaje się do operacji w odniesieniu do funkcji serca i płuc oraz jest odpowiedni do podejścia minimalnie inwazyjnego.</li>
		<li>Nie należy brać pod uwagę RAKT, jeśli pacjent ma historię poważnej operacji jamy brzusznej lub ciężkiego zrostu dootrzewnowego. Ponadto nie należy brać pod uwagę RAKT i zalecać otwarty przeszczep nerki, jeśli w tętnicach biodrowych występuje poważne zwapnienie na tomografii komputerowej.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Przygotowanie pacjenta
	<ol>
		<li>Rozpocznij standardowe przygotowanie przedoperacyjne. Podawać czopki o działaniu przeczyszczającym do przygotowania jelit. Upewnij się, że pacjent nie spożywa niczego doustnie od północy w dniu operacji. Cefalosporynę pierwszej generacji należy podawać profilaktycznie tuż przed nacięciem skóry.</li>
		<li>Należy podać podtrzymujące leki immunosupresyjne (np. inhibitory kalcyneuryny, metyloprednizolon, mykofenolan mofetylu) od dwóch dni (przypadki konwencjonalne) lub siedmiu dni (przypadki niezgodne z ABO lub niezgodne z ludzkim antygenem leukocytowym) przed przeszczepieniem zgodnie z protokołem odpowiedniego ośrodka.</li>
		<li>Przygotować indukcyjne leki immunosupresyjne (tj. globulinę anty-tymocytową lub bazyliksymab), które będą podawane podczas RAKT.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>sprzęt
	<ol>
		<li>Zapewnienie dostępności systemu zrobotyzowanego.</li>
		<li>Zapewnienie dostępności standardowego sprzętu laparoskopowego i narzędzi robotycznych (patrz Tabela materiałów).</li>
		<li>Zapewnić dostępność szwów 6/0 lub 7/0 z politetrafluoroetylenu (ePTFE) do zespoleń tętniczych i żylnych.</li>
		<li>Zapewnić dostępność szwu 6/0 z polidioksanonu i szwu adsorbowalnego z poliglaktyny 3/0 do neocystureterostomii.</li>
		<li>Upewnij się, że dostępny jest stent z podwójnym J.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. Przygotowanie chirurgiczne
<ol>
	<li>znieczulenie
	<ol>
		<li>Oceń ryzyko operacyjne zgodnie z klasyfikacją zdrowia fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów.</li>
		<li>Wywołać znieczulenie ogólne i użyć bromku rokuronium jako środka zwiotczającego mięśnie.</li>
		<li>Wstaw centralną linię żylną i linię tętniczą.</li>
		<li>Włóż cewnik Foleya i napełnij pęcherz zwykłą solą fizjologiczną. Cewnik Foleya powinien być zaciśnięty do momentu wykonania moczowodu ocystostomii.</li>
		<li>Podczas przeszczepu należy wykonywać analizę gazometrii krwi tętniczej w odstępach 1 godzin.</li>
		<li>Odwróć znieczulenie sugammadeksem (2 mg/kg, dożylnie) pod koniec operacji.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Pole operacyjne 
	UWAGA: Schematyczny plan rozmieszczenia sali operacyjnej jest pokazany w <silna klasa="xfig">Rysunek 1.
	<ol>
		<li>Poproś operatora o wykonywanie procedur z poziomu konsoli robota.</li>
		<li>Niech pierwszy asystent stanie po lewej stronie pacjenta. 
		UWAGA: Pierwszy asystent będzie odpowiedzialny za wykonywanie irygacji i odsysania, dostarczanie szwów i zacisków buldoga oraz pomoc w wycofywaniu.</li>
		<li>Niech drugi asystent stanie po prawej stronie biodra pacjenta, aby wymienić instrumenty robotyczne i pomóc pierwszemu asystentowi.</li>
		<li>Niech pielęgniarka stojąca po lewej stronie lewej nogi pacjenta stanie</li> na nogi.
		<li>Ułóż pacjenta w lewej bocznej pozycji odleżynowej z rozstawionymi nogami i pozycją Trendelenburga (20°-30°). Zadokuj robota między nogami.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Przygotowanie alloprzeszczepu nerki (<klasa silna="xfig">Rysunek 2)
	<ol>
		<li>Upewnij się, że zimne niedokrwienie rozpoczyna się natychmiast po odzyskaniu nerki od żywego dawcy. Usuń tkankę tłuszczową okołonerkową i wykonaj skrupulatne podwiązanie limfy wokół wnęki allprzeszczepu nerki na tylnym stole.</li>
		<li>Zmierz wagę i wielkość alloprzeszczepu nerki.</li>
		<li>Należy rozważyć rekonstrukcję tętnicy, jeśli występuje wiele tętnic nerkowych, takich jak zespolenie boczny-boczny, zespolenie z boku do głównej tętnicy nerkowej i zespolenie tętnicy polarnej z tętnicą nadbrzuszną dolną.</li>
		<li>Rozważ przedłużenie żyły z żyłą gonadalną biorcy lub żyłą biodrową zmarłego dawcy</li>.
		<li>Wprowadzić 4,8-francuski, 12-cm stent Double-J do moczowodu za pomocą prowadnika.</li>
		<li>Zawiń alloprzeszczep nerki w gazę wypełnioną lodem.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. Umiejscowienie portów robotycznych i żelowych ( Rysunek 3)
<ol>
	<li>Założyć i utrzymać odmę otrzewnową na poziomie około 10 mmHg. 
	UWAGA: Ustawienie trokaru służy do prawostronnego przeszczepu nerki.</li>
	<li>Wprowadź port kamery robotycznej 12 mm lub 8 mm tuż nad pępkiem. 
	UWAGA: Port kamery powinien być umieszczony w odległości około 10-15 cm od najbliższej granicy anatomii celu.</li>
	<li>Umieść port robota 8 mm dla ramienia II po prawej stronie w odległości 8-9 cm od portu kamery.</li>
