6.6: COVID-19 / Epidemia koronawirusa: Jak Wykonać Bronchoskopię

Wskazania do wykonania bronchoskopii muszą być bardzo rygorystyczne, tj. do odsysania wydzielin, otwartej niedodmy lub w sytuacjach zablokowania dróg oddechowych. Nie należy go stosować rutynowo u pacjentów z COVID-19 do celów diagnostycznych lub do pobierania próbek.

1. Wszystkie materiały powinny być przygotowane i przetestowane przed wejściem do sali chorych.
2. Załóż środki ochrony osobistej (fartuch, czapka, okulary, rękawice) oraz dodatkowy sprzęt do pracy z otwartymi drogami oddechowymi: maska FFP3 / N-95, przyłbica, druga para rękawic.
3. Jeśli to możliwe, wyjaśnij pacjentowi proces i uzyskaj jego zgodę.
4. Sprawdź monitorowanie hemodynamiczne i aktywuj dźwięk QRS monitora.
5. Wstępnie natlenić za pomocą FiO₂ 1.0.
6. Dostosuj parametry respiratora do zabiegu (np. wentylacja z kontrolowaną objętością), w tym ustawienia alarmu.
7. Sprawdź jednostkę ssącą i podłącz złącze na opuszkę palca.
8. Umieść monitor bronchoskopowy po przeciwnej stronie łóżka, aby zapewnić bezpośredni view w kierunku monitora.
9. Załóż sterylne fartuchy i rękawiczki i załóż pacjentowi sterylne okrycie. Zabieg powinien być wykonywany tak aseptycznie, jak to możliwe, aby uniknąć bakteryjnego zakażenia płuc.
10. Przygotuj potrzebne materiały i umieść je w sterylnym miejscu. Przygotuj bronchoskop, podłącz rurkę ssącą do bronchoskopu z pułapką na wydzielinę między nimi i napełnij trzy strzykawki o pojemności 20 ml 0,9% NaCl nad minikolcem.
11. Wprowadzić lub pogłębić znieczulenie i rozważyć rozluźnienie mięśni.
12. ZATRZYMAJ cały zespół: Postępuj zgodnie z zasadą 10 sekund na 10 minut (omów problemy, opinie, fakty, plan).
13. Włóż blokadę zgryzu w podwójnych rękawiczkach i zdejmij zewnętrzną parę rękawiczek po włożeniu.
14. Nałóż smar i środek przeciwmgielny na bronchoskop.
15. Odłączyć respirator i przytrzymać rurkę dotchawiczą na miejscu przez asystenta.
16. Zmień kątownik na bronchoskopowy i włóż bronchoskop do kątownika i rurki oddechowej.
17. Uruchom wentylację.
18. Przesuń bronchoskop, kierując się w stronę pierścieni podtrzymujących tchawicę i sprawdź oba płuca jeden po drugim. Należy zwrócić uwagę na wrażliwość błony śluzowej, wydzieliny i krwi na kontakt. W razie potrzeby wydzieliny mogą zostać zmobilizowane i zassane, aby zoptymalizować widok.
19. Aby wykonać płukanie oskrzeli, wprowadź 10 ml 0,9% NaCl do głębokich dróg oddechowych i odessaj płukanie do pułapki wydzieliny w celu dalszej diagnostyki. Pułapka wydzielania musi zostać zaplombowana i wymieniona, jeśli wymagana jest większa liczba sond.
20. Po zakończeniu badania należy odłączyć respirator.
21. Wyjmij bronchoskop i ponownie zamocuj zamkniętą jednostkę ssącą.
22. Przed uruchomieniem wentylacji należy sprawdzić podłączenie rurek wentylatora.
23. Rozpocznij wentylację, wykonaj manewr rekrutacyjny w celu zmniejszenia niedodmy i dostosuj ustawienia respiratora.
24. Wykonaj ultrasonografię płuc lub prześwietlenie klatki piersiowej, aby wykluczyć powikłania, takie jak odma opłucnowa.
25. Zutylizuj materiały i przygotuj zbieracze próbek do przekazania do laboratorium w celu dalszej diagnostyki.

