Postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie
May 5th, 2023
Całkowita resekcja wyrostka kostnego i mezotrzustki jest jednym z najważniejszych i najtrudniejszych procesów w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). W artykule przedstawiono metodę postępowania w procesie bezdotykowym LPD z wykorzystaniem dostępu środkowego, przedniego i lewego, tylnego tętnicy krezkowej górnej (SMA).
Bardzo trudno jest uniknąć dodatnich marginesów chirurgicznych i niepełnego rozwarstwienia węzłów chłonnych, gdy guz jest zlokalizowany w procesie nienabłonkowym. Niniejsze badanie wprowadza postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomii. Zaletą tej strategii jest zapewnienie bezpiecznego i całkowitego wycięcia procesu uncinate i mezotrzustki w oparciu o wielokątowe podejście tętnicze.
Ta technika prawdopodobnie poprawi wskaźnik resekcji R-zero. Aby rozpocząć zabieg chirurgiczny, należy zbadać powierzchnie otrzewnej i narządy wewnątrzotrzewnowe pod kątem potencjalnych przerzutów pozatrzustkowych. Uzyskaj lepszą ekspozycję, usuwając większą sieć włosów.
Następnie przeciąć więzadło żołądkowo-kolkowe, aby otworzyć worek mniejszy. Za pomocą noża ultradźwiękowego wypreparuj trójkąt pęcherzyka żółciowego. Wyciąć i przeciąć tętnicę pęcherzyka żółciowego i przewód torbielowaty.
Następnie usuń woreczek żółciowy i zawieś wątrobę. Aby odsłonić więzadło wątrobowo-żuplne i wnękę. Sprawdź szczelinę między szyjką trzustki a żyłą krezkową górną, aby ocenić możliwość resekcji chirurgicznej.
Zawieś okrężnicę poprzeczną i jej krezkę po stronie głowowej, aby zapewnić odpowiednią ekspozycję. Używając tętnicy krętniczo-okrężnicy jako markera, otwórz poprzeczną mezookrężnicę, chroniąc tętnicę krętniczo-okrężnicową i środkową okrężnicę. Odsłoń drugi i trzeci segment dwunastnicy.
Następnie rozkrój wzdłuż prawej strony żyły krezkowej górnej i oddziel drugi i trzeci segment dwunastnicy od poprzecznej okrężnicy. Odsłonić główny pień żyły krezkowej górnej i bliższej żyły czczej grzbietowej między żyłą krezkową górną a tętnicą krezkową górną. Następnie należy wypreparować podwiązaną żyłę trzustkowo-dwunastniczą dolną.
Aby wykonać środkowe przednie podejście do tętnicy krezkowej górnej, pociągnij żyłę krezkową górną w prawo i poszerz pole operacji. Odsłonić pulsację tętnicy krezkowej górnej, aby określić jej trajektorię. Odsłoń prawą połowę tętnicy krezkowej górnej.
Następnie wypreparuj na zewnątrz osłonkę tętniczą tętnicy krezkowej górnej na prawym przednim brzegu, aby oddzielić ją od mezotrzustki trzustki. Następnie odsłoń główne gałęzie tętnicy trzustkowo-dwunastniczej dolnej lub tętnicy jelita czczego wzdłuż prawej strony tętnicy krezkowej górnej. Aby wykonać lewe podejście tylne.
Umieść jelito cienkie po prawej stronie, aby stworzyć przestrzeń między czwartym segmentem dwunastnicy a żyłą główną dolną. Następnie należy wypreparować powięź fuzyjną, aby odsłonić lewą żyłę nerkową i ustalić tylną przestrzeń dla tętnicy krezkowej górnej. Za pomocą skalpela ultradźwiękowego ostrożnie wypreparuj więzadło Treitza między początkową częścią jelita czczego a krezką jelita grubego poprzecznego.
Następnie za pomocą zszywacza podziel bliższe miejsce jelita czczego. Następnie umieść cewnik FR8, aby zawiesić grzbietowe strony tętnicy krezkowej górnej i żyły krezkowej górnej. Pociągnij cewnik w prawy górny róg, aby stworzyć odpowiednią przestrzeń ekspozycyjną w lewej tylnej części tętnicy krezkowej górnej.
Ułatwia to rozwarstwienie tętnicy na jej płaszczyźnie okołoprzybytkowej na przedniej lewej granicy i jej oderwanie od mezotrzustki. Prześledź tętnicę krezkową górną do korzenia wzdłuż pierwszej tętnicy jelita czczego. Wyciąć tętnicę krezkową górną na jej płaszczyźnie okołoprzybyszowej na lewym przednim brzegu, aby oddzielić ją od mezotrzustki trzustki.
