Name: Postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-05-05T12:20:00.000+00:00
Duration: 9 min 32 s
Description: Poznaj technikę bezdotykowej laparoskopowej pankreatykoduodenektomii z wielokątnym podejściem tętniczym do procesu haczykowatego. Metoda zapewnia bezpieczną i całkowitą ekscyzję z poprawą wskaźnika resekcji R-zero.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Nasz artykuł #64904 był wspierany przez projekt badawczy Biura Tradycyjnej Medycyny Chińskiej Prowincji Guangdong (ID:20222077).

To badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Drugiego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Medycyny Chińskiej w Kantonie, a od pacjentów biorących udział w tym badaniu uzyskano świadomą pisemną zgodę.
1. Badanie przedoperacyjne
<ol>
	<li>Wykonaj CT12,13 (patrz Tabela materiałów), aby ocenić rozległość guza i wyszukać wszelkie nieprawidłowe unaczynienie.</li>
	<li>Określ kryteria włączenia i wykluczenia pacjentów.
	<ol>
		<li>Wybrać pacjentów spełniających następujące kryteria: (1) guz zlokalizowany w procesie nienaruszonym, który wymaga radykalnej resekcji; (2) przypadki resekcyjne.</li>
		<li>Wyklucz następujące przypadki: (1) guz z przerzutami; (2) pacjenci ze słabą czynnością krążeniowo-oddechową, którzy mogą nie tolerować operacji laparoskopowych; (3) guz, który zaatakował główne naczynia, takie jak SMA, tętnica wątrobowa wspólna (CHA) lub tętnica trzewna (CA).</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. Etapy znieczulenia
<ol>
	<li>Do indukcji znieczulenia należy użyć 0,3 μg/kg sufentanylu, 3 μg/ml propofolu i 0,15 mg/kg cis-atrakurium (patrz tabela materiałów).</li>
	<li>Wykonaj intubację dotchawiczą14 po zadziałaniu środka zwiotczającego mięśnie.</li>
	<li>Nakłuć i cewnikować tętnicę promieniową i żyłę centralną pod kontrolą ultradźwięków.</li>
	<li>Stosować kontrolowany napar (TCI) 1-2 μg/ml propofolu, 1-3 ng/ml remifentanylu, 1,53 μg/kg/min cis-atracurium i sewofluranu (patrz tabela materiałów) o stężeniu wziewnym 1%-2% w celu utrzymania znieczulenia i utrzymywać głębokość znieczulenia między 37 a 64 w klasie Nacrotrend Index<sup="xref">15. 
	UWAGA: System monitorowania znieczulenia Nacrotrend (patrz Tabela materiałów) jest metodą monitorowania głębokości znieczulenia opracowaną w ostatnich latach. Uzyskuje oryginalne EEG, analizuje zmiany częstotliwości i mocy w EEG, integruje czynniki fazowe i harmoniczne oraz wyraża głębokość znieczulenia w postaci wartości od 0 do 99.</li>
	<li>Ustaw parametry wentylatora na tryb wentylacji z regulacją objętości, z objętością oddechową 8 ml / kg, nasyceniem tlenem wdychanym 60%, przepływem gazu 2 l / min i zakresem dwutlenku węgla na końcu wydechu 35-45 mmHg.</li>
</ol>
3. Instalacja
<ol>
	<li>Zapoznaj się z naszym wcześniej opublikowanym artykułem 8 (Rysunek 1), aby uzyskać szczegółowe informacje na temat pozycji pacjenta i lokalizacji trokara (patrz Tabela materiałów).</li>
	<li>Pozycja chirurga: Upewnij się, że chirurg operator i pierwszy asystent stoją odpowiednio po prawej i lewej stronie pacjenta. Upewnij się, że uchwyt laparoskopu stoi między nogami pacjenta.</li>
</ol>
4. Techniki chirurgiczne
<ol>
	<li>Sprawdź powierzchnie otrzewnej i narządy wewnątrzotrzewnowe pod kątem potencjalnych przerzutów pozatrzustkowych. Usuń większą sieć dla lepszej ekspozycji i otwórz mniejszy worek, przecinając więzadło żołądkowo-kolkowe.</li>
	<li>Wypreparuj trójkąt pęcherzyka żółciowego za pomocą noża ultradźwiękowego, następnie wytnij i odetnij tętnicę pęcherzyka żółciowego i przewód torbielowaty, a na koniec usuń pęcherzyk żółciowy i zawiesić wątrobę, aby odsłonić więzadło wątrobowo-oddechowe i wnękę (<silna klasa = "xfig">Rysunek 2).</li>