Wskazanie do bronchoskopii u pacjentów z COVID-19 musi być ściśle określone i powinno być wykonywane tylko w przypadku np. aspiracji, niedodmy czy przemieszczenia dróg oddechowych, a nie rutynowo w celach diagnostycznych.

Zminimalizuj zespół tylko do niezbędnego personelu. Zazwyczaj składa się ona z jednego egzaminatora i dwóch asystentów. Cały niezbędny sprzęt należy przygotować poza pokojem pacjenta. U zakażonych pacjentów należy używać bronchoskopu jednorazowego użytku i odpowiedniego monitora.

Do pokoju pacjenta należy wejść w środki ochrony osobistej. Obejmuje to maskę FFP3, okulary ochronne i wizjer oraz podwójne rękawice. Uzyskaj zgodę pacjenta, wyjaśniając podejmowaną procedurę.

Wszystkie parametry życiowe muszą być stale i odpowiednio monitorowane. Głośnik śledzenia EKG ma być włączony. Pacjent zostanie wstępnie dotleniony za pomocą FI02 1,0. Należy to dodatkowo przeprowadzić u pacjentów otrzymujących pozaustrojową terapię utlenacyjną membranową.

Ustawienia respiratora mają być teraz dostosowane. Ogólnie rzecz biorąc, wybierany jest tryb wentylacji o kontrolowanej objętości z odpowiednimi alarmami i limitami ciśnienia. Cewnik ssący należy włączyć i zamknąć końcówkę palca.

Monitor wideobronchoskopu musi być umieszczony dokładnie naprzeciwko i przed egzaminatorem. Bronchoskopia jest przeprowadzana w warunkach aseptycznych lub higienicznych. Należy rozłożyć parę sterylnych rękawiczek i sterylny fartuch. W tych wyjątkowych okolicznościach strefa sterylna musi być przygotowana bezpośrednio na znieczulonym pacjencie. Na koniec cały sterylny sprzęt należy umieścić w strefie sterylnej.

Bronchoskop jednorazowego użytku będzie teraz przygotowany do użycia. To z kolei jest związane z monitora przez asystenta. Cewnik ssący jest podłączony do kolektora próbki, a następnie do portu ssącego bronchoskopu.

Na koniec system jest testowany. Trzy 20-mililitrowe strzykawki do płukania należy napełnić 0,9 procent chlorku sodu w sterylnych warunkach i odłożony na bok. Bezpośrednio po tym pacjent zostanie wprowadzony w głębszy stan znieczulenia, w tym blokadę nerwowo-mięśniową.

Przed rozpoczęciem procedury zespół będzie postępował zgodnie z zasadą 10 sekund na 10 minut, zgodnie z którą można wyjaśnić fakty, planowanie proceduralne, potencjalne komplikacje i role zespołu, i można uzyskać odpowiedzi na zaległe pytania. Procedura może rozpocząć się, gdy wszystko zostanie wyjaśnione.

Asystent, mając na sobie dwa komplety rękawiczek, ustawia blok zgryzu. Boczna część bloku zgryzowego jest nacięta, aby zapobiec zwichnięciu rurki dotchawiczej. Pierwsza para rękawic jest następnie zdejmowana i wyrzucana. Środek przeciwmgielny jest rozpylany na końcówkę bronchoskopu, a rozpuszczalny w wodzie smar na rurkę wprowadzającą bronchoskop.

Funkcja respiratora zostaje wstrzymana w celu rozpoczęcia bronchoskopii. Jest to wyraźnie werbalne komunikował się z zespołem. Zamknięty system ssący jest odłączany i zastępowany przystosowanym zaworem bronchoskopowym. Mała klapka pokrywy przystosowanego zaworu bronchoskopowego jest teraz otwarta.

