Interwencyjna procedura diagnostyczna: praktyczny przewodnik do oceny funkcji naczyń wieńcowych
15 marca 2022
Celem tego praktycznego przewodnika jest dostarczenie informacji na temat przygotowania i przeprowadzenia interwencyjnej procedury diagnostycznej w praktyce klinicznej. Omówiono w nim kilka kluczowych kwestii związanych z przygotowaniem i bezpieczeństwem, a także wskazówki dotyczące powodzenia procedury.
Wielu pacjentów z dławicą piersiową nie ma obturacyjnej choroby wieńcowej w czasie angiografii. Jest również znany jako INOCA. W tym miejscu przedstawiamy kompleksowy protokół złotego standardu do badania strukturalnych i funkcjonalnych zaburzeń krążenia wieńcowego.
Technika ta składa się z dwóch elementów, diagnostycznego badania prowadnika, a także testu prowokacji acetylocholiny. Razem dostarczają one dodatkowych informacji, które pomagają rozróżnić endotypy INOCA. Technika ta jest zatem przydatna do badania pacjentów pod kątem potencjalnej dławicy mikronaczyniowej i/lub dławicy naczynioskurczowej.
Pozwala to na personalizację terapii w zależności od diagnozy. Zabieg przeprowadza dziś u nas profesor Colin Berry. Mam przyjemność przedstawić profesora Berry'ego, który jest profesorem kardiologii na Uniwersytecie w Glasgow i konsultantem kardiologiem w Szpitalu Narodowym Golden Jubilee.
Przed rozpoczęciem zapoznaj się z przypadkiem klinicznym i zaplanuj procedurę z zespołem laboratorium cewnika. Przygotuj leki i sprzęt na wypadek wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Aby rozpocząć zabieg, należy uzyskać dostęp tętniczy przy użyciu standardowej techniki Seldingera.
Podawaj niewielkie dawki krótko działającego azotanu dotętniczego, aby zmniejszyć skłonność do skurczu tętnicy promieniowej. Następnie zapisz ciśnienie w lewej komorze i rozkurczowe i wykonaj standardową koronarografię, aby uzyskać ortogonalne widoki wszystkich głównych gałęzi tętnic wieńcowych. Zaangażować tętnicę wieńcową za pomocą cewnika prowadzącego.
Następnie, przy założonym cewniku prowadzącym i współosiowym, podaj 200 mikrogramów trójazotanu glicerolu, aby złagodzić skurcz nasierdzia. Upewnij się, że aktywowany czas krzepnięcia wynosi około 250 sekund przed oprzyrządowaniem tętnicy wieńcowej. Następnie przenieś czujnik na końcówkę cewnika prowadzącego, unikając dotykania diagnostycznego czujnika prowadnika.
Następnie przepłucz cewnik prowadzący, aby uniknąć tłumienia ciśnienia kontrastu. Odczekaj 30 sekund, aż powrócą warunki spoczynku, zanim wyrównasz ciśnienie z inwazyjnym ciśnieniem korzenia aorty. Przesuń prowadnik diagnostyczny do dystalnej jednej trzeciej tętnicy wieńcowej.
Trzymając prowadnik diagnostyczny w odpowiedniej pozycji w naczyniu, przepłukać cewnik prowadzący solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej i odczekać 30 sekund na powrót fizjologii spoczynku. Rejestruj wskaźniki ciśnienia spoczynkowego, w tym spoczynkowe PdPa i RFR. Następnie użyj trzymililitrowej strzykawki, aby podać energiczne trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący.
W razie potrzeby powtórz trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej. Sprawdź zarejestrowane czasy tranzytu i zastąp wszelkie odczyty wartości odstających. Zainstaluj połączone oprogramowanie diagnostyczne i rozpocznij infuzję adenozyny dożylnie w dawce 140 mikrogramów na kilogram na minutę przez dużą obwodową kaniulę żylną.
Monitoruj objawy przekrwienia. Udokumentuj frakcyjną rezerwę przepływu przy stabilnym przekrwieniu. Podczas infuzji adenozyny oprogramowanie jest przełączane z powrotem na stronę termorozcieńczania CFR/IMR w celu zakończenia pomiarów termorozcieńczenia przekrwienia.
Powtórz szybkie trzymililitrowe bolusy normalnej soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący, aby zarejestrować czas przejścia termorozcieńczenia przekrwiennego. Następnie odstaw adenozynę dożylnie. Zdobądź 1, 10 i 100 mikromolowych roztworów acetylocholiny i utrzymuj w temperaturze czterech stopni Celsjusza.
