Stapedomia krok po kroku dzięki transkanałowemu ekskluzywnemu dostępowi endoskopowemu
5 marca 2022
Celem tego artykułu jest przedstawienie metody endoskopowej operacji strzemiączka krok po kroku, począwszy od ustawienia na sali operacyjnej i pozycji pacjenta, a skończywszy na opiece pooperacyjnej. Praca ta stanowiłaby przewodnik dla każdego chirurga otologicznego, który jest gotów leczyć otosklerozę za pomocą endoskopowej techniki transkanałowej.
Stapedomia krok po kroku poprzez transkanałowe ekskluzywne podejście endoskopowe. Pokażemy przypadek endoskopowej operacji strzemiączka, począwszy od ustawienia na sali operacyjnej i ułożenia pacjenta, a skończywszy na opiece pooperacyjnej. Przeprowadzę Cię krok po kroku przez opis procedury chirurgicznej ze wskazówkami technicznymi, aby każdy chirurg mógł wykonać operację strzemiączka z całkowitym podejściem endoskopowym.
Coraz więcej prac wykazało, że endoskopowa operacja strzemiączka jest bezpieczna, wykonalna i daje korzystne wyniki podobne do tradycyjnej stapedomii. Jednak endoskopowa operacja strzemiączka może być wyzwaniem dla chirurgów, którzy nie mają dużego doświadczenia w stosowaniu endoskopu. Problem podziału pola operacyjnego między endoskopem a instrumentem operacyjnym można łatwo przezwyciężyć, jeśli zrozumie się zakończenie odpowiednich instrumentów.
Jednoręczna kontrola miliarda może być czasami frustrująca dla początkującego chirurga. Ponadto ważne jest odpowiednie ułożenie pacjenta i ustawienie sali operacyjnej tak, aby zagwarantować chirurgowi wygodną pozycję przez cały czas trwania zabiegu. Przedstawiamy przypadek 56-letniej kobiety, która zwróciła naszą uwagę, zgłaszając powolny i postępujący obustronny ubytek słuchu bez zawrotów głowy i szumów usznych.
Podczas gdy prawa otoskopia była prawidłowa, badanie audiometryczne wykazało umiarkowany mieszany ubytek słuchu prawostronnego. Tympanogram był typu A obustronny i nie stwierdzono odruchów strzemiączkowych, co sugeruje obustronne do stwardnienia rozsianego. Nie uznano, że konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej jako oceny przygotowawczej.
Po intubacji ustno-tchawiczej i znieczuleniu ogólnym pacjenci leżą na plecach z głową pochyloną w kierunku przeciwnej strony chorego ucha z lekko wyprostowanym podbródkiem. Pociągnij ramię po tej samej stronie tak bardzo, jak to możliwe, aby stworzyć szeroki kąt między głową a ramieniem, umożliwiając łatwiejszy dostęp do ucha. Wykonaj wstępne znieczulenie, wstrzykując około 1-2 mililitrów środka znieczulającego miejscowo rozcieńczonego środkiem zwężającym naczynia krwionośne w czterech głównych punktach skóry zewnętrznego kanału słuchowego: ścianie tylnej, kącie górnym i dolnym oraz okolicy zanogiej.
Użyj gazy nasączonej jodopowidonem, aby wysterylizować całe ucho zewnętrzne, aby stworzyć aseptyczne pole. Upewnij się, że jodopowidon dostanie się do zewnętrznego przewodu słuchowego i dotrze do błony bębenkowej. Monitor o wysokiej rozdzielczości umieszczony jest przed chirurgiem na wysokości jego oczu w odpowiedniej odległości, aby utrzymać komfortową pozycję głowy i szyi podczas zabiegu.
Podłącz endoskop o średnicy 3 milimetrów i długości 15 centymetrów i zerowym stopniu do kamery cyfrowej o wysokiej rozdzielczości i ksenonowego źródła światła. Utrzymuj źródło światła na intensywności 50%, aby zapobiec uszkodzeniom ucha wewnętrznego przez ciepło. Po wykonaniu balansu bieli i ustawieniu ostrości przygotuj wysokiej jakości roztwór odparowujący, aby wyczyścić końcówkę endoskopu.
