Name: Robotyczna miotomia Hellera dla postępów w chirurgicznym leczeniu achalazji (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-02-16T14:20:00.000+00:00
Duration: 9 min 46 s
Description: Poznaj robotyczną miotomię Hellera w leczeniu achalazji przełyku. Ten protokół standaryzuje złożony zabieg chirurgiczny, zapewniając bezpieczne i efektywne podejście z lepszymi wynikami klinicznymi.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Chciałbym wyrazić moją szczerą wdzięczność doktorowi DuCoinowi za możliwość studiowania robotycznej chirurgii jelita przedniego. Jako pracownik naukowy z Izraela jestem wdzięczny za możliwość podzielenia się tym robotycznym podejściem do miotomii Hellera stosowanej w naszym centrum. Autorzy nie otrzymali na tę pracę żadnego dofinansowania.

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji. Pisemną świadomą zgodę uzyskano na podstawie przypadków pacjentów poddanych przeglądowi pod kątem protokołu. Kryteria włączenia - pacjenci w każdym wieku, u których zdiagnozowano achalazję na podstawie objawów klinicznych, kryteriów manometrycznych i badań radiologicznych. Kryteria wykluczenia - objawy achalazji spowodowane nowotworem złośliwym przełyku.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
<ol>
	<li>Umieść pacjentów na diecie płynnej przez 3 dni przed operacją, próbując oczyścić przełyk z dotkniętego pokarmu.</li>
	<li>Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach i podaj ogólne znieczulenie dotchawicze (GETA) za pomocą szybkiej indukcji sekwencji (RSI), utrzymując ciśnienie w tarczycy, aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia podczas intubacji. Aby zapewnić ciśnienie w kości tarczycy, należy ręcznie naciskać na chrząstkę cricoid, aby zamknąć przełyk. 
	UWAGA: Technika RSI jest przeprowadzana poprzez podawanie odpowiednich środków znieczulających i blokujących nerwowo-mięśniowe zgodnie z protokołem anestezjologa.</li>
	<li>Po udanej intubacji dotchawiczej wykonaj ezofagogastroduodenoskopię (EGD), aby ocenić poziom nasilenia achalazji i w razie potrzeby usunąć wszelkie stałe pokarmy, które utknęły w przełyku (<silna klasa = "xfig">Ryc. 1A).
	<ol>
		<li>Upewnij się, że endoskop jest czysty i prawidłowo podłączony do monitora wideo i źródła światła. Upewnij się, że kanały wodne i powietrzne działają prawidłowo, nasmaruj dystalny koniec endoskopu, aby ułatwić wprowadzanie, a następnie delikatnie włóż endoskop przez usta pacjenta do przełyku pod bezpośrednią wizualizacją. 
		UWAGA: Zwykle występuje skok ciśnienia, gdy endoskop jest przepuszczany przez połączenie żołądkowo-przełykowe z ciśnieniem.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Pozostaw endoskop w żołądku, aby działał jako bougie i zapewniał przeciwciśnienie w przełyku podczas zabiegu miotomii.</li>
</ol>
2 Rozmieszczenie portów i dokowanie robotów
UWAGA: Do operacji wymagane są łącznie cztery porty robotyczne 8 mm, a istnieje możliwość dodania piątego portu, który będzie służył jako trokar pomocniczy.
<ol>
	<li>Po sterylizacji skóry i przygotowaniu jej roztworem antyseptycznym należy wykonać małe nacięcie skóry o długości około 1 cm za pomocą ostrza w każdym planowanym miejscu wprowadzenia trokaru w celu wprowadzenia trokaru do jamy brzusznej.</li>
	<li>Umieść pierwsze miejsce portu 15 cm poniżej wyrostka mieczykowatego, 1-2 cm na lewo od linii środkowej brzucha, używając laparoskopu 0° 5 mm i techniki wizualizacji trokara z dostępem optycznym. Użyj igły do wersetów, aby napompować brzuch w razie potrzeby.</li>
	<li>Podłącz wdmuchiwanie dwutlenku węgla i napompuj brzuch do 15 mmHg. Włóż ponownie lunetę 0° i sprawdź brzuch pod kątem potencjalnych obrażeń trokara. Zmień laparoskop na 30°, aby ułatwić dodatkowe ustawienie trokaru.</li>
	<li>Pod bezpośrednim widzeniem umieść trzy zrobotyzowane trokary 8 mm w linii poprzecznej na poziomie pierwszego portu z 4-8 cm między każdym portem (staraj się pozostawić 8 cm między każdym portem, aby zmniejszyć kolizje w ramionach robota). Lokalizacje portów robotycznych (od lewej do prawej strony pacjenta) znajdują się w przybliżeniu na lewej przedniej linii pachowej, lewej linii środkowego obojczyka i prawej linii środkowego obojczyka (<silna klasa = "xfig">Ryc. 2).</li>
	<li>Umieść dodatkowy trokar pomocniczy w prawym boku na poziomie prawej przedniej linii pachowej, tuż nad poziomem pępka.</li>
	<li>Umieść retraktor wątroby Nathansona w okolicy mieczykowatego, aby podnieść lewy boczny płat wątroby i odsłonić rozwor przełykowy. Spowoduje to odsłonięcie całego lewego górnego kwadrantu, zapewniając doskonałą ekspozycję podczas operacji.</li>