Wybierz projekcję angiograficzną, która umożliwia wizualizację tętnicy wieńcowej, z minimalnym skróceniem perspektywicznym i nakładaniem się. Następnie wykonaj angiogram spoczynkowy. Sprawdzić, czy cewnik prowadzący jest zaintubowany współosiowo do infuzji acetylocholiny.
Następnie podłącz długą, sterylną linię dożylną do kranu trójdrożnego i przepłucz system zwykłą solą fizjologiczną. Podłącz sterylną linię dożylną do 60-mililitrowej strzykawki zawierającej jedną mikromolową acetylocholinę. Oczyść linię dożylną i prowadź cewnik czterema mililitrami roztworu acetylocholiny.
Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocznij infuzję w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty. Należy monitorować pacjenta pod kątem parametrów życiowych i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.
Po każdym wlewie acetylocholiny należy wykonać EKG i ocenić pacjenta pod kątem objawów. Delikatnie oczyść system cewnika prowadzącego za pomocą kontrastu. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku.
Ściśle monitoruj parametry życiowe i EKG pacjenta, podczas gdy obrazy angiograficzne są oceniane pod kątem skurczu naczyń krwionośnych, przepływu TIMI i rumieńca mięśnia sercowego. Następnie podłącz 60-mililitrową strzykawkę, aby zaparzyć 10 mikromolowy roztwór acetylocholiny. Rozpocząć infuzję w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty.
Po infuzji należy wykonać EKG i ocenić pacjenta pod kątem objawów. Powtórz angiogram wieńcowy, a następnie wykonaj infuzję acetylocholiny przy użyciu 100 mikromolowego roztworu acetylocholiny w ilości dwóch mililitrów na minutę przez dwie minuty. Uzyskaj EKG i powtórz angiogram wieńcowy.
Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, wykonuj ręczną infuzję acetylocholiny przez ponad 20 sekund. Dawka ta wynosi zwykle 100 mikrogramów dla lewej tętnicy wieńcowej lub zmniejszona do 50 mikrogramów w prawej lub dominującej tętnicy wieńcowej. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku.
Zapewnij wystarczająco dużo czasu na ocenę rumieńca mięśnia sercowego i liczby ramek TIMI w ciągu trzech uderzeń serca. Następnie podaj 300 mikrogramów trójazotanu glicerolu do-wieńcowego i odczekaj 30 sekund, aby zaczął działać. Na koniec odciągnij prowadnik diagnostyczny i upewnij się, że dryft sygnału jest mniejszy lub równy 0,03.
Sprawdź końcowy angiogram, aby wykluczyć uraz dystalnego prowadnika. Interwencyjna procedura diagnostyczna służy do różnicowania pacjentów ze względu na ich endotypy kliniczne i odpowiedniego postępowania. Test prowadnika diagnostycznego mierzy parametry ograniczenia przepływu wieńcowego.
Jeśli wskaźnik oporu mikronaczyniowego jest większy niż 25 lub jeśli wartość rezerwy przepływu wieńcowego jest mniejsza niż 2 przy braku obturacyjnej choroby nasierdzia, wskazuje to na dławicę mikronaczyniową. Inny przykład można zobaczyć tutaj. Za pomocą testu prowokacji acetylocholiny diagnozuje się skurcz mikronaczyniowy z reprodukcją dławicy piersiowej, odchyleniem odcinka ST, zmianą średnicy światła nasierdzia o mniej niż 90% lub zmniejszeniem przepływu TIMI, jak widać w tym przypadku.
Dławica naczynioruchowa jest rozpoznawana, gdy dochodzi do zmniejszenia średnicy światła naczyń wieńcowych o ponad 90% wraz z odtworzeniem objawów dławicowych i niedokrwiennymi zmianami EKG. Przykład można zobaczyć tutaj. Podczas wykonywania tej techniki należy wziąć pod uwagę kilka ważnych kwestii.
Po pierwsze, należy uważać na hydrodysekcję lub zator powietrzny podczas iniekcji. Po drugie, upewnij się, że podczas infuzji acetylocholiny jest ścisłe monitorowane. Na koniec należy upewnić się, że cewnik prowadzący jest delikatnie oczyszczany po każdym wlewie, aby uniknąć nagłego bolusa podczas następnego wstrzyknięcia.
Podsumowując, technika ta pomaga w prowadzeniu stratyfikacji i leczeniu pacjentów z INOCA. Badania naukowe, w których wykorzystano tę technikę, obejmują pilotaż CorMicA, badanie Cor-CTCA oraz trwające badanie iCorMicA.
Przegląd
Niniejszy praktyczny przewodnik opisuje przygotowanie i przeprowadzenie interwencyjnej procedury diagnostycznej u pacjentów z dławicą piersiową bez niedrożności tętnic wieńcowych. Podkreślono w nim kluczowe kwestie bezpieczeństwa oraz wskazówki proceduralne niezbędne do osiągnięcia sukcesu.