	<li>Umieść kolejny 8-milimetrowy port robota dla ramienia III wzdłuż linii między pępkiem a przednim górnym kręgosłupem biodrowym w odległości około 8-9 cm od pępka.</li>
	<li>Umieść drugi port robota 8 mm dla ramienia IV w odległości około 8-9 cm z boku od portu ramienia III. 
	UWAGA: Zapewnij odległość 2 cm między portami a kostnymi wypukłościami.</li>
	<li>Umieść port żelowy (6 cm nacięcie Pfannenstiel) na prawej okolicy nadłonowej (anatomia docelowa). Wykonaj dwa lub trzy porty na porcie żelu dla pierwszego i drugiego asystenta.</li>
</ol>
4. Rozwarstwienie wewnątrzbrzuszne i wstawienie alloprzeszczepu nerki (Wideo 1)
<ol>
	<li>Naciąć otrzewną wzdłuż prawej rynny parakolkowej, aby wykonać worek na alloprzeszczep nerki za pomocą monopolarnych zakrzywionych nożyczek (ramię II), fenestrowanych kleszczyków bipolarnych (ramię III) i kleszczyków Prograsp (ramię IV) (patrz tabela materiałów).</li>
	<li>Wytnij prawe zewnętrzne naczynia biodrowe na całej ich długości. Otocz każde naczynie pętlą naczynia.</li>
	<li>Wypreparuj pęcherz moczowy w celu moczowodocystostomii w prawym rogu pęcherza moczowego i oddziel go od nacięcia otrzewnej w celu alloprzeszczepu nerki.</li>
	<li>Po otwarciu nakrętki portu żelowego wprowadzić rozsypany lód, a następnie alloprzeszczep nerki zawinięty w gazę wypełnioną lodem przez 6-centymetrowe nacięcie Pfannenstiel.</li>
	<li>Umieść przeszczep allogeniczny na worku otrzewnowym po stronie naczyń biodrowych po prawej stronie.</li>
</ol>
5. Zespolenie naczyniowe i reperfuzja (Wideo 1)
<ol>
	<li>Utrzymuj przeszczep w jak najniższej temperaturze za pomocą lodu lub zimnej soli fizjologicznej.</li>
	<li>Zacisnąć prawą żyłę biodrową zewnętrzną dystalnie i proksymalnie do miejsca zespolenia za pomocą klamer Bulldog, manipulowanych kleszczami Prograsp (ramię IV).</li>
	<li>Wykonaj janotomię nożyczkami Potts w sposób liniowy lub ukośny, biorąc pod uwagę średnicę żyły nerkowej.</li>
	<li>Zespolenie żyły nerkowej przeszczepu allogenicznego z prawą żyłą biodrową zewnętrzną w sposób ciągły koniec do boku za pomocą szwu 6/0 ePTFE. Zrób węzeł na ogonowym końcu żył i zszyj tylną ścianę śródświetlne w sposób ciągły. Następnie zszyj przednią ścianę w sposób ciągły. 
	UWAGA: Zespolenie wykonuje się za pomocą dużego wkrętaka igłowego na ramieniu II i mikrokleszczykach z czarnego diamentu lub kleszczykach Maryland na ramieniu III dla chirurgów praworęcznych.</li>
	<li>Przepłukać światło heparynizowaną solą fizjologiczną (5 j.m./ml) tuż przed zawiązaniem zespolenia za pomocą rurki silastycznej przez port żelowy.</li>
	<li>Zacisnąć żyłę nerkową przeszczepu allogenicznego za pomocą zacisku Bulldog.</li>
	<li>Odblokuj prawą żyłę biodrową zewnętrzną.</li>
	<li>Zacisnąć prawą tętnicę biodrową zewnętrzną proksymalnie i dystalnie do miejsca zespolenia za pomocą zacisków Bulldog.</li>
	<li>Wykonaj arteriotomię za pomocą nożyczek Pottsa. Utwórz okrągły otwór za pomocą nożyczek Potts i bez stempla tętniczego.</li>
	<li>Stosując tę samą metodę, co w przypadku zespolenia żylnego, zespoleć tętnicę nerkową przeszczepu allogenicznego z prawą tętnicą biodrową zewnętrzną w sposób ciągły koniec do boku za pomocą szwu 6/0 ePTFE.</li>
	<li>Przepłukać światło heparynizowaną solą fizjologiczną tuż przed zawiązaniem zespolenia za pomocą rurki silastycznej przez port żelowy.</li>
	<li>Zacisnąć tętnicę nerkową przeszczepu allogenicznego za pomocą zacisku Bulldog.</li>
	<li>Odblokuj prawą tętnicę biodrową zewnętrzną.</li>
	<li>Usunąć przeszczep allogeniczny, żyłę nerkową i tętnicę, jeśli nie ma widocznego krwawienia w miejscach zespolenia.</li>
	<li>Usuń gazę pokrytą lodem.</li>
	<li>Nałóż ciepłą normalną sól fizjologiczną na przeszczep allogeniczny za pomocą rurki irygacyjnej przez port żelowy.</li>
</ol>
6. Moczowodowocystostomia i pokrycie otrzewnej (Wideo 1)
<ol>
	<li>Wykonać moczowodocystostomię zgodnie z techniką Licha-Gregoira11.</li>
	<li>Umieść dystalny koniec stentu double-J w pęcherzu</li> moczowym.
	<li>Zaczynając od tylnego rogu, wykonaj szew ciągły za pomocą szwu 6/0 z polidioksanonu i wykonaj węzeł w przednim rogu. Następnie wykonaj szew ciągły od przedniego rogu do tylnego rogu.</li>
	<li>Od przedniego narożnika do tylnego narożnika zamknij tunel refluksowy mięśnia wypieracza w sposób przerywany za pomocą wchłanialnego szwu wielowłókienkowego 4/0 poliglaktyny.</li>
	<li>Przykryj alloprzeszczep nerki naciętą otrzewną wzdłuż prawej rynny parakolkowej z przerwami za pomocą polimerowych klipsów blokujących.</li>
</ol>
7. Zamykanie ran
<ol>
	<li>Wprowadzić drenaż z zamkniętym ssaniem przez port robota 8 mm dla ramienia II po prawej stronie bocznej i umieścić drenaż wokół alloprzeszczepu nerki.</li>
	<li>Opróżnij odmę otrzewnową, otwierając port żelowy.</li>
	<li>Zamknij nacięcia portu żelu i portu kamery warstwa po warstwie (otrzewna, mięśnie, warstwa podskórna i skóra). Nacięcia portów robota o średnicy 8 mm należy zamknąć tylko na poziomie warstwy podskórnej i skóry.</li>
</ol>