	<li>Zadokuj robota. Przygotuj instrumenty, które obejmują zaawansowane bipolarne urządzenie energetyczne, kleszcze wpustowe, dwubiegunowy fenestrowany i kauteryzację hakową.</li>
</ol>
3 Podział więzadła przełykowo-przełykowego
<ol>
	<li>Podziel więzadło żołądkowo-wątrobowe za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego, aby odsłonić prawą błonę podudniowo-przełykową (<silna klasa = "xfig">Rysunek 3).</li>
	<li>Zidentyfikuj błonę przeponowo-przełykową i podziel ją za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego, aby odsłonić podłużne włókna mięśniowe przełyku. Rozciągnij i wypreparuj płaszczyznę jałową między przełykiem a śródpiersiem od prawej podudzi do lewej podudzia po podzieleniu więzadła przeponowo-przełykowego. To rozwarstwienie powinno odsłonić przednią powierzchnię przełyku.</li>
	<li>Zidentyfikuj i zachowaj przedni nerw błędny. Podnieś i wypreparuj przedni nerw błędny z przełyku, aby ułatwić zachowanie nerwu i zapewnić całkowitą miotomię pod nerwem .</li>
</ol>
4 Miotomia przełyku
<ol>
	<li>Rozciąć poduszeczkę tłuszczową przełyku na przedniej powierzchni za pomocą haka do elektrokoagulacji z poziomu żołądka, aby odsłonić GEJ; rozpocznij sekcję od dystalnej poduszeczki tłuszczowej.</li>
	<li>Rozciągnij preparację proksymalnie do lewej części podudzi za pomocą haka do elektrokoagulacji, a następnie przyśrodkowo rozkrój w kierunku prawego podudzia, uważając, aby zachować i chronić przedni błędnik, który często przechodzi przez przyśrodkową część poduszeczki tłuszczowej.</li>
	<li>Przed wykonaniem miotomii należy całkowicie odsłonić dystalną część przełyku i przednią część bliższego żołądka, aby umożliwić odpowiednią długość miotomii. 
	UWAGA: Docelowa długość miotomii powinna wynosić co najmniej 6 cm w dystalnej części przełyku i 2 cm w bliższej części żołądka.</li>
	<li>Rozpocznij miotomię tuż proksymalnie do GEJ po stronie przełyku, około 1 cm proksymalnie. Takie podejście pomoże chirurgowi uniknąć włókien zawiesia żołądka, które czasami mogą powodować zamieszanie podczas sekcji.</li>
	<li>Zamień zrobotyzowany zaawansowany instrument bipolarny na hak robotyczny. Z dużą ostrożnością rozpocznij miotomię 1 cm proksymalnie do złącza GE od krótkiego zastosowania energii kauteryzacji za pomocą haka robotycznego. Wykorzystując trakcję haka robota w kierunku przedniej ściany brzucha, ostrożnie podziel włókna mięśniowe przełyku, aż do uwidocznienia błony śluzowej przełyku.</li>
	<li>Po uwidocznieniu błony śluzowej powtórz ruch trakcyjny haka (przy minimalnym użyciu kauteryzacji), aby rozerwać włókna mięśniowe przełyku proksymalnie na przełyku. Kontynuuj sekcję, aż widok stanie się zasłonięty lub sekcja osiągnie punkt, w którym naprawa urazu będzie trudna. Upewnij się, że ma co najmniej 6 cm długości (Rysunek 4 i Rysunek 5).</li>
	<li>Po zakończeniu miotomii proksymalnej kontynuuj sekcję w dół na bok żołądka. 
	UWAGA: Względem technicznym podczas miotomii jest priorytetowe traktowanie rozrywania włókien mięśniowych, a nie kauteryzacji. Pomaga to zminimalizować ryzyko obrażeń termicznych. Jeśli jednak stosuje się kauteryzację, zaleca się odciągnięcie okrągłych włókien od przełyku przed zastosowaniem kauteryzacji. (<silna klasa="xfig">Rysunek 4)</li>
</ol>
5 Ezofago-gastro-dwunastnica po miotomii
<ol>
	<li>Wykonaj EGD, aby ocenić GEJ. Upewnij się, że endoskop łatwo przechodzi przez wpust i użyj oględzin, aby upewnić się, że nie ma urazu termicznego (<silna klasa = "xfig">Rysunek 1B).</li>
	<li>Wykonaj próbę szczelności, napełniając przełyk i żołądek powietrzem, zanurzając je w wodzie. Oceń obecność pęcherzyków gazu, które mogą wskazywać na wyciek.</li>
	<li>Po zakończeniu miotomii należy przystąpić do fundoplikacji od Dor do Toupet, jeśli jest to wskazane. 
	UWAGA: Jeśli wykonywana jest fundoplikacja Tupet, konieczne jest tylne rozwarstwienie rozworu przełykowego. Jeśli jednak ma być wykonana fundoplikacja Dor, nie ma potrzeby naruszania tylnych przyczepów przełyku.</li>
	<li>Po zakończeniu zabiegu należy usunąć endoskop wraz z retraktorem wątroby i portami.</li>
</ol>
6 Opieka pooperacyjna
<ol>
	<li>W okresie pooperacyjnym podawaj multimodalny schemat przeciwbólowy z lekami przeciwzapalnymi i opioidowymi. W dniu zabiegu należy rozpocząć leczenie pacjentów od jasnej diety płynnej. W 1. dniu po operacji wykonaj ocenę radiologiczną z górną serią przewodu pokarmowego, aby ocenić nieszczelności (<silna klasa = "xfig" >Figura 6B). Większość pacjentów jest wypisywana do domu w 1. dobie pooperacyjnej z zaleceniem przestrzegania pełnej diety płynnej do czasu oceny pooperacyjnej w klinice chirurgicznej w ciągu 2 tygodni.</li>
</ol>

