Name: Interwencyjna procedura diagnostyczna: praktyczny przewodnik do oceny funkcji naczyń wieńcowych (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-03-15T15:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 28 s
Description: Poznaj interwencyjną procedurę diagnostyczną oceny funkcji naczyń wieńcowych u pacjentów z INOCA. Metoda obejmuje badanie przewodnikiem diagnostycznym oraz test prowokacyjny z acetylocholiną.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Autorzy są wdzięczni pacjentom, kolegom i instytucjom, które przyczyniły się do rozwoju wiedzy w tej dziedzinie. Nie otrzymano żadnych konkretnych funduszy na te prace.

Poniższy protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji. Metody z tego protokołu zostały włączone do zatwierdzonych przez komisję bioetyczną badań naukowych w naszej instytucji17,18.
1. Koronarografia
<ol>
	<li>Przed rozpoczęciem poproś zespół laboratoryjny cewnika, aby przeprowadził "naradę" w celu zapoznania się z przypadkiem klinicznym i zaplanowania procedury. Obejmuje to przygotowanie leków i/lub sprzętu w przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych (na przykład konieczności stymulacji).</li>
	<li>Rozważ przyjęcie następującej listy kontrolnej: pisemna świadoma zgoda, w tym stosowanie acetylocholiny poza wskazaniami rejestracyjnymi, wskazania i potencjalne zagrożenia związane z zabiegiem, historia alergii oraz plan zabiegowej profilaktyki tromboproktycznej, sedacji i/lub kontroli bólu.</li>
	<li>Uzyskaj dostęp tętniczy przy użyciu standardowej techniki Seldingera. Zaleca się dostęp do tętnicy promieniowej zgodnie z aktualnymi wytycznymi.</li>
	<li>Podawać azotan dotętniczo w celu zmniejszenia skłonności do skurczu tętnicy promieniowej. Zalecane są umiarkowane dawki krótko działających azotanów (np. 200 μg GTN). Unikaj antagonistów kanału wapniowego.</li>
	<li>Podaj niefrakcjonowaną heparynę 5000 j.m. i aktywnie zarządzaj aktywowanym czasem krzepnięcia (ACT) do ~250 sekund.</li>
	<li>Wykonaj standardową koronarografię, aby uzyskać ortogonalne widoki wszystkich głównych gałęzi tętnic wieńcowych.</li>
	<li>Rejestruj końcowe ciśnienie rozkurczowe lewej komory (LVEDP), jeśli to możliwe, aby uzyskać informacje na temat możliwych alternatywnych wyjaśnień objawów (np. niewydolności serca).</li>
	<li>Dobierz rozmiar cewnika prowadzącego zgodnie ze wzrostem pacjenta, np. rozmiar 6 Fr i 3,5 dla standardowego pacjenta lub rozmiar 5Fr i 3,0 dla osób o niższym wzroście. 
	UWAGA: Zwrócenie szczególnej uwagi na przebieg ciśnienia w aorcie poinformuje operatora o "tłumieniu ciśnienia" i ryzyku rozwarstwienia naczyń wieńcowych. Cewnik "Extra Back-Up" może zapewnić bardziej stabilną pozycję w lewej głównej tętnicy wieńcowej, ale podczas manipulacji należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia naczynia.</li>
</ol>
2. Test diagnostyczny guidewire (FFR, CFR, IMR, RRR)
<ol>
	<li>Zaangażuj tętnicę wieńcową za pomocą wybranego cewnika prowadzącego.</li>
	<li>Gdy cewnik prowadzący jest założony i współosiowy, podaj 200 μg GTN, aby złagodzić skurcz nasierdzia wieńcowego.</li>
	<li>Upewnij się, że ACT wynosi ~ 250 sekund przed oprzyrządowaniem tętnicy wieńcowej.</li>
	<li>Unikając dotykania diagnostycznego czujnika prowadnika, przesuń czujnik do końcówki cewnika prowadzącego.</li>
	<li>Przepłukać cewnik prowadzący, aby uniknąć tłumienia ciśnienia kontrastowego. Odczekaj 30 sekund, aż powrócą warunki spoczynku, zanim "wyrównasz" ciśnienie z inwazyjnym ciśnieniem korzenia aorty. Upewnij się, że system cewnika jest całkowicie zamknięty (np. igła wprowadzająca jest całkowicie usunięta) i nie występuje "tłumienie ciśnienia". Skrupulatna konfiguracja zmniejsza ryzyko późniejszych błędów wynikających z "dryfu sygnału".</li>
	<li>Przesuń prowadnik diagnostyczny do dystalnej 1/3 tętnicy wieńcowej. W przypadku braku wskazań klinicznych do wyboru określonej tętnicy wieńcowej, należy wybrać lewą tętnicę przednią zstępującą (LAD) jako domyślną ze względu na objętość mięśnia sercowego.</li>
	<li>W przypadku napotkania trudności z przesuwaniem prowadnika diagnostycznego, należy rozważyć użycie standardowego łącznika wieńcowego typu "buddy-wire". Alternatywnie można wybrać inną tętnicę wieńcową, jeśli uszkodzenie naczyń nadal stanowi problem.</li>
	<li>Gdy prowadnik diagnostyczny znajduje się w odpowiedniej pozycji w naczyniu, przepłukać cewnik prowadzący solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej i odczekać 30 sekund na powrót fizjologii spoczynku.</li>
	<li>Przechowuj obraz fluoroskopii prowadnika diagnostycznego, aby udokumentować położenie w tętnicy wieńcowej.</li>
	<li>Rejestruj wskaźniki ciśnienia spoczynkowego, w tym spoczynkowe Pd/Pa i RFR.</li>
	<li>Przed zarejestrowaniem spoczynkowych czasów przejścia termorozcieńczalnika należy przepłukać cewnik prowadzący solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej, aby przemieścić sól fizjologiczną w cewniku, który został ogrzany przez temperaturę ciała pacjenta.</li>
	<li>Za pomocą dedykowanej strzykawki o pojemności 3 ml (lub strzykawki o pojemności 5 ml w dużych tętnicach wieńcowych z dominacją lewej) należy podać energiczne bolusy o pojemności 3 ml soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący. 
	UWAGA: Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wstrzyknięcia powietrza do tętnicy wieńcowej. Upewnij się, że cewnik prowadzący jest zaintubowany współosiowo podczas wstrzyknięć, aby uniknąć urazu wodnego.</li>
	<li>W razie potrzeby powtórzyć 3 ml bolusów soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej. Sprawdź zarejestrowane czasy tranzytu i zastąp wszelkie odczyty artefaktów i/lub wartości odstających.</li>
	<li>Skonfiguruj połączone oprogramowanie diagnostyczne, aby przygotować się do pomiarów przekrwienia. 
	UWAGA: Aby zależność ciśnienie/przepływ w naczyniach wieńcowych stała się liniowa, opór powinien być zminimalizowany i stabilny. Można to osiągnąć za pomocą adenozyny dożylnej (140-210 μg/kg/min). Contrast-FFR (próg niedokrwienny 0,83) jest alternatywą dla FFR z adenozyną dożylną, ale nie zapewnia stabilnych warunków przekrwienia niezbędnych do pomiaru termorozcieńczenia.</li>
	<li>Poinformuj pacjenta o możliwych skutkach ubocznych adenozyny (przemijająca duszność, uderzenia gorąca i dyskomfort w klatce piersiowej).</li>
	<li>Rozpocząć infuzję adenozyny dożylnej (140 μg/kg/min) przez dużą obwodową kaniulę żylną.</li>
	<li>Ogranicz manipulację kolektorem do minimum, aby uniknąć artefaktów śladowych ciśnienia wywołanych ruchem.</li>
	<li>Monitoruj objawy przekrwienia: "wentrykulizację" i zanik dicrotycznego wcięcia w dystalnej fali ciśnienia, oddzielenie fal ciśnienia aorty i dystalnej oraz objawy (dyskomfort w klatce piersiowej, duszność). Zmiany częstości akcji serca i ciśnienia krwi są mniej wiarygodnymi wskaźnikami przekrwienia.</li>