W bezpośrednim widzeniu endoskopowym należy wykonać znieczulenie śródoperacyjne w górnej płaszczyźnie komórkowej tylnej ściany kanału. Po obcięciu włosów z najbardziej bocznej części przewodu słuchowego zewnętrznego należy za pomocą monopolara wyznaczyć nacięcie płata bębenkowo-mięsnego od godziny 5 do 12, około 8 do 10 milimetrów od pierścienia. Za pomocą okrągłego noża wykonano właściwe nacięcie skóry zgodnie z wcześniej zaznaczoną linią i podniesiono płat bębenkowo-mięsny za pomocą bawełniaków nasączonych epinefryną.
Gdy pierścień zostanie zidentyfikowany jako białe zgrubienie błony bębenkowej, kontynuuj sekcję pod nim. Odłącz pars flaccida od krótkiego wyrostka młoteczka za pomocą kleszczy Hartmanna, utrzymując pars tensa przylegające do pępka. Na tym etapie zidentyfikuj strunę bębenkową jako białawą strunę wyłaniającą się z wyniosłości kordonu i pozostaw ją nietkniętą.
Aby uzyskać dobrą ekspozycję okolicy okienka owalnego, za pomocą łyżeczki należy wykonać zmienne usuwanie tarczki i tylnej części kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego. W niektórych przypadkach, nawet jeśli owalny obszar okienka jest w pełni odsłonięty, konieczne jest trochę łyżeczkowania, aby stworzyć korzystny obszar roboczy na strzemiączkach. Aby jeszcze bardziej odsłonić podnóżek, nerw jest zwykle znacznie przemieszczony za pomocą haczyka.
Po potwierdzeniu unieruchomienia strzemiączka użyj mikrowiertła z 0,6 milimetrowym diamentowym frezem, aby wykonać krurotomię tylną. Następnie użyj tego samego zadzioru, aby wykonać otwór w środkowej tylnej części podnóżka. Przytnij do ścięgna strzemiączkowego nożyczkami Bellucci.
Teraz odłącz kowadełko od strzemiączka za pomocą haczyka i usuń nadbudowę strzemiączka. Za pomocą haka Fisch wyreguluj otwór w podnóżku i sprawdź jego odpowiedni kaliber, a także usuń ewentualne drobne fragmenty kości z przedsionka. Teraz nadszedł czas, aby wprowadzić protezę strzemiączka do zewnętrznego przewodu słuchowego za pomocą rurki ssącej.
Tutaj używamy protezy 0,6 na 4,75 milimetra. Delikatnie umieść go w otworze stapedomii za pomocą haczyka. Zaciśnij hak protezy po zakotwiczeniu go w długim procesie kowadełka.
Delikatnie naciskając na rękojeść młoteczka, sprawdź prawidłowy ruch protezy. Wymień klapę bębenkowo-mięsną i wypełnij zewnętrzny kanał audytora resorbowalnymi zastawami hemostatycznymi. Przykryj małżowinę uszną plastrem samoprzylepnym, nie jest wymagana kompresja.
Pozwól pacjentowi pić, jeść i wstawać co najmniej 8 godzin po operacji, jeśli nie wystąpiły nudności ani wymioty. Następnego dnia oceń funkcję nerwu twarzowego za pomocą skali House'a-Brackmana i obecność oczopląsu samoistnego za pomocą gogli Frenzla. Wykonaj audiometrię tonalną na przewodnictwo kostne, aby wykluczyć odbiorczy ubytek słuchu.
Pacjent miał prawidłowy przebieg pooperacyjny bez porażenia twarzy i zawrotów głowy. 6-miesięczne badanie słuchu po operacji wykazało całkowite zamknięcie luki powietrzno-kostnej. Otoendoskopia wykazała regularne gojenie błony bębenkowej, a pacjent zaprzeczył wszelkim zaburzeniom smaku.
Protokół ten może poprowadzić każdego chirurga otologicznego przez endoskopową operację strzemiączka. Sugerujemy szkolenie z podstawowych procedur, takich jak endoskopowa myringotomia i myringoplastyka przed wykonaniem endoskopowej statapedotomii. Dziękuję państwu za uwagę.