<ol><li>Wolfe, R. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+mortality+in+all+patients+on+dialysis%2C+patients+on+dialysis+awaiting+transplantation%2C+and+recipients+of+a+first+cadaveric+transplant%5BTitle%5D)+AND+%22New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant.</a> New England Journal of Medicine. 341 (23), 1725-1730 (1999).</li>
<li>Hoznek, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+assisted+kidney+transplantation%3A+an+initial+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">Robotic assisted kidney transplantation: an initial experience.</a> Journal of Urology. 167 (4), 1604-1606 (2002).</li>
<li>Breda, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic-assisted+kidney+transplantation%3A+our+first+case%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">Robotic-assisted kidney transplantation: our first case.</a> World Journal of Urology. 34 (3), 443-447 (2016).</li>
<li>Menon, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+kidney+transplantation+with+regional+hypothermia%3A+evolution+of+a+novel+procedure+utilizing+the+IDEAL+guidelines+%28IDEAL+phase+0+and+1%29%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1).</a> European Urology. 65 (5), 1001-1009 (2014).</li>
<li>Tzvetanov, I., D'Amico, G., Benedetti, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic-assisted+kidney+transplantation%3A+our+experience+and+literature+review%5BTitle%5D)+AND+%22Current+Transplantation+Reports%22%5BJournal%5D)">Robotic-assisted kidney transplantation: our experience and literature review.</a> Current Transplantation Reports. 2 (2), 122-126 (2015).</li>
<li>Giulianotti, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+transabdominal+kidney+transplantation+in+a+morbidly+obese+patient%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Transplantation%22%5BJournal%5D)">Robotic transabdominal kidney transplantation in a morbidly obese patient.</a> American Journal of Transplantation. 10 (6), 1478-1482 (2010).</li>
<li>Oberholzer, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimally+invasive+robotic+kidney+transplantation+for+obese+patients+previously+denied+access+to+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Transplantation%22%5BJournal%5D)">Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation.</a> American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).</li>
<li>Tzvetanov, I. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+kidney+transplantation+in+the+obese+patient%3A+10-year+experience+from+a+single+center%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Transplantation%22%5BJournal%5D)">Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center.</a> American Journal of Transplantation. 20 (2), 430-440 (2020).</li>
<li>Garcia-Roca, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Single+center+experience+with+robotic+kidney+transplantation+for+recipients+with+BMI+of+40+kg%2Fm2+or+greater%3A+a+comparison+with+the+UNOS+registry%5BTitle%5D)+AND+%22Transplantation%22%5BJournal%5D)">Single center experience with robotic kidney transplantation for recipients with BMI of 40 kg/m2 or greater: a comparison with the UNOS registry.</a> Transplantation. 101 (1), 191-196 (2017).</li>
<li>Gallioli, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Learning+curve+in+robot-assisted+kidney+transplantation%3A+results+from+the+European+Robotic+Urological+Society+Working+Group%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Learning curve in robot-assisted kidney transplantation: results from the European Robotic Urological Society Working Group.</a> European Urology. 78 (2), 239-247 (2020).</li>
<li>Alberts, V. P., Idu, M. M., Legemate, D. A., Laguna Pes, M. P., Minnee, R. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ureterovesical+anastomotic+techniques+for+kidney+transplantation%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Transplant+International%22%5BJournal%5D)">Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis.</a> Transplant International. 27 (6), 593-605 (2014).</li>
<li>Modi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Retroperitoneoscopic+living-donor+nephrectomy+and+laparoscopic+kidney+transplantation%3A+experience+of+initial+72+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Transplantation%22%5BJournal%5D)">Retroperitoneoscopic living-donor nephrectomy and laparoscopic kidney transplantation: experience of initial 72 cases.</a> Transplantation. 95 (1), 100-105 (2013).</li>
<li>Oberholzer, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimally+invasive+robotic+kidney+transplantation+for+obese+patients+previously+denied+access+to+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Transplantation%22%5BJournal%5D)">Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation.</a> American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).</li>
<li>Menon, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+kidney+transplantation+with+regional+hypothermia%3A+a+step-by-step+description+of+the+Vattikuti+Urology+Institute-Medanta+technique+%28IDEAL+phase+2a%29%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta technique (IDEAL phase 2a).</a> European Urology. 65 (5), 991-1000 (2014).</li>