Treatment of Achalasia by Robot-Assisted Heller Myotomy

<ol><li>Boeckxstaens, G. E., Zaninotto, G., Richter, J. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Achalasia.</a> Lancet. 383, 83-93 (2014).</li>
<li>Goyal, R. K., Chaudhury, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pathogenesis+of+achalasia%3A+lessons+from+mutant+mice%5BTitle%5D)+AND+%22Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Pathogenesis of achalasia: lessons from mutant mice.</a> Gastroenterology. 39 (4), 1086-1090 (2010).</li>
<li>Leeuwenburgh, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+esophageal+cancer+risk+in+patients+with+primary+achalasia%3A+a+prospective+study%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Gastroenterol%22%5BJournal%5D)">Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study.</a> Am J Gastroenterol. 105 (10), 2144-2149 (2010).</li>
<li>Campos, G. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+and+surgical+treatments+for+achalasia%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).</li>
<li>Lopushinsky, S. R., Urbach, D. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pneumatic+dilatation+and+surgical+myotomy+for+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA%22%5BJournal%5D)">Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia.</a> JAMA. 296 (18), 2227-2233 (2006).</li>
<li>Yaghoobi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Heller%27s+myotomy+versus+pneumatic+dilation+in+the+treatment+of+idiopathic+achalasia%3A+a+meta-analysis+of+randomized%2C+controlled+trials%5BTitle%5D)+AND+%22Gastrointest+Endosc%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Heller's myotomy versus pneumatic dilation in the treatment of idiopathic achalasia: a meta-analysis of randomized, controlled trials.</a> Gastrointest Endosc. 78 (3), 468-475 (2013).</li>
<li>Boeckxstaens, G. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pneumatic+dilation+versus+laparoscopic+Heller%27s+myotomy+for+idiopathic+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22N+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia.</a> N Engl J Med. 364 (19), 1807-1816 (2011).</li>
<li>Patti, M. G., Schlottmann, F., Herbella, F. A. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Heller+myotomy+and+robotic+Heller+myotomy%3A+when+is+it+indicated.+Mini-invasive%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Heller myotomy and robotic Heller myotomy: when is it indicated. Mini-invasive.</a> Surgery. 6, 38(2022).</li>
<li>Campos, G. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+and+surgical+treatments+for+achalasia%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).</li>
<li>Maeso, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Efficacy+of+the+Da+Vinci+surgical+system+in+abdominal+surgery+compared+with+that+of+laparoscopy%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy: a systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 252 (2), 254-262 (2010).</li>
<li>Huffmanm, L. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Heller+myotomy%3A+a+safe+operation+with+higher+postoperative+quality-of-life+indices%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices.</a> Surgery. 142 (4), 613-618 (2007).</li>
</ol>

Dr DuCoin pracuje dla Intuitive Surgical, Medtronic i Johnson & Johnson. Pozostali autorzy deklarują brak sprzecznych interesów.

Laparoskopowa i robotyczna miotomia Hellera jest obecnie procedurą z wyboru z fundoplikacją lub bezniej6. Podstawowe kwestie sporne koncentrują się wokół konieczności fundoplikacji po miotomii Hellera, a także rodzaju fundoplikacji (Toupet, Dor, Nissen) w celu zminimalizowania GERD. Przezustna miotomia endoskopowa (POEM) jest inną opcją leczenia achalazji; Jednak w tej opcji brakuje procedury fundoplikacji8. Dlatego chirurdzy powinni podejmować decyzje o tym, które zabiegi wykonać, w oparciu o własne doświadczenie i preferencje. Punktem krytycznym w miotomii jest uzyskanie wystarczającej długości miotomii zarówno po stronie przełyku, jak i żołądka. Miotomia po stronie żołądka jest czasami trudniejsza niż miotomia przełyku, ponieważ obecnie istnieje warstwa surowicza ściany żołądka, a włókna zawiesia żołądkowego są również obecne. Podczas tego rozwarstwienia często spotyka się również duże żyły podśluzówkowe zasilające lewy układ żylny żołądka. W przypadku wystąpienia krwawienia zaleca się zastosowanie środka uciskowego i zakrzepowego w celu zatrzymania krwawienia. Dodatkowo należy zachować ostrożność podczas stosowania kauteryzacji hakowej, aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej przełyku i zapobiec perforacji9. Jeśli występują problemy z ekspozycją śródpiersia podczas miotomii przełyku, przednia część przepony może zostać podzielona w celu zwiększenia ekspozycji. Jeśli jednak zostanie to zrobione, należy to zamknąć stałym ściegiem po zakończeniu etui.
Zaletami chirurgii robotycznej w porównaniu z innymi są zwiększona zręczność i większa precyzja dzięki lepszej wizualizacji z widokiem trójwymiarowym. Dodatkowo daje chirurgowi możliwość operowania nawet w ciasnych przestrzeniach, stąd jego zastosowanie w chirurgii miednicy. Badanie metaanalityczne wykazało niższy wskaźnik śródoperacyjnej perforacji w przypadku robotycznej miotomii Hellera w porównaniu z chirurgią laparoskopową (odpowiednio 0% i 11%)10. Wadą podejścia robotycznego jest wyższy koszt11. Ograniczenia podejścia laparoskopowego obejmują słaby zakres ruchu oraz ograniczoną stabilność widzenia i wzroku w porównaniu z robotyką.
Podsumowując, w rękach doświadczonych chirurgów chirurgia robotyczna jest bezpieczniejsza i daje wyjątkowe rezultaty dzięki lepszej wizualizacji, stabilności platformy i zwiększonej artykulacji narzędzi.

