Name: Przezskórna endoskopowa obustronna dekompresja jednostronnego odbarczenia w przypadku zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-02-09T12:50:00.000+00:00
Duration: 5 min 17 s
Description: Poznaj technikę LE-ULBD w leczeniu zwężenia kanału kręgowego odcinka lędźwiowego. Ta metoda endoskopowa zapewnia doskonałą wizualizację pola operacyjnego przy minimalnym urazie chirurgicznym.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

To badanie zostało przeprowadzone w ścisłej zgodności z protokołami ustalonymi przez Instytucjonalne Komisje Rewizyjne Szpitala Zhongshan i Szpitala Minhang, oba powiązane z Uniwersytetem Fudan (numery zatwierdzenia: odpowiednio 2021-042 i 2021-037-01X). Wszyscy uczestniczący pacjenci wyrazili świadomą pisemną zgodę. Rygorystycznie stosowano kryteria wykluczenia: pacjenci ze zwężeniem otworu, wielopoziomowym zwężeniem, znaczną niestabilnością, historią medyczną wcześniejszych interwencji chirurgicznych kręgosłupa lędźwiowego lub z kręgozmykiem zwyrodnieniowym stopnia 2 lub wyższego uznano za niekwalifikujących się do badania.
1. Przygotowanie pacjenta
<ol>
	<li>Wykonaj operację w znieczuleniu ogólnym zgodnie z zatwierdzonymi protokołami.</li>
	<li>Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na radioprzepuszczalnym stole operacyjnym i odpowiednio go zgnij (<silna klasa="xfig">Rysunek 2).</li>
	<li>Jako segment operacyjny należy wybrać odpowiedzialny odcinek lędźwiowy powodujący objawy kliniczne. 
	UWAGA: Dla wygody opisu, najczęstsze zwężenie L4-5 zostało wybrane jako przykład do opisania techniki chirurgicznej w tym raporcie. Pozostałe segmenty są podobne do L4-5.</li>
	<li>Ogólnie rzecz biorąc, wybierz bardziej objawową stronę jako stronę podejścia chirurgicznego. W tym raporcie lewa strona została wybrana jako strona chirurgiczna do wprowadzenia.</li>
	<li>Określ nacięcie skóry i punkt dokowania kanału roboczego w widoku przednio-tylnym fluoroskopii. Wybierz boczną krawędź lewego okna międzywarstwowego lędźwiowego 4-5 jako cel dokowania i wybierz jego pionowe rzutowanie na powierzchnię ciała jako punkt wejścia skóry.</li>
	<li>Po rutynowej sterylizacji i udrapowaniu pacjenta, wykonaj 10-milimetrową ranę kłutą w skórze głęboko do warstwy powięzi. Wprowadzić pręt przypominający ołówek o średnicy 2 mm, aby dotknąć kości (lewy staw L4-5) pod kontrolą fluoroskopową.</li>
</ol>
2. Założenie endoskopu
<ol>
	<li>Stopniowo rozszerzaj mięsień kręgowy i powięź za pomocą przedłużacza tkanek miękkich (patrz tabela materiałów). Następnie włóż tuleję roboczą 10 mm ze skośnym otworem. Sprawdź położenie tulei roboczej za pomocą fluoroskopii (<silna klasa="xfig">Rysunek 3).</li>
	<li>Wprowadź endoskopowy system chirurgiczny (kąt widzenia 15°, średnica zewnętrzna 10 mm, średnica kanału roboczego 6 mm, długość robocza 125 mm) i wykonuj wszystkie kolejne kroki pod ciągłym nawadnianiem z wizualizacją endoskopową.</li>
</ol>
3. Zabieg chirurgiczny
<ol>
	<li>Pod wizualizacją endoskopową w wysokiej rozdzielczości należy wyciąć tkankę miękką z kości i wykonać hemostazę za pomocą sondy o częstotliwości radiowej (patrz Tabela materiałów). Potwierdź obecność ważnych struktur anatomicznych, w tym dolnej połowy lewej blaszki L4, lewego stawu międzywyrostkowego L4-5, górnej 1/3 lewej blaszki L5, podstawy wyrostka kolczystego L4 i L5 oraz proliferacyjnego więzadła flavum w oknie międzywarstwowym lędźwiowym 4-51.</li>