<li>Tsai, M. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+renal+transplantation+in+the+retroperitoneum%5BTitle%5D)+AND+%22Transplant+International%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted renal transplantation in the retroperitoneum.</a> Transplant International. 27 (5), 452-457 (2014).</li>
<li>Sood, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimally+invasive+kidney+transplantation%3A+perioperative+considerations+and+key+6-month+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Transplantation%22%5BJournal%5D)">Minimally invasive kidney transplantation: perioperative considerations and key 6-month outcomes.</a> Transplantation. 99 (2), 316-323 (2015).</li>
<li>Modi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+transplantation+following+transvaginal+insertion+of+the+kidney%3A+description+of+technique+and+outcome%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Transplantation%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic transplantation following transvaginal insertion of the kidney: description of technique and outcome.</a> American Journal of Transplantation. 15 (7), 1915-1922 (2015).</li>
<li>Wagenaar, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimally+invasive%2C+laparoscopic%2C+and+robotic-assisted+techniques+versus+open+techniques+for+kidney+transplant+recipients%3A+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Minimally invasive, laparoscopic, and robotic-assisted techniques versus open techniques for kidney transplant recipients: a systematic review.</a> European Urology. 72 (2), 205-217 (2017).</li>
<li>Gastrich, M. D., Barone, J., Bachmann, G., Anderson, M., Balica, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+surgery%3A+review+of+the+latest+advances%2C+risks%2C+and+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic surgery: review of the latest advances, risks, and outcomes.</a> Journal of Robotic Surgery. 5 (2), 79-97 (2011).</li>
<li>Modi, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+assisted+kidney+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Indian+Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">Robotic assisted kidney transplantation.</a> Indian Journal of Urology. 30 (3), 287-292 (2014).</li>
<li>Vignolini, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+University+of+Florence+technique+for+robot-assisted+kidney+transplantation%3A+3-year+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Frontiers+in+Surgery%22%5BJournal%5D)">The University of Florence technique for robot-assisted kidney transplantation: 3-year experience.</a> Frontiers in Surgery. 7, 583798(2020).</li>
<li>Musquera, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+kidney+transplantation%3A+update+from+the+European+Robotic+Urology+Section+%28ERUS%29+series%5BTitle%5D)+AND+%22BJU+International%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted kidney transplantation: update from the European Robotic Urology Section (ERUS) series.</a> BJU International. 127 (2), 222-228 (2021).</li>
<li>Breda, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+kidney+transplantation%3A+the+European+experience%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted kidney transplantation: the European experience.</a> European Urology. 73 (2), 273-281 (2018).</li>
<li>Siena, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+kidney+transplantation+with+regional+hypothermia+using+grafts+with+multiple+vessels+after+extracorporeal+vascular+reconstruction%3A+results+from+the+European+Association+of+Urology+Robotic+Urology+Section+Working+Group%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology+Focus%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted kidney transplantation with regional hypothermia using grafts with multiple vessels after extracorporeal vascular reconstruction: results from the European Association of Urology Robotic Urology Section Working Group.</a> European Urology Focus. 4 (2), 175-184 (2018).</li>
<li>Prudhomme, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic-assisted+kidney+transplantation+in+obese+recipients+compared+to+non-obese+recipients%3A+the+European+experience%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">Robotic-assisted kidney transplantation in obese recipients compared to non-obese recipients: the European experience.</a> World Journal of Urology. 39 (4), 1287-1298 (2020).</li>
<li>Vignolini, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Development+of+a+robot-assisted+kidney+transplantation+programme+from+deceased+donors+in+a+referral+academic+centre%3A+technical+nuances+and+preliminary+results%5BTitle%5D)+AND+%22BJU+International%22%5BJournal%5D)">Development of a robot-assisted kidney transplantation programme from deceased donors in a referral academic centre: technical nuances and preliminary results.</a> BJU International. 123 (3), 474-484 (2019).</li>
<li>Ahlawat, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+kidney+transplantation+with+regional+hypothermia+versus+open+kidney+transplantation+for+patients+with+end+stage+renal+disease%3A+an+ideal+stage+2B+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">Robotic kidney transplantation with regional hypothermia versus open kidney transplantation for patients with end stage renal disease: an ideal stage 2B study.</a> Journal of Urology. 205 (2), 595-602 (2021).</li>
</ol>

Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów finansowych i niefinansowych.

Chociaż techniki laparoskopowe i wspomagane robotycznie są szeroko stosowane w nefrektomii od żywego dawcy, przeszczepy nerek są nadal wykonywane głównie przy użyciu konwencjonalnych technik otwartych. Ostatnio jednak coraz częściej stosuje się minimalnie inwazyjne podejście do przeszczepu nerki. W porównaniu z tradycyjną chirurgią otwartą, małoinwazyjny przeszczep nerki wiąże się z mniejszym ryzykiem zakażenia miejsca operowanego, przepukliny pooperacyjnej i rozejścia się rany, a także krótszą hospitalizacją 12,13,14,15...

Przeszczep nerki przyczynia się do wydłużenia czasu przeżycia i lepszej jakości życia w porównaniu z dializą otrzewnową lub hemodializą1. Chociaż podejście otwarte jest standardową procedurą przeszczepu nerki, techniki wspomagane robotem zostały ostatnio przyjęte2,3,4. W szczególności, przeszczep nerki wspomagany przez robota (RAKT) ma kilka zalet w porównaniu z otwartym przeszczepem nerki: minimalny ból pooperacyjny, lepsza kosmetyka, mniej infekcji ran i krótszy pobyt w szpitalu5. Co więcej, minimalnie inwazyjny dostęp i technologia robotyczna umożliwiają chirurgom bezpieczne przeprowadzanie przeszczepów nerek u pacjentów z chorobliwą otyłością6,7,8,9. Jednakże, ze względu na swoją złożoność, RAKT wymaga odpowiedniej krzywej uczenia się, aby osiągnąć wystarczającą powtarzalność w czasie działania, wynikach funkcjonalnych i bezpieczeństwie10.
Przeszczepy allogeniczne z wieloma naczyniami zwykle wymagają rekonstrukcji naczyń krwionośnych, co prowadzi do przedłużenia zimnego i ciepłego niedokrwienia. Pomimo wyzwań technicznych związanych z RAKT, europejskie wieloośrodkowe badanie wykazało, że RAKT przy użyciu przeszczepów allogennych z wieloma naczyniami jest technicznie wykonalny i prowadzi do korzystnych wyników funkcjonalnych11. Chociaż częściej umieszcza się przeszczep nerki w miednicy przyśrodkowo podczas zespolenia naczyniowego, zgodnie z wcześniejszymi raportami4,5,6,7,8,9, w tym protokole przeszczep allogeniczny umieszczono na torebce otrzewnowej bocznej do naczyń biodrowych. Chociaż umieszczenie przeszczepu allogenicznego przyśrodkowo podczas zespolenia i przełożenie go do worka otrzewnowego może być bezpieczne, ta technika może nie być znana niedoświadczonym chirurgom. Ponadto wygodniej jest wykonać zespolenie naczyniowe z przeszczepem allogenicznym w woreczku otrzewnowym i naczyniach nerkowych w odpowiedniej pozycji. W tym artykule opisano procedury krok po kroku dla RAKT bez przerzucania.

<table><tbody><tr><td>Endoskop fluorescencyjny 12 mm, 30&</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>370893</td><td>robotyczny</td></tr><tr><td>obturator 8 mm</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>420008</td><td>robotyczny instrument 8</td></tr><tr><td>mm Kaniula instrumentalna Intuicyjny</td><td>Chirurgiczny</td><td>420002</td><td>robotyczny instrument robotyczny</td></tr><tr><td>ATRAUMATYCZNE ROBOTYCZNE KLIPSY DO NACZYŃ KRWIONOŚNYCH</td><td>RZ Medizintechnic GmbH</td><td>300-100-799</td><td></td></tr><tr><td>BARD INLAY OPTIMA STENT MOCZOWODOWY</td><td>BARD Medyczny</td><td>78414</td><td>4,7 Fr./14 cm</td></tr><tr><td>Mikrokleszcze z czarnego diamentu</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>420033</td><td>robotyczny instrument POWLEKANY</td></tr><tr><td>VICRYL 4-0</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Inc.</td><td>W9437</td><td></td></tr><tr><td>Da Vinci Si, X lub Xi</td><td>Intuicyjne chirurgiczne</td><td></td><td></td></tr><tr><td>kleszcze bipolarne z okienkiem</td><td>Intuicyjny instrument chirurgiczny</td><td>470205</td><td>robotyczny</td></tr><tr><td>GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM</td><td>Applied Medical Resources Corporation</td><td>C8XX2</td><td>standardowy sprzęt laparoskopowy</td></tr><tr><td>GORE-TEX SUTURE CV-6</td><td>WL Gore and Associates Inc.</td><td>6M02A</td><td></td></tr><tr><td>GORE-TEX SZEW CV-7</td><td>WL Gore and Associates Inc.</td><td>7K02A</td> HEMO CLIP WECK 523735 HEM-O-LOK CLIP WECK 544220 Nożyce gorące (monopolarne zakrzywione nożyczki)Intuicyjny <td></td></tr><tr>instrument<td></td> <td>chirurgiczny</td><td>420179</td><td>robotyczny</td></tr><tr><td>laparoskopowe atraumatyczne kleszcze</td><td></td><td></td> chwytające <td>Standardowy sprzęt laparoskopowy</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td> laparoskopowy zestaw ssący do irygacji <td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Standardowy sprzęt laparoskopowy</td></tr><tr><td>Duży aplikator klipsa</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>instrument robotyczny</td><td>420230</td></tr><tr><td>Duży sterownik igły</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>420006</td><td>robotyczny instrument robotyczny</td></tr><tr><td>Maryland Kleszcze bipolarne</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>420172</td><td>robotyczny</td></tr><tr><td>aplikator Średnio-duży aplikator klipsa</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>420327</td><td>robotyczny </td></tr><tr><td>instrument OTWARTY CEWNIK MOCZOWODOWY</td><td>Cook Incorporated</td><td>21305</td><td>płukanie heparyną</td></tr><tr><td>PDS II 6-0 (DOUBLE)</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Inc.</td><td>Z1712H</td><td></td></tr><tr><td>Nożyczki Potts</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>420001</td><td>zrobotyzowany instrument ProGrasp</td></tr><tr><td>Kleszcze Intuicyjne</td><td>Kleszcze chirurgiczne</td><td>420093</td><td>robotyczne</td></tr><tr><td>Mały aplikator klipsa</td><td>Intuicyjny chirurgiczny</td><td>420003</td><td>robotyczny instrument</td></tr><tr><td>PĘTLA NACZYŃ NIEBIESKA MAXI</td><td>ASP chirurgiczna</td><td>011012pbx</td><td></td></tr><tr><td>PĘTLA NACZYŃ KRWIONOŚNYCH CZERWONA MINI</td><td>OSIKA chirurgiczny</td><td>011001pbx</td><td></td></tr><tr><td>XCEL BEZŁOPATKOWY TROCAR</td><td>JOHNSON & Standardowy</td><td>sprzęt laparoskopowy</td> JOHNSON <td>2B12LT</td></tr></tbody></table>

