Techniki chirurgiczne optymalizujące rezerwę jajnikową podczas laparoskopowej cystektomii z powodu endometrioma jajnika

Techniki chirurgiczne optymalizujące rezerwę jajnikową podczas laparoskopowej cystektomii z powodu endometrioma jajnika. Protokół ten opisuje kilka technik oszczędzających płodność wykonywanych podczas cystektomii z powodu endometrioma jajnika. Techniki te pokazują sposoby ograniczania chirurgicznego uszkodzenia tkanki jajnika, pozwalają na pełną ocenę anatomii miednicy oraz identyfikują i leczą patologię dróg rodnych.

Poniższe informacje przedstawiono na przykładzie pacjenta uzyskanym za pisemną świadomą zgodą na wykorzystanie i publikację danych medycznych, filmów i powiązanych obrazów w celach edukacyjnych i naukowych. Protokół ten jest zgodny z wytycznymi Komisji ds. Etyki Badań Naukowych na Ludziach naszej instytucji. Omówimy przypadek 32-letniej kobiety pragnącej przyszłej płodności.

Ma endometriozę potwierdzoną biopsją po wcześniejszym zabiegu diagnostycznym, który pozostawił jej chorobę nie do końca wyciętą i spowodował medycznie oporny na leczenie ból. Była kandydatką do małoinwazyjnego podejścia do resekcji endometriozy. Krok pierwszy, ocena przedoperacyjna.

Każdy pacjent powinien odbyć osobistą konsultację w celu uzyskania dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Ponadto pacjent powinien zostać poddany badaniom przesiewowym w celu określenia, które przedoperacyjne badanie obrazowe może być pomocne. Ultrasonografia przezpochwowa jest standardową metodą obrazowania, ponieważ zwykle zapewnia odpowiednią wizualizację i rozdzielczość macicy, ślepej uliczki tylnej, przydatków prawych i przydatków lewych.

Pacjentki hospitalizowane z endometriozą powinny rozważyć wykonanie rezonansu magnetycznego w celu oceny obecności patologii przydatków, adenomiozy, wodonercza i dowodów na endometriozę głęboko naciekającą, co może wymagać dalszego planowania chirurgicznego. Wyniki te można wiarygodnie ocenić za pomocą samych ultradźwięków u większości pacjentów z doświadczonym radiologiem i pomocą w przygotowaniu jelit. Określ, czy pacjent jest odpowiednim kandydatem do operacji.

Wskazania do cystektomii obejmują rozmiar większy niż cztery centymetry w przypadku bólu lub niepłodności lub rozmiar mniejszy niż cztery centymetry w przypadku bólu opornego na leczenie lub obawy o liczbę pęcherzyków lub dostępność podczas wspomaganego rozrodu. Pacjent nie może mieć żadnych innych przeciwwskazań chirurgicznych. Ten pacjent miał zmiany do pięciu centymetrów plus medycznie oporny na leczenie ból i dlatego był kandydatem do cystektomii.

Pacjent musi zostać poinformowany o potencjalnym ryzyku i korzyściach związanych z proponowaną operacją. Bardziej kompletna resekcja grozi dalszym spadkiem rezerwy jajnikowej. Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwościach postępowania w przypadku nieprawidłowych salpingów.

W przypadku endometriozy głęboko naciekającej należy zająć się znaczną chorobowością chirurgiczną i potrzebą resekcji jelita. Po rozmowie za świadomą zgodą, pacjentka decyduje się na laparoskopię diagnostyczną, wycięcie endometriozy, cystektomię, chromopertubację i ewentualnie salpingektomię. Teraz rozpoczynamy naszą demonstrację wskazanych kroków operacyjnych podczas operacji resekcji endometrioma od omówienia badania w znieczuleniu i laparoskopii diagnostycznej.

Po badaniu w znieczuleniu utwórz odmę otrzewnową za pomocą standardowych technik, z wejściem okołopowinowym lub w punkcie Palmera, jak oznaczono u i P na rysunku. Umieść co najmniej dwa dodatkowe dolne porty brzuszne, jak pokazano na rysunku. Najpierw wykonaj laparoskopię diagnostyczną, aby wykluczyć uraz chirurgiczny i zidentyfikować anatomię, zrosty i możliwe implanty endometriozy w jamie otrzewnej.

