Laparoskopowa eksploracja przewodu żółciowego wspólnego u pacjentów z wcześniejszą historią operacji dróg żółciowych

Protokół ten ma na celu opracowanie zaprogramowanej procedury poprzez zbadanie podejść chirurgicznych i anatomicznych punktów orientacyjnych laparoskopowej eksploracji wspólnych dróg żółciowych (LCBDE) u pacjentów z historią operacji dróg żółciowych. Zaprogramowana operacja oparta na podejściach chirurgicznych i anatomicznych punktach orientacyjnych może pomóc skrócić czas operacji, zmniejszyć powikłania, poprawić bezpieczeństwo chirurgiczne i jeszcze bardziej promować stosowanie tej techniki. W podejściu do więzadła okrągłego wątroby oddziel i zwolnij zrosty brzuszne wzdłuż więzadła okrągłego wątroby do dolnego brzegu wątroby, a następnie do helu wątrobowego, aby odsłonić wspólny przewód żółciowy lub CBD.

W przypadku przedniego więzadła wątrobowego oddzielić dwunastnicę od wnęki wątroby w dół, aby odsłonić więzadło wątrobowe z przodu. W podejściu do prawego więzadła wątrobowego oddziel zgięcie wątroby okrężnicy przylegające do wnęki wątroby, zaczynając od prawej bocznej strony więzadła wątrobowego w dół, aby odsłonić obszar między prawą przestrzenią podwątrobową a otworem ocznym, określając w ten sposób położenie CBD. W podejściu hybrydowym należy połączyć dwa lub trzy z zademonstrowanych podejść, które zależą głównie od lokalizacji adhezji.

Jeśli występuje zrost w środku przedniej ściany brzucha, należy zastosować podejście do więzadła okrągłego wątroby. Jeśli adhezja występuje z przodu i po obu stronach CBD, należy zastosować podejście z przednim więzadłem wątrobowo-nerkowym. Jeśli występuje zrost w prawej górnej części brzucha, należy zastosować podejście prawego więzadła wątrobowo-oddechowego.

Zastosuj podejście hybrydowe, jeśli w jamie brzusznej występuje rozległa adhezja. Stosuj wszystkie trzy podejścia elastycznie i naprzemiennie i rozpocznij separację od bliska do daleka, od prostego do złożonego, od luźnych tkanek do przylegających i gęstych tkanek. Zidentyfikuj otrzewną ciemieniową i marskość wątroby przewodu pokarmowego.

Za pomocą nieinwazyjnych kleszczy chwytających zaciskaj i ciągnij przewód pokarmowy, przylegając do ściany brzucha z odpowiednim napięciem trakcyjnym. Następnie oddziel i uwolnij zrosty w pobliżu otrzewnej ciemieniowej i z dala od marskości wątroby przewodu pokarmowego. Oddziel luźne zrosty preparowaniem lub skalpelem ultradźwiękowym.

Następnie uwolnij nożyczkami gęste zrosty lub zrosty obejmujące jelita, aby uniknąć uszkodzeń termicznych. Następnie zidentyfikuj punkt orientacyjny więzadła okrągłego wątroby. U pacjentów z przebytą operacją dróg żółciowych często dochodzi do wzajemnych zrostów między antrum żołądka, dwunastnicą, wątrobą i ścianą brzucha.

Znajdź dolny brzeg wątroby, oddzielając zrosty w górę wzdłuż okrągłego więzadła wątrobowego i odsłaniając antrum żołądka i dwunastnicę. Po odsłonięciu dolnego brzegu wątroby przez więzadło okrągłe wątroby, oddziel zrosty w dół wzdłuż trzewnej powierzchni wątroby i dalej odsłonij antrum żołądka i dwunastnicę. Jeśli uraz jest nieunikniony, należy oddzielić zrosty w pobliżu wątroby, zgodnie z zasadą uszkodzenia wątroby, a nie przewodu pokarmowego.

Antrum żołądka oraz pierwszy i drugi segment dwunastnicy mają tendencję do przesuwania się w górę i uszczelniania pierwszego obszaru wnęki wątroby przez zrosty. Oddziel zrosty w dół wzdłuż trzewnej powierzchni wątroby od dolnego brzegu wątroby i odsłoń antrum żołądka i dwunastnicę. Następnie obniż antrum żołądka i dwunastnicę, aby jeszcze bardziej wyeksponować CBD.

Aby odsłonić CBD, identyfikując zgięcie wątroby okrężnicy, oddziel zrosty między siecią, jelitem i ścianą brzucha prawej górnej części brzucha i znajdź zgięcie wątroby okrężnicy. Oddziel i obniż zgięcie wątrobowe okrężnicy od prawego dolnego brzegu wątroby. Wystaw CBD, oddzielając zrosty od prawej przestrzeni podwątrobowej do otworu omentalnego.

Aby wykonać litotomię laparoskopową za pomocą kleszczy, popchnij dolny segment CBD za pomocą nieinwazyjnych kleszczy chwytających i ściśnij duże kamienie w kierunku nacięcia CBD. Usuń kamienie bezpośrednio za pomocą kleszczy. Aby wykonać litotomię laparoskopową poprzez ekstrakcję ślepego kosza, włóż kamienny kosz do CBD i otwórz go.

Następnie kilkakrotnie pociągaj kosz w górę iw dół bez pomocy kolodikoskopowej. Usuń kamienie, których nie można ścisnąć w kierunku nacięcia CBD, poprzez ślepą ekstrakcję koszową, co znacznie skraca czas litotomii kolodyskopowej. Aby usunąć kamienie przez spłukiwanie CBD solą fizjologiczną, włóż silikonową rurkę do CBD.

Użyj 50-mililitrowej strzykawki, aby wstrzyknąć sól fizjologiczną do CBD przez silikonową rurkę i wypłukać małe kamienie. Aby wykonać litotomię kolodykoskopową, włóż kolodikoskop do CBD i w sposób ciągły wstrzykuj sól fizjologiczną przez kanał przepłukujący kolodikoskop. Umieść kamienny kosz ekstrakcyjny do CBD przez kanał instrumentu kolodikoskopu.

Otwórz kosz, a następnie wyjmij kamienie pod bezpośrednim kątem kolodykoskopu. W sumie 174 pacjentów z powodzeniem przeszło eksplorację CBD, a trzech pacjentów zostało przekształconych w laparotomię z powodu śródoperacyjnego krwotoku ściany CBD. Średni czas operacji wynosił około 163,72 minut.

Średnia śródoperacyjna utrata krwi wyniosła około 87,51 mililitra, a czas do pierwszego wzdęcia wynosił 28,94 godziny. Średnia objętość drenażu pooperacyjnego wynosiła około 196,27 mililitrów.

A długość pobytu w szpitalu wyniosła 6,93 dnia. Odsetek powikłań pooperacyjnych wynosił 9,0%Były trzy przypadki pooperacyjnego wycieku żółci, jeden przypadek krwawienia pooperacyjnego, pięć przypadków zalegających kamieni, jeden przypadek infekcji jamy brzusznej i sześć przypadków infekcji nacięcia. Aby uzyskać pomyślne wyniki chirurgiczne, należy zachować najwyższą ostrożność podczas wykonywania separacji zrostów i ekspozycji na CBD w oparciu o anatomiczne punkty orientacyjne.