Kluczowe elementy badania
Dziedzina nauki
- Kardiologia
- Procedury interwencyjne
- Techniki diagnostyczne
Wstęp
- Wielu pacjentów z dławicą piersiową nie wykazuje obturacyjnej choroby tętnic wieńcowych.
- Stan ten określa się mianem INOCA (niedokrwienie przy braku obturacyjnej choroby tętnic wieńcowych).
- Zrozumienie endotypów INOCA jest kluczowe dla personalizacji terapii.
- Diagnostyczna próba z użyciem drucianego prowadnika oraz test prowokacyjny acetylacholiną są niezbędne do oceny zaburzeń krążenia wieńcowego.
Cel badania
- Dostarczenie kompleksowego protokołu diagnostyki strukturalnych i czynnościowych zaburzeń wieńcowych.
- Różnicowanie endotypów INOCA.
- Personalizacja strategii leczenia w oparciu o konkretne rozpoznania.
Zastosowane metody
- Przygotowanie leków i sprzętu na wypadek wystąpienia działań niepożądanych.
- Standardowa technika Seldingera w celu uzyskania dostępu tętniczego.
- Podawanie azotanów do tętnicy oraz glicerylnitratu.
- Użycie diagnostycznego drutu prowadzącego i infuzja acetylocholiny w celu przeprowadzenia testu.
Główne wyniki
- Skuteczne różnicowanie pacjentów na podstawie endotypów klinicznych.
- Pomiar parametrów ograniczenia przepływu wieńcowego.
- Identyfikacja dławicy mik naczyniowej i dławicy skurczowej.
- Ustalenie odpowiednich strategii terapeutycznych.
Wnioski
- Interwencyjna procedura diagnostyczna jest skuteczna w ocenie zaburzeń krążenia wieńcowego.
- Pomaga ona w personalizacji terapii u pacjentów z dławicą piersiową.
- Dalsze badania i udoskonalenie protokołów są niezbędne dla poprawy wyników leczenia pacjentów.
Najczęściej zadawane pytania
Znaczenie dla Przemysłu
W przypadku pacjentów z dławicą piersiową i brakiem niedokrwiennej choroby tętnic wieńcowych (INOCA), rozróżnienie między endotypami mikronaczyniowymi a naczyniorurkowymi jest kluczowe dla opracowania ukierunkowanej terapii. Ta interwencyjna procedura diagnostyczna umożliwia mechanistyczną redukcję ryzyka poprzez kwantyfikację ograniczenia przepływu wieńcowego oraz reaktywności naczyniowej, co zwiększa wiarygodność prognostyczną we wczesnych etapach poszukiwania nowych leków w kardiologii. Podejście to dostarcza biomarkerów translacyjnych, które łączą fenotypowanie funkcjonalne ze kliniczną stratyfikacją endotypów, wspierając decyzje typu go/no-go w przedklinicznych i wczesnych klinicznych etapach rozwoju leków.
Strategiczne zastosowania w badaniach i rozwoju biofarmaceutycznym
Wczesne Etapy Odkrywania i Walidacja Celu
- Wartość naukowa: Pomiar frakcyjnej rezerwy przepływu, rezerwy przepływu wieńcowego oraz indeksu oporu naczyniowego w celu weryfikacji hipotez terapeutycznych dotyczących szlaków dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego.
- Wartość operacyjna: Dostarcza ilościowych, powtarzalnych parametrów hemodynamicznych, które umożliwiają funkcjonalną walidację celu oraz biologiczną redukcję ryzyka mechanizmów działania związków naczynioaktywnych.
Przesiewy i opracowanie testu
- Wartość naukowa: Wykorzystanie infuzji acetylocholiny do oceny potencjału rozszerzającego naczynia oraz skłonności do skurczu naczyniowego, co umożliwia standaryzowane fenotypowanie funkcji śródbłonka i mięśni gładkich w ludzkich tętnicach wieńcowych.
- Wartość operacyjna: Generowanie danych o zależności odpowiedzi od dawki (1, 10, 100 µM acetylocholiny), które wspierają powtarzalność i skalowalność testu w badaniach przesiewowych związków w procesie odkrywania leków wazotropowych.
Badania translacyjne i przedkliniczne
- Wartość naukowa: Łączy inwazyjne pomiary fizjologii tętnic wieńcowych z klinicznymi endotypami (dławica mikronaczyniowa, dławica naczynioskurczowa), wspierając dopasowanie translacyjnych biomarkerów oraz walidację systemów istotnych dla danej jednostki chorobowej.