Achalazja to zaburzenie motoryki przełyku. Najczęstszą przyczyną achalazji jest choroba idiopatyczna, charakteryzująca się upośledzeniem okrężnych i podłużnych warstw mięśniowych przełyku z powodu zniszczenia nerwów mięśniowo-jelitowych w dolnym zwieraczu przełyku (LES)1. Prowadzi to do niezdolności LES do zrelaksowania się. Achalazja wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem raka płaskonabłonkowego przełyku. Złotym standardem w diagnozowaniu achalazji jest manometry2,3. Należy jednak wykonać endoskopię, aby wykluczyć inne przyczyny zwężenia, takie jak nowotwór złośliwy połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ) i inne zwężenia.
Leczenie achalazji dzieli się na opcje chirurgiczne i niechirurgiczne. Leczenie niechirurgiczne obejmuje stosowanie leków, takich jak blokery kanału wapniowego i azotany, a także zabiegi endoskopowe, takie jak rozszerzanie lub wstrzykiwanie toksyny botulinowej. Zabiegi niechirurgiczne charakteryzują się wysokim odsetkiem nawrotów4,5. Leczenie chirurgiczne, w szczególności miotomia laparoskopowa lub robotyczna, pierwotnie opisana jako miotomia Hellera, może być wykonywana z zabiegiem antyrefluksowym lub bez niego. Leczenie chirurgiczne zapewnia najlepsze długoterminowe leczenie i łagodzi objawy achalazji poprzez rozwarstwienie mięśni w dotkniętej chorobą części przełyku wokół LES6.
Decyzja o wykonaniu fundoplikacji po miotomii Hellera pozostaje kontrowersyjna. Teoretycznie zabiegi antyrefluksowe, takie jak procedury Dor lub Toupet, zmniejszają ryzyko choroby refluksowej przełyku (GERD) po miotomii. Przezustna miotomia endoskopowa (POEM) została opracowana jako opcja w leczeniu achalazji. Przez proksymalny tunel podśluzówkowy warstwa mięśniowa chorego przełyku jest podzielona dystalnie do poziomu LES i cardia7. Miotomię Hellera wykonujemy z wykorzystaniem podejścia robotycznego. Platforma robotyczna oferuje ulepszoną wizualizację w wysokiej rozdzielczości anatomii dystalnego przełyku i rozworu przełykowego, zaawansowany zakres ruchu i zmniejszone wskaźniki powikłań w porównaniu z podejściem laparoskopowym8. Pomimo wszystkich zalet podejścia robotycznego, metoda i podejście do chirurgicznego leczenia achalazji ostatecznie leży w gestii chirurga i zależy od dostępnych zasobów, poziomu komfortu i doświadczenia z dostępnymi technikami. Celem tego protokołu jest służenie jako przewodnik i cenne źródło informacji do szkolenia nowych chirurgów jelita przedniego, a także rezydentów, dzięki czemu etapy operacji są jasne i zrozumiałe.

<table><tbody><tr><td>Port wspomagania 8 mm</td> System izolacji <td>Da Vinci</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Air Seal</td><td>CONMED</td><td>Ias8-120LP</td><td></td></tr><tr><td>Chwytak</td><td></td><td></td><td></td>bipolarny Force</tr><tr><td>Kleszcze</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cztery porty robotyczne 8 mm</td><td>Kauteryzacja Da Vinci</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hook.&nbsp;</td><td>COVIDIEN</td><td>E3773-36C</td><td></td></tr><tr><td>Retraktor wątroby Nathanson</td><td>Mediflex</td><td>69704-3</td><td></td></tr><tr><td>Sterownik igieł</td><td>COVIDIEN</td><td>172015</td><td></td></tr><tr><td>Robotyczny endoskop 30&deg;</td><td>Da Vinci</td><td>470057</td><td></td></tr><tr><td>Robotic zaawansowane urządzenie bipolarne (uszczelniacz naczyń)</td><td>INTUICYJNY 480422</td><td></td><td></td>CHIRURGICZNY</tr><tr><td>Dwa laparoskopowe chwytaki</td><td>Stortv</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