	<li>Zainicjuj ipsilateralną dekompresję kostną, zaczynając od blaszki L4. Usuń dolną część blaszki L4, przyśrodkową część wyrostka stawowego L4-5 i górną krawędź blaszki L5 za pomocą endoskopowego wiertła diamentowego 3.5 mm, trefiny i Kerrison Rongeur (patrz tabela materiałów).
	<ol>
		<li>Wykorzystaj endoskopową trepanację o średnicy 5 mm (patrz tabela materiałów), aby skutecznie usunąć dolny wyrostek stawowy L4, który jest otoczony torebką stawową i więzadłem. Oddzielić i usunąć powierzchowną warstwę więzadła flavum od warstwy wewnętrznej za pomocą rongeur. 
		UWAGA: Utrzymuj wewnętrzną warstwę więzadła żółtego na miejscu, ponieważ jest ona ściśle przymocowana do wewnętrznej powierzchni blaszki i przyśrodkowej granicy wyrostka stawowego L5 górnego.</li>
		<li>Celem dekompresji blaszki na tym etapie jest odsłonięcie wolnych brzegów głowu i ogona głębokiej warstwy więzadła żółtego. Przeciąć przyśrodkową granicę wyrostka stawowego górnego L5, aby uwolnić boczny brzeg więzadła flavum.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Kontynuuj kontralateralną dekompresję kostną, zaczynając od podstawy wyrostka kolczystego L4. Ogolić podstawę wyrostka kolczystego, aby stworzyć wystarczającą przestrzeń, ułatwiając wprowadzenie działającej kaniuli (średnica kanału roboczego 6 mm i długość robocza 125 mm) w kierunku strony przeciwnej.
	<ol>
		<li>Wypoleruj przeciwległą dolną część blaszki L4 od wewnętrznej powierzchni, aby odsłonić wolny od głowów brzeg więzadła żółtego.</li>
		<li>Podobnie ogol podstawę wyrostka kolczystego L5 i usuń górną krawędź blaszki L5, aby odsłonić wolny brzeg ogonowy więzadła flavum. Odłączyć przeciwległy boczny brzeg więzadła żółtego od kontralateralnego górnego wyrostka stawowego L5.</li>
		<li>Usuń przyśrodkową część wyrostka stawowego L5 górnego za pomocą wiertła diamentowego i/lub Kerrison Rongeur.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Po zakończeniu dekompresji kostnej i zwolnieniu przyczepów więzadła żółtego, należy usunąć więzadło żółte w sposób en bloc lub w sposób fragmentaryczny.</li>
	<li>Usuń wewnętrzną warstwę więzadła płatowego pod koniec operacji. Ten krok pomaga chronić elementy nerwowe podczas osteotomii i zmniejsza niewyraźne widzenie spowodowane krwotokiem zewnątrzoponowym.</li>
	<li>Zbadaj oba boczne wgłębienia, aby zapewnić dokładną dekompresję obustronnych nerwów trawersujących. W razie potrzeby należy przeprowadzić dalszą dekompresję więzadła płatkowego i przyczepionych do niego struktur kostnych za pomocą endoskopowego Kerrison Rongeur.</li>
	<li>Zakończ zabieg, gdy opona twarda i obustronnie przechodzące korzenie nerwowe są wolne. Wykonaj ostrożną hemostazę za pomocą endoskopowego dwubiegunowego prądu o częstotliwości radiowej. Zamknij nacięcie skóry jednym lub dwoma szwami (około 1 cm).</li>
</ol>
4. Opieka pooperacyjna i obserwacja
<ol>
	<li>Po leżeniu przez 8 godzin po operacji poproś pacjentów o chodzenie, ale upewnij się, że noszą podparcie wokół talii.</li>
	<li>Udziel pacjentom odpowiednich wskazówek dotyczących ćwiczeń, które pomogą im w powrocie do zdrowia. Uważnie monitoruj i zajmij się obrzękiem lub bólem, który może wystąpić po operacji.</li>
	<li>Po 7 dniach od zabiegu zachęć je do stopniowego powrotu do zwykłych zajęć. Przeprowadzaj regularne kontrole, aby ocenić ich postępy w gojeniu.</li>
</ol>