	<li>Zbadaj szczelinę między szyją trzustki a SMV, aby ocenić możliwość resekcji chirurgicznej. 
	UWAGA: Preferowaną szczeliną jest przestrzeń między tylną szyją trzustki a SMV, która jest trudna do otwarcia i odsłonięcia, jeśli guz zaatakował SMV.</li>
	<li>Zawieś okrężnicę poprzeczną i jej krezkę po stronie głowowej, aby ustalić skuteczną ekspozycję.</li>
	<li>Używając tętnicy krętniczo-okrężnicy jako markera, otwórz poprzeczną mezocolon. Chroń tętnicę jelita krętego i tętnicę środkową okrężnicy.</li>
	<li>Odsłoń drugi i trzeci segment dwunastnicy, rozkrój wzdłuż prawej strony SMV i oddziel drugi i trzeci segment dwunastnicy od poprzecznej okrężnicy.</li>
	<li>Odsłoń główny pień SMV i proksymalno-grzbietową żyłę jelita czczego (PDJV) między SMV a SMA (<silna klasa = "xfig" >Ryc. 3), a następnie podwiąż i wypreparuj dolną żyłę trzustkowo-dwunastniczą (IPDV). 
	UWAGA: Uważaj, aby nie wywierać zbyt dużego nacisku, ponieważ może to spowodować krwotok z IPDV.</li>
	<li>Wykonaj podejście medianowo-przednie do SMA, wykonując kroki 4.8.1-4.8.4.
	<ol>
		<li>Rozpocznij środkowo-przednie podejście do SMA od dolnego obszaru okrężnicy.</li>
		<li>Pociągnij SMV dokładnie w prawo, poszerz pole operacyjne i naświetl pulsację SMA, aby określić jego trajektorię.</li>
		<li>Odsłonić prawą połowę SMA i wyciąć na zewnątrz osłonki tętniczej SMA na przednim prawym brzegu, aby oddzielić SMA od mezotrzustki trzustki. 
		UWAGA: Tętnica środkowa okrężnicy (MCA), która biegnie wzdłuż boku łuku naczyniowego brzegu poprzecznego mezokrężnicy, może być bezpośrednio połączona z pniem SMA w przypadkach, gdy trudno jest zidentyfikować SMA, na przykład gdy trudno jest ocenić pulsację wzrokową tętnic u otyłych pacjentów. Najlepszym miejscem do zlokalizowania i zidentyfikowania pnia SMA jest miejsce, w którym zaczyna się MCA w dolnym obszarze okrężnicy. W razie potrzeby można skorzystać z pomocy w zakresie ultradźwięków kolorowych.</li>
		<li>Poprzez podejście medianowo-przednie do podejścia SMA, odsłoń główne gałęzie IPDA lub tętnicy jelita czczego (JA) wzdłuż prawej strony SMA, a następnie przeprowadź dalszą obserwację, aby je potwierdzić (<silna klasa = "xfig" >Rysunek 4). 
		UWAGA: Z doświadczenia autorów wynika, że IPDA i JA można skutecznie zidentyfikować za pomocą późniejszego lewostronno-tylnego podejścia do SMA.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Wykonaj lewostronne podejście do SMA zgodnie z krokami 4.9.1-4.9.9.
	<ol>
		<li>Umieść całe jelito cienkie po prawej stronie, aby ułatwić ekspozycję przestrzeni między czwartym segmentem dwunastnicy a żyłą główną dolną.</li>
		<li>Wypreparuj powięź fuzyjną i odsłoń lewą żyłę nerkową (LRV), aby ustalić tylną przestrzeń SMA.</li>
		<li>Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby wypreparować więzadło Treitza między początkową częścią jelita czczego a krezką poprzecznej okrężnicy.</li>
		<li>Użyj zszywacza, aby podzielić proksymalne jelito czcze.</li>
		<li>Umieść cewnik Fr8 do zawieszenia grzbietowych stron SMA i SMV.</li>
		<li>Aby ułatwić rozwarstwienie SMA na płaszczyźnie okołoprzybytkowej na granicy przednio-lewej i oderwanie go od mezotrzustki, należy pociągnąć cewnik do prawego górnego rogu. Ustal efektywną przestrzeń ekspozycji w lewym tylnym aspekcie SMA (<silna klasa="xfig">Rysunek 5).</li>
		<li>Prześledź SMA do korzenia wzdłuż pierwszej tętnicy jelita czczego (FJA).</li>
		<li>Wypreparuj SMA na płaszczyźnie okołoprzybytkowej na przednim lewym brzegu, aby oddzielić ją od mezotrzustki trzustki. Obwodowo rozciąć SMA.</li>
