Oszczędzająca Retziusa radykalna prostatektomia wspomagana robotem

Metoda wspomagana przez robota oszczędzająca Retziusa poprawia wyniki funkcjonalne u pacjentów z rakiem prostaty poddawanych radykalnej prostatektomii. Metoda wspomagana przez robota oszczędzająca Retziusa poprawia wczesny powrót nietrzymania moczu po radykalnej prostatektomii. Na początek ułóż pacjenta w pozycji leżącej, zabezpieczając ręce i nogi.

Następnie, aby umożliwić wprowadzenie trokaru, wykonaj 2 do 2,5-centymetrowe nacięcie skóry wzdłuż, około jednego centymetra powyżej pępka. Umieść ośmiomilimetrowy trokar kamery robotycznej ze stożkiem Hassona do jamy otrzewnej i przymocuj zaciski stożków do szwów podporowych na powięzi. Ustaw pacjenta w pozycji Trendelenburga od 30 do 35 stopni, aby uwolnić miednicę mniejszą od jelita cienkiego.

Następnie, poziomo do trokara kamery, umieść dwa ośmiomilimetrowe trokary dla instrumentów robotycznych po lewej stronie trokara kamery i jeden po prawej, zachowując odległość od sześciu do ośmiu centymetrów między trokarami. Przesuń wózek pacjenta na prawą stronę pacjenta, aż trzecie ramię zostanie połączone z trokarem kamery. Połącz trzy pozostałe ośmiomilimetrowe trokary z zachowaniem co najmniej 10-centymetrowej odległości między ramionami, aby uniknąć kolizji podczas ruchów operacyjnych.

Aby uzyskać dostęp do pęcherzyków nasiennych, naciąć otrzewną nad nasieniowodami po obu stronach i kontynuować przyśrodkowo, aż te nacięcia zetkną się ze sobą. Na bocznej krawędzi nacięcia rozetnij nasieniowody w sposób obwodowy i przeciąć je. Następnie wypreparuj nasieniowody przyśrodkowo, aż do osiągnięcia końca pęcherzyka nasiennego.

Jeśli nie ma dowodów na inwazję pęcherzyków nasiennych, oderwij powięź Denonvilliers, przyśrodkowo od rozległych deferenów. Po rozwarstwieniu zabezpiecz naczynia na czubku i bocznej powierzchni pęcherzyka nasiennego za pomocą hemostazy dwubiegunowej i przetransektuj je. W przypadku bocznego rozwarstwienia prostaty należy cofnąć pęcherzyk nasienny przyśrodkowo za pomocą kleszczy Cadiere po prawej stronie i pomocniczego chwytaka laparoskopowego po lewej stronie.

Aby ułatwić dostęp do prostaty i szyjki pęcherza moczowego, należy umieścić prostą igłę z niewchłanialnym szwem przez górną część nacięcia otrzewnej, dwa do trzech centymetrów powyżej kości łonowej, tuż przyśrodkowo od przyśrodkowego więzadła pępowinowego. Za pomocą prostej igły należy przebić górną część nacięcia otrzewnej i leżącą pod nią tkankę tłuszczową. W przypadku obchodzenia się z nerwami erekcyjnymi z obustronnym podejściem oszczędzającym nerwy, należy utworzyć płaszczyznę przez rozwarstwienie między powięzią gruczołu krokowego a powięzią Denonvilliersa, aż do wierzchołka gruczołu krokowego i bocznie, aż do napotkania naczyń stercza.

W przypadku podejścia nieoszczędzającego nerwów, jak w tym przypadku, naciąć powięź Denonvilliers od jednego do dwóch mililitrów poniżej podstawy prostaty. Następnie należy wypreparować przednią powierzchnię odbytnicy i bardziej bocznie, w okołoodbytniczej tkance tłuszczowej. W przypadku jednostronnego podejścia oszczędzającego nerwy, najpierw należy wykonać obustronną metodę oszczędzania nerwów po stronie oszczędzania nerwów, a metodę nieoszczędzania nerwów po stronie oszczędzania

Następnie naciąć powięź Denonvilliers w linii środkowej, nad ścianą odbytnicy. Następnie napnij szypułkę prostaty i zrób okno nożyczkami monopolarnymi. Zabezpiecz część szypułki za pomocą dużego polimerowego klipsa blokującego, nakładanego przez 12-milimetrowe trokary pomocnicze.

Następnie wykonaj transekt po stronie prostaty klipsa. Oderwij pęczek nerwowo-naczyniowy od powięzi gruczołu krokowego przez rozwarstwienie i utrzymywanie pęczka pod lekkim napięciem, stosując postępującą retrakcję przyśrodkową i skierowaną w górę za pomocą kleszczy Cadiere. W celu wypreparowania szyi pęcherza moczowego chwyć pęcherzyki nasienne kleszczami Cadiere i cofnij je w dół, aby wytworzyć napięcie między szyjką pęcherza moczowego a podstawą prostaty.

Następnie wykonaj jednocentymetrowe nacięcie błony śluzowej w tylnej części szyi pęcherza, aby sprawdzić cewnik cewki moczowej. Umieść wchłanialny szew poliglaktyny 3/0 w tylnej części szyi pęcherza. Następnie chwyć szew podtrzymujący za pomocą fenestrowanych kleszczy dwubiegunowych i przesuwaj się w górę, aż przednia część szyjki pęcherza stanie się widoczna.