Wyświetl pełny transkrypt i uzyskaj dostęp do tysięcy filmów naukowych
Przegląd
Niniejszy artykuł stanowi kompleksowy przewodnik po przeprowadzaniu endoskopowej operacji strzemiączka, szczegółowo opisując przygotowanie sali operacyjnej, pozycjonowanie pacjenta oraz opiekę pooperacyjną. Jego celem jest wsparcie chirurgów otologów w leczeniu otosklerozy z wykorzystaniem techniki transkanałowej.
Kluczowe elementy badania
Dziedzina nauki
- Otorynolaryngologia
- Chirurgia endoskopowa
- Leczenie otosklerozy
Wstęp
- Endoskopowa operacja strzemiączka zyskuje na popularności ze względu na bezpieczeństwo oraz korzystne wyniki.
- Tradycyjne techniki stapedotomii są dobrze ugruntowane, jednak podejścia endoskopowe są mniej znane niektórym chirurgom.
- Wyzwania obejmują zarządzanie polem operacyjnym przy jednoczesnym użyciu endoskopu i instrumentów.
- Odpowiednie zrozumienie funkcji instrumentów może pomóc w rozwiązaniu tych problemów.
Cel badania
- Przedstawienie krok po kroku metody endoskopowego zabiegu strzemiączka.
- Doskonalenie umiejętności chirurgów zainteresowanych tą techniką.
- Poprawa wyników leczenia pacjentów z otosklerozą.
Zastosowane metody
- Szczegółowy opis procedury chirurgicznej.
- Wskazówki techniczne dotyczące efektywnego wykorzystania instrumentów.
- Prezentacja przypadku endoskopowej operacji strzemiączka.
- Wytyczne dotyczące opieki pooperacyjnej.
Główne wyniki
- Wykazano, że endoskopowa operacja strzemiączka jest bezpieczna i wykonalna.
- Wyniki są porównywalne z metodami tradycyjnymi.
- Chirurdzy mogą pokonać trudności dzięki odpowiedniemu przeszkoleniu i znajomości instrumentarium.
- Przedstawione wskazówki techniczne mogą ułatwić proces nauki.
Wnioski
- Endoskopowa operacja strzemienia stanowi skuteczną opcję leczenia sklerozy otosclerosi.
- Chirurdzy mogą z powodzeniem wdrożyć tę technikę przy odpowiednim przygotowaniu.
- Dalsze szkolenia i zasoby mogą zwiększyć biegłość chirurgiczną.
Najczęściej zadawane pytania
Znaczenie dla przemysłu
Niniejszy artykuł szczegółowo opisuje technikę chirurgiczną stosowaną w leczeniu otosklerozy – schorzenia objawiającego się nieprawidłowym wzrostem kości w uchu środkowym. Choć tekst koncentruje się na aspektach klinicznych, rygor metodologiczny w zakresie standaryzacji procedur i oceny wyników wykazuje analogie do walidacji modeli przedklinicznych w badaniach i rozwoju (R&D) biofarmaceutycznym. Nacisk na powtarzalność techniki, zaślepione pomiary wyników oraz systematyczne rozwiązywanie problemów odzwierciedla zasady stosowane w procesach opracowywania testów analitycznych i walidacji celów terapeutycznych.
Strategiczne zastosowania w badaniach i rozwoju biofarmaceutycznym
Wstępne etapy odkrywania i walidacja celu
- Wartość naukowa: Wspiera weryfikację hipotez poprzez kontrolowaną manipulację zdefiniowaną ścieżką biologiczną (mechaniką łańcuszka kosteczek słuchowych).
- Wartość operacyjna: Umożliwia izolację konkretnych zmiennych (np. unieruchomienia strzemiączka) poprzez standaryzowany dostęp chirurgiczny.
- Wartość prognostyczna: Ułatwia ograniczanie ryzyka mechanistycznego poprzez powiązanie interwencji strukturalnej (stapedotomii) z powrotem do sprawności funkcjonalnej (zamknięciem przerwy powietrzno-kostnej).
Przesiewanie i opracowanie testu
- Wartość naukowa: dostarcza ilościowego odczytu funkcjonalnego (zamknięcie przerwy powietrzno-kostnej) do oceny skuteczności interwencji.