robotyczna miotomia hellera dla postępów w chirurgicznym leczeniu achalazji

Robotic Heller Myotomy for Advancements in Surgical Management of Achalasia

Achalazja to zaburzenie motoryki przełyku. Występuje z powodu zniszczenia nerwów w dolnym zwieraczu przełyku (LES), co prowadzi do braku rozluźnienia LES. Pacjenci zazwyczaj skarżą się na dysfagię, ból w klatce piersiowej i niedomykałność. Często zgłaszają picie płynów z przyjmowaniem ciał stałych, aby pomóc w wprowadzaniu bolusów pokarmowych do żołądka. Rozpoznanie achalazji jest zwykle potwierdzane za pomocą przełyku i badania motoryki (manometria przełyku). Przełyk klasycznie przedstawia znak ptasiego dzioba ze zwężającym się zwężeniem w dystalnej części przełyku. Leczenie achalazji obejmuje zarówno opcje chirurgiczne, jak i niechirurgiczne. Leczenie chirurgiczne wiąże się z mniejszym odsetkiem nawrotów, wysokim wskaźnikiem sukcesu klinicznego i trwałością łagodzenia objawów. Obecnie złotym standardem techniki chirurgicznej jest miotomia, czyli podział włókien mięśniowych dystalnego przełyku. Miotomia chirurgiczna może być wykonana za pomocą techniki laparoskopowej lub robotycznej; Miotomia endoskopowa okołoustna jest nową alternatywną interwencją. Ze względu na teoretyczne ryzyko wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego po miotomii, czasami wykonuje się zabieg przeciwrefluksowy. Dokonaliśmy przeglądu podejścia do robotycznej miotomii Hellera w leczeniu achalazji.

W naszym akademickim ośrodku opieki trzeciego stopnia powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne po miotomii Hellera są niezwykle rzadkie. Między 2020 a sierpniem 2023 roku wskaźnik perforacji po miotomii Hellera przy zastosowaniu podejścia robotycznego wynosił 0%. W tym okresie przeprowadziliśmy 105 robotycznych miotomii Hellera. Utrata krwi jest zazwyczaj mniejsza niż 20 mL i u żadnego pacjenta nie było konieczności przetoczenia krwi; czas pobytu w szpitalu rzadko przekracza 1. dobę po operacji, a pacjenci mogą pić natychmiast po zabiegu, odczuwając ulgę w objawach achalazji. Po miotomii rutynowo wykonujemy śródoperacyjną esofagogastroduodenoskopię (EGD), aby ocenić połączenie przełykowo-żołądkowe (GE). Podczas tego badania upewniamy się, że endoskop może łatwo przejść przez wpust żołądka (Rysunek 1B), a za pomocą testu szczelności możemy wykluczyć wszelkie uszkodzenia. W ostatnich latach zaczęliśmy wykorzystywać podczas operacji endoluminalne sondy do funkcjonalnego obrazowania światła. Pacjentka została wybrana losowo. Jest to 67-letnia kobieta z wywiadem w kierunku łuszczycowego zapalenia stawów i achalazji typu II. Cierpiała na postępującą dysfagię, nawet po wcześniejszej próbie leczenia toksyną botulinową i dylatacją. Procedura (miotomia Hellera) została przeprowadzona pomyślnie bez żadnych powikłań i nie było potrzeby przetaczania krwi. Pacjentka mogła pić natychmiast po zabiegu i odczuła wyraźną ulgę w dysfagii. Po operacji została wypisana do domu w 1. dobie pooperacyjnej. Wyniki te po operacji pozwalają nam mieć pewność, że miotomia była bezpieczna i kompletna (Tabela 1). Radiologiczna ocena serii górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonana przed operacją oraz w 1. dobie pooperacyjnej, wykazująca zniesienie zwężeń i brak przecieków, przedstawiona jest na Rysunku 6.
<img alt="Obrazy endoskopowe analizy struktury dróg oddechowych, podkreślające skład tkanek i anatomię." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 1"> 
Rysunek 1: Ezofagogastroduodenoskopia. (A) Przedoperacyjna ezofagogastroduodenoskopia (EGD) została wykorzystana do oceny stopnia zaawansowania achalazji oraz wykluczenia innych znalezisk (nowotworu przejścia przełyk-żołądek i innych zwężeń). (B) Podczas pooperacyjnej ezofagogastroduodenoskopii (EGD) po myotomii endoskop przeszedł przez wpust żołądka bez oporu; nie stwierdzono urazów termicznych. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig01large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Schemat konfiguracji chirurgii laparoskopowej, pokazujący rozmieszczenie portów wokół brzucha dla dostępu małoinwazyjnego." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 2"> 
Rysunek 2: Rozmieszczenie trokarów.Od lewej do prawej strony pacjenta, na zdjęciu przedstawiono układ 4 trokarów robotycznych rozmieszczonych w odstępach około 8 cm. Dodatkowo, na poziomie prawej przedniej linii pachowej umieszczony jest trokar asystenta. Ponadto w okolicy wyrostka miecza widoczny jest retraktor wątroby Nathansona. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig02large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Procedura chirurgii laparoskopowej przedstawiająca szczegóły wycięcia tkanek i instrumentu staplującego." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig03.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 3"> 
Rycina 3: Podział więzadła żołądkowo-wątrobowego. Podział więzadła żołądkowo-wątrobowego z odsłonięciem prawej nóżki przepony i błony przeponowo-przełykowej przy użyciu urządzenia do bipolarniej elektrokoagulacji. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig03large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Schemat procedury chirurgicznej przedstawiający pomiar tkanki; narzędzia wskazujące nacięcia o długości 4-7 cm." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig04.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 4"> 
Rysunek 4: Myotomia przełyku.Na zdjęciu przedstawiono przykładanie trakcji za pomocą robota hakowego w kierunku przedniej ściany brzucha przy jednoczesnym ostrożnym rozdzielaniu włókien mięśniowych przełyku, aż do momentu uwidocznienia błony śluzowej przełyku. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig04large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Dyscysekcja anatomiczna chirurgiczna; identyfikacja gałęzi; zbliżenie; schemat edukacyjny; wizualizacja procedury." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig05.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 5"> 
Rysunek 5: Pełna myotomia przełyku. Zdjęcie przedstawia pełną myotomię przełyku o długości co najmniej 6 cm, z zaznaczoną strzałką zachowaną przednią gałęzią nerwu błędnego. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig05large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem baru; obrazy rentgenowskie i fluoroskopowe przedstawiające strukturę przełyku." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig06.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 6"> 
Rycina 6: Seria badań górnego odcinka przewodu pokarmowego. (A) Obraz ten przedstawia rozszerzony przełyk oraz zwężenie w obrębie EGJ po podaniu baru podczas serii badań przewodu pokarmowego. (B) Po wykonaniu miotomii Hellera można zaobserwować znaczną redukcję rozszerzenia przełyku oraz istotną poprawę w zakresie zwężenia GEJ podczas przechodzenia baru. Dodatkowo nie stwierdzono oznak przecieku ani wolnego powietrza. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig06large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Wiek</td>
			<td>67 lat</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Płeć</td>
			<td>Kobieta</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Rasa</td>
			<td>Biali lub kaukazoidzi</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>BMI (wskaźnik masy ciała)</td>
			<td>40</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Śródoperacyjny</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Czas operacji, min</td>
			<td>160 min</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Śródoperacyjna utrata krwi, ml</td>
			<td>20 ml</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pooperacyjne</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Powikłania pooperacyjne</td>
			<td>Ponieważ nie dostarczono tekstu źródłowego do tłumaczenia, proszę o przesłanie treści, którą należy przetłumaczyć na język polski.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Czas pobytu w szpitalu, dni</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Wypis, doba pooperacyjna (POD)</td>
			<td>DZIEŃ 1</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
Tabela 1: Dane demograficzne pacjentów i parametry operacji.

