Zabieg Cox-Maze IV w połączeniu z chirurgią zastawkową in situs inversus dekstrokardia: jednoośrodkowe doświadczenie w Chinach
11 lutego 2022
Podsumowujemy procedurę Cox-Maze IV współistniejącą z operacją zastawkową przeprowadzoną u pacjentów z dekstrokardią situs inversus w tej instytucji.
Skuteczność i bezpieczeństwo procedury Cox-Maze IV w dekstrokardii są w dużej mierze nieznane. Niniejszy protokół podsumowuje procedurę przebiegającą jednocześnie z operacją sromu wykonaną u trzech pacjentek z dekstrokardią. CMP4 jest bezpieczny i skuteczny w eliminowaniu migotania przedsionków w dekstrokardii.
Co więcej, wydrukowany w 3D model serca pomaga w przedoperacyjnej symulacji i planowaniu chirurgicznej ablacji migotania przedsionków. Rozpocznij zabieg chirurgiczny sternotomii pośrodkowej od kaniulacji żyły głównej górnej i dolnej w celu ustalenia łagodnego hipotermicznego krążenia pozaustrojowego lub CPB. Po ustawieniu obejścia należy ustawić pozycję przełącznika operatora z prawej strony na lewą stronę stołu operacyjnego. Aby osiągnąć zatrzymanie krążenia, podawaj kardioplegię z zimną krwią wstecznie z przerwami od korzenia aorty.
Następnie wykonaj nacięcie prawego przedsionka po lewej stronie serca równolegle do bruzdy przedsionkowo-komorowej. Upewnij się, że lewostronna lewa atiotomia znajduje się równolegle pod rowkiem międzyprzedsionkowym. Umieść zwijacz na ścianie lewego przedsionka lub LA. W przypadku krioablacji należy zaprojektować zestaw do krioablacji, aby odtworzyć lustrzane odbicie zestawu zmian CMP4 i utrzymać czas trwania krioablacji LA dla każdej zmiany w temperaturze minus 60 stopni Celsjusza przez dwie minuty.
Po upewnieniu się, że tylna zmiana LA box składa się z nacięcia LA i kriolesji otaczającej lewą i prawą żyłę płucną, należy zastosować linię kriolesyjną łączącą lewą górną żyłę płucną z uszkiem lewego przedsionka lub LAA. Następnie uformuj kulę lodową, aby oznaczyć zatokę wieńcową za pomocą krioablacji z nasierdzia. Wykonując linię przesmyku mitralnego, umieść kriosondę w dolnej części lewej atriotomii i skieruj rurkę do pierścienia mitralnego w pozycji 8:00 w poprzek tylnego LA i zatoki wieńcowej, zgodnie z oznaczeniem kuli lodowej.
Następnie zastosuj prawostronną amputację LAA. Po krioablacji LA należy pobrać próbkę tkanki o wymiarach 4x8 milimetrów z krioablowanego LA do badania pod mikroskopem elektronowym i pobrać próbkę dużej nieablowanej tkanki z brzegu nacięcia LA do testu kontrolnego. Wykonaj operację wymiany protezy zastawki za pomocą 27-milimetrowej mechanicznej zastawki mitralnej lub 23-milimetrowej mechanicznej zastawki przedsionkowej za pomocą polipropylenowego szwu biegowego 2-0.
Gdy serce jest ciepłe i bije, wykonuj krioablację prawego przedsionka podczas krążenia pozaustrojowego przez dwie minuty w temperaturze minus 60 stopni Celsjusza dla każdej zmiany ablacyjnej. Utwórz liniowe linie krioablacji od dolnego aspektu prawostronnej atiotomii w górę do żyły głównej górnej i w dół do żyły głównej dolnej. Wykonaj kriolizję liniową cieśni trójdzielnej od środkowej części prawej atriotomii skierowaną wsierdziowo w kierunku pierścienia trójdzielnego w pozycji 10:00, a następnie kriolizję boczną od środkowej części prawej atiotomii do czubka prawego atrojonatu lub RAA.