Treating Lumbar Spinal Stenosis with a Minimally Invasive Spine Surgery

<ol><li>Benini, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Lumbar+spinal+stenosis.+An+overview+50+years+following+initial+description%5BTitle%5D)+AND+%22Der+Orthopade%22%5BJournal%5D)">Lumbar spinal stenosis. An overview 50 years following initial description.</a> Der Orthopade. 22 (4), 257-266 (1993).</li>
<li>Cinotti, G., Postacchini, F., Fassari, F., Urso, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Predisposing+factors+in+degenerative+spondylolisthesis%3A+a+radiographic+and+CT+study%5BTitle%5D)+AND+%22International+Orthopaedics%22%5BJournal%5D)">Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis: a radiographic and CT study.</a> International Orthopaedics. 21, 337-342 (1997).</li>
<li>Torudom, Y., Dilokhuttakarn, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Two+portal+percutaneous+endoscopic+decompression+for+lumbar+spinal+stenosis%3A+preliminary+study%5BTitle%5D)+AND+%22Asian+Spine+Journal%22%5BJournal%5D)">Two portal percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis: preliminary study.</a> Asian Spine Journal. 10 (2), 335(2016).</li>
<li>Atlas, S. J., Keller, R. B., Robson, D., Deyo, R. A., Singer, D. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+and+nonsurgical+management+of+lumbar+spinal+stenosis%3A+four-year+outcomes+from+the+maine+lumbar+spine+study%5BTitle%5D)+AND+%22Spine%22%5BJournal%5D)">Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study.</a> Spine. 25 (5), 556-562 (2000).</li>
<li>Atlas, S. J., Keller, R. B., Wu, Y. A., Deyo, R. A., Singer, D. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+outcomes+of+surgical+and+nonsurgical+management+of+lumbar+spinal+stenosis%3A+8+to+10+year+results+from+the+maine+lumbar+spine+study%5BTitle%5D)+AND+%22Spine%22%5BJournal%5D)">Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study.</a> Spine. 30 (8), 936-943 (2005).</li>
<li>Malmivaara, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Lumbar+spinal+research+group.+surgical+or+nonoperative+treatment+for+lumbar+spinal+stenosis%3F%3A+a+randomized+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Spine%22%5BJournal%5D)">Lumbar spinal research group. surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis?: a randomized controlled trial.</a> Spine. 32 (1), 1-8 (2007).</li>
<li>Parker, S. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cost-effectiveness+of+multilevel+hemilaminectomy+for+lumbar+stenosis-associated+radiculopathy%5BTitle%5D)+AND+%22The+Spine+Journal%22%5BJournal%5D)">Cost-effectiveness of multilevel hemilaminectomy for lumbar stenosis-associated radiculopathy.</a> The Spine Journal. 11 (8), 705-711 (2011).</li>
<li>Parker, S. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Two-year+comprehensive+medical+management+of+degenerative+lumbar+spine+disease+%28lumbar+spondylolisthesis%2C+stenosis%2C+or+disc+herniation%29%3A+a+value+analysis+of+cost%2C+pain%2C+disability%2C+and+quality+of+life%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Neurosurgery%3A+Spine%22%5BJournal%5D)">Two-year comprehensive medical management of degenerative lumbar spine disease (lumbar spondylolisthesis, stenosis, or disc herniation): a value analysis of cost, pain, disability, and quality of life.</a> Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (2), 143-149 (2014).</li>
<li>Fox, M. W., Onofrio, B. M., Hanssen, A. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+outcomes+and+radiological+instability+following+decompressive+lumbar+laminectomy+for+degenerative+spinal+stenosis%3A+a+comparison+of+patients+undergoing+concomitant+arthrodesis+versus+decompression+alone%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">Clinical outcomes and radiological instability following decompressive lumbar laminectomy for degenerative spinal stenosis: a comparison of patients undergoing concomitant arthrodesis versus decompression alone.</a> Journal of Neurosurgery. 85 (5), 793-802 (1996).</li>
<li>Jönsson, B., Annertz, M., Sjöberg, C., Strömqvist, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+prospective+and+consecutive+study+of+surgically+treated+lumbar+spinal+stenosis%3A+part+II%3A+five-year+follow-up+by+an+independent+observer%5BTitle%5D)+AND+%22Spine%22%5BJournal%5D)">A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis: part II: five-year follow-up by an independent observer.</a> Spine. 22 (24), 2938-2944 (1997).</li>
<li>Ghogawala, Z., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laminectomy+plus+fusion+versus+laminectomy+alone+for+lumbar+spondylolisthesis%5BTitle%5D)+AND+%22New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis.</a> New England Journal of Medicine. 374 (15), 1424-1434 (2016).</li>
<li>Komp, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Bilateral+spinal+decompression+of+lumbar+central+stenosis+with+the+full-endoscopic+interlaminar+versus+microsurgical+laminotomy+technique%3A+a+prospective%2C+randomized%2C+controlled+study%5BTitle%5D)+AND+%22Pain+Physician%22%5BJournal%5D)">Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study.</a> Pain Physician. 18 (1), 61(2015).</li>
<li>Ito, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Step-by-step+sublaminar+approach+with+a+newly-designed+spinal+endoscope+for+unilateral-approach+bilateral+decompression+in+spinal+stenosis%5BTitle%5D)+AND+%22Neurospine%22%5BJournal%5D)">Step-by-step sublaminar approach with a newly-designed spinal endoscope for unilateral-approach bilateral decompression in spinal stenosis.</a> Neurospine. 16 (1), 41(2019).</li>
<li>Lee, C. W., Yoon, K. J., Jun, J. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Percutaneous+endoscopic+laminotomy+with+flavectomy+by+uniportal%2C+unilateral+approach+for+the+lumbar+canal+or+lateral+recess+stenosis%5BTitle%5D)+AND+%22World+Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">Percutaneous endoscopic laminotomy with flavectomy by uniportal, unilateral approach for the lumbar canal or lateral recess stenosis.</a> World Neurosurgery. 113, e129-e137 (2018).</li>
<li>McGrath, L. B., White-Dzuro, G. A., Hofstetter, C. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+clinical+outcomes+following+minimally+invasive+or+lumbar+endoscopic+unilateral+laminotomy+for+bilateral+decompression%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Neurosurgery%3A+Spine%22%5BJournal%5D)">Comparison of clinical outcomes following minimally invasive or lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression.</a> Journal of Neurosurgery: Spine. 30 (4), 491-499 (2019).</li>
<li>Pairuchvej, S., Muljadi, J. A., Ho, J. C., Arirachakaran, A., Kongtharvonskul, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Full-endoscopic+%28bi-portal+or+uni-portal%29+versus+microscopic+lumbar+decompression+laminectomy+in+patients+with+spinal+stenosis%3A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Orthopaedic+Surgery+%26+Traumatology%22%5BJournal%5D)">Full-endoscopic (bi-portal or uni-portal) versus microscopic lumbar decompression laminectomy in patients with spinal stenosis: systematic review and meta-analysis.</a> European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 30, 595-611 (2020).</li>
<li>Kim, H. S., Wu, P. H., Jang, I. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Lumbar+endoscopic+unilateral+laminotomy+for+bilateral+decompression+outside-in+approach%3A+a+proctorship+guideline+with+12+steps+of+effectiveness+and+safety%5BTitle%5D)+AND+%22Neurospine%22%5BJournal%5D)">Lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression outside-in approach: a proctorship guideline with 12 steps of effectiveness and safety.</a> Neurospine. 17 (Suppl 1), S99(2020).</li>
</ol>