przeszczep nerki wspomagany przez robota

Robot-Assisted Kidney Transplantation

Ten artykuł opisuje przeszczep nerki wspomagany przez robota (RAKT) od żywego dawcy. Robot jest zadokowany między rozchylonymi nogami pacjenta, umieszczony w pozycji Trendelenburga na wznak. Przeszczepy allogeniczne nerki są dostarczane przez żywego dawcę. Przed zespoleniem naczyniowym alloprzeszczep nerki przygotowuje się poprzez wprowadzenie stentu z podwójnym J do moczowodu, a temperaturę zespolenia obniża się poprzez owinięcie go gazą wypełnioną lodem. Umieszczony jest port 12 mm lub 8 mm dla kamery robotycznej i trzy porty 8 mm dla ramion robotycznych. Worek otrzewnowy jest tworzony do alloprzeszczepu nerki poprzez uniesienie płatów otrzewnowych po obu stronach nad mięśniem lędźwiowym przed wypreparowaniem naczyń biodrowych i pęcherza moczowego. Wykonuje się 6-centymetrowe nacięcie Pfannenstiel w celu wprowadzenia nerki do worka otrzewnowego, bocznego do prawych naczyń biodrowych. 
Po zaciśnięciu zewnętrznej żyły biodrowej za pomocą zacisków Bulldogs, przeprowadzana jest janotomia, a żyła nerkowa przeszczepu jest zespolona z żyłą biodrową zewnętrzną w sposób ciągły od końca do boku za pomocą szwu z politetrafluoroetylenu 6/0. Po zaciśnięciu żyły nerkowej przeszczepu dochodzi do rozdęcia żyły biodrowej. Następnie następuje zaciśnięcie tętnicy biodrowej zewnętrznej, arteriotomia, zespolenie tętnicze szwem z politetrafluoroetylenu 6/0, zaciśnięcie tętnicy nerkowej przeszczepu i odblokowanie tętnicy biodrowej zewnętrznej. Następnie przeprowadzana jest reperfuzja, a moczowoderocystostomia jest wykonywana techniką Licha-Gregoira. Otrzewna jest zamykana w kilku miejscach polimerowymi klipsami blokującymi, a przez jeden z portów roboczych umieszcza się zamknięty odpływ ssący. Po opróżnieniu odmy otrzewnowej wszystkie nacięcia są zamykane.

Ustanowiliśmy rutynową ścieżkę kliniczną dla biorców poddawanych RAKT w naszym ośrodku. Doppler nerek wykonuje się w pierwszym dniu po przeszczepieniu, a skan nerek z użyciem technet-99m pięciokwasowego kwasu dietylenotriaminooctowego w drugim dniu po przeszczepieniu. W celu profilaktyki zakrzepicy żylnej, w ciągu pierwszych 24 h po RAKT stosuje się urządzenie do przerywanego ucisku pneumatycznego. Cewnik Foleya usuwa się w czwartej dobie pooperacyjnej. W piątym dniu, po potwierdzeniu braku powikłań wewnątrzbrzusznych w ...

Ten artykuł zawiera szczegóły techniczne dotyczące przeszczepu nerki wspomaganego przez robota od żywego dawcy.

Przeszczep nerki wspomagany przez robota

This paper describes robot-assisted kidney transplantation (RAKT) from a living donor. The robot is docked between the parted legs of the patient, placed ...