		<li>Zliguj i przeanalizuj IPDA (<silna klasa="xfig">Rysunek 6). Poświęć FJA, jeśli jest zaangażowany w guz.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Korzystając z podejść SMA przyśrodkowej, przedniej i lewej, tylnej całkowicie oddziel SMA i SMV od wyrostka nienaruszonego i mezotrzustki (<silna klasa = "xfig">Rysunek 7).</li>
	<li>Wróć do górnego obszaru okrężnicy, wykonując kroki 4.11.1-4.11.16.
	<ol>
		<li>Narysuj bliższe jelito czcze od grzbietu SMA w prawo.</li>
		<li>Odsłoń prawą żyłę żołądkowo-jelitową, poboczną prawą żyłę okrężnicy i pień SMV za pomocą noża ultradźwiękowego (patrz Tabela materiałów).</li>
		<li>Odsłoń żyłę gastrokolkową tułowia Henlego, aby odłączyć jej dystalny i proksymalny koniec po prawej stronie tułowia SMV. 
		UWAGA: Znajdź żyłę gastrokolkową tułowia Henlego wzdłuż prawej żyły siatkowatej po prawej stronie SMV.</li>
		<li>Podziel żołądek w odległości 3-5 cm od odźwiernika za pomocą zszywacza (patrz Tabela materiałów).</li>
		<li>Odsłoń CHA na górnym brzegu szyi trzustki.</li>
		<li>Przeprowadź sekcję wzdłuż CHA w kierunku pierwszej wnęki wątroby, aby odsłonić właściwą tętnicę wątrobową (PHA) i prawą tętnicę żołądkową (RGA). Zwiąż i odetnij RGA.</li>
		<li>Użyj laparoskopowych zacisków buldoga (patrz Tabela materiałów), aby tymczasowo zamknąć wspólny przewód żółciowy (CBD) po oddzieleniu CBD.</li>
		<li>Przeciąć więzadło wątrobowo-nerkowe. Wykonaj limfadenektomię wzdłuż CHA, PV i PHA.</li>
		<li>Podwiązać i wypreparować prawą tętnicę żołądkową.</li>
		<li>Zlokalizuj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA) na styku PHA z CHA i skrupulatnie podwiąż lub zszyj (5-0, patrz tabela materiałów) GDA, aby zmniejszyć możliwość wynikającej nadżerki lub krwotoku.</li>
		<li>Zbadaj tunel między szyją trzustki a SMV. Podwiązać i wypreparować grzbietową tętnicę trzustkową (DPA).</li>
		<li>Umieść dwa cewniki Fr14, aby zablokować dopływ krwi do szyi trzustki w celu zmniejszenia krwawienia (<silna klasa = "xfig">Rysunek 8).</li>
		<li>Wypreparuj miąższ szyi trzustki za pomocą nożyczek. Zszyj (5-0, patrz tabela materiałów) punkt krwawienia powierzchni resekcji. 
		UWAGA: Zbadaj szybko zamrożoną patologiczną próbkę kikuta trzustki, aby udowodnić ujemny margines.</li>
		<li>Zawiesić żyłę śledziony (SV), aby ustalić ekspozycję po podwiązaniu i wycięciu lewej pierwszej gałęzi SMV (<silna klasa = "xfig">Rysunek 9).</li>
		<li>Podwiązać i wypreparować tętnicę wyrostka mózgowego znajdującą się za SV. Zidentyfikuj i zachowaj alternatywną prawą tętnicę wątrobową pochodzącą z SMA z tętnicy wyrostka mózgowego. 
		UWAGA: W tym momencie wszystkie dopływy krwi do guza są całkowicie zablokowane.</li>
		<li>Zwiąż i rozetnij gałęzie PV.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Korzystając z manewru Kochera, odetnij limfę i wypreparuj dwunastnicę od zaotrzewnowej. Wyciąć guz in situ i usunąć go en bloc zgodnie z onkologicznymi zasadami no-touch16,17.</li>
	<li>Użyj metody Childa do rekonstrukcji przewodu pokarmowego8,18.</li>
	<li>Wykonaj jednowarstwowy szew biegowy hepaticojejunostomia od końca do boku za pomocą wchłanialnych szwów 4-0. Wykorzystaj stent wewnętrzny do wykonania pankreatykojejunostomii od przewodu do błony śluzowej, od końca do boku.</li>
</ol>
5. Postępowanie pooperacyjne
<ol>
	<li>Jeśli drenaż sondy żołądkowej wynosi <200 ml, wyjmij rurkę następnego dnia.</li>
	<li>Rozpocznij odpowiednie ćwiczenia fizyczne, jeśli parametry życiowe są stabilne, a pacjent jest ogólnie w dobrym stanie.</li>
	<li>Oceń poziom amylazy w płynie drenażowym w 3. dniu po operacji i przejrzyj tomografię komputerową jamy brzusznej w 7. dniu po operacji. Usuń rurki drenażowe, jeśli nie ma śladów wycieku biochemicznego, przetoki limfatycznej lub krwotoku.</li>
</ol>

