Neuronawigacja i laparoskopia Wprowadzenie zastawki komorowo-otrzewnowej pod kontrolą w leczeniu wodogłowia

Wprowadzenie Opisaliśmy przypadek 72-letniego mężczyzny, u którego zdiagnozowano idiopatyczne wodogłowie przy normalnym ciśnieniu (iNPH), który spełniał kryteria założenia komorowej zastawki otrzewnowej. Pacjent zgłosił się z rocznym wywiadem postępującego chodu i zaburzeń poznawczych oraz przerywanego nietrzymania moczu. Jego wcześniejsza historia medyczna była istotna dla nadciśnienia tętniczego i chirurgicznego leczenia raka pęcherza moczowego.

Rezonans magnetyczny (MRI) mózgu wykazał powiększenie komór z indeksem Evansa wynoszącym 0,41. Ocena MRI przeprowadzona cztery lata wcześniej nie wykazała powiększenia komór i miała wskaźnik Evansa wynoszący 0,29. Jego badanie neurologiczne potwierdziło, że ma szeroki chód szurający z niskim krokiem i nienormalnie niską prędkością chodu wynoszącą 0,83 metra na sekundę.

Nie miał żadnych oznak mielopatii. Jego Montrealska ocena poznawcza (MoCA) wyniosła 22 na 30, co potwierdziło jego łagodne lub umiarkowane upośledzenie funkcji poznawczych. Trzydniowy zewnętrzny drenaż lędźwiowy, znany również jako próba ELD, z godzinowym usuwaniem płynu mózgowo-rdzeniowego, został wykonany w celu sprawdzenia reakcji na objawy usunięcia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Po próbie ELD jego prędkość chodu poprawiła się do 1,2 metra na sekundę, a jego wynik MoCA wzrósł o trzy punkty. Biorąc pod uwagę pozytywną odpowiedź na czasowe usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego, pacjentowi zaproponowano operację zastawki komorowo-otrzewnej. Przedstawiony protokół i filmy są zgodne z wytycznymi Rady Badawczej ds. Etyki Zdrowia Uniwersytetu w Calgary i uzyskano świadomą zgodę mediów, a pacjent wyraził pisemną zgodę na tę publikację.

Protokół Przedstawione tutaj podejście chirurgiczne można wykonać w przypadku każdej operacji wprowadzenia zastawki komorowo-otrzewnowej. Ułożenie i przygotowanie przed zabiegiem Ułóż pacjenta na wznak na zagłówku w kształcie pączka, z głową zwróconą w stronę przeciwległą, a następnie ułóż rolkę barkową, aby zwiększyć odsłonięcie okolicy potylicznej. Uzyskaj przedoperacyjny rezonans magnetyczny czaszki lub tomografię komputerową lub tomografię komputerową lub CT z odpowiednim protokołem neuronawigacji.

Prześlij przedoperacyjny rezonans magnetyczny czaszki lub tomografię komputerową pacjenta, zarejestruj się w systemie neuronawigacji i zakończ planowanie stacji roboczej neuronawigacji. Wybierz punkt wejścia i cel dla cewnika proksymalnego. Zaznacz wybrane miejsce wejścia na skórze głowy pacjenta.

Standardowo preferowany jest prawostronny dostęp tylny, chyba że wyklucza to sytuacja pacjenta. Zaznacz nacięcie w kształcie odwróconej litery U lub podkowy, aby uwzględnić punkt wejścia. Ogol wszystkie włosy otaczające nacięcie za pomocą maszynki do strzyżenia.

Naciekać nacięcie skóry głowy środkiem znieczulającym miejscowo. Przygotuj całe pole operacyjne za pomocą 2% glukonianu chlorheksydyny i roztworu alkoholu. Należy przestrzegać ścisłego protokołu zapobiegania infekcjom, często określanego jako pakiet.