Następnie przeciąć obwodowo tętnicę krezkową górną. Wypreparuj podwiązaną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą dolną. Jeśli pierwsza tętnica jelita czczego jest zajęta guzem, należy ją poświęcić.
Oddziel tętnicę krezkową górną i żyłę krezkową górną od wyrostka nieczynnego i całkowicie mezotrzustki. Aby powrócić do górnego obszaru okrężnicy, narysuj bliższe jelito czcze od grzbietu tętnicy krezkowej górnej po prawej stronie. Za pomocą noża ultradźwiękowego odsłoń prawą żyłę żołądkowo-jelitową, poboczną prawą żyłę okrężnicy i górny pień żyły krezkowej.
Następnie odsłoń żyłę żołądkowo-kolkową tułowia Henlego, aby odłączyć jej dystalny i proksymalny koniec po prawej stronie pnia żyły krezkowej górnej. Następnie za pomocą zszywacza podziel żołądek w odległości od trzech do pięciu centymetrów od odźwiernika. Odsłoń wspólną tętnicę wątrobową na górnym brzegu szyi trzustki.
Przeprowadź sekcję wzdłuż wspólnej tętnicy wątrobowej w kierunku pierwszej wnęki wątroby, aby odsłonić właściwą tętnicę wątrobową i prawą tętnicę żołądkową. Następnie przeciąć podwiązaną prawą tętnicę żołądkową. Za pomocą laparoskopowych zacisków buldoga tymczasowo zamknij oddzielony wspólny przewód żółciowy.
Następnie przeciąć więzadło wątrobowo-nerkowe. Wykonaj limfadenektomię wzdłuż wspólnej tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i właściwej tętnicy wątrobowej. Na koniec przeciąć podwiązaną prawą tętnicę żołądkową.
Następnie zlokalizuj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą na styku właściwej tętnicy wątrobowej i wspólnej tętnicy wątrobowej. Ostrożnie zawiąż tętnicę żołądkowo-dwunastniczą szwem lub podwiązaniem 5-0, aby zmniejszyć ryzyko nadżerki lub krwotoku. Zbadaj tunel między szyją trzustki a żyłą krezkową górną.
Wypreparuj podwiązaną grzbietową tętnicę trzustkową. Umieść dwa cewniki FR14, aby zablokować dopływ krwi do szyi trzustki w celu zmniejszenia krwawienia. Za pomocą nożyczek wypreparuj miąższ szyi trzustki.
Zszyj miejsce krwawienia powierzchni resekcji szwami 5-0. Po podwiązaniu i wypreparowaniu lewej pierwszej gałęzi żyły krezkowej górnej, zawiesić żyłę śledzionową, aby ustalić ekspozycję. Wypreparuj podwiązaną tętnicę wyrostka prostopadłego za żyłą śledzionową.
Następnie zidentyfikuj i zachowaj alternatywną prawą tętnicę wątrobową pochodzącą z tętnicy krezkowej górnej z tętnicy wyrostka jelitowego. Na koniec wypreparuj gałęzie podwiązanej żyły wrotnej. Za pomocą manewru Kochera odetnij naczynia limfatyczne i wypreparuj dwunastnicę od zaotrzewnowej.
Wyciąć guz in situ i usunąć go en bloc zgodnie z onkologicznymi zasadami bezdotykowości. Użyj metody Childsa do rekonstrukcji przewodu pokarmowego. Wykonaj jednowarstwowy szew biegnący hepaticojejunostomia od końca do boku za pomocą 4-0 wchłanialnych szwów.
Następnie użyj stentu wewnętrznego, aby wykonać pankreatykojejunostomię od przewodu do błony śluzowej, od końca do boku Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym wykonana na pacjencie wykazała guz na głowie i wyrostek niekontrolowany trzustki Wyniki histopatologiczne potwierdziły wewnątrzprzewodowego brodawkowatego raka śluzowego trzustki z ogniskowym umiarkowanie zróżnicowanym inwazyjnym gruczolakorakiem. Należy pamiętać, że dopływ krwi do głowy trzustki i okolicy dwunastnicy musi zostać odcięty na bardzo wczesnym etapie zabiegu. Następnie guz można wyizolować w stanie nienaruszonym, a resekcję można przeprowadzić in situ.
View the full transcript and gain access to thousands of scientific videos
Przegląd
Ten artykuł omawia metodę zarządzania procesem haczykowatym podczas laparoskopicznej pankreatikoduodektomii bez dotykania nowotworu (LPD). Technika ma na celu poprawę wyników operacji poprzez zapewnienie całkowitego wycięcia procesu haczykowatego i mezopankreasu.