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Wraz z postępującą ewolucją przezskórnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa i głębokim zrozumieniem procedur endoskopowych przez klinicystów, wskazania terapeutyczne do endoskopowych interwencji lędźwiowych rozszerzyły się, obejmując wszystkie objawy LSS, wychodząc od zwykłego zajęcia się przepukliną dysku lędźwiowego. Spektrum leczenia endoskopowego w LSS obejmuje dekompresję zwężenia, dekompresję kontralateralną i fuzję ułatwioną przez wizualizację endoskopową. Coraz więcej badań podkreśla, że LE-ULBD daje wyniki analogiczne do tych uzyskanych za pomocą laminektomii mikro-lędźwiowej. Technika LE-ULBD ma kilka zalet, w tym śródoperacyjną wizualizację w wysokiej rozdzielczości, zminimalizowany uraz tkanek miękkich i przyspieszoną trajektorię rekonwalescencji pooperacyjnej 12,13,14,15,16,17.
LE-ULBD jest optymalnie dostosowany do leczenia zwężenia kanału centralnego, zwężenia zachyłka bocznego lub połączenia obu objawów. Dla osób z kręgozmykiem 1. stopnia1, LE-ULBD można rozsądnie rozważyć jako interwencję chirurgiczną. W przypadkach wskazujących na zwężenie otworu międzykręgowego zazwyczaj metodą z wyboru jest przezotworowa endoskopowa dekompresja.
Procedura składa się z następujących kluczowych kroków. Po pierwsze, dekompresja kości musi być wykonana przed całkowitym usunięciem więzadła flavum. Wiercenie powyżej więzadła flavum może uchronić je przed niezamierzoną duriotomią. Po drugie, punktem końcowym dekompresji blaszki jest odsłonięte cefaladowe i ogonowe aspekty więzadła oklapowego. Po trzecie, punktem końcowym przecięcia górnego wyrostka stawowego jest odsłonięty boczny brzeg więzadła ostrego. Na tym etapie resekcja wyrostka stawowego nie powinna przekraczać 1/2, ponieważ może to spowodować niestabilność odcinka lędźwiowego. Po czwarte, badanie przyśrodkowej krawędzi szypułki za pomocą rongeura Kerrisona jest ważnym wskaźnikiem dekompresji przechodzącego korzenia nerwowego. Oczywiście najlepszym punktem końcowym dla dekompresji nerwu jest boczny brzeg korzenia nerwowego od miejsca emitującego do otworu międzykręgowego przedstawionego na ekranie. Po piąte, aby uzyskać wystarczająco dużo miejsca, aby włożyć tuleję roboczą po przeciwnej stronie, uziemiamy podstawę wyrostka kolczystego. Wreszcie punkt końcowy zostaje osiągnięty, gdy opona twarda i obustronnie przechodzące korzenie nerwowe są wolne.
W naszej kohorcie łzy opony twardej zaobserwowano u czterech pacjentów, chociaż żaden z nich nie wykazywał powiązanych objawów. Po wykryciu rozdarcia opony twardej natychmiast użyliśmy gąbki żelatynowej do uszczelnienia uszkodzonego obszaru worka oponowego i staraliśmy się zakończyć interwencję chirurgiczną w ciągu najbliższych 30 minut. Nie wystąpiły żadne infekcje pooperacyjne. Z biegiem czasu wyniki Visual Analog Scale (VAS) dla 132 pacjentów konsekwentnie spadały, podczas gdy wyniki Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (JOA) wykazywały tendencję wzrostową, a wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI) również spadał. W 24 miesiące po operacji skuteczność terapeutyczna, oceniana przy użyciu zmodyfikowanego kryterium MacNaba, została oceniona jako "doskonała" dla 119 pacjentów i "dobra" dla pozostałych13.
Musimy jednak przyznać się do nieodłącznych ograniczeń naszego badania: (1) To badanie miało charakter retrospektywny i było ograniczone przez małą liczebność próby. (2) Ponieważ skupiono się wyłącznie na pacjentach ze zwężeniem jednopoziomowym, wyniki mogą nie mieć zastosowania do przypadków związanych ze zwężeniem wielopoziomowym. (3) Wdrożenie tej specyficznej techniki chirurgicznej wymaga skrupulatnego planowania przedoperacyjnego i głębokiej znajomości operacji LE-ULBD.
Dziedzina endoskopowej chirurgii kręgosłupa rozwija się, wychodząc poza początkowe skupienie się na zwyrodnieniu dysku lędźwiowego, aby objąć szerszy zakres patologii kręgosłupa, od połączenia czaszkowo-rdzeniowego po kręgi krzyżowe. Patrząc w przyszłość, przewidujemy integrację najnowocześniejszych technologii, takich jak robotyka i nawigacja wspomagana sztuczną inteligencją, które są gotowe do wprowadzenia przełomowych innowacji w dziedzinie endoskopowej chirurgii kręgosłupa.