Umieść manipulator macicy i wykorzystaj stromą pozycję Trendelenburga, aby zoptymalizować wizualizację struktur miednicy. Systematycznie oceniaj wszystkie struktury i przestrzenie miednicy. W celach diagnostycznych biopsja wszystkie możliwe implanty endometriotyczne.

Endometriozę można ocenić, aby wiarygodnie opisać stan pacjentki za pomocą Revised American Society for Reproductive Medicine System lub Endometriosis Fertility Index, który jest najbardziej odpowiedni do przewidywania wyników płodności. Często adhezjoliza jest wymagana do odpowiedniej ekspozycji. Liza zrostów pozwala na odpowiednie obchodzenie się z tkanką.

Gdy umieszczenie portu jest optymalne, przygotuj się do wypreparowania zrostów w celu odsłonięcia przydatków. Podziel całujące się jajniki i lizuj zrosty jajowodów. Zacznij od wycięcia ze zdrowej tkanki proksymalnie, pracując w kierunku gęstych zrostów i nieprawidłowej anatomii.

Triangulacja przyłożonych sił, aby umożliwić skuteczne rozwarstwienie. Chwytaki atraumatyczne mogą wywierać przyczepność na wrażliwe tkanki, podczas gdy irygator ssący może pchać, zamiatać, hydrodykulować i aspirować w celu lepszej wizualizacji. Kontynuuj wzdłuż płaszczyzny rozwarstwienia, aż nie będzie można jej już łatwo rozwinąć tępo.

Użyj nożyczek lub urządzeń energetycznych, takich jak nożyce ultradźwiękowe, aby wypreparować gęste zrosty. Upewnij się, że cała długość jajowodu jest wolna od zrostów, w tym fimbrii. Podczas pracy w pobliżu głównych struktur chirurg musi być przygotowany do wykonania rozwarstwienia zaotrzewnowego i ureterolizy w celu bezpiecznej identyfikacji anatomii przed podziałem przylegających struktur.

Następnym krokiem jest ocena drożności dróg rodnych. Demonstrujemy to za pomocą chromopertubacji. Przez manipulator macicy wstrzyknąć rozcieńczony błękit metylenowy.

Oceń laparoskopowo pod kątem rozdęcia jajowodu i rozlania barwnika z fimbrii. Gdy drożność jajowodów nie jest wykazana, należy zapewnić zadowalającą fibrbriolizę. Następnie użyj atraumatycznych chwytaków, aby proksymalnie zamknąć rurkę patentową.

Będzie to sprzyjać przepływowi barwnika przez stronę przeciwległą. Na koniec chirurg może wymienić manipulator macicy na dedykowany cewnik powszechnie stosowany podczas histerosalpingogramu w celu podjęcia kolejnej próby rozdęcia. Po zidentyfikowaniu i ocenie patologii jajowodów należy rozważyć usunięcie chorych części, jeśli jest to zgodne z planem chirurgicznym.

Tutaj wykonujemy częściową salpingektomię prawostronną po zidentyfikowaniu więzadła lejkowo-miednicznego, oznaczonego gwiazdką. Odsłaniając rurkę za pomocą chwytaków, rozpocznij preparację światła jajowodu od mesosalpinx na jego fimbriowanym końcu. Należy ograniczyć ilość akcyzy mesosalpinx, aby zachować zespolenia połączeń naczyniowych, które zaopatrują tkankę jajnika.

Docierając do przesmyku, przejdź przez pełne światło jajowodów, aby zakończyć ten krok. Pacjentka powinna zostać poinformowana o stanie jajowodów, a także o obecności pozostałej tkanki jajowodów po zabiegu. Kolejnym krokiem jest cystektomia z powodu endometriomy jajnika.

Podziel pozostałe zrosty, aby uwolnić jajnik. Każde przerwanie ściany torbieli endometriomy spowoduje powstanie płynu o barwie czekolady. Podnieś jajnik za pomocą chwytaków, aby ułatwić odsłonięcie zmiany.