- Wartość operacyjna: ustanawia powtarzalne kroki proceduralne i kontrole środowiskowe (np. hipotensję, pozycjonowanie instrumentów) w celu zminimalizowania zmienności.
- Gotowość testu: definiuje jasne kryteria sukcesu (np. badanie słuchu po 6 miesiącach, gojenie błony bębenkowej) dla decyzji o kontynuacji lub przerwaniu rozwoju terapii.
Badania translacyjne i przedkliniczne
- Ciągłość translacyjna: Łączy korekcję anatomiczną (umieszczenie protezy) z regeneracją fizjologiczną (przywróceniem słuchu), odzwierciedlając proces przełożenia zaangażowania celu na efekt fenotypowy.
- System istotny dla choroby: Wykorzystuje klinicznie istotny model ubytku słuchu przewodzeniowego do oceny precyzji terapeutycznej.
- Postęp z uwzględnieniem ryzyka: Obejmuje wielomodalną walidację (audiometrię, otoendoskopię, wyniki zgłaszane przez pacjentów), aby zminimalizować ryzyko związane z deklarowanymi efektami terapeutycznymi.
Integracja potoku i przepływu pracy
Opisany schemat postępowania jest zgodny z przejściem od wczesnego etapu odkrywania do badań przedklinicznych, w których wierność proceduralna oraz ilościowe fenotypowanie mają krytyczne znaczenie dla walidacji celu i optymalizacji związku wiodącego.
- Biologia odkrywcza: Umożliwia analizę mechanistyczną szlaków transdukcji kosteczek słuchowych poprzez precyzyjną, powtarzalną interwencję.
- Przesiewanie: Dostarcza znormalizowane, ilościowe wyniki audiometryczne w celu porównania warunków terapeutycznych w różnych modelach.
- Analityka: Opiera się na audiometrii kostnej oraz parametrach przerwy powietrzno-kostnej, aby wykluczyć zakłócające efekty czucia słuchowego i wyizolować wpływ leczenia.
- Badania translacyjne: Łączy korekcję chirurgiczną z powrotem do funkcji, wspierając ciągłość od modulacji celu do ratowania fenotypowego.
- Ponowne wykorzystanie w przedsiębiorstwie: Ustanawia przenaszalny schemat chirurgiczny, który można dostosować do innych patologii ucha środkowego lub scenariuszy testowania urządzeń.
Wpływ operacyjny i przedsiębiorczy
- Wartość naukowa: Zwiększa pewność w wyborze celu poprzez powiązanie modyfikacji strukturalnej z mierzalnym powrotem funkcji w systemie istotnym dla przebiegu choroby.
- Wartość operacyjna: Sprzyja powtarzalności dzięki ustandaryzowanemu pozycjonowaniu pacjenta, obsłudze instrumentów oraz protokołom kontroli krwawienia.
- Wartość strategiczna: Usprawnia podejmowanie decyzji o kontynuacji lub przerwaniu badań (go/no-go) poprzez zapewnienie walidacji wieloparametrycznej (obiektywna audiometria, gojenie endoskopowe, ustąpienie objawów).
- Wpływ na portfolio: Wspiera priorytetyzację skorygowaną o ryzyko dzięki jasnym, wcześniej zdefiniowanym kryteriom sukcesu (np. zamknięcie przerwy powietrzno-kostnej po 6 miesiącach).
Uwagi dotyczące wdrożenia
- Wymaga doświadczenia w zakresie endoskopowej chirurgii ucha oraz technik mikrochirurgicznych.
- Wymaga systemów wizualizacji o wysokiej rozdzielczości, specjalistycznych instrumentów (np. diamentowego wiertła 0,6mm, haczyka Fischa) oraz stabilnych źródeł światła.
- Wymaga koordynacji z zespołem anestezjologicznym w celu kontroli ciśnienia tętniczego podczas operacji, aby zoptymalizować widoczność w polu operacyjnym.
- Uwzględnia konieczność adaptacji do wariantów anatomicznych (np. morfologii niszy okna owalnego, przypadków reoperacji).
- Ograniczony przez proces nauki związany z techniką jednoręczną oraz współdzieleniem pola instrumentów, co można zminimalizować poprzez ustrukturyzowany trening.