Zwyrodnieniowe zwężenie kręgosłupa lędźwiowego (DLSS) może wynikać ze zmian w strukturach anatomicznych kostnych, dyskowych, torebkowych lub więzadłowych. Klinicznie LSS objawia się szeregiem objawów, w tym promieniującym bólem kulszowym nóg, chromaniem neurogennym podczas poruszania się i zaburzeniami czucia, z których wszystkie znacząco wpływają na jakość życia pacjentów1,2,3. Początkowy okres leczenia zachowawczego wynoszący dwa miesiące jest zalecanym podejściem terapeutycznym w przypadku LSS. Jeśli środki zachowawcze okażą się nieskuteczne, kolejnym zaleceniem staje się przejście na chirurgiczną terapię dekompresyjną.
Historycznie rzecz biorąc, otwarta laminektomia była tradycyjnym chirurgicznym podejściem do leczenia zwężenia kanału kręgowego. Recenzowane badania potwierdziły jego bezpieczeństwo i opłacalność, a wyniki wykazały znaczną wyższość w porównaniu z interwencjami niechirurgicznymi4,5,6,7,8. Jednak złożoność związana z osiągnięciem kompleksowej dekompresji kostnej składników nerwowych może wprowadzać ryzyko segmentowej niestabilności kręgosłupa. Może to prowadzić do nawrotu objawów lub późniejszej konieczności wystąpienia artrodezy9,10. Co charakterystyczne, Ghogawala i wsp.11 udokumentowali, że około 34% pacjentów, po przejściu tradycyjnej laminektomii z powodu zwężenia kręgosłupa lędźwiowego ze współistniejącą stabilną kręgozmykiem, wymagało operacji rewizyjnej w ciągu czterech lat po operacji.
W ciągu ostatnich pięciu dekad zauważalne przejście na minimalnie inwazyjne zabiegi chirurgiczne kręgosłupa stało się oczywiste. Nadrzędnym celem było zmniejszenie uszkodzeń tkanek związanych z podejściem, a następnie złagodzenie dyskomfortu pooperacyjnego i niepełnosprawności. To przejście płynnie zbiega się z pojawieniem się i postępem przezskórnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa.
Zsynchronizowani z postępem w technologii endoskopowej i pogłębionym zrozumieniem endoskopowych zawiłości anatomicznych, współcześni endoskopowi chirurdzy kręgosłupa są teraz przygotowani do bezpiecznego i skutecznego radzenia sobie z szerokim spektrum prezentacji LSS. W szczególności endoskopowa jednostronna laminotomia lędźwiowa do obustronnej dekompresji (LE-ULBD) zyskała popularność jako preferowana metoda leczenia LSS12,13,14,15,16,17(Rysunek 1). Najważniejsze korzyści płynące z LE-ULBD obejmują minimalne wymagania dotyczące nacięć, unikanie rozerwania tkanek miękkich i odnerwienia mięśni, a także lepszą wizualizację.
Między majem 2017 a majem 2021 nasza instytucja zastosowała technikę LE-ULBD do leczenia 132 pacjentów z LSS. Istotne szczegóły techniczne i wyniki w dwuletnim okresie obserwacji są wyjaśnione w niniejszym dokumencie. Opierając się na tych odkryciach, LE-ULBD jawi się jako minimalnie inwazyjna, skuteczna i bezpieczna metoda, pozycjonując ją jako realną alternatywną strategię terapeutyczną dla pacjentów, u których zdiagnozowano zwężenie kanału środkowego odcinka lędźwiowego i/lub zwężenie bocznego zachyłka.

<table><tbody><tr><td>Kerrison Rongeur&nbsp;</td><td>Joimax GmbH, Karlsruhe, Niemcy</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Endoskopowy aparat wysokoobrotowy&nbsp; Frez diamentowy</td><td>NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japonia</td><td>Primado P200-RA330</td><td></td></tr><tr><td>Endoskopowy system chirurgiczny Delta</td><td>Joimax GmbH, Karlsruhe, Niemcy</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sonda radiowa</td><td>Elliquence LLC, Baldwin, Nowy Jork</td><td>System</td><td></td>bipolarny Trigger-FlexR</tr><tr><td>Trephine</td><td>Joimax GmbH, Karlsruhe, Niemcy</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

przezskórna endoskopowa obustronna dekompresja jednostronnego odbarczenia w przypadku zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym

Percutaneous Endoscopic Unilateral-Approach Bilateral Decompression for Lumbar Spinal Stenosis

Zwężenie kręgosłupa lędźwiowego (LSS) polega na zwężeniu kanału kręgowego z powodu zmian zwyrodnieniowych w stawach kręgowych, krążkach międzykręgowych i więzadłach. LSS obejmuje zwężenie kanału centralnego (CCS), zwężenie zachyłka bocznego (LRS) i zwężenie otworu międzykręgowego (IFS). Wykorzystanie endoskopowej jednostronnej laminotomii lędźwiowej do obustronnej dekompresji (LE-ULBD) zyskało popularność w leczeniu CCS i LRS. Popularność tę przypisuje się szybkiemu rozwojowi instrumentów endoskopowych i postępowi filozofii endoskopowej.
W tym raporcie technicznym znajduje się szczegółowe wprowadzenie do kroków i kluczowych punktów LE-ULBD. Równolegle przeprowadzono retrospektywny przegląd 132 kolejnych pacjentów, u których wykonano LE-ULBD z powodu zwężenia kanału środkowego i/lub zachyłka bocznego. Wyniki po ponad dwóch latach obserwacji oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), wskaźnika niepełnosprawności Oswestry (ODI), wyników Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego (JOA) oraz zmodyfikowanych kryteriów MacNab w celu oceny skuteczności chirurgicznej. U wszystkich 132 pacjentów pomyślnie wykonano LE-ULBD. Spośród nich 119 pacjentów zostało ocenionych jako "doskonałych", podczas gdy 13 pacjentów zostało ocenionych jako "dobrych" na podstawie zmodyfikowanych kryteriów MacNab podczas ostatniej obserwacji. W czterech przypadkach doszło do przypadkowych rozdarć opony twardej, ale nie było pooperacyjnych krwiaków nadtwardówkowych ani infekcji. Doświadczenie pokazuje, że LE-ULBD jest mniej inwazyjnym, skutecznym i bezpiecznym podejściem. Można go rozważyć jako alternatywną opcję leczenia pacjentów ze zwężeniem kanału środkowego odcinka lędźwiowego i/lub zwężeniem bocznego zachyłka.