	<li>Jeśli początkowa infuzja adenozyny nie doprowadzi do wystąpienia przekrwienia w stanie stacjonarnym, należy rozważyć zwiększenie dawki do 210 μg/kg/min.</li>
	<li>Udokumentuj FFR przy stabilnym przekrwieniu. Odczyt FFR wynoszący ≤0,80 jest uważany za istotny dla choroby nasierdzia ograniczającej przepływ.</li>
	<li>Gdy infuzja adenozyny jest nadal uruchomiona, przełącz połączone oprogramowanie diagnostyczne, aby zakończyć pomiary termorozcieńczenia przekrwienia.</li>
	<li>Powtórz szybkie wstrzykiwanie 3 ml bolusa soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący, aby zarejestrować czas przejścia termorozcieńczenia przekrwiennego.</li>
	<li>Wykonaj te same kontrole zapewnienia jakości danych, co w przypadku odczytów spoczynkowych. Zastąp wszystkie dane źródłowe lub odstające.</li>
	<li>Należy przerwać dożylny wlew adenozyny. Całkowity czas trwania infuzji adenozyny wyniesie około 2-3 minut.</li>
	<li>Przejrzyj nagrania danych, aby upewnić się, że wybrane przez oprogramowanie odczyty są wolne od artefaktów. Może być wymagane ręczne dostrajanie. CFR <2.0 ("szara strefa" 2,0-2,5), IMR ≥25 i RRR <2,0 wskazują na dysfunkcję mikrokrążenia wieńcowego.</li>
</ol>
3. Test reaktywności farmakologicznej
<ol>
	<li>Wstępnie przygotowaną acetylocholinę z apteki należy przechowywać w temperaturze 4 °C w laboratorium cewnikowania do czasu użycia. Okres trwałości produktu wynosi 30 godzin od daty produkcji. Data/godzina ważności powinna być szczegółowo opisana na etykiecie. Acetylocholina będzie przygotowywana w trzech dawkach: 
	Roztwór 1 Chlorek acetylocholiny 0,182 μg/ml (10-6M) 
	Roztwór 2 Chlorek acetylocholiny 1,82 μg / ml (10-5M) 
	Roztwór 3 Chlorek acetylocholiny 18,2 μg / ml (10-4M)</li>
	<li>Wybierz projekcję angiograficzną, która umożliwia wizualizację tętnicy wieńcowej z minimalnym skróceniem perspektywicznym i nakładaniem się. Uzyskaj angiogram spoczynkowy.</li>
	<li>Sprawdzić, czy cewnik prowadzący jest nadal zaintubowany współosiowo do infuzji acetylocholiny. 
	UWAGA: Jeśli zdecydujesz się na infuzję za pomocą dedykowanego mikrocewnika wewnątrzwieńcowego, ustaw na tym etapie za pomocą prowadnika wieńcowego. Zalecamy bezpośrednią infuzję za pomocą cewnika prowadzącego, aby zminimalizować oprzyrządowanie wieńcowe i koszty zabiegów.</li>
	<li>Podłącz długą, sterylną linię dożylną do 3-kierunkowego kranu i przepłucz system zwykłą solą fizjologiczną. Podłączyć sterylną linię dożylną do strzykawki z acetylocholiną, która będzie podawana za pomocą automatycznej pompy infuzyjnej. 
	UWAGA: Acetylocholina może czasowo przerwać przewodzenie serca. Zachowaj atropinę w dawce 1 mg i dostępne są alternatywne sposoby stymulacji. Jest to bardziej istotne w przypadku dominujących tętnic wieńcowych. Kaszel jest skuteczny w regeneracji tętna. Należy poinformować pacjenta, że może to być konieczne.</li>
	<li>Podłącz roztwór 1 (strzykawka 60 ml; 10-6M).
	<ol>
		<li>Oczyść linię dożylną i poprowadź cewnik 4 ml roztworu acetylocholiny, aby zminimalizować efekt "martwej przestrzeni" po rozpoczęciu infuzji.</li>
		<li>Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocząć infuzję z szybkością 2 ml/min przez 2 minuty.</li>
		<li>Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.</li>
		<li>Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.</li>
		<li>Po zakończeniu 2-minutowej infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.</li>
		<li>Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.</li>
		<li>Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Podłącz roztwór 2 (strzykawka 60 ml; 10-5 M).
	<ol>
		<li>Oczyść linię dożylną i poprowadź cewnik 4 ml roztworu acetylocholiny, aby zminimalizować efekt "martwej przestrzeni" po rozpoczęciu infuzji.</li>
		<li>Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocząć infuzję z szybkością 2 ml/min przez 2 minuty.</li>
		<li>Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.</li>
		<li>Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.</li>
		<li>Po zakończeniu 2-minutowej infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.</li>
		<li>Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.</li>
		<li>Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Podłącz roztwór 3 (strzykawka 60 ml; 10-4M).
	<ol>
		<li>Oczyść linię dożylną i poprowadź cewnik 4 ml roztworu acetylocholiny, aby zminimalizować efekt "martwej przestrzeni" po rozpoczęciu infuzji.</li>
		<li>Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocząć infuzję z szybkością 2 ml/min przez 2 minuty.</li>
		<li>Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.</li>
		<li>Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.</li>
		<li>Po zakończeniu 2-minutowej infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.</li>
		<li>Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.</li>
		<li>Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Ręczne podawanie (bolus) acetylocholiny. Dawka wynosi zwykle 100 μg (5,5 ml roztworu 3) do lewej tętnicy wieńcowej. Dawkę należy zmniejszyć o połowę, jeśli jest podawana do dominującej tętnicy wieńcowej.
	<ol>
		<li>Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, należy rozpocząć ręczną infuzję żądanej dawki w ciągu 20 sekund.</li>
		<li>Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.</li>
		<li>Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.</li>
		<li>Po zakończeniu infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.</li>
		<li>Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.</li>
		<li>Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Podaj 300 mcg dowieńcowego GTN i odczekaj 30 sekund, aby zaczęło działać.
	<ol>
		<li>Uzyskaj EKG i oceń pacjenta pod kątem objawów.</li>
		<li>Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Na koniec wykonaj "odciągnięcie" prowadnika diagnostycznego i upewnij się, że "dryft sygnału" ≤0,03. Rozważ końcowy angiogram, aby wykluczyć uraz dystalnego prowadnika.</li>
</ol>
4. Ocena wielu statków
<ol>
	<li>Funkcja wieńcowa może się różnić w zależności od obszaru wieńcowego. Zmienność odzwierciedla różnice w masie mięśnia sercowego obsługiwane przez poszczególne tętnice wieńcowe, a także choroby (np. zwłóknienie). Dlatego, chociaż IDP jest zwykle wykonywany w jednej tętnicy wieńcowej, można przeprowadzić powtórne testy lub badanie dodatkowych tętnic wieńcowych, jeśli uzna się to za klinicznie właściwe. Typowym scenariuszem jest sytuacja, w której początkowe wyniki badań są normalne pomimo silnej historii klinicznej; W związku z tym ocena drugiej tętnicy miałaby na celu uniknięcie fałszywie ujemnego wyniku. Podobnie skurcz naczyń może się różnić w zależności od tętnic wieńcowych, dlatego można rozważyć przeprowadzenie wielonaczyniowych testów farmakologicznych, jeśli wysoki wskaźnik podejrzenia utrzymuje się pomimo początkowej negatywnej odpowiedzi.</li>
</ol>