Protokół przedstawia robotyczne podejście do miotomii Hellera w leczeniu achalazji.

Robotyczna miotomia Hellera dla postępów w chirurgicznym leczeniu achalazji

Achalasia is an esophageal motility disorder. It occurs due to the destruction of nerves in the lower esophageal sphincter (LES), which leads to the ...

Celem protokołu jest tak naprawdę standaryzacja podejścia do bardzo złożonej operacji, zapewnienie cennego zasobu dla innych chirurgów i osób uczących się chirurgii, aby mieć naprawdę krok po kroku metodę wykonania operacji w bezpieczny i skuteczny sposób, który prowadzi do najwyższej jakości wyniku. Leczenie achalazji jest wielorakie, ale najbardziej solidnym i trwałym jest tak zwana miotomia Hellera, i istnieją dwa różne sposoby, aby to wykonać. Jednym z nich jest laparoskopia, która jest w pewnym sensie starszym sposobem, a nowszym, bardziej nowoczesnym, jest chirurgia robotyczna.Dzięki temu protokołowi naprawdę zagłębiamy się w robotyczne leczenie achalazji za pomocą miotomii Hellera, pokazując jej zalety w porównaniu z podejściem laparoskopowym. Jest to złożone, ale protokół upraszcza go i sprawia, że jest trwalszy i ma dużą wartość. Mamy duży instytut badawczy i cały czas będziemy badać achalazję i jej możliwości leczenia.Dzięki temu nowemu protokołowi będziemy nadal go badać, naprawdę szukając trwałości i długotrwałej natury miotomii oraz różnych sposobów podejścia do niej. Będziemy szukać innych opcji, ale tak, zamierzamy nadal to badać, miejmy nadzieję, że będziemy współpracować z innymi instytutami badawczymi, aby uzyskać więcej pacjentów, lepsze wyniki i zagłębić się w dane. Tak więc zaletą protokołu z platformą robotyczną, jedną z nich jest jego standaryzacja.Więc teraz w końcu mamy naprawdę dobrze opisane, łatwe do wykonania kroki do operacji. A z platformą robotyczną, ze zręcznością instrumentów, artykulacją, zdolnością do poruszania się i znajdowania przestrzeni, to naprawdę jak chirurgia mikroskopowa. Dodając do tego widok trójwymiarowy, jest znacznie lepsza niż laparoskopia, a my wykazaliśmy lepsze wyniki na sali operacyjnej, zmniejszone ryzyko powikłań.Teraz musimy to tylko zbadać i zobaczyć, czy jest to lepsze ostateczne leczenie achalazji. Wiemy, że na sali operacyjnej jest lepiej, ale sądzimy, że w dłuższej perspektywie też będzie lepiej. Tak, więc będziemy musieli nieustannie zadawać pytania i studiować achalazję.W tej chwili nie ma lekarstwa na tę chorobę. Wszystkie opcje leczenia tak naprawdę to tylko leczenie objawów, miotomia, uwalnianie mięśni, ułatwianie ludziom jedzenia i połykania. Ale tak naprawdę musimy zbadać trwałość.Chcemy zagłębić się w pytania i odpowiedzieć na to, co jest najtrwalsze, jaki proces lub leczenie doprowadzi do najdłużej utrzymujących się rezultatów, abyśmy mogli leczyć Cię raz i mieć to na resztę Twojego życia. Jesteśmy przekonani, że ten protokół z platformą robotyczną jest właśnie taki, ale będziemy to stale badać. Na początek umieść pacjentów na diecie płynnej, aby oczyścić przełyk z dotkniętego pokarmu.W dniu zabiegu należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej. Następnie zapewnij ciśnienie w tarczycy, wywierając ręczny nacisk na chrząstkę kości sercowej, aby zamknąć przełyk. Podać ogólne znieczulenie dotchawicze poprzez szybką indukcję sekwencji, jednocześnie wywierając ucisk na tarczycę, aby zmniejszyć ryzyko aspiracji podczas intubacji.Po udanej intubacji dotchawiczej należy wykonać ezofagogastroduodenoskopię, aby ocenić stopień nasilenia achalazji. Upewnij się, że endoskop jest czysty i prawidłowo podłączony do monitora wideo i źródła światła. Upewnij się, że kanały wodne i powietrzne działają prawidłowo.Nasmaruj dystalny koniec endoskopu, a następnie delikatnie włóż go przez usta pacjenta do przełyku pod bezpośrednią wizualizacją. Pozostaw endoskop w żołądku, aby działał jako bougie i zapewniał przeciwciśnienie w przełyku podczas zabiegu miotomii. W przypadku umieszczenia portów najpierw wysterylizuj skórę i nałóż