Ocena wyników
Wyniki chirurgiczne oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) dla bólu nóg i pleców, punktacji Japanese Orthopaedic Association (JOA), indeksu niepełnosprawności Oswestry (ODI) oraz zmodyfikowanego standardu MacNaba12,15,17. Wskaźniki te mierzono przed operacją oraz w drugim dniu, po sześciu miesiącach, 12 miesiącach i 24 miesiącach po zabiegu.
Wynik kliniczny
Wszystkich 132 pacjentów poddanych operacji pomyślnie ukończyło 24-miesięczny okres obserwacji. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w punktacji przed i po operacji (P &lt; 0,001). Zgodnie z zmodyfikowanymi kryteriami MacNaba17, u wszystkich 132 pacjentów odnotowano satysfakcjonujące wyniki podczas końcowej kontroli. Rysunek 4 oraz Rysunek 5 przedstawiają przykład kliniczny wykonanego zabiegu LE-ULBD. Zmiany w punktacji VAS, JOA i ODI w czasie przedstawiono w Tabeli 1 oraz na Rysunku 6. Rysunek 7 przedstawia wyniki kliniczne w oparciu o zmodyfikowane kryteria MacNaba.
<img alt="Endoskopowy zabieg kręgosłupa; schemat przedstawiający procedurę; narzędzia chirurgiczne i kamera do usunięcia krążka międzykręgowego." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65456/65456fig1.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 1"> 
Rysunek 1: Przegląd protokołu. Ilustracja przedstawiająca perkutaneousną endoskopową dwustronną dekompresję z jednostronnego dojścia w przypadku stenozy kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65456/65456fig1large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Sala operacyjna, sprzęt do znieczulenia, przygotowanie pacjenta do operacji, ustawienie procedury medycznej." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65456/65456fig2.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 2"> 
Rycina 2: Pozycjonowanie pacjenta. Pacjent zostaje ułożony w pozycji brzusznej na radioprzepuszczalnym stole operacyjnym i odpowiednio zgięty. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65456/65456fig2large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Obrazy fluoroskopowe procedury kręgosłupa; wprowadzanie narzędzia chirurgicznego (A), kontrola ustawienia kręgosłupa (B)." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65456/65456fig3.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 3"> 
Rysunek 3: Potwierdzenie prawidłowego umieszczenia kaniuli roboczej za pomocą fluoroskopii. (A) Widok boczny i (B) widok przednio-tylny. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65456/65456fig3large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Endoskopowa dekompresja kręgosłupa lędźwiowego; usunięcie więzadła żółtego; odsłonięcie nerwu; procedura chirurgiczna." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65456/65456fig4.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 4"> 
Rycina 4: Procedura LE-ULBD. (A) Identyfikacja struktur anatomicznych lewej blaszki łuku L4, blaszki łuku L5 oraz więzadła żółtego przy użyciu (B) wiertła diamentowego oraz (C) endoskopowych kleszczy Kerrisona w celu poszerzenia okna międzyblaszkowego. (D,E) Identyfikacja końców kranialnego i kaudalnego więzadła żółtego. (F) Dekompresja worka oponowego i obustronnych przebiegających korzeni nerwowych. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65456/65456fig4large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Przed i pooperacyjne skany MRI i CT kręgosłupa; przed operacją, 2 dni i 2 lata po operacji; zmiany w krążkach międzykręgowych." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65456/65456fig5.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 5"> 
Rysunek 5: Przed- i pooperacyjne skany MRI i CT reprezentatywnego pacjenta. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65456/65456fig5large.jpg" target="_blank">Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Trendy wyników VAS w bólu nóg i pleców, JOA oraz ODI; wykresy liniowe przedstawiają wyniki leczenia medycznego." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65456/65456fig6.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 6"> 
Rycina 6: Zmiany wyników VAS, JOA i ODI w czasie. Istotna poprawa wyników VAS dla bólu nóg i pleców (A,C), wyników JOA (B) oraz ODI (D) w okresie obserwacji. Osie x przedstawiają czas, a osie y przedstawiają uzyskane wyniki. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65456/65456fig6large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Wykres słupkowy przedstawiający klasyfikację powrotu pacjentów do zdrowia w czasie: przed operacją, 2 dni, 6, 12, 24 miesiące." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65456/65456fig7.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 7"> 
Rysunek 7: Wyniki kliniczne ocenione zgodnie z zmodyfikowanymi kryteriami MacNaba. Osie X przedstawiają czas, a osie Y przedstawiają wyniki punktowe. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65456/65456fig7large.jpg" target="_blank">Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td rowspan="2">Czas</td>
			<td rowspan="2">Wyniki oceny bólu kończyn dolnych w skali VAS</td>
			<td rowspan="2">wyniki skali VAS dla bólu pleców</td>
			<td>JOA </td>
			<td>ODI</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>wyniki</td>
			<td>(%)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Przedoperacyjny</td>
			<td>6.41 ± 1.33</td>
			<td>6.68 ± 1.43</td>
			<td>12.44 ± 1.87</td>
			<td>62.94 ± 9.52</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>pooperacyjne</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2 d</td>
			<td>2.06 ± 1.12</td>
			<td>1.89 ± 0.83</td>
			<td>16.69 ± 1.60</td>
			<td>26.56 ± 6.93</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>6 m</td>
			<td>1.88 ± 1.16</td>
			<td>1.58 ± 0.88</td>
			<td>16.81 ± 1.85</td>
			<td>25.89 ± 6.74</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>12 m</td>
			<td>1.78 ± 0.90</td>
			<td>1.26 ± 0.90</td>
			<td>17.62 ± 2.91</td>
			<td>25.44 ± 7.29</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>24 m</td>
			<td>1.70 ± 1.10</td>
			<td>1.17 ± 1.02</td>
			<td>18.53 ± 2.80</td>
			<td>23.55 ± 7.46</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>wartość F</td>
			<td>789.446</td>
			<td>1130.254</td>
			<td>287.64</td>
			<td>2243.436</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>wartość p</td>
			<td>P &lt; 0.001</td>
			<td>P &lt; 0.001</td>
			<td>P &lt; 0.001</td>
			<td>P &lt; 0.001</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>dane jako (x̄̄ ± s)</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
Tabela 1: Wyniki przed- i pooperacyjne dla 132 pacjentów.