<ol><li>Léger, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreatic+Surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Chugai-Igakusha%22%5BJournal%5D)">Pancreatic Surgery.</a> Chugai-Igakusha. , translated by Morioka, Y (1984).</li>
<li>O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cancer+of+the+uncinate+process+of+the+pancreas%3A+Surgical+anatomy+and+clinicopathological+features%5BTitle%5D)+AND+%22Hepatobiliary+and+Pancreatic+Diseases+International%22%5BJournal%5D)">Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features.</a> Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).</li>
<li>Corcione, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+pancreaticoduodenectomy%3A+Experience+of+22+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases.</a> Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).</li>
<li>Kuroki, T., Eguchi, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((No-touch+isolation+techniques+for+pancreatic+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery+Today%22%5BJournal%5D)">No-touch isolation techniques for pancreatic cancer.</a> Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).</li>
<li>Gall, T. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reduced+dissemination+of+circulating+tumor+cells+with+no-touch+isolation+surgical+technique+in+patients+with+pancreatic+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+Medical+Association+Surgery%22%5BJournal%5D)">Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer.</a> Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).</li>
<li>Tien, Y. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+high+circulating+tumor+cell+count+in+portal+vein+predicts+liver+metastasis+from+periampullary+or+pancreatic+cancer%3A+A+high+portal+venous+CTC+count+predicts+liver+metastases%5BTitle%5D)+AND+%22Medicine%22%5BJournal%5D)">A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases.</a> Medicine. 95 (16), 3407(2016).</li>
<li>Hirota, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreatectomy+using+the+no-touch+isolation+technique+followed+by+extensive+intraoperative+peritoneal+lavage+to+prevent+cancer+cell+dissemination%3A+A+pilot+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+Pancreas%22%5BJournal%5D)">Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study.</a> Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).</li>
<li>Shen, Z., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+pancreatoduodenectomy+for+pancreatic+cancer+using+in-situ+no-touch+isolation+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique.</a> Journal of Visualized Experiments. (180), e63450(2022).</li>
<li>Tan, Z. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+experience+of+laparoscopic+pancreatoduodenectomy+via+orthotopic+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Zhonghua+Wai+Ke+Za+Zhi%22%5BJournal%5D)">Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection.</a> Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).</li>
<li>Nagakawa, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+approaches+to+the+superior+mesenteric+artery+during+minimally+invasive+pancreaticoduodenectomy%3A+A+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepatobiliary+Pancreatic+Sciences%22%5BJournal%5D)">Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review.</a> Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).</li>
<li>Hermanek, P., Wittekind, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Residual+tumor+%28R%29+classification+and+prognosis%5BTitle%5D)+AND+%22Seminars+in+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Residual tumor (R) classification and prognosis.</a> Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).</li>
<li>Chu, A. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dual-source+dual-energy+multidetector+CT+for+the+evaluation+of+pancreatic+tumours%5BTitle%5D)+AND+%22The+British+Journal+of+Radiology%22%5BJournal%5D)">Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours.</a> The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).</li>
<li>Mao, G. -Q., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+application+value+of+spectral+imaging+in+diagnosis+of+pancreatic+adenocarcinoma+by+dual+source+CT%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Medical+Imaging%22%5BJournal%5D)">The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT.</a> Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).</li>
<li>Higgs, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+the+management+of+tracheal+intubation+in+critically+ill+adults%5BTitle%5D)+AND+%22British+Journal+of+Anaesthesia%22%5BJournal%5D)">Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults.</a> British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).</li>
<li>Schultz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+Narcotrend+Index%2C+Bispectral+Index%2C+spectral+and+entropy+parameters+during+induction+of+propofol-remifentanil+anaesthesia%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Monitoring+and+Computing%22%5BJournal%5D)">Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia.</a> Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).</li>
<li>Cole, W. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Problems+in+operability%5BTitle%5D)+AND+%22The+Ulster+Medical+Journal%22%5BJournal%5D)">Problems in operability.</a> The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).</li>
<li>Liu, K. J., Zhao, X. X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+tumor-free+technique+in+laparoscopic+surgery+for+malignant+tumors%5BTitle%5D)+AND+%22Chinese+Journal+of+Laparoscopic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors.</a> Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).</li>
<li>Osada, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reconstruction+method+after+pancreaticoduodenectomy.+Idea+to+prevent+serious+complications%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+Pancreas%22%5BJournal%5D)">Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications.</a> Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).</li>
<li>Li, M. Q. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+practice+guidelines+for+the+interventional+treatment+of+advanced+pancreatic+carcinoma+%28on+trial%29+%286th+edition%29%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Hepatology%22%5BJournal%5D)">Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition).</a> Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).</li>
<li>Sugiyama, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Vascular+anatomy+of+mesopancreas+in+pancreatoduodenectomy+using+an+intestinal+derotation+procedure%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure.</a> World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).</li>
<li>Zhu, C. -F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Novel+morphological+classification+of+the+normal+pancreatic+uncinate+process+based+on+computed+tomography%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+International+Medical+Research%22%5BJournal%5D)">Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography.</a> Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453(2020).</li>
</ol>