Naciąć błonę śluzową dalej, aby uwolnić szyję pęcherza moczowego od podstawy prostaty. Następnie umieść drugi szew podtrzymujący w przedniej części szyjki pęcherza, zanim całkowicie zwolnisz szyję pęcherza. W przypadku rozwarstwienia przedniego podążaj za przednią powierzchnią prostaty, stosując kombinację rozwarstwienia i nacięcia monopolarnego, oszczędzając splot Santorini, więzadła łonowo-prostatyczne i przestrzeń Retziusa.

W przypadku rozwarstwienia wierzchołka gruczołu krokowego wykonaj od jednego do dwóch milimetrów nacięcia okrągłych włókien cewki moczowej, doogonowo w kierunku wierzchołka gruczołu krokowego. Następnie popchnij okrągłe włókna w kierunku wierzchołka prostaty, aby odsłonić wewnętrzną podłużną warstwę cewki moczowej. Przeciąć warstwę wewnętrzną jak najbliżej prostaty, aby zachować zwieracz.

Włóż worek endo przez 12-milimetrowy trokar pomocniczy, aby umieścić go w prostacie i pęcherzykach nasiennych. Aby zidentyfikować pęcherz moczowy, szyję i błonę śluzową pęcherza. Pociągnij szew podpórki przedniej.

Następnie umieść pierwszy szew pierwszego wchłanialnego drutu kolczastego na zewnątrz, dokładnie po prawej stronie pozycji godziny 12 na szyi pęcherza. Zidentyfikuj cewkę moczową, przesuwając końcówkę cewnika cewki moczowej do błoniastej cewki moczowej, przed umieszczeniem szwu na cewki moczowej na lewej stronie i nieco bocznie po prawej stronie pozycji godziny 12. Następnie umieść pierwszy szew drugiego wchłanialnego drutu kolczastego na zewnątrz do wewnątrz, bocznie po lewej stronie pozycji godziny 12 na szyi pęcherza moczowego i na lewej stronie na cewkę moczową w tej samej pozycji.

Powtórz szycie z drugim drutem kolczastym na zewnątrz na szyi pęcherza moczowego i dwukrotnie na lewej stronie na cewce moczowej, aż do osiągnięcia pozycji godziny dziewiątej. Wykonaj szycie po prawej stronie z pierwszym drutem kolczastym na zewnątrz na szyi pęcherza moczowego i na lewej stronie na cewce moczowej, aż do osiągnięcia pozycji godziny szóstej. Następnie kontynuuj zespolenie po lewej stronie, przechodząc od godziny dziewiątej do pozycji godziny szóstej.

Po zakończeniu chwyć końcówkę cewnika, aby umieścić go w pęcherzu i wdmuchnąć balon. Następnie zaciśnij ostatnie szwy po lewej i prawej stronie, aż do zbliżenia pęcherza moczowego i błony śluzowej cewki moczowej. Sprawdź wodoszczelność zespolenia, wkraplając 120 mililitrów wody do pęcherza.

Korzystając z resztek drutów kolczastych, zamknij nacięcie otrzewnej od przyśrodkowego do bocznego po obu stronach. Aby usunąć prostatę, naciąć skórę nadpępkową i nacięcie powięzi. Następnie zamknij wszystkie nacięcia skóry za pomocą zszywaczy do skóry.

W tym badaniu 77 pacjentów było leczonych prostatektomią promieniową wspomaganą robotem Retziusa. Mediana wieku pacjentów wynosiła 65 lat, a antygen specyficzny dla prostaty w surowicy wynosił 7,7 nanograma na mililitr. Przedoperacyjną charakterystykę guza u pacjentów podsumowano w tabeli.

Średni czas operacji wynosił 160 minut, a średni czas pobytu w szpitalu wynosił trzy dni. U dziewięciu pacjentów wystąpiły powikłania pierwszego stopnia spowodowane przedłużonym pobytem cewnika moczowego. Dwóch pacjentów doznało powikłań wysokiego stopnia, polegających na zakażeniu limfocele, wymagającym przezskórnego drenażu.

Jeden pacjent był leczony antybiotykami z powodu zakażonej limfocele. U 37 pacjentów stwierdzono albo dodatkową kapsułkę lub przedłużenie, albo inwazję pęcherzyków nasiennych w końcowym badaniu patologicznym. Pozostałych 40 pacjentów zaklasyfikowano z chorobą PT2.

Ponadto dodatni margines chirurgiczny stwierdzono u 33 pacjentów. Po 11-miesięcznej obserwacji siedmiu pacjentów doznało nawrotu biochemicznego. W stanie pooperacyjnym na kontynencie, po trzech miesiącach, 71 pacjentów było społecznie kontynentalnych.

Po sześciu miesiącach wszyscy pacjenci podlegający ocenie byli już na kontynencie społecznym. Pełne trzymanie moczu uzyskano u 43 pacjentów po trzech miesiącach. Pełne trzymanie moczu stopniowo się zwiększało, a po 12 miesiącach 94,3% pacjentów podlegających ocenie było w pełni zdrowych.

Szczegółowe informacje na temat potencji pacjentów aktywnych seksualnie z co najmniej roczną obserwacją znajdują się tutaj. Podczas rozwarstwienia przedniego oszczędzenie splotu Santorini, więzadeł łonowo-sterczowych i przestrzeni Retzius ma kluczowe znaczenie dla poprawy funkcjonalnego wyniku tego podejścia. Zabieg może być również wykonany przez klasycznego robota z dostępu przedniego, a nawet z dostępu otwartego.

Pozostaje pytanie, czy te podejścia dają takie same wyniki onkologiczne i funkcjonalne.