Kluczowe elementy badania
Obszar nauki
- Chirurgia
- Onkologia
- Gastroenterologia
Tło
- Proces haczykowaty jest wyzwaniem podczas LPD ze względu na ryzyko dodatnich marginesów chirurgicznych.
- Niedookreślone wycinanie węzłów chłonnych może wystąpić, gdy guzy znajdują się w tej okolicy.
- Poprawa technik chirurgicznych jest kluczowa dla lepszych wyników dla pacjenta.
- Badanie koncentruje się na podejściu tętniczym z wielu kątów, aby zwiększyć precyzję chirurgiczną.
Cel badania
- Wprowadzenie metody zarządzania procesem haczykowatym w bezdotykowej LPD.
- Zapewnienie bezpiecznego i całkowitego wycięcia procesu haczykowatego i mezopankreasu.
- Potencjalne poprawienie wskaźnika resekcji R-zero.
Zastosowane metody
- Badanie powłok otrzewnej i narządów wewnątrzbłonowych pod kątem przerzutów.
- Usunięcie większego otrzewnego dla lepszego ekspozycji.
- Wykorzystanie podejścia median-przedniego i lewo-tylnego do tętnicy krezkowej górnej.
- Zastosowanie techniki bezdotykowej, aby zminimalizować rozprzestrzenianie się guza.
Główne wyniki
- Proponowana metoda poprawia widoczność i dostęp podczas operacji.
- Ma na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa niekompletnych resekcji.
- Technika może prowadzić do poprawy marginesów chirurgicznych.
- Zaobserwowano potencjalny wzrost wskaźnika resekcji R-zero.
Wnioski
- Zarządzanie procesem haczykowatym za pomocą tej metody wykazuje obiecujące wyniki dla LPD.
- Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić skuteczność tego podejścia.
- Ulepszone techniki chirurgiczne mogą prowadzić do lepszych wyników dla pacjentów w chirurgii trzustki.
Często zadawane pytania
Executive Industry Relevance
Effective management of the uncinate process during no-touch laparoscopic pancreaticoduodenectomy (LPD) addresses a critical challenge in surgical oncology, where achieving negative margins and complete lymph node dissection is essential for translational research and preclinical modeling. The multi-angle arterial approach enhances anatomical precision, supporting predictive confidence in surgical outcomes and informing risk-adjusted advancement decisions in biopharma R&D. This technique's focus on tumor-free principles and en bloc resection aligns with enterprise goals of reducing late-stage biological risk and improving portfolio triage.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Enables rigorous interrogation of surgical hypotheses regarding margin status and lymph node clearance.
- Supports biological de-risking by standardizing the excision of anatomically challenging regions.
- Improves predictive confidence for downstream translational and preclinical studies.
Screening & Assay Development
- Facilitates preparation of validated surgical models for evaluating tumor margin and lymph node status.
- Promotes reproducibility and standardization in surgical specimen collection for assay development.
- Enables reliable assessment of surgical interventions in preclinical workflows.
Translational & Preclinical Research
- Aligns surgical technique with disease-relevant models for translational biomarker studies.
- Ensures continuity from surgical intervention to preclinical validation of oncologic endpoints.
- Supports risk-adjusted decisions for advancing surgical innovations in the translational pipeline.
Pipeline & Workflow Integration
This multi-angle arterial approach to the uncinate process integrates into the discovery-to-preclinical continuum by providing a reproducible surgical platform for hypothesis testing and margin assessment.
- Discovery Biology: Enhances hypothesis testing for margin negativity and lymph node dissection efficacy.
- Screening: Standardizes surgical specimen quality for downstream quantitative analyses.
- Analytics: Provides measurable outputs on resection completeness and anatomical precision.
- Translational Research: Bridges surgical technique with preclinical model fidelity and biomarker alignment.
- Enterprise Reuse: Establishes a reusable protocol for surgical oncology research and model development.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Increases predictive confidence and reduces mechanistic ambiguity in surgical oncology models.
- Operational Value: Promotes standardization, reproducibility, and scalability of complex surgical procedures.
- Strategic Value: Enables better go/no-go decisions and capital efficiency by reducing late-stage biological risk.
- Portfolio Impact: Supports risk-adjusted prioritization and advancement of surgical innovations.
Implementation Considerations
- Requires advanced surgical expertise and multidisciplinary team coordination.
- Demands specialized laparoscopic instrumentation and imaging infrastructure.
- Necessitates cross-team standardization for specimen handling and margin assessment.
- May require adaptation for different anatomical or disease contexts in preclinical models.
- Practical limitations include anatomical variability and technical complexity as noted in the protocol.