<ol><li>Patel, M. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Low+Diagnostic+Yield+of+Elective+Coronary+Angiography%5BTitle%5D)+AND+%22Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography.</a> Engl J Med. 362 (10), 886-895 (2010).</li>
<li>Ford, T. J., Corcoran, D., Berry, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stable+coronary+syndromes%3A+Pathophysiology%2C+diagnostic+advances+and+therapeutic+need%5BTitle%5D)+AND+%22Heart%22%5BJournal%5D)">Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need.</a> Heart. 104 (4), 284-292 (2018).</li>
<li>Tavella, R., Cutri, N., Tucker, G., Adams, R., Spertus, J., Beltrame, J. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Natural+history+of+patients+with+insignificant+coronary+artery+disease%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal+-+Quality+of+Care+and+Clinical+Outcomes%22%5BJournal%5D)">Natural history of patients with insignificant coronary artery disease.</a> European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes. 2 (2), 117-124 (2016).</li>
<li>Maddox, T. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Nonobstructive+coronary+artery+disease+and+risk+of+myocardial+infarction%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+-+Journal+of+the+American+Medical+Association%22%5BJournal%5D)">Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction.</a> JAMA - Journal of the American Medical Association. 312 (17), 1754-1763 (2014).</li>
<li>Jespersen, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stable+angina+pectoris+with+no+obstructive+coronary+artery+disease+is+associated+with+increased+risks+of+major+adverse+cardiovascular+events%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events.</a> European Heart Journal. 33 (6), 734-744 (2012).</li>
<li>Ang, D. T. Y., Berry, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((What+an+Interventionalist+Needs+to+Know+About+INOCA%5BTitle%5D)+AND+%22Interventional+Cardiology%3A+Reviews%2C+Research%2C+Resources%22%5BJournal%5D)">What an Interventionalist Needs to Know About INOCA.</a> Interventional Cardiology: Reviews, Research, Resources. 16, (2021).</li>
<li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li>
<li>Neumann, F. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li>
<li>Kunadian, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+EAPCI+Expert+Consensus+Document+on+Ischaemia+with+Non-Obstructive+Coronary+Arteries+in+Collaboration+with+European+Society+of+Cardiology+Working+Group+on+Coronary+Pathophysiology+%26+Microcirculation+Endorsed+by+Coronary+Vasomotor+Disorders+International%5BTitle%5D)+AND+%22European+heart+journal%22%5BJournal%5D)">An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International.</a> European heart journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).</li>
<li>Stratified medicine methodology framework - Research - Medical Research Council. , Available from: 
 <a target="_blank" href="https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/">https://mrc.ukri.org/research/initiatives/precision-medicine/stratified-medicine-methodology-framework/</a> (2018).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Stratified+Medical+Therapy+Using+Invasive+Coronary+Function+Testing+in+Angina%3A+The+CorMicA+Trial%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial.</a> Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((1-Year+Outcomes+of+Angina+Management+Guided+by+Invasive+Coronary+Function+Testing+%28CorMicA%29%5BTitle%5D)+AND+%22JACC%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li>
<li>Williams, R. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Doppler+Versus+Thermodilution-Derived+Coronary+Microvascular+Resistance+to+Predict+Coronary+Microvascular+Dysfunction+in+Patients+With+Acute+Myocardial+Infarction+or+Stable+Angina+Pectoris%5BTitle%5D)+AND+%22The+American+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Doppler Versus Thermodilution-Derived Coronary Microvascular Resistance to Predict Coronary Microvascular Dysfunction in Patients With Acute Myocardial Infarction or Stable Angina Pectoris.</a> The American Journal of Cardiology. 121, 1-8 (2017).</li>
<li>Okumura, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sensitivity+and+specificity+of+intracoronary+injection+of+acetylcholine+for+the+induction+of+coronary+artery+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Sensitivity and specificity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology. 12 (4), 883-888 (1988).</li>
<li>Sueda, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((complications+during+spasm+provocation+tests+with+an+intracoronary+injection+of+acetylcholine%5BTitle%5D)+AND+%22The+American+journal+of+cardiology%22%5BJournal%5D)">complications during spasm provocation tests with an intracoronary injection of acetylcholine.</a> The American journal of cardiology. 85 (3), 391-394 (2000).</li>
<li>Stygall, J., Kong, R., Walker, J. M., Hardman, S. M. C., Harrison, M. J. G., Newman, S. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cerebral+Microembolism+Detected+by+Transcranial+Doppler+During+Cardiac+Procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Stroke%22%5BJournal%5D)">Cerebral Microembolism Detected by Transcranial Doppler During Cardiac Procedures.</a> Stroke. 31 (10), 2508-2510 (2000).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Rationale+and+design+of+the+British+Heart+Foundation+%28BHF%29+Coronary+Microvascular+Angina+%28CorMicA%29+stratified+medicine+clinical+trial%5BTitle%5D)+AND+%22American+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Angina (CorMicA) stratified medicine clinical trial.</a> American Heart Journal. 201, 86-94 (2018).</li>
<li>Sidik, N. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Rationale+and+design+of+the+British+Heart+Foundation+%28BHF%29+Coronary+Microvascular+Function+and+CT+Coronary+Angiogram+%28CorCTCA%29+study%5BTitle%5D)+AND+%22American+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Rationale and design of the British Heart Foundation (BHF) Coronary Microvascular Function and CT Coronary Angiogram (CorCTCA) study.</a> American Heart Journal. 221, 48(2020).</li>
<li>Japanese Circulation Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+%28Coronary+Spastic+Angina%29+%28JCS+2013%29%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+journal%3A+official+journal+of+the+Japanese+Circulation+Society%22%5BJournal%5D)">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation journal: official journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li>
<li>Glyceryl Trinitrate 5 mg/ml Sterile Concentrate - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (etc). , Available from: 
 <a target="_blank" href="https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref">https://www.medicines.org.uk/emc/product/3792/smpc#gref</a> (2022).</li>
</ol>

Doktorzy Berry, Ang, Sidik, Morrow i Sykes są zatrudnieni na Uniwersytecie w Glasgow, który zawarł umowy konsultingowe i badawcze z firmami Abbott Vascular, AstraZeneca, Auxilius Pharma, Boehringer Ingelheim, Causeway Therapeutics, Coroventis, Genentech, GSK, HeartFlow, Menarini, Neovasc, Siemens Healthcare i Valo Health.
Dr Berry otrzymuje fundusze na badania z grantu British Heart Foundation (RE/18/6134217), Biura Głównego Naukowca, EPSRC (EP/R511705/1, EP/S030875/1), Unii Europejskiej (754946-2), Rady ds. Badań Medycznych (MR/S018905/1) i UKRI (MC/PC/20014).
Dr McEntegart nie ma żadnych sprzecznych interesów, które mógłby zadeklarować.