Wykorzystaj uzyskane dane z tomografii komputerowej serca, aby wykonać drukowanie 3D serca. Podczas operacji należy uzyskać dostęp do lewego przedsionka przez rowek międzyprzedsionkowy i rozszerzyć uszkodzenie przesmyku mitralnego do tylnego pierścienia mitralnego. Następnie należy dokonać ablacji zatoki wieńcowej w wsierdziu i nasierdziu za pomocą dwubiegunowego pióra o częstotliwości radiowej.
Pozostałe zmiany należy wykonać za pomocą dwubiegunowych klamer o częstotliwości radiowej, zgodnie z opisem w manuskrypcie. Po zakończeniu wypreparuj więzadło Marshalla i oddziel uszek lewego przedsionka za pomocą urządzenia do zamykania zacisku nasierdziowego. Następnie użyj bipolarnych kleszczyków o częstotliwości radiowej, aby dokonać ablacji całego zestawu zmian w prawym przedsionku.
Po wycięciu pękniętego rdzenia A1 należy wszczepić pojedynczy, elastyczny, sztuczny sznur ze spienionym politetrafluoroetylenem 4-0 in situ i zamknąć resztkowy wyciek spoidła przedniego i szczelinę płatka A2. Aby ustabilizować pierścień, wszczepij 32-milimetrowy sztywny pierścień mitralny, upewniając się, że wysokość koaptacji wynosi dziewięć milimetrów. Po odpowietrzeniu i zamknięciu nacięcia bruzdy międzyprzedsionkowej należy zdjąć zacisk aortalny, a następnie wykonać podłużne nacięcie na powierzchni prawego przedsionka.
Wykonaj plastykę pierścienia trójdzielnego, wszczepiając 30-milimetrowy pierścień trójdzielny w sposób odwrócony i odwrócony lustrzanie za pomocą szwów przerywanych poliestrowych 2-0. Usuń uchwyt przed zamocowaniem pierścienia do plastyki pierścienia. Upewnij się, że rytm zatokowy pacjenta został przywrócony bez blokady komór przedsionków przed odstawieniem krążenia pozaustrojowego.
Po operacji kardiochirurgicznej zamocuj tymczasowe druty stymulujące nasierdzie. W przebiegu pooperacyjnym podczas pobytu w szpitalu u żadnego pacjenta nie zaobserwowano migotania przedsionków ani żadnych innych powikłań. Po wypisaniu ze szpitala wszyscy pacjenci byli obserwowani przez rok do trzech lat, 3, 6, 12, 18, 24 i 36 miesięcy obserwacji u dwóch pacjentów oraz po 3, 6 i 12 miesiącach obserwacji u pacjenta.
Po trzech miesiącach od operacji wszystkie zdolności funkcjonalne serca uległy poprawie do klasy I wg New York Heart Association.Mikroskop elektronowy próbek pobranych z krioablowanego lewego przedsionka wykazał martwicę tkanek w wsierdziu i mięśniach. Jednak zaobserwowano tylko obrzęk i zwyrodnienie w nasierdziu i sąsiednich mięśniach. Zestaw zmian w dekstrokardii powinien być zaprojektowany tak, aby odwzorowywał lustrzane odbicie zestawu zmian CMP4.
Opaska trójdzielna musi być wszczepiona w sposób odwrócony do góry nogami i z odwróceniem lustrzanego odbicia. Po tej procedurze można wykonać inne metody, w tym ablację chemiczną i fizyczną, przy użyciu zestawu do zmiany dwuprzedsionkowej w operacji CMP4. Jednak krioablacja jest najbardziej zalecana w przypadku operacji zastawki w połączeniu z ablacją chirurgiczną.
