Interwencyjna procedura diagnostyczna: praktyczny przewodnik do oceny funkcji naczyń wieńcowych
March 15th, 2022
Celem tego praktycznego przewodnika jest dostarczenie informacji na temat przygotowania i przeprowadzenia interwencyjnej procedury diagnostycznej w praktyce klinicznej. Omówiono w nim kilka kluczowych kwestii związanych z przygotowaniem i bezpieczeństwem, a także wskazówki dotyczące powodzenia procedury.
Wielu pacjentów z dławicą piersiową nie ma obturacyjnej choroby wieńcowej w czasie angiografii. Jest również znany jako INOCA. W tym miejscu przedstawiamy kompleksowy protokół złotego standardu do badania strukturalnych i funkcjonalnych zaburzeń krążenia wieńcowego.
Technika ta składa się z dwóch elementów, diagnostycznego badania prowadnika, a także testu prowokacji acetylocholiny. Razem dostarczają one dodatkowych informacji, które pomagają rozróżnić endotypy INOCA. Technika ta jest zatem przydatna do badania pacjentów pod kątem potencjalnej dławicy mikronaczyniowej i/lub dławicy naczynioskurczowej.
Pozwala to na personalizację terapii w zależności od diagnozy. Zabieg przeprowadza dziś u nas profesor Colin Berry. Mam przyjemność przedstawić profesora Berry'ego, który jest profesorem kardiologii na Uniwersytecie w Glasgow i konsultantem kardiologiem w Szpitalu Narodowym Golden Jubilee.
Przed rozpoczęciem zapoznaj się z przypadkiem klinicznym i zaplanuj procedurę z zespołem laboratorium cewnika. Przygotuj leki i sprzęt na wypadek wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Aby rozpocząć zabieg, należy uzyskać dostęp tętniczy przy użyciu standardowej techniki Seldingera.
Podawaj niewielkie dawki krótko działającego azotanu dotętniczego, aby zmniejszyć skłonność do skurczu tętnicy promieniowej. Następnie zapisz ciśnienie w lewej komorze i rozkurczowe i wykonaj standardową koronarografię, aby uzyskać ortogonalne widoki wszystkich głównych gałęzi tętnic wieńcowych. Zaangażować tętnicę wieńcową za pomocą cewnika prowadzącego.
Następnie, przy założonym cewniku prowadzącym i współosiowym, podaj 200 mikrogramów trójazotanu glicerolu, aby złagodzić skurcz nasierdzia. Upewnij się, że aktywowany czas krzepnięcia wynosi około 250 sekund przed oprzyrządowaniem tętnicy wieńcowej. Następnie przenieś czujnik na końcówkę cewnika prowadzącego, unikając dotykania diagnostycznego czujnika prowadnika.
Następnie przepłucz cewnik prowadzący, aby uniknąć tłumienia ciśnienia kontrastu. Odczekaj 30 sekund, aż powrócą warunki spoczynku, zanim wyrównasz ciśnienie z inwazyjnym ciśnieniem korzenia aorty. Przesuń prowadnik diagnostyczny do dystalnej jednej trzeciej tętnicy wieńcowej.
Trzymając prowadnik diagnostyczny w odpowiedniej pozycji w naczyniu, przepłukać cewnik prowadzący solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej i odczekać 30 sekund na powrót fizjologii spoczynku. Rejestruj wskaźniki ciśnienia spoczynkowego, w tym spoczynkowe PdPa i RFR. Następnie użyj trzymililitrowej strzykawki, aby podać energiczne trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący.
W razie potrzeby powtórz trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej. Sprawdź zarejestrowane czasy tranzytu i zastąp wszelkie odczyty wartości odstających. Zainstaluj połączone oprogramowanie diagnostyczne i rozpocznij infuzję adenozyny dożylnie w dawce 140 mikrogramów na kilogram na minutę przez dużą obwodową kaniulę żylną.
Monitoruj objawy przekrwienia. Udokumentuj frakcyjną rezerwę przepływu przy stabilnym przekrwieniu. Podczas infuzji adenozyny oprogramowanie jest przełączane z powrotem na stronę termorozcieńczania CFR/IMR w celu zakończenia pomiarów termorozcieńczenia przekrwienia.
Powtórz szybkie trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący, aby zarejestrować czas przejścia termorozcieńczenia przekrwiennego. Następnie odstaw adenozynę dożylnie. Zdobądź 1, 10 i 100 mikromolowych roztworów acetylocholiny i utrzymuj w temperaturze czterech stopni Celsjusza.
Wybierz projekcję angiograficzną, która umożliwia wizualizację tętnicy wieńcowej, z minimalnym skróceniem perspektywicznym i nakładaniem się. Następnie wykonaj angiogram spoczynkowy. Sprawdzić, czy cewnik prowadzący jest zaintubowany współosiowo do infuzji acetylocholiny.
Następnie podłącz długą, sterylną linię dożylną do kranu trójdrożnego i przepłucz system zwykłą solą fizjologiczną. Podłącz sterylną linię dożylną do 60-mililitrowej strzykawki zawierającej jedną mikromolową acetylocholinę. Oczyść linię dożylną i prowadź cewnik czterema mililitrami roztworu acetylocholiny.
Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocznij infuzję w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty. Należy monitorować pacjenta pod kątem parametrów życiowych i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.
Po każdym wlewie acetylocholiny należy wykonać EKG i ocenić pacjenta pod kątem objawów. Delikatnie oczyść system cewnika prowadzącego za pomocą kontrastu. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku.
Ściśle monitoruj parametry życiowe i EKG pacjenta, podczas gdy obrazy angiograficzne są oceniane pod kątem skurczu naczyń krwionośnych, przepływu TIMI i rumieńca mięśnia sercowego. Następnie podłącz 60-mililitrową strzykawkę, aby zaparzyć 10 mikromolowy roztwór acetylocholiny. Rozpocząć infuzję w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty.
Po infuzji należy wykonać EKG i ocenić pacjenta pod kątem objawów. Powtórz angiogram wieńcowy, a następnie wykonaj infuzję acetylocholiny przy użyciu 100 mikromolowego roztworu acetylocholiny w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty. Uzyskaj EKG i powtórz angiogram wieńcowy.
Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, wykonuj ręczną infuzję acetylocholiny przez ponad 20 sekund. Dawka ta wynosi zwykle 100 mikrogramów dla lewej tętnicy wieńcowej lub zmniejszona do 50 mikrogramów w prawej lub dominującej tętnicy wieńcowej. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku.
Zapewnij wystarczająco dużo czasu na ocenę rumieńca mięśnia sercowego i liczby ramek TIMI w ciągu trzech uderzeń serca. Następnie podaj 300 mikrogramów trójazotanu glicerolu do-wieńcowego i odczekaj 30 sekund, aby zaczął działać. Na koniec odciągnij prowadnik diagnostyczny i upewnij się, że dryft sygnału jest mniejszy lub równy 0,03.
Sprawdź końcowy angiogram, aby wykluczyć uraz dystalnego prowadnika. Interwencyjna procedura diagnostyczna służy do różnicowania pacjentów ze względu na ich endotypy kliniczne i odpowiedniego postępowania. Test prowadnika diagnostycznego mierzy parametry ograniczenia przepływu wieńcowego.
Jeśli wskaźnik oporu mikronaczyniowego jest większy niż 25 lub jeśli wartość rezerwy przepływu wieńcowego jest mniejsza niż 2 przy braku obturacyjnej choroby nasierdzia, wskazuje to na dławicę mikronaczyniową. Inny przykład można zobaczyć tutaj. Za pomocą testu prowokacji acetylocholiny diagnozuje się skurcz mikronaczyniowy z reprodukcją dławicy piersiowej, odchyleniem odcinka ST, zmianą średnicy światła nasierdzia o mniej niż 90% lub zmniejszeniem przepływu TIMI, jak widać w tym przypadku.
Dławica naczynioruchowa jest rozpoznawana, gdy dochodzi do zmniejszenia średnicy światła naczyń wieńcowych o ponad 90% wraz z odtworzeniem objawów dławicowych i niedokrwiennymi zmianami EKG. Przykład można zobaczyć tutaj. Podczas wykonywania tej techniki należy wziąć pod uwagę kilka ważnych kwestii.
Po pierwsze, należy uważać na hydrodysekcję lub zator powietrzny podczas iniekcji. Po drugie, upewnij się, że podczas infuzji acetylocholiny jest ścisłe monitorowane. Na koniec należy upewnić się, że cewnik prowadzący jest delikatnie oczyszczany po każdym wlewie, aby uniknąć nagłego bolusa podczas następnego wstrzyknięcia.
Podsumowując, technika ta pomaga w prowadzeniu stratyfikacji i leczeniu pacjentów z INOCA. Badania naukowe, w których wykorzystano tę technikę, obejmują pilotaż CorMicA, badanie Cor-CTCA oraz trwające badanie iCorMicA.
Przegląd
Ten praktyczny przewodnik opisuje przygotowanie i realizację diagnostycznej procedury interwencyjnej dla pacjentów z ścianą piersiową i bez obturacyjnej choroby tętnic wieńcowych. Podkreśla on kluczowe kwestie bezpieczeństwa i porady proceduralne dla sukcesu.
Kluczowe elementy badania
Obszar nauki
- Kardiologia
- Procedury interwencyjne
- Techniki diagnostyczne
Tło
- Wielu pacjentów ze ścianą piersiową nie wykazuje obturacyjnej choroby tętnic wieńcowych.
- Ten stan nazywany jest INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Artery Disease).
- Zrozumienie endotypów INOCA jest kluczowe dla spersonalizowanej terapii.
- Badanie z przewodem diagnostycznym i test prowokacyjny z acetylocholiną są niezbędne do oceny zaburzeń krążenia wieńcowego.
Cel badania
- Dostarczenie kompleksowego protokołu diagnozowania strukturalnych i funkcjonalnych zaburzeń wieńcowych.
- Różnicowanie endotypów INOCA.