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Przy rotacji jelit trzustka brzuszna przewraca się na stronę grzbietową i łączy się z trzustką grzbietową przez cały okres rozwoju zarodka ludzkiego, a trzustka brzuszna również wrasta w dolną część głowy trzustki i wyrostek nietrzeźwy1. Wyrostek nienaruszony trzustki jest opisywany jako występ od lewego dolnego rogu głowy trzustki, który znajduje się za SMA i SMV1. 
W międzyczasie mezotrzustka obraca się wokół SMA w spiralę wraz z rotacją jelito...

Wyrostek nietknięty trzustki to występ od lewego dolnego rogu głowy trzustki, który znajduje się za SMA i żyłą krezkową górną (SMV)1. Zarządzanie procesem uncinate jest trudnym obszarem w chirurgii trzustki ze względu na jego głęboką anatomię i trudną ekspozycję; Dlatego, szczególnie w przypadku raka trzustki zlokalizowanego w procesie uncinate, operacja może skutkować dodatnim marginesem chirurgicznym, niepełnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych i złym rokowaniem2. Dlatego pilnie potrzebne są ulepszone techniki i strategie chirurgiczne.
Większość zabiegów resekcji głowy trzustki i wyrostka bez nacięcia jest wykonywana wzdłuż prawej strony SMV i SMA3. Chociaż to podejście w dużej mierze sprawdza się w przypadku guzów ampułkowych, ma wady w przypadku raka głowy trzustki, szczególnie w przypadku dużych guzów w procesie uncinate2. Podczas zabiegu często wymagane jest obracanie i ciągnięcie SMV i SMA w celu ich odsłonięcia. IPDA nie może być wyraźnie wycięty przy takich podejściach, co zwykle skutkuje krwawieniem lub niewystarczającym oczyszczeniem obszaru. W niniejszej pracy autorzy opisują podejście, które może wspierać wczesną kontrolę IPDA, co skutkuje lepszą kontrolą krwawienia, mniejszą utratą krwi i lepszą sekcją procesu nienaruszonego.
Tymczasem, konwencjonalna laparotomia lub laparoskopowa pancreatoduodenektomia wymaga manewru Kochera w celu szerokiej mobilizacji dwunastnicy i głowy trzustki4. Jednak dzięki temu manewrowi komórki nowotworowe mają potencjalną zdolność do dawania przerzutów przez żyłę wrotną (PV), ponieważ chirurg może ścisnąć guz, trzymając go podczas operacji4,5,6. Technika izolacji bezdotykowej jest jedną z popularnych koncepcji pankreatoduodenektomii. Chociaż w dużych badaniach klinicznych nie udowodniono, czy ta interwencja chirurgiczna może poprawić rokowanie związane z rakiem trzustki pacjentów, badanie Hirota i wsp.7 wykazało znaczenie technologii bezdotykowej w zapobieganiu przerzutom komórek rakowych za pomocą markerów molekularnych (mRNA CEA) do wykrywania komórek rakowych we krwi żyły wrotnej. W ich badaniu grupa stosująca technikę bezdotykową miała niższy wskaźnik rozprzestrzeniania się komórek raka żyły wrotnej i wyższy wskaźnik 3-letniego przeżycia niż grupa stosująca technikę konwencjonalną. Bezdotykowe LPD zostało wcześniej zgłoszone przez zespół obecnych autorów jako idealny proces operacji onkologicznej zgodny z zasadą "bez nowotworu"8,9.
Ten artykuł przedstawia zarządzanie procesem uncinate w bezdotykowym LPD. Dostęp przyśrodkowy przedni i lewostronny tylny do SMA wykonano w celu precyzyjnego radzenia sobie z IPDA. Aby osiągnąć technikę izolacji bezdotykowej w LPD, dopływ krwi do dwunastnicy i głów trzustki musi zostać odcięty na bardzo wczesnym etapie operacji, po czym guz może zostać wyizolowany w stanie nienaruszonym, wycięty in situ, a na koniec usunięty en bloc.
Celem i zaletami tej strategii jest zapewnienie bezpiecznego i całkowitego wycięcia procesu uncinate i mezotrzustki w oparciu o wielokątowe podejście tętnicze10. Ten artykuł ma na celu zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa tej techniki w leczeniu procesu uncinate w bezdotykowym LPD, co może poprawić wskaźnik resekcji R011.

<table><tbody><tr><td>Laparoskop 3D</td><td>STORZ</td><td>TC200,TC302</td><td></td></tr><tr><td>Wtrysk besylanu Cisatracurium</td><td>Hengrui Pharma</td><td>H20183042</td><td></td></tr><tr><td>Podwójne źródło podwójnej energii&nbsp; CT</td><td>SOMATOM</td><td>Definition FLASH</td><td></td></tr><tr><td>Przegubowy endoskopowy nóż liniowy Echelon Flex Powered Plus i endoskopowy nóż liniowy Endopath Echelon Przeładowuje się z technologią powierzchni chwytającej</td><td>Ethicon Endo-Surgery</td><td>ECR60G/GST60G</td><td></td></tr><tr><td>ENDOPATH XCEL Trocars</td><td>Johnson & Johnson</td><td>CB5LT/CB12LT</td><td></td></tr><tr><td>HARMONIC ACE Ultradźwiękowe urządzenia chirurgiczne</td><td>Ethicon Endo-Surgery</td><td>HAR36</td><td></td></tr><tr><td>Laparoskopowe zaciski buldoga</td><td>Aesculap</td><td>FB367R,FB369R</td><td></td></tr><tr><td>Klipsy podwiązywalne</td><td>Teleflex Medical</td><td>5,44,22,05,44,23,05,44,000</td><td></td></tr><tr><td>System monitorowania znieczulenia Nacrotrend&nbsp;</td><td>Monitor Technik,Bad Bramsted</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PROLENE Polipropylen Szew niewchłanialny/5/0</td><td>Johnson & Johnson</td><td>W8556</td><td></td></tr><tr><td>Propofol Emulsja do wstrzykiwań</td><td>Aspen Pharma Trading Limited</td><td>H20171275</td><td></td></tr><tr><td>Chlorowodorek remifentanylu do wstrzykiwań</td><td>Humanwell Healthcare</td><td>H20030197</td><td></td></tr><tr><td>Sewofluran do inhalacji</td><td>Hengrui Pharma</td><td>H20070172</td><td></td></tr><tr><td>Cytrynian sufentanylu Injecton</td><td>Humanwell Healthcare</td><td>H20054171</td><td></td></tr><tr><td>Trokary</td><td>AOFO</td><td>FQ-D1 / 5,5 mm 10,5 mm</td><td></td></tr><tr><td>Ultradźwiękowe chirurgiczne i Generator elektrochirurgiczny</td><td>Ethicon Endochirurgia</td><td>GEN11CN</td><td></td></tr></tbody></table>

postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie

Management of the Uncinate Process in No-Touch Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy

Laparoskopowa pankreatoduodenektomia (LPD) to wymagająca wymagająca skrupulatna operacja chirurgiczna, wymagająca skrupulatnych umiejętności chirurgicznych i pracy zespołowej. Zarządzanie wyrostkiem uncinate trzustki jest jednym z najważniejszych i najtrudniejszych procesów w LPD ze względu na jego głębokie położenie anatomiczne i trudną ekspozycję. Całkowita resekcja wyrostka kostnego i mezotrzustki stała się kamieniem węgielnym LPD. W szczególności jeszcze trudniej jest uniknąć dodatnich marginesów chirurgicznych i niepełnego rozwarstwienia węzłów chłonnych, gdy guz znajduje się w procesie nieprawidłowym. Bezdotykowe LPD, które jest idealnym procesem operacji onkologicznej zgodnym z zasadą "bez nowotworu", było już wcześniej zgłaszane przez naszą grupę. W tym artykule przedstawiono zarządzanie procesem uncinate w bezdotykowym LPD. W oparciu o wielokątowe podejście tętnicze, w tym protokole, dostęp przyśrodkowy-przedni i lewo-tylny do SMA są wykorzystywane do prawidłowego radzenia sobie z ważną strukturą naczyniową, dolną tętnicą trzustkowo-dwunastniczą (IPDA), w celu zapewnienia bezpiecznego i całkowitego wycięcia wyrostka moczowego i mezotrzustki. W celu osiągnięcia techniki izolacji bezdotykowej w LPD, głowa trzustki i dopływ krwi do okolicy dwunastnicy muszą zostać odcięte na bardzo wczesnym etapie operacji; Następnie guz można wyizolować w stanie nienaruszonym, resekcję można przeprowadzić na miejscu, a na koniec tkankę można usunąć en bloc. Niniejszy artykuł ma na celu pokazanie charakterystycznych sposobów zarządzania procesem uncinate w bezdotykowym LPD oraz zbadanie wykonalności i bezpieczeństwa tego podejścia. Co więcej, technika ta może zwiększyć szybkość resekcji R0.

Do naszego oddziału trafił 59-letni pacjent z objawami obejmującymi ból w nadbrzuszu oraz żółtaczkę. Pacjent nie miał wcześniejszej historii chorobowej, a jego wskaźnik masy ciała (BMI) znajdował się w granicach normy (23,94 kg/m2). Wykonano tomografię komputerową z kontrastem, która wykazała obecność guza o średnicy około 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm w obrębie głowy i procesu haczykowatego trzustki (Rycina 10). Nie stwierdzono odległych przerzutów, a przed operacją wykonano przezskórny przezpoś...

Całkowita resekcja wyrostka kostnego i mezotrzustki jest jednym z najważniejszych i najtrudniejszych procesów w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). W artykule przedstawiono metodę postępowania w procesie bezdotykowym LPD z wykorzystaniem dostępu środkowego, przedniego i lewego, tylnego tętnicy krezkowej górnej (SMA).

Postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a demanding abdominal operation that necessitates meticulous surgical skills and teamwork. The management of ...