Naciąć najcieńszą część kory jajnika, aby odsłonić ścianę torbieli. W tym przykładzie endometrioma jest następnie drenowany w celu zidentyfikowania płaszczyzny rozszczepienia. Za pomocą trakcji i przeciwtrakcji oddziel ścianę torbieli od normalnego miąższu jajnika.

Ten krok jest trudny, ponieważ przylegająca ściana torbieli jest często usuwana za pomocą normalnej tkanki jajnika. Skuteczne rozwarstwienie wymaga ścisłego ustawienia chwytaków z przyłożoną siłą prostopadłą do płaszczyzny rozwarstwienia. Pozwoli to uniknąć rozdarcia.

W tym przykładzie optymalna technika polegałaby również na wykorzystaniu chwytaków umieszczonych po stronie jajnika, najbliżej płaszczyzny rozwarstwienia. Po całkowitym wycięciu oceń łóżko operacyjne pod kątem hemostazy. Stosuj obfite irygacje i aspiracje, aby usunąć hemoperitoneum i ocenić pod kątem aktywnego krwawienia.

Zacznij od obserwacji jajnika przez jedną do trzech minut, gdy aktywuje się endogenna kaskada krzepnięcia. Jeśli krwawienie utrzymuje się, wypróbuj miejscowe środki hemostatyczne. Rozważ szycie w przypadku aktywnie krwawiących zmian naczyniowych.

W przykładzie naszego pacjenta zastosowaliśmy skoncentrowaną energię ultradźwiękową, ponieważ zapewniono nam bezpieczny margines z dala od struktur układu moczowo-płciowego i przewodu pokarmowego. Chirurdzy powinni zminimalizować nakładanie energii na wrażliwe tkanki, takie jak jajnik i związane z nim ukrwienie. Weź pod uwagę źródła o najmniejszym potencjale bocznego rozprzestrzeniania się ciepła, takie jak parowanie laserowe z dwutlenkiem węgla, energia ultradźwiękowa, a następnie elektrochirurgia bipolarna i wreszcie monopolarna, która ma największy potencjał uszkodzeń ubocznych i niezamierzonych obrażeń.

Po upewnieniu się, że hemostaza jest zapewniona, zbierz wszystkie próbki do pobrania do torby, aby zmniejszyć ryzyko endometriozy w miejscu portu. Pobieranie próbki powinno odbywać się pod bezpośrednią wizualizacją. Zajmij się pozostałymi miejscami endometriozy.

Konkretne podejścia i techniki w tym zakresie różnią się w zależności od miejsca implantacji. Implanty otrzewnowej mogą być poddawane biopsji i usuwane, natomiast usuwanie głębokich chorób, których nie można ogolić, może wymagać koordynacji ze specjalistami, takimi jak chirurdzy urolodzy lub chirurdzy jelita grubego. Potwierdź hemostazę na łóżku operacyjnym.

Ubytki w powięzi większe niż jeden centymetr są zamykane, a następnie zamykane są skóry. Całkowity czas operacji wyniósł 251 minut. Łączną utratę krwi oszacowano na 200 cm³

Okres rekonwalescencji przebiegał nieusprawiedliwienie, a w badaniu histopatologicznym stwierdzono wodniak prawy z torbielą okołojajowodową, obustronnym endometrioma o wymiarach 3,7 i 4,5 centymetra oraz tkankę jajnika. Podsumowując, jest to szczegółowy protokół opisujący kroki wymagane do wykonania laparoskopowej cystektomii jajnika z powodu endometriomy przy użyciu podejścia oszczędzającego płodność. Leczenie chirurgiczne endometriozy jest preferowane w diagnostyce, wycięciu choroby, co zmniejsza medycznie oporny ból, nawroty i poprawia odsetek spontanicznych ciąż

Cystektomia może być pomocna u pacjentów korzystających z technik wspomaganego rozrodu. Jednak wycięcie powinno być wykonane tylko wtedy, gdy oczekuje się, że pacjentka będzie miała odpowiednią rezerwę jajnikową po operacji. Chirurg musi zrównoważyć zadowalające usunięcie patologii jajników w celu leczenia objawów, jednocześnie ograniczając jatrogenne uszkodzenie prawidłowego miąższu jajnika.

Drożność jajowodów jest często oceniana, a postępowanie powinno być dostosowane do planów rozrodczych pacjentki.