Przed nałożeniem obłożeń operacyjnych cały personel chirurgiczny musi założyć podwójne rękawice i zmienić rękawice zewnętrzne na nowe po zakończeniu obłożenia pacjenta. Ułóż całe pole operacyjne za pomocą antybakteryjnej obłogi do nacinania, która może również pomóc utrzymać zasłony na miejscu i zmniejszyć bezpośredni kontakt zespołu chirurgicznego ze skórą. Zastosuj standardową obłożenie laparoskopowe i przedłuż otwór w kierunku czaszki do krawędzi obłożenia, aby umożliwić odsłonięcie czaszki i pól chirurgicznych klatki piersiowej.

Odsłonięcie czaszki Użyj skalpela numer 15, aby naciąć nacięcie w kształcie podkowy. Użyj kauteryzacji monopolarnej z cienką końcówką, aby pogłębić nacięcie, upewniając się, że zachowałeś warstwę okostnej. Cofnij krawędzie skóry za pomocą samozatrzymującego się retraktora i wykonaj krzyżowe nacięcie okostnej w środku, aby odsłonić czaszkę za pomocą kauteryzacji monopolarnej.

Wykonaj około dwucentymetrowy otwór w kształcie zadzioru w środku ekspozycji okostnej, upewniając się, że spodnia opona twarda jest zachowana. Podskórne umieszczenie cewnika dystalnego Wykonaj nacięcie podbrzuszne linii środkowej aż do okołopowięziowej warstwy tłuszczu. Tępo wypreparuj tkankę podskórną na 2-3 centymetry w kierunku czaszki.

Ostrożnie poprowadź drążek tunelowy w osłonie z tworzywa sztucznego w warstwie podskórnej i przełóż go w kierunku nacięcia czaszki, zachowując wszelkie środki ostrożności, aby pozostać powyżej żeber i obojczyka oraz unikać przekłuwania skóry. Gdy dolna część nacięcia czaszki zostanie przebita przez tunel, należy wycofać sztyft, pozostawiając plastikową osłonę na miejscu. Utwórz kieszeń podskórną na dolnej krawędzi tkanki czaszki wokół plastikowej osłonki, która będzie wystarczająco duża, aby zakopać zastawkę bocznikową.

Zastosuj kauteryzację monopolarną i rozwarstwienie za pomocą kleszczy Kelly'ego. Wyjmij dystalny cewnik ze sterylnego opakowania i umieść go w sterylnym roztworze soli fizjologicznej. Przewlecz dystalny cewnik przez plastikową osłonę tunelu od kierunku czaszkowego do ogonowego, minimalizując kontakt elementów bocznika z zasłonami, a następnie usuń plastikową osłonkę.

Zalać system sterylną solą fizjologiczną, aby usunąć powietrze. Mocowanie zaworu Jeśli używany jest programowalny zawór bocznikowy, należy go zaprogramować na żądane ustawienie przed wyjęciem z opakowania i przed przekazaniem go do pola operacyjnego. Tuż przed użyciem wyjmij zawór ze sterylnego opakowania i umieść go w sterylnym roztworze soli fizjologicznej, a następnie zalej sterylnym roztworem soli fizjologicznej.

Przymocuj dystalny port zastawki do bliższego końca dystalnego cewnika. Zabezpiecz cewnik dwukrotnie jedwabnymi opaskami i zalej system sterylną solą fizjologiczną, aby usunąć resztki powietrza. Wprowadzenie cewnika komorowego lub proksymalnego Tuż przed potrzebą wyjmij cewnik komorowy ze sterylnego opakowania i umieść go w sterylnym roztworze soli fizjologicznej.

Utwórz małą, centralnie położoną, okrągłą durotomię, odpowiadającą średnicy proksymalnego cewnika, który obejmuje leżący poniżej pia i pajęczynówkę. W tym celu użyj cienkiej końcówki lub końcówki igły, kauteryzacji monopolarnej. Umieść sztyft nawigacyjny w cewniku proksymalnym i wprowadź cewnik do komory ipsilateralnej, korzystając z nawigacji w czasie rzeczywistym wzdłuż zaprogramowanej trajektorii do docelowej głębokości.