Podawanie azotanów po kaniulacji tętnicy promieniowej zmniejsza skłonność do skurczu naczyń obwodowych, który może utrudniać manipulację cewnika. Azotany wewnątrzwieńcowe przed testem diagnostycznym prowadnika służą do zanegowania wszelkich zakłócających skurczów nasierdzia. Mając na uwadze późniejszy test prowokacji farmakologicznej, stosuje się wyłącznie krótko działające azotany (np. GTN). Z krótkim okresem półtrwania wynoszącym około 2 minut, większość tego leku jest metabolizowana przed późniejszym rozpoczęciem infuzji acetylocholiny20. Z naszego doświadczenia wynika, że nie doprowadziło to do fałszywie ujemnych wyników testów farmakologicznych. 
Wybór cewnika prowadzącego powinien być spersonalizowany, aby osiągnąć najlepszą równowagę między wsparciem a tolerancją pacjenta. Korzyści płynące z dobrego podparcia cewnika obejmują: zmniejszenie zmienności objętości dostarczanej z każdego bolusa soli fizjologicznej, zmniejszenie ryzyka uszkodzenia naczynia z powodu mniejszego odrzutu cewnika podczas szybkich wstrzyknięć soli fizjologicznej oraz zmniejszenie zmienności czasu pasażu poprzez stabilizację pozycji prowadnika diagnostycznego w naczyniu. "Śledzenie balonu" lub alternatywnie "śledzenie wspomagane cewnikiem" poprzez przesuwanie diagnostycznego cewnika warkocza 5 Fr w prowadnicy 6 Fr może pomóc w przezwyciężeniu problemów z urazem ścinającym i skurczem promieniowym6.
Zaopatrzenie w dedykowaną strzykawkę o pojemności 3 ml może pomóc w wstrzyknięciach termorozcieńczalnych. Podczas sprawdzania wyników pod kątem artefaktów i wartości odstających, różnica ≤10% (lub ≤0,1 s) między czasami przejścia termorozcieńczalnika stanowi dobrą spójność. Przebiegi ugięcia termodyluzyjnego powinny mieć podobny kształt i zachodzić na siebie.
Jeśli podczas pomiaru wielokrotnie występuje znaczny dryft sygnału, sprawdź, czy wszystkie elementy w układzie cewnika i kolektora są dobrze zabezpieczone. "Upust ciśnienia" może wystąpić z powodu luźnych połączeń z przetwornikiem ciśnienia.