Asystent utrzymuje rurkę dotchawiczą w orientacji względem linii środkowej pacjenta. Musi to być zachowane przez całą procedurę. Bronchoskop jest wprowadzany przez otwartą, przystosowaną zastawkę bronchoskopową do rurki dotchawiczej. Tutaj jest to dalej rozwijane.

Rurka dotchawicza jest przepłukiwana i jest mobilizowana wydzielina, a następnie odsysana. Bronchoskop może być teraz dalej rozwijany po usunięciu jakiejkolwiek wydzieliny. Po uwidocznieniu cariny można uzyskać orientację bronchoskopu w stosunku do chrząstki tchawicy, jak pokazano na tym filmie.

Tutaj widzimy, że prawe płuco ma nagromadzoną wydzielinę. Musi on zostać przepłukany i odessany, zanim płuca będą mogły być dalej badane. Teraz przejazd jest wolny. Można obejrzeć carinę i zbadać prawe płuco. Możemy łatwo zorientować obraz bronchoskopu, po raz kolejny, w odniesieniu do chrząstki tchawicy umieszczonej z przodu.

Krok po kroku badamy wczesny rozgałęziony prawy górny płat, prawy środkowy płat i prawy dolny płat. Należy ocenić stan wizualny błony śluzowej, jej wrażliwość, wydzielinę i/lub krwawienie. Błona śluzowa jest często bardzo delikatna u pacjentów z COVID-19. Należy spodziewać się ropy, zwłaszcza w przypadku nadkażenia bakteriami.

W razie potrzeby można przeprowadzić głębokie płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przy użyciu 10 mililitrów 0,9% chlorku sodu. Przed wykonaniem przerywanego ssania w krótkich odstępach czasu należy zachować 30-sekundowe opóźnienie, aż do napełnienia kolektora próbek 10 mililitrami aspiratu.

W tym przypadku wykonuje się to w prawym płucu. Stosuje się odpowiednio płukanie, które należy oddzielić za pomocą płatów płuc i oddzielne zbieracze próbek. Podczas wymiany kolektorów próbek ważne jest, aby zminimalizować aerozolizację aspiratu. Łączniki są najpierw odłączane od cewnika ssącego, następnie bronchoskopu, a te z kolei są ze sobą połączone.

U pacjentów z COVID-19 należy nabyć trzy, a nie dwa kolektory próbek, aby ułatwić diagnozę. Lewy płuco zostanie teraz zbadany, zaczynając od carina. Sekwencyjnie badane są również lewe płaty płuc.

Oto górny płat, a na końcu dolny płat. Przeprowadza się również płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Aby uzyskać próbki do cytologii, można pobrać trzecie płukanie. Wreszcie bronchoskop ma być odwrócony z lewego płuca. W tym momencie, podobnie jak podczas całego zabiegu, ważne jest, aby monitorować kruchość błon śluzowych poprzez kontakt. Dzieje się tak często w przypadku wirusów zakażenia, w tym COVID-19.

Teraz bronchoskop jest odwrócony, a pozycja rurki dotchawiczej potwierdzona. Respirator zostaje wstrzymany w celu zakończenia procedury bronchoskopii. Bronchoskop jest teraz usuwany z rurki dotchawiczej. Dostosowany zawór bronchoskopowy jest wymieniony na zamknięty układ ssący. Należy sprawdzić wszystkie połączenia w obwodzie wentylacyjnym.

Na koniec wentylator jest włączany i w razie potrzeby dostosowywane są ustawienia wentylatora. Kolektory próbek są teraz zamykane białym wieczkiem oznaczonym naklejkami laboratoryjnymi i umieszczane w oznakowanej torbie, która ma być wysłana kolejno do wirusologii i mikrobiologii. Bronchoskop jednorazowego użytku i wszystkie pozostałe materiały należy zutylizować.

Dziękuję bardzo.