Miotomia robotyczna i częściowa fundoplikacja w achalazji

Miotomia chirurgiczna z częściową fundoplikacją może być stosowana u wybranych pacjentów jako ostateczne leczenie achalazji. Ten film pokazuje etapy robotycznej miotomii i częściowej fundoplikacji u 30-letniego pacjenta z przełykiem olbrzymim. Umieść retraktor wątroby Nathansona w pozycji podmieczykowatej, aby podnieść lewy płat wątroby.

Rozpocznij operację od podzielenia krótkich naczyń żołądkowych, zaczynając od środka wielkiej krzywizny żołądka aż do kąta Jego. Wykonaj pełną mobilizację dna żołądka, używając ultradźwiękowego skalpela harmonicznego, aby uwolnić je od zaotrzewnowej, podczas gdy automatyczny chwytak cofa żołądek. Podziel więzadło żołądkowo-wątrobowe poniżej gałęzi wątrobowej błędnika i stopniowo preparuj w celu zidentyfikowania i odsłonięcia obu skorup przeponowych.

Należy pamiętać, aby zachować wątrobową gałąź błędnika podczas tego rozwarstwienia. Umieść taśmę wokół przełyku, umożliwiając delikatną przyczepność. Kontynuuj izolację przełyku, oddzielając go od lewej i prawej skorupy przez rozwarstwienie.

Podczas sekcji należy pamiętać o zidentyfikowaniu i zachowaniu tylnego i przedniego pnia błędnego oraz obu opłucnych. Przedni pień błędny jest przylegający lub osadzony w ścianie przełyku, a tylny pień leży na warstwie tkanki tłuszczowej za przełykiem. Zmobilizuj przełyk obwodowo, tworząc dłuższy przełyk śródbrzuszny.

Usuń poduszeczkę tłuszczową, przytrzymując tkankę tłuszczową, która leży nad więzadłem przełykowym i oddziel ją obwodowo od ściany przełyku za pomocą skalpela harmonicznego, aby odsłonić i lepiej uwidocznić połączenie żołądkowo-przełykowe. Przed wykonaniem miotomii należy oznaczyć ścianę przełyku kleszczami dwubiegunowymi w przedniej linii środkowej przełyku, z przedłużeniem około sześciu centymetrów powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego. Chwyć granice miotomii i rozerwij warstwę mięśniową, jednocześnie odsuwając granice od siebie, aż do odsłonięcia warstwy podśluzówkowej.

Kontynuuj miotomię za pomocą harmonicznego skalpela, umieszczając nieaktywną szczękę skalpela między warstwą podśluzówkową a mięśniową i aktywując spust w celu przecięcia i kauteryzacji. Podczas tego rozwarstwienia upewnij się, że krawędzie mięśni miotomii są oddzielone z boku, unikając w ten sposób ich zrostu podczas gojenia. Użyj sterylnego paska pomiarowego, aby upewnić się, że długość miotomii wynosi sześć centymetrów powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego i trzy centymetry poniżej.

Kontynuuj rozgraniczenie i miotomię poniżej połączenia żołądkowo-przełykowego bocznie do żołądka, gdy włókna mięśniowe zmieniają kierunek z okrężnego na skośny. Odpowiednie wydłużenie miotomii ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia dobrych wyników pooperacyjnych i uniknięcia nawrotu dysfagii. Wykonaj naprawę rozworu przełowego za pomocą ośmiu szwów, za pomocą szwów bawełnianych 2.0.

Należy pamiętać, aby nie zaciskać przerwy, co może prowadzić do dysfagii pooperacyjnej. Kontynuuj fundoplikację Hellera-Pinottiego. Zmobilizuj dno żołądka i przenieś je z tyłu przełyku, aby wykonać zszycie dna żołądka do tylnej ściany dystalnego przełyku.

Wykonaj przerwane szwy za pomocą 2-0 bawełnianych szwów i przymocuj warstwę surowiczo-mięśniową żołądka do warstwy mięśniowej przełyku. Przedłużenie szwu powinno odpowiadać przedłużeniu miotomii. Zwykle wystarczą dwa lub trzy szwy.

Pierwszy ścieg tego rzędu powinien również obejmować przerwę. Chociaż manewr ten nie zapobiega migracji zaworu, ogranicza jego obrót. W razie potrzeby wytnij pasek mięśniowy nad połączeniem żołądkowo-przełykowym.

Następnie wykonaj drugi rząd szwów od dna żołądka do lewej krawędzi miotomii. Podobnie jak w przypadku pierwszego rzędu, początkowy ścieg powinien być również przymocowany do przerwy. Wykonaj trzeci i ostatni rząd szwów od dna żołądka do prawej krawędzi miotomii.

Pod koniec tych etapów odsłonięta błona podśluzówkowa przełyku powinna zostać pokryta błoną surowiczą żołądka. Czas operacji wynosił 112 minut, a zmierzona utrata krwi wyniosła 20 mililitrów. Przebieg pooperacyjny był nieskomplikowany.

Po pierwszym dniu operacji rozpoczęto dietę płynną, a pacjent nie zgłaszał dysfagii. Pacjent został wypisany do domu w stanie dobrym w drugiej dobie pooperacyjnej, na diecie płynnej. Miękkie jedzenie było stopniowo wprowadzane po piątym dniu.

Podczas obserwacji u pacjenta nie wystąpiły żadne komplikacje. Przełyk barowy wykonano 30 dni po zabiegu. Badanie wykazało odpowiednie opróżnienie baru, bez zachowania kontrastu i normalnego aspektu fundoplikacji.

Podczas gdy laparoskopowa miotomia Hellera jest obecnie uważana za złoty standard leczenia achalazji, miotomia wspomagana robotem może być również skuteczną alternatywą w rękach doświadczonych chirurgów i powinna być rozważana jako wykonalna opcja leczenia achalazji w dziedzinie minimalnie inwazyjnych metod leczenia.