Około 40% pacjentów poddawanych inwazyjnej koronarografii w celu zbadania podejrzenia dławicy piersiowej nie ma obturacyjnej choroby wieńcowej (ANOCA)1. Obrazowanie anatomiczne w koronarografii ma rozdzielczość przestrzenną około 0,3 mm, co nie jest czułe w wizualizacji tętniczek oporowych, które pomagają regulować przepływ krwi w mięśniu sercowym2. Niedopasowanie podaży do popytu w przepływie krwi w mięśniu sercowym w stosunku do zapotrzebowania może wywoływać niedokrwienie i powodować obciążenie objawami dławicy piersiowej.
Badanie funkcji naczyń wieńcowych dostarcza informacji na temat stanu krążenia wieńcowego, obecności i charakteru nieprawidłowej funkcji wieńcowej. Celem badań jest zatem pomoc w diagnostyce zaburzeń naczyń wieńcowych. Należą do nich dysfunkcja śródbłonka naczyń wieńcowych, dławica mikronaczyniowa, dławica naczynioskurczowa, dławica piersiowa po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) i zawał mięśnia sercowego z nieobturacyjnymi tętnicami wieńcowymi (MINOCA). Stany te są związane z pogorszoną jakością życia, wyższą zachorowalnością i wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej3,4,5.
Testy funkcji naczyń wieńcowych są wykonywane albo jako wspomagająca interwencyjna procedura diagnostyczna (IDP) podczas inwazyjnej koronarografii, albo nieinwazyjnie za pomocą rezonansu magnetycznego serca lub echokardiografii dopplerowskiej przezklatkowej. Jego rola w ścieżce diagnostycznej została omówiona w innym miejscu6. Kryteria diagnostyczne i powiązana terapia dla różnych endotypów zaburzeń naczyń wieńcowych są obecnie ustalane na podstawie konsensusu ekspertów7 i wytycznych klinicznych8,9.
Pomimo pojawienia się wytycznych i obiektywnych testów, nadal istnieją różnice w praktyce klinicznej w zakresie diagnozowania i leczenia tej niejednorodnej grupy pacjentów. Alternatywnym podejściem do badania funkcji naczyń wieńcowych jest przeprowadzenie próby terapii u wszystkich pacjentów. Zwolennicy tego podejścia powołują się na krótszy czas trwania procedury i zmniejszone koszty początkowe związane z proceduralnymi wytycznymi diagnostycznymi i środkami do testów farmakologicznych.
Jednak stratyfikacja pacjentów według różnych mechanizmów chorobowych i personalizacja ich terapii jest podejściem, które lepiej pasuje do koncepcji medycyny precyzyjnej10. Rzeczywiście, badanie CorMicA dostarczyło dowodów na to, że takie podejście może poprawić dławicę piersiową i jakość życia u pacjentów z ANOCA11,12.
Tutaj prezentujemy protokół dla IDP do oceny funkcji naczyń wieńcowych. Ma on na celu zwiększenie możliwości diagnostycznych w pracowni cewnikowania serca u pacjentów z ANOCA.
Ogólne uwagi dotyczące IDP 
IDP składa się z dwóch odrębnych komponentów6: diagnostycznego testu prowadnika i farmakologicznego testu reaktywności wieńcowej. Powszechnym podejściem jest wykonywanie tych testów po kolei, przy czym acetylocholinę podaje się przed wycofaniem prowadnika diagnostycznego. Zaletą tego podejścia jest to, że prowadnik stabilizuje cewnik prowadzący, co z kolei pomaga zapewnić selektywną infuzję wewnątrzwieńcową acetylocholiny i GTN.
Multidyscyplinarny zespół powinien składać się z kardiologa interwencyjnego z wcześniejszym doświadczeniem w protokole testu acetylocholiny, wspieranego przez zespół laboratorium cewnika, w tym pielęgniarki, fizjologa i radiologa. Pomocne może być zaangażowanie drugiego kardiologa. Testy trwają około 5 minut w przypadku elementu prowadnika diagnostycznego i 10-15 minut w przypadku składnika farmakologicznego.
Wybór pacjenta 
IDP wykonuje się w czasie inwazyjnej koronarografii, albo jako zaplanowaną procedurę, albo jako doraźną "kontynuację", jeśli nie stwierdzono obturacyjnej choroby wieńcowej, pod warunkiem uzyskania świadomej zgody. Pacjent powinien być świadomy dodatkowych zagrożeń i korzyści związanych z wspomagającą interwencyjną procedurą diagnostyczną. O ile nie ma przeciwwskazań, większość pacjentów poddawanych badaniom w kierunku możliwej dławicy piersiowej może być brana pod uwagę. Jest to szczególnie pomocne u pacjentów, u których wcześniej wykonano obrazowanie anatomiczne (inwazyjne lub inne) sugerujące możliwość wystąpienia ANOCA.
Zaawansowana dysfunkcja nerek, gdzie podawanie środków kontrastowych może być szkodliwe dla funkcji nerek, jest względnym przeciwwskazaniem do inwazyjnej angiografii. Względnymi przeciwwskazaniami do badania acetylocholiny są ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i obturacyjna choroba wieńcowa (CAD). Leki wazoaktywne (takie jak beta-blokery, blokery kanału wapniowego i azotany) oraz napoje zawierające kofeinę należy wstrzymać na co najmniej 24 godziny przed zabiegiem.
Diagnostyczny prowadnik 
Obecne prowadnice diagnostyczne wykorzystują połączoną technologię czujnika ciśnienia z: 1) czujnikiem temperatury do oszacowania przepływu w oparciu o zasady termorozcieńczenia lub 2) czujnikiem ultradźwiękowym do oszacowania przepływu w oparciu o zasadę Dopplera. Przewody oparte na termorozcieńczalności są bezpieczne i proste w użyciu11. Przewody dopplerowskie/ciśnieniowe mogą mieć większą dokładność i lepszą korelację z wynikami badań nieinwazyjnych, ale kosztem zwrotności drutu13. Niniejszy przegląd koncentruje się na prowadnikach opartych na termorozcieńczalności.
Test reaktywności farmakologicznej 
Badania farmakologiczne reaktywności wieńcowej obejmują dożylną infuzję acetylocholiny i trójazotanu glicerolu (GTN), w celu oceny potencjału rozszerzającego naczynia krwionośne i skłonności do skurczu naczyń krwionośnych głównych tętnic wieńcowych i mikrokrążenia. Rozszerzenie naczyń krwionośnych jest normalną, oczekiwaną reakcją na infuzję fizjologicznych stężeń acetylocholiny. Skurcz naczyń krwionośnych stanowi nieprawidłową odpowiedź, która wspierałaby rozpoznanie dławicy naczynioskurczowej. Okumura i wsp. wykazali, że acetylocholina dowieńcowa ma 90% czułość i 99% swoistość w diagnozowaniu skurczu nasierdzia14.
Względy bezpieczeństwa 
Okres półtrwania acetylocholiny wynosi 1-2 sekundy. Wszelkie reakcje fizjologiczne ustaną w ciągu 5-10 sekund. Ponad trzydzieści lat doświadczenia z wewnątrzwieńcowymi testami acetylocholiny potwierdza ogólne bezpieczeństwo zabiegów. Należy spodziewać się samoograniczającej się bradykardii i bloku serca. Efekty te mogą być głębsze, jeśli acetylocholina jest podawana do dominującej tętnicy wieńcowej, ale mimo to powinny być przemijające.
Atropina powinna być pod ręką, gotowa do podania, jednak krótki okres półtrwania acetylocholiny oznacza, że rzadko jest ona wymagana. Prosty manewr kaszlu przez pacjenta zwykle wystarcza, aby przywrócić rytm zatokowy. Może wystąpić skrócenie okresu refrakcji przedsionków i zwiększona skłonność do migotania przedsionków (<10%), ale zazwyczaj jest to krótkotrwałe.
Przegląd przeprowadzony przez Sueda et al. wykazał wskaźnik 0,6% dla poważnych powikłań, takich jak częstoskurcz komorowy, tamponada serca i wstrząs z wewnątrzwieńcową acetylocholiną15. Nowsze doświadczenia z badania CorMicA11 nie wykazały żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych wtórnych do IDP. Łącznie odkrycia te wzmacniają znaczenie świadomej zgody. Acetylocholina powinna być wcześniej zamówiona przez kardiologa na podstawie wskazanego pacjenta w aptece.
Profilaktyka zakrzepowa i obciążenie terapią przeciwpłytkową 
Standardowa koronarografia wiąże się z niewielkim ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej. Może wystąpić subkliniczna mikrozatorowość, co ujawniono w przezczaszkowych badaniach dopplerowskich16. Co więcej, oprzyrządowanie wieńcowe oparte na prowadniku niesie ze sobą bardzo małe ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych, co z kolei może wymagać PCI. Dlatego zahamowanie płytek krwi może być brane pod uwagę w profilaktyce tromboprolaktycznej w czasie zabiegu oraz w celu optymalizacji bezpieczeństwa pacjenta. Rzeczywiście, przedzabiegowy plan kliniczny dla niektórych z tych pacjentów może już obejmować terapię przeciwpłytkową, ze względu na możliwość obturacyjnej choroby wieńcowej i/lub PCI w czasie angiografii. Ponieważ rutynowo stosuje się dostęp do tętnicy promieniowej, ryzyko krwawienia uważa się za minimalne. Nie przewiduje się interakcji między podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym, w tym dawką nasycającą aspiryny i klopidogrelem, a odpowiedzią wieńcową na acetylocholinę.

<table><tbody><tr><td>Oprogramowanie Coroflow</td><td>Coroventis</td><td>N/A</td><td>https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/</td></tr> <tr><td>Miochol-E, 20 mg, proszek i rozpuszczalnik do wkraplania roztworu do stosowania dogałkowego.</td><td>Bausch & Lomb U.K Limited</td><td>Bez licencji na stosowanie pozajelitowe</td><td>https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref</td></tr><tr><td>Odbiornik PressureWire</td><td>Abbott Vascular</td><td>C17040</td><td>https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html</td></tr><tr><td>PressureWire X Guidewire, 175 cm</td><td>Abbott Vascular</td><td>C12059</td><td>https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html</td></tr></tbody></table>

interwencyjna procedura diagnostyczna: praktyczny przewodnik do oceny funkcji naczyń wieńcowych

Interventional Diagnostic Procedure: A Practical Guide for the Assessment of Coronary Vascular Function