W tym protokole zasugerowaliśmy procedury krok po kroku dotyczące przeszczepu nerki wspomaganego przez robota bez odwracania. Bardziej naturalne jest wykonanie zespolenia naczyniowego z przeszczepem allogenicznym w woreczku otrzewnowym i naczyniach nerkowych w odpowiedniej pozycji. Technika ta może być stosowana do przeszczepów innych narządów litych, takich jak wątroba i trzustka.Mamy nadzieję, że uda nam się rozszerzyć użyteczność minimalnie inwazyjnych metod chirurgicznych z wykorzystaniem systemu robotycznego w dziedzinie transplantacji. Przeszczep nerki wspomagany przez robota może być badany tylko po zdobyciu wiedzy na temat systemu robotycznego. Lepiej jest uzyskać pomoc od doświadczonego chirurga.Przed przystąpieniem do zabiegu należy przygotować ramiona robota wraz z narzędziami chirurgicznymi do wykonania dyssekcji wewnątrzbrzusznej. Umieść monopolarne zakrzywione nożyczki w ramieniu drugim, kleszcze bipolarne z fenestracją w ramieniu trzecim, a kleszcze ProGrasp w ramieniu czwartym. Procedurę operacyjną należy rozpocząć od wykonania nacięcia w otrzewnej wzdłuż prawej rynny parakolkowej, aby wykonać worek na alloprzeszczep nerki.Po nacięciu należy wyciąć prawe wewnętrzne naczynia biodrowe na całej ich długości i otoczyć każde naczynie pętlą naczynia. W przypadku moczowodocystostomii należy rozciąć pęcherz moczowy w prawym rogu i oddzielić pęcherz moczowy od nacięcia otrzewnej. Otwórz nasadkę portu żelowego i włóż rozsypany lód przez sześciocentymetrowe nacięcie Pfannenstiel, a następnie alloprzeszczep nerki owinięty gazą wypełnioną lodem.Następnie umieść przeszczep allogeniczny na woreczku otrzewnowym po stronie naczyń biodrowych po prawej stronie. Za pomocą kleszczyków ProGrasp w czwartym ramieniu robota, zaciśnij prawą zewnętrzną żyłę biodrową za pomocą zacisków buldoga. Następnie użyj nożyczek Potts w sposób liniowy lub ukośny, aby wykonać wenotomię, biorąc pod uwagę średnicę żyły nerkowej.Za pomocą szwu 6/0 ePTFE należy wykonać alloprzeszczep z żyłą nerkową do prawej zewnętrznej żyły biodrowej w sposób ciągły koniec do boku. Wykonaj węzeł na ogonowym końcu żył, a następnie śródświetlne i ciągłe zszywanie tylnej ściany żyły biodrowej zewnętrznej i żyły nerkowej. Następnie zszyj przednią ścianę żyły biodrowej w sposób ciągły.I przepłucz światło heparynizowaną solą fizjologiczną. Następnie użyj rurki Silastic przez port żelu, aby zawiązać zespolenie. Zacisnąć żyłę nerkową przeszczepu allogenicznego za pomocą zacisku buldoga.Następnie odblokuj prawą żyłę biodrową zewnętrzną, a następnie zaciśnij prawą tętnicę biodrową zewnętrzną za pomocą zacisków buldoga. Wykonaj arteriotomię w prawej tętnicy biodrowej zewnętrznej, tworząc okrągły otwór nożyczkami Potts bez stempla tętniczego. I przystąp do zespolenia tętnicy nerkowej przeszczepu allogenicznego z prawą zewnętrzną tętnicą biodrową, jak pokazano.Jeśli nie ma widocznego krwawienia w miejscu zespolenia, należy odblokować przeszczep allogeniczny, żyłę nerkową i tętnicę. I usuń gazę pokrytą lodem. Następnie użyj rurki irygacyjnej, aby nałożyć ciepłą normalną sól fizjologiczną do alloprzeszczepu przez port żelowy.Aby wykonać moczowodocystostomię zgodnie z techniką Licha-Gregoira, należy umieścić dystalny koniec podwójnego stentu moczowodowego J do pęcherza moczowego. Zaczynając od tylnego rogu naciętej błony śluzowej pęcherza moczowego, wykonaj szew ciągły za pomocą szwu 6/0 z polidioksanonu. I wykonaj szew w przednim rogu.Od przedniego rogu do tylnego rogu wykonaj szew ciągły. I użyj wchłanialnego szwu wielowłókienkowego 4/0 Polyglactin, aby zamknąć tunel refluksowy mięśnia wypieracza w sposób przerywany. Za pomocą polimerowych klipsów blokujących okresowo pokrywaj alloprzeszczep nerki naciętą otrzewną wzdłuż prawej rynny parakolkowej.Przeszczep nerki wspomagany robotem (RAKT) przeprowadzono u 21 biorców, w tym trzech otyłych pacjentów. Jeden pacjent cierpiał na pierwotną nieczynność z powodu zakrzepicy żył nerkowych. Graftektomię wykonano trzy dni po przeszczepie nerki i u pacjenta nie zaobserwowano opóźnionej funkcji przeszczepu.Niewielka liczba pacjentów musiała poddać się angioplastyce tętnicy nerkowej lub żyły nerkowej na tylnym stole przed przeszczepem nerki. Średnia liczba dni hospitalizacji po przeszczepieniu nerki wyniosła 7,4. Średni szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) miesiąc po RAKT wynosił 74,9 mililitrów na minutę na metr kwadratowy.W przeciwieństwie do poprzednich doniesień, umieściliśmy alloprzeszczep nerki po bocznej stronie naczyń biodrowych przed zespoleniem naczyniowym, podobnie jak w konwencjonalnej technice otwartej. Ta technika może pomóc w zapobieganiu nieoczekiwanemu skręceniu lub załamaniu naczyń nerkowych. Po umieszczeniu alloprzeszczepu nerki po stronie bocznej można wykonać zespolenia żylne i tętnicze pod odpowiednim kątem i na odpowiedniej długości.Konieczne jest porównanie długoterminowych wyników klinicznych, w tym przeżycia przeszczepu allogenicznego nerki i potwierdzonego biopsją ostrego odrzucenia przeszczepu nerki między przeszczepem nerki wspomaganym przez robota a otwartym przeszczepem nerki, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem immunologicznym.