Wydrukowany w 3D model serca przedstawiający przestrzenną relację między określonymi liniami ablacji a kluczowymi odniesieniami anatomicznymi może pomóc w symulacji i modyfikacji procedury CMP4, szczególnie u pacjentów z rzadkimi wadami rozwojowymi.
Wyświetl pełny transkrypt i uzyskaj dostęp do tysięcy filmów naukowych
Przegląd
Niniejszy artykuł podsumowuje procedurę Cox-Maze IV wykonaną równocześnie z operacją zastawkową u pacjentów z situs inversus dextrocardia. Skuteczność i bezpieczeństwo tego podejścia oceniono na podstawie trzech przypadków klinicznych.
Kluczowe elementy badania
Dziedzina nauki
- Chirurgia serca
- Leczenie migotania przedsionków
- Wrodzone wady serca
Wprowadzenie
- Procedura Cox-Maze IV jest techniką chirurgiczną stosowaną w leczeniu migotania przedsionków.
- Dextrocardia to rzadka wada wrodzona, w której serce jest zorientowane w prawą stronę klatki piersiowej.
- U pacjentów z jednoczesnymi schorzeniami serca może być konieczna operacja zastawkowa.
- Zrozumienie bezpieczeństwa i skuteczności interwencji chirurgicznych w przypadku dextrocardii jest kluczowe dla poprawy wyników leczenia pacjentów.
Cel badania
- Ocena bezpieczeństwa i skuteczności procedury Cox-Maze IV u pacjentów z dekstrokardią.
- Ocena roli wydrukowanych w technologii 3D modeli serca w planowaniu przedoperacyjnym.
- Dokumentacja podejścia chirurgicznego i wyników u pacjentów poddawanych tej łączonej procedurze.
Zastosowane metody
- U trojga pacjentów z prawostronnym położeniem serca przeprowadzono procedurę Cox-Maze IV podczas operacji zastawkowej.
- Wykonano medianową sternotomię i ustanowiono krążenie pozaustrojowe.
- W celu zatrzymania akcji serca podano kardioplegię z zimnej krwi.
- Do przedoperacyjnych symulacji i planowania wykorzystano wydrukowane w technologii 3D modele serca.
Główne wyniki
- Stwierdzono, że procedura Cox-Maze IV jest bezpieczna i skuteczna w eliminowaniu migotania przedsionków u badanych pacjentów.
- Modele wydrukowane w technologii 3D ułatwiły lepsze planowanie i wykonanie zabiegu chirurgicznego.
- Wszyscy pacjenci pomyślnie przeszli połączoną interwencję chirurgiczną.
Wnioski
- Procedurę Cox-Maze IV można bezpiecznie przeprowadzić u pacjentów z dekstrokardią.
- Wykorzystanie modeli wydrukowanych w technologii 3D poprawia przygotowanie chirurgiczne i wyniki operacji.
- Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa.
Najczęściej zadawane pytania
Znaczenie dla Przemysłu
Precyzyjna adaptacja procedury oraz walidacja ilościowa są kluczowe przy przenoszeniu ugruntowanych interwencji chirurgicznych, takich jak procedura Cox-Maze IV, do rzadkich kontekstów anatomicznych, np. situs inversus z prawostronnym położeniem serca. Niniejsze badanie wykazuje znaczenie rygorystycznego testowania hipotezy zerowej oraz izolacji zmiennych niezależnych w celu walidacji celu w złożonych modelach kardiologicznych. Integracja drukowanych w 3D modeli serca oraz ocena tkanek w oparciu o mikroskopię elektronową zwiększa pewność prognostyczną i powtarzalność schematu postępowania w punktach przejścia między etapem odkrycia a badaniami translacyjnymi.
Strategiczne zastosowania w badaniach i rozwoju biofarmaceutycznym
Wczesne odkrywanie i walidacja celu
- Umożliwia mechanistyczną redukcję ryzyka poprzez izolację wpływu metod ablacji w systemach o wariantach anatomicznych.
- Wspiera funkcjonalną walidację celu poprzez bezpośredni pomiar transmuralnej martwicy tkanki po ablacji.