Około 40% pacjentów poddawanych inwazyjnej koronarografii w celu zbadania dławicy piersiowej nie ma obturacyjnej choroby wieńcowej (ANOCA). Nieprawidłowa czynność naczyń wieńcowych leży u podstaw zespołów naczynioruchowych naczyń wieńcowych, w tym dysfunkcji śródbłonka naczyń wieńcowych, dławicy mikronaczyniowej, dławicy naczynioskurczowej, dławicy po-PCI i zawału mięśnia sercowego bez obturacyjnych tętnic wieńcowych (MINOCA). Każdy z tych endotypów to odrębne podgrupy, charakteryzujące się specyficznymi mechanizmami chorobowymi. Kryteria diagnostyczne i powiązana terapia tych schorzeń są obecnie ustalane na podstawie konsensusu ekspertów i wytycznych klinicznych.
Testy funkcji naczyń wieńcowych są wykonywane jako wspomagająca interwencyjna procedura diagnostyczna (IDP) u odpowiednio wybranych pacjentów podczas koronarografii. Pomaga to w różnicowaniu pacjentów w zależności od endotypu. IDP składa się z dwóch odrębnych elementów: diagnostycznego testu prowadnika i farmakologicznego testu reaktywności wieńcowej. Testy trwają około 5 minut w pierwszym przypadku i 10-15 minut w drugim. Kluczowe znaczenie ma bezpieczeństwo pacjentów i edukacja personelu.
Test diagnostyczny z prowadnika mierzy parametry ograniczenia przepływu wieńcowego (ułamkowa rezerwa przepływu [FFR], rezerwa przepływu wieńcowego [CFR], opór mikronaczyniowy [wskaźnik oporu mikronaczyniowego (IMR)], wskaźnik oporu podstawowego i funkcja rozszerzająca naczynia krwionośne [CFR, współczynnik rezerwy rezystancyjnej (RRR)]).
Farmakologiczny test reaktywności wieńcowej mierzy potencjał rozszerzający naczynia krwionośne i skłonność do skurczu naczyń krwionośnych zarówno głównych tętnic wieńcowych, jak i mikronaczyń. Polega na dododokanałowym wlewie acetylocholiny i trójazotanu glicerolu (GTN). Acetylocholina nie jest dopuszczona do stosowania pozajelitowego i dlatego jest przepisywana na podstawie imiennego pacjenta. Rozszerzenie naczyń krwionośnych jest normalną, oczekiwaną reakcją na infuzję fizjologicznych stężeń acetylocholiny. Skurcz naczyń krwionośnych stanowi nieprawidłową odpowiedź, która wspiera rozpoznanie dławicy naczynioskurczowej.
Celem tego praktycznego przewodnika jest dostarczenie informacji na temat przygotowania i podawania IDP w praktyce klinicznej. Omówiono w nim kilka kluczowych kwestii związanych z przygotowaniem i bezpieczeństwem, a także wskazówki dotyczące powodzenia procedury. IDP wspiera medycynę stratyfikowaną w celu spersonalizowanego podejścia do zdrowia i dobrego samopoczucia.

Ostatecznym celem IDP jest możliwość zróżnicowania pacjentów zgodnie z ich odpowiednimi endotypami klinicznymi i wdrożenie właściwego leczenia. Głównymi endotypami, które należy rozważyć, są: dławica mikro naczyniowa, dławica naczynioskurczowa, mieszana (obie powyższe) lub objawy pozasercowe. Poszczególne endotypy oraz kryteria diagnostyczne podsumowano w Tabeli 1. Rysunek 1 dodatkowo ilustruje sposób zastosowania tych kryteriów na każdym etapie IDP, wraz z przykładami nieprawidłowych wyników.
Diagnostyczny test drutu prowadzącego 
Diagnostyczny test drutu prowadzącego służy do pomiaru parametrów ograniczenia przepływu wieńcowego (frakcyjna rezerwa przepływu [FFR], rezerwa przepływu wieńcowego [CFR], opór mikronaczyniowy [indeks oporu mikronaczyniowego (IMR)], indeks oporu podstawowego oraz funkcja naczyniorozszerzająca [CFR, stosunek rezerwy oporowej (RRR)]). Nieprawidłowe wyniki zdefiniowano poniżej:
FFR ≤0,80 wskazuje na obturacyjną chorobę naczyń epicardialnych.
Wartość CFR &lt;2,0 (2,0-2,5 = „szara strefa”) przy braku obturacyjnej choroby naczyń wieńcowych jest wskaźnikiem dławicy mikronaczyniowej.
Wartość IMR ≥25 wskazuje na dławicę mikronaczyniową.
RRR&lt;2.0 świadczy o dławicy mikronaczyniowej.
Próba prowokacyjna acetylacholiny 
Odpowiedź kliniczna objawia się towarzyszącymi symptomami (np. bólem w klatce piersiowej), zmianami w EKG (np. odchyleniem odcinka ST) i/lub w angiogramie (Rysunek 1). Nieprawidłowości w koronarnym angiogramie obejmują: zmniejszenie średnicy tętnic wieńcowych oceniane wizualnie lub mierzone za pomocą ilościowej analizy koronarnej (QCA), przejściowe upośledzenie przeciwprzepływu w tętnicach wieńcowych (przepływ TIMI) oraz zmniejszenie ukrwienia mięśnia sercowego (myocardial blush).
Objawy dławicy naczynioskurczowej występują zazwyczaj w spoczynku, mogą wykazywać wyraźną zmienność dobową i mogą być wywoływane przez hiperwentylację19. Europejskie Stowarzyszenie Przezskórnych Interwencji Sercowo-Naczyniowych (EAPCI)9 oraz Japońskie Towarzystwo Krążenia (JCS)19 zaproponowały ustandaryzowane kryteria diagnostyki dławicy naczynioskurczowej. Zostały one podsumowane w Tabeli 1. Rozpoznanie dławicy naczynioskurczowej jest istotne ze względu na związane z nią zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego19.
Dnawecznika dławicowego rozpoznaje się w przypadku zmniejszenia średnicy światła tętnic wieńcowych o ≥90%, przy jednoczesnym wystąpieniu objawów dławicy oraz niedokrwiennych zmian w EKG.
Skurcz mikronaczyniowy diagnozuje się na podstawie wystąpienia dławicy piersiowej, odchylenia odcinka ST, zmiany średnicy światła naczyniatwekardialnego o &lt;90% i/lub zmniejszenia przepływu TIMI.
Tabela 1: Kryteria diagnostyczne dla każdego endotypu (podgrupy choroby). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62265/Table1.xlsx" target="_blank">Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.</a>
<img alt="Schemat diagnostyczny drutu prowadzącego i testu reaktywności tętnic wieńcowych; dławica mikro naczyniowa i naczynioskurczowa." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62265/62265fig01.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="Rysunek 1"> 
Rysunek 1: Podsumowujący schemat interpretacji wyników IDP wraz z przykładami ilustracyjnymi. IMR, wskaźnik oporu mikro naczyniowego; CFR, rezerwa przepływu wieńcowego. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62265/62265fig01large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.</a>

Celem tego praktycznego przewodnika jest dostarczenie informacji na temat przygotowania i przeprowadzenia interwencyjnej procedury diagnostycznej w praktyce klinicznej. Omówiono w nim kilka kluczowych kwestii związanych z przygotowaniem i bezpieczeństwem, a także wskazówki dotyczące powodzenia procedury.

Interwencyjna procedura diagnostyczna: praktyczny przewodnik do oceny funkcji naczyń wieńcowych

Approximately 40% of patients undergoing invasive coronary angiography for investigation of angina are found to have no obstructive coronary artery ...