Często przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego występuje na głębokości około pięciu centymetrów. Należy jednak przesunąć cewnik na głębokość około 8 do 10 centymetrów. Po osiągnięciu docelowej głębokości wyjmij trzylec z cewnika komorowego i upewnij się, że płyn mózgowo-rdzeniowy jest swobodny.

W tym momencie zaciśnij cewnik za pomocą zatrzasku, używając butów do ochrony cewnika. Przytnij cewnik proksymalny , pozostawiając około dwóch centymetrów więcej od krawędzi zewnętrznego stołu czaszki. Przymocuj dystalny koniec bliższego cewnika do bliższego wylotu zastawki i zabezpiecz go dwoma jedwabnymi opaskami.

Ostrożnie umieść zastawkę w kieszeni podgalealnej i zakotwicz tuleję zaworu do zachowanej okostnej za pomocą jedwabnego szwu 4-0. Zastosuj delikatną trakcję dystalnego cewnika w miejscu nacięcia brzucha, aby upewnić się, że nie ma załamań cewnika. Potwierdź spontaniczny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego na dystalnym końcu układu zastawkowego.

Umieszczenie cewnika śródbrzusznego lub dystalnego Cewnik dystalny jest umieszczany laparoskopowo w jamie otrzewnej, najlepiej przez chirurga ogólnego. Wykonaj krzywoliniowe nacięcie okołopępowinkowe skalpelem z 15 ostrzami, a następnie rozcięcie aż do powięzi ściany brzucha. Chwyć powięź z każdej strony kleszczykami do koksowania i naciąć ją w pionie, aby zapewnić wejście do jamy otrzewnej.

Umieść 2 szwy poliglaktynowe przez naciętą powięź po drugiej stronie, a następnie włóż trokar Hassana. Włóż laparoskop pod kątem 30 stopni przez port dostępowy trokara Hassana. Umieść pięciomilimetrowy port w standardowy sposób pod bezpośrednim widzeniem, zwykle po lewej stronie, ale ta pozycja może się różnić w zależności od gęstości i położenia zrostów międzyotrzewnowych.

Wykonaj dowolną lizę zrostów, które mogą być wymagane. Wykonaj mały otwór w więzadle sierpowym po lewej stronie więzadła, używając kombinacji elektrokoagulacji i laparoskopowych nożyczek Metzenbauma. Otwór w więzadle falciform musi być wykonany jak najbliżej wątroby i przepony, aby umożliwić odpowiednie i prawidłowe ustawienie cewnika.

Za pomocą haka do elektrokoagulacji należy utworzyć poprzeczny tunel brzuszny przez wcześniej utworzone nacięcie podwyrostka piersiowego, w miejscu, gdzie dystalny cewnik VP wychodzi przez przestrzeń podskórną. Wprowadzić dystalny cewnik zastawkowy otrzewnej do jamy otrzewnej ścieżką utworzoną za pomocą 11 French Peel-Away Sliner Introducer. Po uwidocznieniu cewnika w jamie brzusznej za pomocą laparoskopu, chwyć go i umieść przez otwór w więzadle pospolitym.

Cewnik powinien być przycięty laparoskopowo, aby pasował do anatomii pacjenta i ustawił cewnik zgodnie z opisem. Należy zauważyć, że nie ma z góry określonej długości cewnika. Ostateczne miejsce spoczynku cewnika musi znajdować się w przestrzeni zatwardziałej wątroby.

gdyby końcowa pozycja cewnika znajdowała się niżej od przepony oraz powyżej i z tyłu w stosunku do zmobilizowanej wątroby. Powinien być bezpośrednio górny nad prawą rynną parakolkową. Przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego przez cewnik można potwierdzić poprzez bezpośrednią wizualizację za pomocą laparoskopu.