Niniejszy protokół opisuje etapy i kluczowe punkty endoskopowej jednostronnej laminotomii lędźwiowej dla obustronnej dekompresji w leczeniu zwyrodnieniowego zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Przezskórna endoskopowa obustronna dekompresja jednostronnego odbarczenia w przypadku zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym

Lumbar spinal stenosis (LSS) involves the narrowing of the spinal canal due to degenerative changes in the vertebral joints, intervertebral discs, and ...

Niniejszy protokół opisuje etapy i kluczowe punkty endoskopowej jednostronnej laminotomii lędźwiowej do obustronnej dekompresji, LE-ULBD. Technika ta jest stosowana w leczeniu zwyrodnieniowego zwężenia kręgosłupa lędźwiowego. Ogromną zaletą jest to, że LE-ULBD zapewnia niezrównaną wyraźną wizualizację pola operacyjnego przy jednoczesnym zmniejszeniu urazów związanych z operacją.Endoskopowa chirurgia kręgosłupa była początkowo stosowana w przypadku przepukliny dysku lędźwiowego. Jednak w ostatnich latach uległ on radykalnej ewolucji wraz z szybkim rozwojem sprzętu endoskopowego i innowacji technologicznych. Od zawsze zależało nam na poszerzaniu zakresu wskazań do stosowania techniki endoskopowej kręgosłupa.Na przykład opracowujemy przezskórną, pełną endoskopową ganglionektomię C2 w celu leczenia nieuleczalnej neuralgii potylicznej. Na początek ułóż pacjenta w pozycji leżącej na stole operacyjnym przezroczystym dla promieni rentgenowskich i odpowiednio go ugnij. Zidentyfikuj konkretny odcinek lędźwiowy odpowiedzialny za objawy kliniczne jako cel zabiegu chirurgicznego.Określ miejsce nacięcia skóry i punkt dokowania kanału roboczego w widoku przednio-tylnym fluoroskopii. Wybierz boczną krawędź lewego okna międzywarstwowego lędźwiowego 4 do 5 jako cel dokowania i zidentyfikuj jego pionową projekcję na powierzchni ciała jako punkt wejścia dla skóry. Wykonaj 10-milimetrowe nacięcie kłute przez skórę, sięgające głęboko do warstwy powięzi.Kierując się fluoroskopią, wprowadź pręt przypominający ołówek o średnicy dwóch milimetrów, aż dotknie lewej kości stawowej od L4 do 5. Za pomocą przedłużacza tkanek miękkich stopniowo powiększaj otwór przez mięsień kręgowy i powięź. Następnie włóż trójkątną tuleję roboczą o średnicy 10 milimetrów z ukośnym otworem.Następnie należy pobrać odpowiedni endoskopowy system chirurgiczny i wprowadzić go przez otwór, aby wykonać kolejne kroki pod ciągłym nawadnianiem i wizualizacją endoskopową. Pod wizualizacją endoskopową w wysokiej rozdzielczości wypreparuj tkankę miękką z kości i uzyskaj hemostazę za pomocą Radio Frequency Pro. Rozpocznij ipsilateralną dekompresję kostną, zaczynając od blaszki L4.Wykorzystując 3,5-milimetrowe endoskopowe wiertło diamentowe, 5-milimetrową trepaninę i Kerrison Rongeur usuń dolną część blaszki L4 i przyśrodkową część wyrostków stawowych L4 do 5. Za pomocą trepanacji skutecznie usuń dolny wyrostek stawowy L4 otoczony torebką stawową i więzadłem. Usuń górną krawędź blaszki L5.Za pomocą Rongeura oddziel i usuń powierzchowną warstwę więzadła flavum z warstwy wewnętrznej. Przetnij przyśrodkową krawędź wyrostka stawowego górnego L5, aby uwolnić boczną granicę więzadła flavum. Następnie przystąp do kontralateralnej dekompresji kostnej, rozpoczynając się u podstawy wyrostka kolczystego L4.Wypoleruj przeciwległą dolną część blaszki L4 od wewnętrznej powierzchni, aby odsłonić brzeg głowowy więzadła flavum. Odłączyć przeciwległy boczny brzeg więzadła żółtego od kontralateralnego górnego wyrostka stawowego L5. Używając zadziorów diamentowych lub Kerrison Rongeur, lub obu, usuń przyśrodkową część wyrostka stawowego L5 górnego.Po zakończeniu dekompresji kostnej i zwolnieniu przyczepów więzadła flavum, usuń więzadło flavum, w sposób nieblokujący lub fragmentaryczny. Zbadaj oba boczne wgłębienia, aby zapewnić dokładną dekompresję obustronnych nerwów trawersujących. Korzystając z dwubiegunowej endoskopowej częstotliwości radiowej, osiągnij skrupulatną hemostazę.Zamknij nacięcie skóry jednym lub dwoma szwami, każdy o długości około jednego centymetra. Pacjenci wykazywali zadowalające wyniki pod koniec 24-miesięcznego okresu obserwacji po endoskopowej jednostronnej laminotomii lędźwiowej w celu obustronnej dekompresji. Z biegiem czasu nastąpiła znaczna poprawa wizualnych wyników analogowych, wyników Japońskiego Towarzystwa Ortopedycznego i wskaźnika niepełnosprawności Oswestry.

percutaneous-endoscopic-unilateral-approach-bilateral-decompression

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Postęp techniczny i zwiększone doświadczenie w pełnych endoskopowych operacjach kręgosłupa umożliwiają wykonywanie tych zabiegów przy minimalnym nacięciu, retrakcji mięśni i usunięciu kości.