Bardzo trudno jest uniknąć dodatnich marginesów chirurgicznych i niepełnego rozwarstwienia węzłów chłonnych, gdy guz jest zlokalizowany w procesie nienabłonkowym. Niniejsze badanie wprowadza postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomii. Zaletą tej strategii jest zapewnienie bezpiecznego i całkowitego wycięcia procesu uncinate i mezotrzustki w oparciu o wielokątowe podejście tętnicze.Ta technika prawdopodobnie poprawi wskaźnik resekcji R-zero. Aby rozpocząć zabieg chirurgiczny, należy zbadać powierzchnie otrzewnej i narządy wewnątrzotrzewnowe pod kątem potencjalnych przerzutów pozatrzustkowych. Uzyskaj lepszą ekspozycję, usuwając większą sieć włosów.Następnie przeciąć więzadło żołądkowo-kolkowe, aby otworzyć worek mniejszy. Za pomocą noża ultradźwiękowego wypreparuj trójkąt pęcherzyka żółciowego. Wyciąć i przeciąć tętnicę pęcherzyka żółciowego i przewód torbielowaty.Następnie usuń woreczek żółciowy i zawieś wątrobę. Aby odsłonić więzadło wątrobowo-żuplne i wnękę. Sprawdź szczelinę między szyjką trzustki a żyłą krezkową górną, aby ocenić możliwość resekcji chirurgicznej.Zawieś okrężnicę poprzeczną i jej krezkę po stronie głowowej, aby zapewnić odpowiednią ekspozycję. Używając tętnicy krętniczo-okrężnicy jako markera, otwórz poprzeczną mezookrężnicę, chroniąc tętnicę krętniczo-okrężnicową i środkową okrężnicę. Odsłoń drugi i trzeci segment dwunastnicy.Następnie rozkrój wzdłuż prawej strony żyły krezkowej górnej i oddziel drugi i trzeci segment dwunastnicy od poprzecznej okrężnicy. Odsłonić główny pień żyły krezkowej górnej i bliższej żyły czczej grzbietowej między żyłą krezkową górną a tętnicą krezkową górną. Następnie należy wypreparować podwiązaną żyłę trzustkowo-dwunastniczą dolną.Aby wykonać środkowe przednie podejście do tętnicy krezkowej górnej, pociągnij żyłę krezkową górną w prawo i poszerz pole operacji. Odsłonić pulsację tętnicy krezkowej górnej, aby określić jej trajektorię. Odsłoń prawą połowę tętnicy krezkowej górnej.Następnie wypreparuj na zewnątrz osłonkę tętniczą tętnicy krezkowej górnej na prawym przednim brzegu, aby oddzielić ją od mezotrzustki trzustki. Następnie odsłoń główne gałęzie tętnicy trzustkowo-dwunastniczej dolnej lub tętnicy jelita czczego wzdłuż prawej strony tętnicy krezkowej górnej. Aby wykonać lewe podejście tylne.Umieść jelito cienkie po prawej stronie, aby stworzyć przestrzeń między czwartym segmentem dwunastnicy a żyłą główną dolną. Następnie należy wypreparować powięź fuzyjną, aby odsłonić lewą żyłę nerkową i ustalić tylną przestrzeń dla tętnicy krezkowej górnej. Za pomocą skalpela ultradźwiękowego ostrożnie wypreparuj więzadło Treitza między początkową częścią jelita czczego a krezką jelita grubego poprzecznego.Następnie za pomocą zszywacza podziel bliższe miejsce jelita czczego. Następnie umieść cewnik FR8, aby zawiesić grzbietowe strony tętnicy krezkowej górnej i żyły krezkowej górnej. Pociągnij cewnik w prawy górny róg, aby stworzyć odpowiednią przestrzeń ekspozycyjną w lewej tylnej części tętnicy krezkowej górnej.Ułatwia to rozwarstwienie tętnicy na jej płaszczyźnie okołoprzybytkowej na przedniej lewej granicy i jej oderwanie od mezotrzustki. Prześledź tętnicę krezkową górną do korzenia wzdłuż pierwszej tętnicy jelita czczego. Wyciąć tętnicę krezkową górną na jej płaszczyźnie okołoprzybyszowej na lewym przednim brzegu, aby oddzielić ją od mezotrzustki trzustki.Następnie przeciąć obwodowo tętnicę krezkową górną. Wypreparuj podwiązaną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą dolną. Jeśli pierwsza tętnica jelita czczego jest zajęta guzem, należy ją poświęcić.Oddziel tętnicę krezkową górną i żyłę krezkową górną od wyrostka nieczynnego i całkowicie mezotrzustki. Aby powrócić do górnego obszaru okrężnicy, narysuj bliższe jelito czcze od grzbietu tętnicy krezkowej górnej po prawej stronie. Za pomocą noża ultradźwiękowego odsłoń prawą żyłę żołądkowo-jelitową, poboczną prawą żyłę okrężnicy i górny pień żyły krezkowej.Następnie odsłoń żyłę żołądkowo-kolkową tułowia Henlego, aby odłączyć jej dystalny i proksymalny koniec po prawej stronie pnia żyły krezkowej górnej. Następnie za pomocą zszywacza podziel żołądek w odległości od trzech do pięciu centymetrów od odźwiernika. Odsłoń wspólną tętnicę wątrobową na górnym brzegu szyi trzustki.Przeprowadź sekcję wzdłuż wspólnej tętnicy wątrobowej w kierunku pierwszej wnęki wątroby, aby odsłonić właściwą tętnicę wątrobową i prawą tętnicę żołądkową. Następnie przeciąć podwiązaną prawą tętnicę żołądkową. Za pomocą laparoskopowych zacisków buldoga tymczasowo zamknij oddzielony wspólny przewód żółciowy.Następnie przeciąć więzadło wątrobowo-nerkowe. Wykonaj limfadenektomię wzdłuż wspólnej tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i właściwej tętnicy wątrobowej. Na koniec przeciąć podwiązaną prawą tętnicę żołądkową.Następnie zlokalizuj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą na styku właściwej tętnicy wątrobowej i wspólnej tętnicy wątrobowej. Ostrożnie zawiąż tętnicę żołądkowo-dwunastniczą szwem lub podwiązaniem 5-0, aby zmniejszyć ryzyko nadżerki lub krwotoku. Zbadaj tunel między szyją trzustki a żyłą krezkową górną.Wypreparuj podwiązaną grzbietową tętnicę trzustkową. Umieść dwa cewniki FR14, aby zablokować dopływ krwi do szyi trzustki w celu zmniejszenia krwawienia. Za pomocą nożyczek wypreparuj miąższ szyi trzustki.Zszyj miejsce krwawienia powierzchni resekcji szwami 5-0. Po podwiązaniu i wypreparowaniu lewej pierwszej gałęzi żyły krezkowej górnej, zawiesić żyłę śledzionową, aby ustalić ekspozycję. Wypreparuj podwiązaną tętnicę wyrostka prostopadłego za żyłą śledzionową.Następnie zidentyfikuj i zachowaj alternatywną prawą tętnicę wątrobową pochodzącą z tętnicy krezkowej górnej z tętnicy wyrostka jelitowego. Na koniec wypreparuj gałęzie podwiązanej żyły wrotnej. Za pomocą manewru Kochera odetnij naczynia limfatyczne i wypreparuj dwunastnicę od zaotrzewnowej.Wyciąć guz in situ i usunąć go en bloc zgodnie z onkologicznymi zasadami bezdotykowości. Użyj metody Childsa do rekonstrukcji przewodu pokarmowego. Wykonaj jednowarstwowy szew biegnący hepaticojejunostomia od końca do boku za pomocą 4-0 wchłanialnych szwów.Następnie użyj stentu wewnętrznego, aby wykonać pankreatykojejunostomię od przewodu do błony śluzowej, od końca do boku Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym wykonana na pacjencie wykazała guz na głowie i wyrostek niekontrolowany trzustki Wyniki histopatologiczne potwierdziły wewnątrzprzewodowego brodawkowatego raka śluzowego trzustki z ogniskowym umiarkowanie zróżnicowanym inwazyjnym gruczolakorakiem. Należy pamiętać, że dopływ krwi do głowy trzustki i okolicy dwunastnicy musi zostać odcięty na bardzo wczesnym etapie zabiegu. Następnie guz można wyizolować w stanie nienaruszonym, a resekcję można przeprowadzić in situ.