- Zwiększa pewność prognostyczną poprzez korelację adaptacji proceduralnej z utrzymaniem rytmu zatokowego.
Przesiewy i opracowywanie testów
- Umożliwia stworzenie zwalidowanych, powtarzalnych zestawów zmian chorobowych do późniejszych badań porównawczych w rzadkich anomaliach anatomicznych serca.
- Standaryzuje ilościowe odczyty za pomocą mikroskopii elektronowej oraz echokardiograficznej oceny skuteczności ablacji.
- Umożliwia przesiewową ocenę technologii ablacji (krioablacja, radiofrekwencja) pod kątem wydajności w złożonych modelach anatomicznych.
Badania translacyjne i przedkliniczne
- Dostosowuje przedkliniczne modele chorób do wymagań proceduralnych stosowanych w klinice w przypadku rzadkich wad wrodzonych.
- Zapewnia ciągłość przejścia od symulacji proceduralnej (modele drukowane w 3D) do walidacji in vivo i długoterminowej obserwacji.
- Wspiera decyzje o dalszym rozwoju projektu w oparciu o analizę ryzyka poprzez dokumentowanie bezpieczeństwa i skuteczności w grupie pacjentów o wysokiej zmienności.
Integracja potoków i przepływów pracy
Niniejszy protokół łączy wczesną fazę odkryć, symulację proceduralną oraz walidację translacyjną w zakresie ablacji chirurgicznej przy rzadkich anomaliach anatomicznych serca, dostarczając podstaw zarówno do walidacji celu, jak i do opracowania modeli przedklinicznych.
- Biologia odkrywcza: Ilościowa analiza tkanek i adaptacja procedur pozwalają na wyjaśnienie hipotez mechanistycznych w wariantach anatomicznych.
- Przesiew: Standaryzowane zestawy zmian i powtarzalne parametry ablacji umożliwiają prowadzenie rzetelnych badań porównawczych.
- Analityka: Mikroskopia elektronowa i echokardiografia zapewniają obiektywne, ilościowe punkty końcowe do oceny skuteczności.
- Badania translacyjne: Modele drukowane w 3D oraz długoterminowy monitoring rytmu zapewniają zgodność z wymaganiami dotyczącymi translacji klinicznej.
- Ponowne wykorzystanie w przedsiębiorstwie: Przepływ pracy wspiera adaptację i ponowne wykorzystanie w różnych modelach wrodzonych i nabytych wad serca.
Wpływ operacyjny i organizacyjny
- Wartość naukowa: Zwiększa pewność prognostyczną i redukuje niejednoznaczność mechanistyczną w modelach rzadkich chorób.
- Wartość operacyjna: Sprzyja standaryzacji, powtarzalności i skalowalności protokołów ablacji w złożonych strukturach anatomicznych.
- Wartość strategiczna: Stanowi podstawę do podejmowania decyzji o kontynuowaniu lub przerwaniu prac (go/no-go) oraz alokacji kapitału na rozwój technologii w niszowych wskazaniach.
- Wpływ na portfolio: Umożliwia priorytetyzację innowacji proceduralnych dla rzadkich schorzeń serca z uwzględnieniem analizy ryzyka.
Uwagi dotyczące wdrożenia
- Wymaga wiedzy specjalistycznej z zakresu anatomii serca, technologii ablacji oraz zaawansowanych metod obrazowania.
- Wymaga dostępu do mikroskopii elektronowej, infrastruktury do druku 3D oraz narzędzi do ilościowego monitorowania pracy serca.
- Konieczna jest rygorystyczna standaryzacja projektu zestawu zmian oraz adaptacji procedur w ramach współpracy między zespołami.
- Metoda musi być dostosowana do zmienności anatomicznej w modelach wrodzonych wad serca.
- Ograniczona przez małą liczebność kohorty oraz potrzebę dalszej walidacji w szerszych populacjach.