Wielu pacjentów z dławicą piersiową nie ma obturacyjnej choroby wieńcowej w czasie angiografii. Jest również znany jako INOCA. W tym miejscu przedstawiamy kompleksowy protokół złotego standardu do badania strukturalnych i funkcjonalnych zaburzeń krążenia wieńcowego.Technika ta składa się z dwóch elementów, diagnostycznego badania prowadnika, a także testu prowokacji acetylocholiny. Razem dostarczają one dodatkowych informacji, które pomagają rozróżnić endotypy INOCA. Technika ta jest zatem przydatna do badania pacjentów pod kątem potencjalnej dławicy mikronaczyniowej i/lub dławicy naczynioskurczowej.Pozwala to na personalizację terapii w zależności od diagnozy. Zabieg przeprowadza dziś u nas profesor Colin Berry. Mam przyjemność przedstawić profesora Berry'ego, który jest profesorem kardiologii na Uniwersytecie w Glasgow i konsultantem kardiologiem w Szpitalu Narodowym Golden Jubilee.Przed rozpoczęciem zapoznaj się z przypadkiem klinicznym i zaplanuj procedurę z zespołem laboratorium cewnika. Przygotuj leki i sprzęt na wypadek wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Aby rozpocząć zabieg, należy uzyskać dostęp tętniczy przy użyciu standardowej techniki Seldingera.Podawaj niewielkie dawki krótko działającego azotanu dotętniczego, aby zmniejszyć skłonność do skurczu tętnicy promieniowej. Następnie zapisz ciśnienie w lewej komorze i rozkurczowe i wykonaj standardową koronarografię, aby uzyskać ortogonalne widoki wszystkich głównych gałęzi tętnic wieńcowych. Zaangażować tętnicę wieńcową za pomocą cewnika prowadzącego.Następnie, przy założonym cewniku prowadzącym i współosiowym, podaj 200 mikrogramów trójazotanu glicerolu, aby złagodzić skurcz nasierdzia. Upewnij się, że aktywowany czas krzepnięcia wynosi około 250 sekund przed oprzyrządowaniem tętnicy wieńcowej. Następnie przenieś czujnik na końcówkę cewnika prowadzącego, unikając dotykania diagnostycznego czujnika prowadnika.Następnie przepłucz cewnik prowadzący, aby uniknąć tłumienia ciśnienia kontrastu. Odczekaj 30 sekund, aż powrócą warunki spoczynku, zanim wyrównasz ciśnienie z inwazyjnym ciśnieniem korzenia aorty. Przesuń prowadnik diagnostyczny do dystalnej jednej trzeciej tętnicy wieńcowej.Trzymając prowadnik diagnostyczny w odpowiedniej pozycji w naczyniu, przepłukać cewnik prowadzący solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej i odczekać 30 sekund na powrót fizjologii spoczynku. Rejestruj wskaźniki ciśnienia spoczynkowego, w tym spoczynkowe PdPa i RFR. Następnie użyj trzymililitrowej strzykawki, aby podać energiczne trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący.W razie potrzeby powtórz trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej. Sprawdź zarejestrowane czasy tranzytu i zastąp wszelkie odczyty wartości odstających. Zainstaluj połączone oprogramowanie diagnostyczne i rozpocznij infuzję adenozyny dożylnie w dawce 140 mikrogramów na kilogram na minutę przez dużą obwodową kaniulę żylną.Monitoruj objawy przekrwienia. Udokumentuj frakcyjną rezerwę przepływu przy stabilnym przekrwieniu. Podczas infuzji adenozyny oprogramowanie jest przełączane z powrotem na stronę termorozcieńczania CFR/IMR w celu zakończenia pomiarów termorozcieńczenia przekrwienia.Powtórz szybkie trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący, aby zarejestrować czas przejścia termorozcieńczenia przekrwiennego. Następnie odstaw adenozynę dożylnie. Zdobądź 1, 10 i 100 mikromolowych roztworów acetylocholiny i utrzymuj w temperaturze czterech stopni Celsjusza.Wybierz projekcję angiograficzną, która umożliwia wizualizację tętnicy wieńcowej, z minimalnym skróceniem perspektywicznym i nakładaniem się. Następnie wykonaj angiogram spoczynkowy. Sprawdzić, czy cewnik prowadzący jest zaintubowany współosiowo do infuzji acetylocholiny.Następnie podłącz długą, sterylną linię dożylną do kranu trójdrożnego i przepłucz system zwykłą solą fizjologiczną. Podłącz sterylną linię dożylną do 60-mililitrowej strzykawki zawierającej jedną mikromolową acetylocholinę. Oczyść linię dożylną i prowadź cewnik czterema mililitrami roztworu acetylocholiny.Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocznij infuzję w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty. Należy monitorować pacjenta pod kątem parametrów życiowych i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.Po każdym wlewie acetylocholiny należy wykonać EKG i ocenić pacjenta pod kątem objawów. Delikatnie oczyść system cewnika prowadzącego za pomocą kontrastu. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku.Ściśle monitoruj parametry życiowe i EKG pacjenta, podczas gdy obrazy angiograficzne są oceniane pod kątem skurczu naczyń krwionośnych, przepływu TIMI i rumieńca mięśnia sercowego. Następnie podłącz 60-mililitrową strzykawkę, aby zaparzyć 10 mikromolowy roztwór acetylocholiny. Rozpocząć infuzję w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty.Po infuzji należy wykonać EKG i ocenić pacjenta pod kątem objawów. Powtórz angiogram wieńcowy, a następnie wykonaj infuzję acetylocholiny przy użyciu 100 mikromolowego roztworu acetylocholiny w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty. Uzyskaj EKG i powtórz angiogram wieńcowy.Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, wykonuj ręczną infuzję acetylocholiny przez ponad 20 sekund. Dawka ta wynosi zwykle 100 mikrogramów dla lewej tętnicy wieńcowej lub zmniejszona do 50 mikrogramów w prawej lub dominującej tętnicy wieńcowej. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku.Zapewnij wystarczająco dużo czasu na ocenę rumieńca mięśnia sercowego i liczby ramek TIMI w ciągu trzech uderzeń serca. Następnie podaj 300 mikrogramów trójazotanu glicerolu do-wieńcowego i odczekaj 30 sekund, aby zaczął działać. Na koniec odciągnij prowadnik diagnostyczny i upewnij się, że dryft sygnału jest mniejszy lub równy 0,03.Sprawdź końcowy angiogram, aby wykluczyć uraz dystalnego prowadnika. Interwencyjna procedura diagnostyczna służy do różnicowania pacjentów ze względu na ich endotypy kliniczne i odpowiedniego postępowania. Test prowadnika diagnostycznego mierzy parametry ograniczenia przepływu wieńcowego.Jeśli wskaźnik oporu mikronaczyniowego jest większy niż 25 lub jeśli wartość rezerwy przepływu wieńcowego jest mniejsza niż 2 przy braku obturacyjnej choroby nasierdzia, wskazuje to na dławicę mikronaczyniową. Inny przykład można zobaczyć tutaj. Za pomocą testu prowokacji acetylocholiny diagnozuje się skurcz mikronaczyniowy z reprodukcją dławicy piersiowej, odchyleniem odcinka ST, zmianą średnicy światła nasierdzia o mniej niż 90% lub zmniejszeniem przepływu TIMI, jak widać w tym przypadku.Dławica naczynioruchowa jest rozpoznawana, gdy dochodzi do zmniejszenia średnicy światła naczyń wieńcowych o ponad 90% wraz z odtworzeniem objawów dławicowych i niedokrwiennymi zmianami EKG. Przykład można zobaczyć tutaj. Podczas wykonywania tej techniki należy wziąć pod uwagę kilka ważnych kwestii.Po pierwsze, należy uważać na hydrodysekcję lub zator powietrzny podczas iniekcji. Po drugie, upewnij się, że podczas infuzji acetylocholiny jest ścisłe monitorowane. Na koniec należy upewnić się, że cewnik prowadzący jest delikatnie oczyszczany po każdym wlewie, aby uniknąć nagłego bolusa podczas następnego wstrzyknięcia.Podsumowując, technika ta pomaga w prowadzeniu stratyfikacji i leczeniu pacjentów z INOCA. Badania naukowe, w których wykorzystano tę technikę, obejmują pilotaż CorMicA, badanie Cor-CTCA oraz trwające badanie iCorMicA.