- Personalizowanie strategii leczenia na podstawie konkretnych diagnoz.
Stosowane metody
- Przygotowanie leków i sprzętu na wypadek zdarzeń niepożądanych.
- Standardowa technika Seldingera dla dostępu tętniczego.
- Podawanie dotlenekazotanów i nitrogliceryny do tętnic.
- Użycie przewodu diagnostycznego i infuzji acetylocholiny do testów.
Główne wyniki
- Udana różnica pacjentów na podstawie klinicznych endotypów.
- Pomiar parametrów ograniczeń przepływu wieńcowego.
- Identyfikacja mikronaczyniowej i spazmatycznej ściany piersiowej.
- Ustanowienie odpowiednich strategii zarządzania.
Wnioski
- Procedura interwencyjna jest skuteczna w ocenie zaburzeń krążenia wieńcowego.
- Pomaga w spersonalizowaniu terapii dla pacjentów ze ścianą piersiową.
- Ciągłe badania i udoskonalanie protokołu są niezbędne do poprawy wyników pacjentów.
Często zadawane pytania
Executive Industry Relevance
For patients with angina and no obstructive coronary artery disease (INOCA), distinguishing between microvascular and vasospastic endotypes is critical for targeted therapy development. This interventional diagnostic procedure enables mechanistic de-risking by quantifying coronary flow limitation and vasoreactivity, supporting predictive confidence in early-stage cardiovascular drug discovery. The approach provides translational biomarkers that bridge functional phenotyping with clinical endotype stratification, informing go/no-go decisions in preclinical and early clinical pipelines.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Scientific Value: Measures fractional flow reserve, coronary flow reserve, and index of microvascular resistance to interrogate therapeutic hypotheses in coronary microvascular dysfunction pathways.
- Operational Value: Provides quantitative, reproducible hemodynamic parameters that enable functional target validation and biological de-risking of vasoactive compound mechanisms.
Screening & Assay Development
- Scientific Value: Uses acetylcholine infusion to assess vasodilator potential and vasospasm propensity, enabling standardized phenotyping of endothelial and smooth muscle function in human coronary arteries.
- Operational Value: Generates dose-response data (1, 10, 100 µM acetylcholine) that support assay reproducibility and scalability for compound screening in vasculotropic drug discovery.
Translational & Preclinical Research
- Scientific Value: Links invasive coronary physiology measurements to clinical endotypes (microvascular angina, vasospastic angina), supporting translational biomarker alignment and disease-relevant system validation.
- Operational Value: Enables risk-adjusted advancement decisions by identifying patients with specific coronary dysfunction phenotypes for enrichment in early-phase clinical trials.
Pipeline & Workflow Integration
The procedure fits within the cardiovascular discovery continuum from target validation through preclinical modeling to early clinical proof-of-concept, particularly for therapies targeting coronary microvascular function or endothelial health.
- Discovery Biology: Supports hypothesis testing of coronary flow limitation mechanisms and pathway clarification in endothelial-dependent and independent vasoregulation.
- Screening: Delivers quantitative outputs (FFR, CFR, IMR, RRR) and vasoreactivity thresholds that enable reliable comparison of test compounds across preclinical and clinical models.
- Analytics: Provides hyperemic and baseline pressure-derived metrics that help teams compare drug effects on coronary flow reserve and microvascular resistance under standardized conditions.
- Translational Research: Connects functional coronary assessments to clinical endotype stratification, informing patient selection and mechanistic de-risking in early clinical development.
- Enterprise Reuse: Establishes a standardized, clinically validated protocol for coronary function assessment that can be reused across multiple drug discovery programs investigating vasculotropic agents.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Delivers predictive confidence in target engagement by quantifying coronary flow limitation and endothelial-dependent vasodilation, reducing mechanistic ambiguity in cardiovascular drug action.
- Operational Value: Ensures procedural standardization and reproducibility through defined acetylcholine dosing, saline bolus protocols, and pressure wire measurements, enabling cross-site data comparability.
- Strategic Value: Improves go/no-go decisions by identifying patients with specific coronary endotypes, reducing late-stage biological risk in vasculotropic drug development.
- Portfolio Impact: Enables risk-adjusted prioritization of compounds based on their effects on coronary flow reserve, microvascular resistance, and acetylcholine-induced vasoreactivity.
Implementation Considerations
- Requires expertise in interventional cardiology and pressure wire physiology for accurate sensor placement and hemodynamic interpretation.
- Dependent on invasive coronary angiography infrastructure, including guide catheters, pressure wires, and intravenous infusion systems for adenosine and acetylcholine.
- Necessitates cross-functional standardization between cardiology, catheter lab staff, and research teams to ensure consistent acetylcholine dosing, purging protocols, and angiographic timing.
- Adaptation considerations include vessel size adjustments (e.g., reduced acetylcholine dose for right coronary artery) and projection selection to minimize foreshortening during vasospasm assessment.
- Practical limitations include the need for intra-arterial acetylcholine preparation on a named-patient basis due to lack of parenteral licensing, and the requirement for vigilant monitoring during infusions to manage spasm or hypotension risks.