roztwór antyseptyczny.Następnie za pomocą ostrza wykonaj jednocentymetrowe nacięcie skóry w każdym miejscu wprowadzenia trokaru. Używając pięciomilimetrowego laparoskopu zerowego stopnia i techniki wizualizacji trokara z dostępem optycznym, umieść pierwsze miejsce portu 15 centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego, jeden do dwóch centymetrów na lewo od linii środkowej brzucha. Podłącz wdmuchiwanie dwutlenku węgla i napompuj brzuch do 15 milimetrów rtęci.Ponownie włóż lunetę zerowego stopnia i sprawdź brzuch pod kątem potencjalnych obrażeń trokara. Następnie zmień laparoskop na 30 stopni. Następnie, pod bezpośrednim widzeniem, umieść ośmiomilimetrowe trokary robotyczne w linii poprzecznej na poziomie pierwszego portu, w przybliżeniu na lewej przedniej linii pomocniczej, lewej linii środkowej obojczyka i prawej linii środkowej obojczyka.Umieść dodatkowy trokar pomocniczy na prawym skrzydle na poziomie prawej przedniej linii pomocniczej, tuż nad poziomem pępka. Następnie umieść retraktor wątroby Nathansona w okolicy mieczykowatego, aby podnieść lewy boczny płat wątroby i odsłonić rozwor przełykowy. Zadokuj robota.Przygotuj instrumenty, w tym zaawansowane dwubiegunowe urządzenie energetyczne, kleszczyki cardio, fenestrowany bipolarny i kauteryzację hakową. Podziel więzadło żołądkowo-wątrobowe za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego, aby odsłonić prawą podudzię i błonę przełykowo-przełykową. Następnie podziel błonę przeponowo-przełykową, aby odsłonić podłużne włókna mięśniowe przełyku.Po podzieleniu więzadła przeponowo-przełykowego rozciągnij i wypreparuj płaszczyznę naczyniową między przełykiem a śródpiersiem od prawej podudzi do lewej podudzi, odsłaniając przednią powierzchnię przełyku. Zidentyfikuj przedni nerw błędny, podnosząc go i zachowując, aby zapewnić całkowitą miotomię pod nerwem. Następnie za pomocą haka do elektrokoagulacji należy wypreparować poduszeczkę tłuszczową przełyku na przedniej powierzchni od poziomu brzucha.Po odsłonięciu połączenia żołądkowo-przełykowego rozpocznij preparację od dystalnej poduszeczki tłuszczowej. Rozciągnij preparację proksymalnie do lewej skorupy za pomocą haka do elektrokoagulacji. A następnie przyśrodkowo rozwiń w kierunku prawego podudzia, chroniąc przedni błędnik.Całkowicie odsłonij dystalną część przełyku i przednią część bliższego żołądka przed wykonaniem miotomii. Rozpocznij miotomię proksymalnie do połączenia żołądkowo-przełykowego z boku przełyku. Zamień zrobotyzowany zaawansowany instrument bipolarny na hak robota.Krótko zastosuj energię kauteryzacji za pomocą haka robotycznego. Wykorzystując trakcję haka robota w kierunku przedniej ściany brzucha, ostrożnie podziel włókna mięśniowe przełyku, aż do uwidocznienia błony śluzowej przełyku. Następnie powtórz ruch trakcyjny haka, aby rozerwać włókna mięśniowe przełyku proksymalnie na przełyku.Kontynuuj sekcję przez co najmniej sześć centymetrów, aż widok stanie się zasłonięty lub do momentu, w którym dalsza naprawa będzie trudna. Po zakończeniu miotomii proksymalnej kontynuuj sekcję na bok żołądka. Po miotomii wykonaj ezofagogastroduodenoskopię, aby ocenić połączenie żołądkowo-przełykowe.Upewnij się, że endoskop łatwo przechodzi przez wpust i sprawdź wzrokowo, czy nie ma żadnych urazów termicznych. Wykonaj test szczelności, napompowując przełyk i żołądek powietrzem i zanurzając je w wodzie. Oceń obecność pęcherzyków gazu wskazujących na wyciek.Po zakończeniu zabiegu należy usunąć endoskop, retraktor wątroby i porty. Korzystając z tego protokołu, miotomię Hellera wykonano u 67-letniego pacjenta cierpiącego na achalazję typu II. Zabieg przebiegł bez powikłań i nie była potrzebna transfuzja krwi.Pacjent wykazał natychmiastową pooperacyjną zdolność do picia i ulgę w dysfagii, co doprowadziło do wypisu w pierwszej dobie pooperacyjnej. Oceny radiologiczne serii górnego odcinka przewodu pokarmowego przed i po operacji potwierdziły skuteczne usuwanie zwężeń bez przecieków.