management-uncinate-process-no-touch-laparoscopic

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Laparoskopowa pankreatoduodenctomia (LPD) może oferować korzyści w porównaniu z otwartą pankreatoduodenektomią, w tym wczesną mobilizację pooperacyjną, mniej opóźnione opróżnianie żołądka i krótszy pobyt w szpitalu. Jednak LPD jest technicznie trudne i nie jest dobrze ustandaryzowane, zwłaszcza w odniesieniu do zespolenia trzustki. Opisujemy standaryzowaną technikę zespolenia trzustki podczas LPD: zmodyfikowaną pankreatynojejunostomię Blumgart.

Laparoskopowa pankreatodenektomia ze zmodyfikowaną pankreatykojejunostomią Blumgart

Poniższy manuskrypt szczegółowo opisuje stopniowe podejście do wspomaganej przez robota pankreatykoduodenektomii przeprowadzonej w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu.

Szczegóły techniczne dotyczące pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota

Procedury izolacji bezdotykowej mogą zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek rakowych z guza pierwotnego. Jednak techniki te nie są obecnie powszechnie akceptowane w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). Przedstawiamy izolację bezdotykową in-situ LPD z częściową resekcją i rekonstrukcją żyły krezkowej górnej (SMV) w przypadku raka trzustki po terapii neoadjuwantowej.

Laparoskopowa pankreatoduodenektomia z powodu raka trzustki przy użyciu techniki bezdotykowej izolacji in-situ

Ten artykuł przedstawia cały techniczny proces laparoskopowej resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego. Jest to podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych guzów bez śródoperacyjnego kierowania obrazem fluorescencyjnym.

Laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian

Aby obejść trudność w wykonaniu zespolenia przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego pod laparoskopią u pacjentów z małym przewodem trzustkowym oraz miękką i delikatną tkanką trzustki, wprowadzamy technikę ciągłego szwu odwróconego igłowego do laparoskopowej pankreatykojejunostomii przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego.

Odwrotny szew ciągły przewodu trzustkowego do błony śluzowej jelita mózgowego w laparoskopowej pankreatykodenektomii

Protokół ten prezentuje robotyczną, zachowującą dwunastnicę całkowitą resekcję głowy trzustki (R-DPPHRt) dla wewnątrzprzewodowe nowotwory brodawkowe śluzowe (IPMN). Film demonstruje tę technikę u pacjenta z głównym przewódem IPMN, podkreślając jej wykonalność jako minimalnie inwazyjnej alternatywy dla pankreatikoduodenektomii.

Robotyczna resekcja całkowitej głowy trzustki zachowująca dwunastnicę dla wewnątrzwywodowe nowotwory brodawkowe

Niniejsza praca przedstawia innowacyjne podejście wizualne (fotogłos lub fotoelicytacja), mające na celu zapewnienie sprawiedliwego procesu opieki klinicznej nad pacjentami z przewlekłymi schorzeniami, naświetlenie luk w wiedzy klinicznej, budowanie lepszych relacji terapeutycznych oraz identyfikację celów zorientowanych na pacjenta i możliwości leczenia.

Wykorzystanie metod wizualnych i narracyjnych w celu zapewnienia sprawiedliwego procesu w opiece klinicznej

Technika zmodyfikowanej rekonstrukcji w pojedynczej pętli po pankreatykoduodenektomii oddziela wydzielinę trzustkową od żółci, zmniejszając w ten sposób nasilenie POPF bez przedłużania czasu trwania operacji.

Zmodyfikowana rekonstrukcja pojedynczej pętli do pankreatykoduodenektomii

Prezentujemy zmodyfikowaną technikę bezdotykową (MNTT) do tworzenia radio-głowowej przetoki tętniczo-żylnej (RC-AVF), w której ściana żylna i tętnicza unikają wynaczynienia, a tętnica promieniowa nie ulega przecięciu.

Tworzenie radio-głowowej przetoki tętniczo-żylnej w przedramieniu za pomocą zmodyfikowanej techniki bezdotykowej

Zaprogramowana chirurgia oparta na metodach chirurgicznych i markerach anatomicznych pomaga skrócić czas operacji, zmniejszyć powikłania i poprawić bezpieczeństwo operacji. W badaniu tym zbadano i podsumowano metody chirurgiczne i markery anatomiczne laparoskopowej eksploracji dróg żółciowych wspólnych u pacjentów z historią operacji dróg żółciowych.

Laparoskopowa eksploracja przewodu żółciowego wspólnego u pacjentów z wcześniejszą historią operacji dróg żółciowych

Poznaj technikę bezdotykowej laparoskopowej pankreatykoduodenektomii z wielokątnym podejściem tętniczym do procesu haczykowatego. Metoda zapewnia bezpieczną i całkowitą ekscyzję z poprawą wskaźnika resekcji R-zero.

Postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie

Przeglądaj więcej filmów