- Wartość operacyjna: Umożliwia podejmowanie decyzji o rozwoju projektu z uwzględnieniem ryzyka poprzez identyfikację pacjentów o specyficznych fenotypach dysfunkcji tętnic wieńcowych w celu ich wzbogacenia w wczesnych fazach badań klinicznych.
Integracja potoków i przepływów pracy
Procedura ta wpisuje się w kontinuum badań nad układem sercowo-naczyniowym, obejmujące etapy od walidacji celu, poprzez modelowanie przedkliniczne, aż po wczesne dowody koncepcji klinicznej, w szczególności w przypadku terapii ukierunkowanych na funkcję mikrokrążenia wieńcowego lub stan naczyń śródbłonkowych.
- Biologia odkrywcza: Wspiera testowanie hipotez dotyczących mechanizmów ograniczenia przepływu wieńcowego oraz wyjaśnianie szlaków w zależnej i niezależnej od śródbłonka wazoregulacji.
- Przesiew: Dostarcza wyników ilościowych (FFR, CFR, IMR, RRR) oraz progów wazoreaktywności, które umożliwiają niezawodne porównywanie badanych związków w modelach przedklinicznych i klinicznych.
- Analityka: Zapewnia pochodne z pomiarów ciśnienia w stanie hiperemii i spoczynku wskaźniki, które pomagają zespołom porównywać wpływ leków na rezerwę przepływu wieńcowego i opór mikro naczyniowy w warunkach standaryzowanych.
- Badania translacyjne: Łączy funkcjonalne oceny wieńcowe ze stratyfikacją kliniczną endotypów, co pozwala na dobór pacjentów i ograniczanie ryzyka mechanistycznego we wczesnym etapie rozwoju klinicznego.
- Ponowne wykorzystanie w przedsiębiorstwie: Ustanawia standaryzowany, walidowany klinicznie protokół oceny funkcji wieńcowych, który może być ponownie wykorzystywany w wielu programach odkrywania leków badających środki wazotropowe.
Wpływ operacyjny i przedsiębiorczy
- Wartość naukowa: Zapewnia pewność prognostyczną w zakresie oddziaływania na cel poprzez ilościowe określenie ograniczenia przepływu wieńcowego oraz rozszerzenia naczyń zależnego od śródbłonka, co zmniejsza niejednoznaczność mechanistyczną działania leków sercowo-naczyniowych.
- Wartość operacyjna: Zapewnia standaryzację i powtarzalność procedur dzięki zdefiniowanemu dawkowaniu acetylocholiny, protokołom podawania bolusów soli fizjologicznej oraz pomiarom za pomocą drutu ciśnieniowego, co umożliwia porównywalność danych między ośrodkami.
- Wartość strategiczna: Usprawnia podejmowanie decyzji o kontynuacji lub przerwaniu badań (go/no-go) poprzez identyfikację pacjentów ze specyficznymi endotypami wieńcowymi, co zmniejsza biologiczne ryzyko w późnych fazach opracowywania leków waskulotropowych.
- Wpływ na portfolio: Umożliwia priorytetyzację związków z uwzględnieniem ryzyka na podstawie ich wpływu na rezerwę przepływu wieńcowego, opór mikronaczyniowy oraz wasoreaktywność indukowaną acetylocholiną.
Uwagi dotyczące wdrożenia
- Wymaga doświadczenia w zakresie kardiologii interwencyjnej i fizjologii drutu pomiarowego w celu dokładnego umiejscowienia czujnika oraz interpretacji hemodynamicznej.
- Zależne od infrastruktury inwazyjnej angiografii wieńcowej, w tym cewników prowadzących, drutów pomiarowych oraz systemów infuzyjnych do dożylnego podawania adenozyny i acetylocholiny.
- Wymaga standaryzacji międzyzespołowej pomiędzy kardiologami, personelem pracowni hemodynamiki i zespołami badawczymi, aby zapewnić spójne dawkowanie acetylocholiny, protokoły przemywania oraz czas wykonania angiografii.
- Rozważania dotyczące adaptacji obejmują dostosowanie do wielkości naczynia (np. zmniejszenie dawki acetylocholiny w przypadku prawej tętnicy wieńcowej) oraz wybór projekcji w celu zminimalizowania skrócenia obrazu podczas oceny skurczu naczyń.
- Ograniczenia praktyczne obejmują konieczność przygotowania acetylocholiny do podania domyślnikowego w trybie indywidualnym dla konkretnego pacjenta ze względu na brak licencji do podawania drogą parenteralną oraz wymóg uważnego monitorowania podczas infuzji w celu zarządzania ryzykiem skurczu naczyń lub niedociśnienia.