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Przeszczepianie nerek u myszy jest procedurą wymagającą technicznie, która w celu odniesienia sukcesu wymaga starannej opieki i leczenia pooperacyjnego.

Procedura transplantacji nerki u myszy

Tutaj prezentujemy protokół do badania immunologii odrzucenia. Przedstawiony model chirurgiczny informuje o krótkim czasie operacji i zwięzłej technice. W zależności od kombinacji szczepu dawca-biorca, w przeszczepionej nerce może rozwinąć się ostre odrzucenie komórkowe lub przewlekłe uszkodzenie przeszczepu allogenicznego, zdefiniowane przez zwłóknienie śródmiąższowe i zanik kanalików słuchowych.

Przeszczep nerki u myszy: modele odrzucenia przeszczepu allogenicznego

Celem tego manuskryptu jest opisanie kroków wymaganych do przeprowadzenia przeszczepu nerki u myszy, zwracając szczególną uwagę na szczegóły zespolenia tętniczego.

Technika przeszczepu nerki u myszy

Świńskie modele transplantacji narządów stanowią ważną platformę do badania mechanizmów konserwacji narządów. W artykule opisano heterotopowy model autotransplantacji nerki świń, który pozwala na badanie nowych podejść do poprawy wyników przeszczepu przy użyciu brzeżnych przeszczepów nerki.

Heterotopowy autotransplantacja nerki w modelu świni: protokół krok po kroku

Celem tego manuskryptu i protokołu jest szczegółowe wyjaśnienie i demonstracja procedury chirurgicznej ortotopowego przeszczepu nerki u szczurów. Metoda ta jest uproszczona w celu uzyskania prawidłowej perfuzji nerki dawcy i skrócenia czasu reperfuzji poprzez zastosowanie techniki zespolenia mankietu żylnego i moczowodowego.

Ortotopowy przeszczep nerki szczura: nowatorskie i uproszczone podejście chirurgiczne

Duże modele zwierzęce odgrywają istotną rolę w badaniach przedklinicznych nad transplantacją. Ze względu na podobieństwa do konfiguracji klinicznej, świński model ortotopowego autotransplantacji nerki opisany w tym artykule stanowi doskonałe warunki in vivo do testowania technik konserwacji narządów i interwencji terapeutycznych.

Ortotopowy autotransplantacja nerki w modelu świni z wykorzystaniem 24-godzinnego zachowania narządów i ciągłej telemetrii

Ten protokół przedstawia nową technikę chirurgiczną przeszczepu nerki u myszy, koncentrując się na zmodyfikowanej strategii zespolenia tętniczego. Przedstawiono również technikę zakładania szwów naczyniowych, w tym prostą i bezpieczniejszą metodę zespolenia moczowód-pęcherz moczowy. Modyfikacje te skracają czas operacji i poprawiają wskaźnik powodzenia procedury przeszczepu nerki u myszy.

Zmodyfikowana technika chirurgiczna przeszczepu nerki u myszy

Model ortotopowego przeszczepu nerki u szczurów przyczynia się do zbadania mechanizmu odrzucania alloprzeszczepu nerki. Obecny model zwiększa przeżywalność biorców bez zakłóceń w ukrwieniu i refluksu żylnego dolnej części ciała za pomocą zespolenia end-to-end implantacji nerki oraz metody "tunelowej" zespolenia moczowód-pęcherz moczowy.

Ortotopowy model przeszczepu nerki u szczura do odrzucania alloprzeszczepu nerki

Przeszczepianie wyizolowanych wysepek zostało zaproponowane jako potencjalna metoda leczenia cukrzycy typu 1. W niniejszym materiale opisujemy metodę izolacji wysepek z trzustek myszy oraz ich transplantacji do przestrzeni podtorebkowej nerki.

Metoda izolacji wysepek mysich i przeszczepiania podtorebkowego do nerki

Poważny niedobór organów spowodował zwiększone wykorzystanie brzeżnych przeszczepów nerek do przeszczepów. Wywołało to zainteresowanie alternatywnymi metodami przechowywania, ponieważ szczególnie przeszczepy brzeżne słabo tolerują przechowywanie w niskiej temperaturze. Technika normotermicznej perfuzji nerek ex vivo (NEVKP) stanowi nowatorską metodę konserwacji przeszczepów nerek przed przeszczepem.

Normothermiczna perfuzja nerek ex vivo w celu zachowania przeszczepów nerek przed przeszczepem

Poznaj protokół robotowo-asystowanego przeszczepu nerki bez odwracania przeszczepu, z bocznym ułożeniem naczyń biodrowych. Technika zmniejsza ryzyko skręcenia naczyń i replikuje klasyczną orientację chirurgii otwartej.

Przeszczep nerki wspomagany przez robota

Przeglądaj więcej filmów