Pełne endoskopowe podejście międzywarstwowe do dekompresji zwężenia bocznego zachyłka

Tutaj prezentujemy technikę UBE wspomaganą trzecim kanałem, która pozwala na pionowe usuwanie fragmentów przepukliny dysku. Technika ta może skutecznie rozwiązać problemy związane z tradycyjnymi technikami UBE. W tym artykule będziemy systematycznie omawiać tę procedurę.

Trzecia wspomagana kanałowo jednostronna dwuportalowa technika endoskopowa w zwężeniu kręgosłupa lędźwiowego w połączeniu z przeciwległą przepukliną dysku

Opisujemy dwie metody testowania czucia dotykowego w ostrych lub przewlekłych okresach po urazie rdzenia kręgowego u szczurów. Te zwalidowane procedury pozwalają wykryć rozwój i utrzymywanie się doznań typu allodynii.

Ostre i przewlekłe badanie czucia dotykowego po uszkodzeniu rdzenia kręgowego u szczurów

Tutaj prezentujemy protokół nowatorskiej techniki transforaminalnego endoskopowego discektomii w przypadku przepuklin krążka międzykręgowego. Szczegółowo opisano techniczne aspekty techniki, szerokie wskazania do stosowania oraz wyniki leczenia u 184 pacjentów.

Mobilna technika endoskopii lędźwiowej przezotworowej do wnętrza w przypadku przepuklin krążka lędźwiowego

Przetoka aortalno-bębenkowa powstała poprzez przebicie mysiej aorty podnerkowej przez obie ściany do żyły głównej dolnej, a następnie powstało zwężenie w jej odpływie poprzez częściowe podwiązanie żyły głównej dolnej. Ten powtarzalny model może być wykorzystany do badania zwężenia żyły centralnej.

Mysi model zwężenia żyły centralnej z wykorzystaniem przetoki aortalno-caval ze zwężeniem odpływu

Opisujemy nowatorską, opłacalną i efektywną technikę przezskórnego dostarczania trójwymiarowo drukowanych implantów wieńcowych do tworzenia modeli choroby niedokrwiennej serca u świń z zamkniętą klatką piersiową. Implanty zostały zamocowane za pomocą cewnika przedłużającego matkę i dziecko z wysokim wskaźnikiem skuteczności.

Nowatorskie przezskórne podejście do wdrażania drukowanych w 3D implantów zwężenia choroby wieńcowej w modelach choroby niedokrwiennej serca u świń

Ta "dwuetapowa metoda" znacznie poprawiła skuteczność przezskórnej choledochoskopii przezwątrobowej i uzyskała lepsze rokowanie w zakresie kamicy żółciowej wewnątrzwątrobowej i zewnątrzwątrobowej.

Dwuetapowa metoda przezskórnej przezwątrobowej choledochoskopowej litotomii

Ten protokół pokazuje szczegółowo, jak przeprowadzić w pełni endoskopową operację zastawki mitralnej (EMS) z przezskórną kaniulacją naczyń pachwinowych, przy użyciu przezskórnego urządzenia do zamykania naczyń krwionośnych opartego na czopie. Podstawowe kroki i przydatne instrukcje są szczegółowo opisane dla każdego kroku.

W pełni endoskopowa naprawa zastawki mitralnej z przezskórną kaniulacją naczyń pachwinowych

Technika opisana w tym artykule jest dobrze dopasowana do procedury Mini-ALIF, pozwala na doskonałą ekspozycję i dekompresję oraz ułatwia manipulację wspomaganą mikroskopem.

Kliniczne zastosowanie wspomaganego mikroskopem minimalnie inwazyjnego zespolenia trzonów przedniego odcinka lędźwiowego

Tutaj prezentujemy protokół techniki "strefy izolacji" w leczeniu przepukliny dysku lędźwiowego (LDH) w ramach pełnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa (FESS), w tym tworzenie otworów międzykręgowych, celowane cewnikowanie, resekcja jądra miażdżystego i tworzenie pierścienia włóknistego, które razem całkowicie blokują ból ze szlaku przewodnictwa nerwowego.

Technika pełnej endoskopowej strefy izolacji w leczeniu przepukliny dysku lędźwiowego

Poznaj technikę LE-ULBD w leczeniu zwężenia kanału kręgowego odcinka lędźwiowego. Ta metoda endoskopowa zapewnia doskonałą wizualizację pola operacyjnego przy minimalnym urazie chirurgicznym.

Przezskórna endoskopowa obustronna dekompresja jednostronnego odbarczenia w przypadku zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym (Wideo) | JoVE Journal

Przezskórna endoskopowa obustronna dekompresja jednostronnego odbarczenia w przypadku zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym

Przeglądaj więcej filmów