interventional-diagnostic-procedure-practical-guide-for-assessment

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Wewnątrzwieńcowe badanie acetylocholiny zostało ustanowione do oceny skurczu nasierdzia wieńcowego ponad 30 lat temu. Ostatnio uwaga przesunęła się w kierunku mikrokrążenia i wykazano, że skurcz mikronaczyniowy można wykryć za pomocą testu ACH. W tym artykule opisano test ACH i jego implementację w codziennej rutynie.

Wewnątrzwieńcowe badanie prowokacyjne acetylocholiny w celu oceny zaburzeń naczyń naczyń wieńcowych

Opisujemy nowatorską, opłacalną i efektywną technikę przezskórnego dostarczania trójwymiarowo drukowanych implantów wieńcowych do tworzenia modeli choroby niedokrwiennej serca u świń z zamkniętą klatką piersiową. Implanty zostały zamocowane za pomocą cewnika przedłużającego matkę i dziecko z wysokim wskaźnikiem skuteczności.

Nowatorskie przezskórne podejście do wdrażania drukowanych w 3D implantów zwężenia choroby wieńcowej w modelach choroby niedokrwiennej serca u świń

Zaburzenia naczyń wieńcowych stanowią częste funkcjonalne przyczyny dławicy piersiowej u pacjentów z niezakłóconymi naczyniami wieńcowymi. Podstawowy mechanizm dławicy piersiowej (endotypu) u tych pacjentów można określić za pomocą kompleksowej inwazyjnej procedury diagnostycznej opartej na testach prowokacyjnych acetylocholiny, a następnie dopplerowskiej ocenie rezerwy przepływu wieńcowego i oporu mikronaczyniowego.

Testowanie acetylocholiny, a następnie adenozyny w inwazyjnej diagnostyce zaburzeń naczyń wieńcowych

Produkcja mleczanu w mięśniu sercowym (różnica między poziomem mleczanu w tętnicy wieńcowej a żyłą w surowicy) podczas testów prowokacyjnych na skurcz naczyń wieńcowych jest uważany za bardzo czuły marker, który odzwierciedla niedokrwienie mięśnia sercowego wywołane acetylocholiną z powodu skurczu mikronaczyniowego. W artykule przedstawiono procedury oceny produkcji mleczanu w mięśniu sercowym w diagnostyce skurczu mikronaczyniowego naczyń wieńcowych.

Pomiar produkcji mleczanu w mięśniu sercowym w diagnostyce skurczu mikronaczyniowego naczyń wieńcowych

Obecny protokół opisuje technikę miografu drutowego do pomiaru reaktywności naczyniowej tętnicy wieńcowej szczura.

Ustandaryzowane przygotowanie pierścienia wieńcowego u szczurów i rejestracja w czasie rzeczywistym dynamicznych zmian napięcia wzdłuż średnicy naczynia

Przedstawiono metodologię pozyskiwania sygnału fizjologicznego dla testu na chorobę wieńcową (CAD). Zaproponowano metodę interpretacji wyniku CAD pod kątem pozytywności i negatywności testu, w tym ziarnistości każdego z nich. Ekonomika testu jest omawiana w kontekście obecnego standardu opieki.

Akwizycja sygnału, interpretacja wyniku i ekonomika nieinwazyjnego testu przyłóżkowego w chorobie wieńcowej

Opracowano dwumodalny system obrazowania do bezkontaktowej oceny utlenowania tkanek skóry oraz funkcji naczyniowej.

Obrazowanie dwutrybowe utlenowania tkanki skórnej i funkcji naczyniowej

Mapowanie naczyniowe łożysk bliźniąt jednojajowych (MC) po porodzie umożliwia szczegółowe wykazanie połączeń naczyniowych między układami krążenia bliźniąt. Uważa się, że niezrównoważenie tych połączeń odgrywa kluczową rolę w rozwoju powikłań związanych z bliźnięciem MC, w tym zespołu przetoczenia bliźniąt.

Cewnikowanie z wykorzystaniem drutu prowadzącego i wtryskiwanie barwnika do mapowania naczyniowego łożysk w bliзняtach jednołożyskowych

Dwufazowa tomografia komputerowa wiązki stożkowej (DP-CBCT) jest użyteczną techniką obrazowania śródproceduralnego do przeztętniczego leczenia chemo-embolizacji za pomocą kulek uwalniających leki raka wątrobowokomórkowego. DP-CBCT jest stosowany do wykonywania trzech głównych etapów onkologicznej radiologii interwencyjnej: lokalizacji guza (zobacz), nawigacji i prowadzenia cewnika śródzabiegowego (REACH) oraz śródzabiegowej oceny powodzenia leczenia (treat).

Dwufazowa tomografia komputerowa wiązki stożkowej w celu zobaczenia, dotarcia i leczenia raka wątrobowokomórkowego podczas kulek uwalniających leki Transarterial chemo-emboliization

Diagnostyczne obrazowanie ultrasonograficzne okazało się skuteczne w diagnozowaniu różnych chorób układu oddechowego u ludzi i zwierząt. Demonstrujemy kompleksowy protokół ultrasonograficzny wykorzystywany przez laboratorium dr Zuo do analizy kinetyki membrany, szczególnie w modelach mysich. Jest to również nieinwazyjna technika badawcza, która może dostarczyć ilościowych informacji na temat funkcji mięśni oddechowych myszy.

Diagnostyczne obrazowanie ultrasonograficzne funkcji membrany myszy

Poznaj interwencyjną procedurę diagnostyczną oceny funkcji naczyń wieńcowych u pacjentów z INOCA. Metoda obejmuje badanie przewodnikiem diagnostycznym oraz test prowokacyjny z acetylocholiną.

Interwencyjna procedura diagnostyczna: praktyczny przewodnik do oceny funkcji naczyń wieńcowych

Przeglądaj więcej filmów