Usuń resztki przyciętej części cewnika przez port o średnicy pięciu milimetrów. Opróżnij brzuch powoli i ostrożnie, aby upewnić się, że nie dojdzie do migracji cewnika. Następnie usuń wszystkie instrumenty.

Zamykanie rany Zamknij ranę czaszki w sposób warstwowy. Stosować 3-0 Polyglactin proste, przerywane, zróżnicowane szwy w warstwie galealu i zszywki do warstwy skóry. Zamknij powięź brzuszną za pomocą wcześniej założonego szwu podtykowego poliglaktyny, a następnie 4-0 szwów podskórnych poliglekapronu 25 i kleju akrylowego do zamykania skóry.

Założyć opatrunek chirurgiczny. Reprezentatywne wyniki W pierwszej dobie pooperacyjnej pacjent przedstawiony na tym filmie przeszedł tomografię komputerową głowy i zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej. Tomografia komputerowa głowy wykazała optymalne umiejscowienie cewnika proksymalnego w prawej komorze bocznej.

Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej wykazało, że dystalny cewnik znajdował się w przestrzeni okołowątrobowej. Podczas trzymiesięcznej i rocznej oceny klinicznej pacjenta, po założeniu zastawki VP, jego prędkość chodu poprawiła się z przedoperacyjnego 0,83 metra na sekundę do 1,4 metra na sekundę. Jego wynik MoCA znormalizował się na poziomie 29 na 30 z przedoperacyjnego wyniku 22.

Wykonalność i wyniki pacjentów przedstawione tutaj podejście chirurgiczne zostały zbadane w siedmioletnim prospektywnym badaniu ciągłej poprawy jakości, które zostało teraz opublikowane w Journal of Neurosurgery. Podsumowując ten raport, 224 kolejnych dorosłych pacjentów zostało włączonych do ośrodka trzeciego stopnia. Głównym celem było określenie łącznej roli śródoperacyjnej nawigacji czaszkowej i laparoskopii ze strategią zapobiegania zakażeniom zastawki w celu zmniejszenia częstości występowania niepowodzeń wprowadzania zastawki VP.

Spośród tych pacjentów 115 poddano insercję zastawki VP bez neuronawigacji i/lub pomocy laparoskopowej, a 129 pacjentów leczono metodami chirurgicznymi przedstawionymi tutaj. Odkryliśmy, że w kontekście protokołów redukcji infekcji zastawkowych, połączona neuronawigacja i laparoskopia wiązały się ze zmniejszeniem ogólnych wskaźników niepowodzeń zastawki z 37% do 14% po jednym roku, z 45% do 22% po dwóch latach i z 51% do 29% po trzech latach, przy współczynniku ryzyka 0,44. Nie stwierdzono uszkodzeń cewnika proksymalnego w przypadku stosowania neuronawigacji.

Dwuletnie wskaźniki niewydolności cewnika dystalnego wynosiły 42% u osób, które nie przeszły skojarzonej operacji neuronawigacji pod kontrolą laparoskopii, w porównaniu do zaledwie 20% wśród pacjentów, którzy przeszli skojarzoną operację zastawki VP pod kontrolą laparoskopii neuronawigacyjnej. Połączenie infekcji zastawki i strategii jej redukcji, neuronawigacji i technik laparoskopii w chirurgii zastawki VP u dorosłych może znacznie poprawić wyniki leczenia pacjentów bez awarii zastawki. W tym protokole połączyliśmy wszystkie trzy strategie, w tym zakotwiczenie dystalnego cewnika do więzadła sierpowego, aby pomóc w umieszczeniu w przestrzeni zawątrobowej z dala od sieci owoczy.

Zaobserwowaliśmy zmniejszenie częstości zakażeń i 44% zmniejszenie ryzyka całkowitego niepowodzenia zastawki w czasie.