robotic-heller-myotomy-for-advancements-surgical-management

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Aby zminimalizować trudności techniczne i poprawić bezpieczeństwo endoskopowej miotomii peroral (POEM), opisujemy protokół użycia noża nożycowego do głównych etapów POEM, w tym nacięcia błony śluzowej, tunelowania podśluzówkowego, miotomii i hemostazy.

Użycie noża nożycowego podczas procedury endoskopii endoskopii przezustnej w leczeniu achalazji

Chirurgiczna miotomia z częściową fundoplikacją może być stosowana u wybranych pacjentów jako ostateczne leczenie achalazji. Ten artykuł zawiera opis krok po kroku miotomii robotycznej i częściowej fundoplikacji u 32-letniego pacjenta z przełykiem olbrzymim.

Miotomia robotyczna i częściowa fundoplikacja w achalazji

Ponowna operacja jelita przedniego wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością pacjentów i stanowi techniczne wyzwanie dla chirurga. Opisujemy nasze podejście i rozważania podczas wykonywania ponownej naprawy przepukliny rozworu przełykowego, aby zapewnić przewodnik dla innych chirurgów i poprawić wyniki pacjentów.

Względy techniczne i podejście do ponownej operacji jelita przedniego

Chirurgia wspomagana robotycznie stała się bardzo popularna w ostatnich latach. Przedstawiono standardową opiekę nad pacjentami wykonującymi zabiegi w górnym odcinku przewodu pokarmowego, w tym demonstrację zrobotyzowanej resekcji klinowej żołądka przy użyciu modułowego urządzenia robotycznego.

Robotyka w chirurgii: modułowa resekcja klinowa żołądka napędzana platformą robotyczną

Niniejszy manuskrypt opisuje technikę chirurgiczną robotycznej enukleacji leiomyoma przełyku, służąc jako źródło dla podobnych przypadków.

Robotyczna enukleacja leiomyoma przełyku

Meatoplasty, chirurgiczne leczenie zwężenia meatus.

Chirurgiczne leczenie stenozy meatusu za pomocą meatoplastyki

Niniejsza praca przedstawia innowacyjne podejście wizualne (fotogłos lub fotoelicytacja), mające na celu zapewnienie sprawiedliwego procesu opieki klinicznej nad pacjentami z przewlekłymi schorzeniami, naświetlenie luk w wiedzy klinicznej, budowanie lepszych relacji terapeutycznych oraz identyfikację celów zorientowanych na pacjenta i możliwości leczenia.

Wykorzystanie metod wizualnych i narracyjnych w celu zapewnienia sprawiedliwego procesu w opiece klinicznej

Niniejszy raport zawiera szczegółowy opis nowego systemu zdalnej nawigacji opartego na siłach napędowych pola magnetycznego, który został niedawno wprowadzony jako nowe narzędzie robotyczne w procedurach elektrofizjologii serca u ludzi.

Zdalna nawigacja magnetyczna dla precyzyjnego pozycjonowania cewnika i ablacji w czasie rzeczywistym w procedurach elektrofizjologicznych serca

Opisujemy proste podejście do diagnozowania cuchnącego oddechu u psów, jak również dietetyczne podejście do jego leczenia. Protokół ten może zostać rozszerzony na leczenie halitozy u ludzi w najbliższej przyszłości.

Skuteczność terapeutyczna suplementu diety w leczeniu halitozy u psów

Robotyczne centralne pankreatektomie z zespoleniem end-to-end jest wykonalne i bezpieczne w przypadku guza szyjki trzustki i bliższej części trzustki. Przedstawiono techniki operacyjne tej operacji.

Zastosowanie zespolenia end-to-end w zrobotyzowanej centralnej pankreatektomii

Poznaj robotyczną miotomię Hellera w leczeniu achalazji przełyku. Ten protokół standaryzuje złożony zabieg chirurgiczny, zapewniając bezpieczne i efektywne podejście z lepszymi wynikami klinicznymi.

Robotyczna miotomia Hellera dla postępów w chirurgicznym leczeniu achalazji

Przeglądaj więcej filmów