Name: Usuwanie wycinka podżebrowego w całkowicie wrotnej lobektomii robotycznej (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-04-19T13:10:00.000+00:00
Duration: 4 min 38 s
Description: Poznaj metodę usuwania wycinka podżebrowego w całkowicie wrotnej lobektomii robotycznej. Technika ta zmniejsza ból pooperacyjny i poprawia komfort pacjenta w porównaniu z dostępem międzyżebrowym.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Protokół badania został zatwierdzony przez lokalną komisję rewizyjną (Istanbul Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, nr zatwierdzenia: 2018/57). Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta na wykorzystanie danych medycznych i filmu z operacji do celów edukacyjnych i naukowych. Odczynniki i sprzęt używany do badania są wymienione w Tabeli Materiałów. Rysunek uzupełniający 1 przedstawia narzędzia chirurgiczne użyte w badaniu.
1. Znieczulenie
<ol>
	<li>Znieczulenie należy wykonać przy użyciu standardowego protokołu indukcji znieczulenia (zatwierdzonego przez instytucję), który obejmuje 0,6 mg/kg bromku rokuronium, 0,05 mg/kg midazolamu i 1-2 μg/kg fentanylu.</li>
	<li>Stosować tiopental sodowy w dawce 6 mg/kg w celu konserwacji. Stosuj selektywną wentylację jednego płuca w znieczuleniu ogólnym dla każdego pacjenta.</li>
</ol>
2. Ułożenie pacjenta
<ol>
	<li>Do sterylizacji miejscowej użyj roztworu 10% jodu powidonu.</li>
	<li>Ułóż ramię, pachę i klatkę piersiową. Używaj sterylnych prześcieradeł na reszcie ciała, aby zapobiec zanieczyszczeniu.</li>
	<li>Ułóż każdego pacjenta w bocznej pozycji odleżynowej.</li>
	<li>Przechyl stół operacyjny o 10-20 stopni i odwróć Trendelenburga o 5-10 stopni.</li>
</ol>
3. Otwarcie portu
<ol>
	<li>Otwórz pierwsze nacięcie portu (8 mm) w klatce piersiowej przez 7-8 śródpachową przestrzeń międzyżebrową (ICS), preparując tkankę skórną i podskórną, wejdź do jamy klatki piersiowej, umieść port i użyj tego portu jako portu kamery (7dla górnej lobektomii, 8dla dolnej lobektomii) (<silna klasa = "xfig">Ryc. 1).</li>
	<li>Założyć kamerę torakoskopową i wywołać odmę opłucnową z podgrzanym CO2 wdmuchiwanym do jamy klatki piersiowej (37 °C, ciśnienie/przepływ <10 mmHg i 8 m/s).</li>
	<li>Użyj elektronicznego insulatatora o zmiennym przepływie, aby kontrolować ciśnienie CO2 .</li>
	<li>Wykorzystaj wizualizację kamery jako przewodnik i otwórz trzy dodatkowe porty w 7-8 ICS przednie (8 mm), tylne pachowe (12 mm - niezbędne do zszywania naczyń) i przykręgowo (8 mm).</li>
	<li>Upewnij się, że odległości między portami wynoszą około 9 cm, aby obie techniki umożliwiły płynne działanie ramienia robota.</li>
</ol>
4. Otwarcie portu dostępu do podżeber
<ol>
	<li>Wykonaj 15 mm nacięcie w przednim końcu 11. żebra jako port serwisowy.</li>
	<li>Użyj kauteryzacji, aby wypreparować tkankę podskórną.</li>
	<li>Wykorzystaj wizualizację kamery robotycznej i bez ogródek przeanalizuj dolne i tylne aspekty 10. żebra, aby dotrzeć do przepony.</li>
	<li>Wykonaj rozwarstwienie za pomocą zakrzywionego zacisku, aby oddzielić membranę od sąsiedniej ściany klatki piersiowej i podzielić przeponę od jej przyczepu do 10. żebra.</li>
	<li>Użyj chwytaka endoskopowego przez tylny port pachowy jako prowadnicę do śródpiersiowego wprowadzenia portu dostępu podżebrowego (port 15 mm) bez uszkadzania otrzewnej.</li>
	<li>Wykorzystaj ten port serwisowy do zszywania, aspiracji i wprowadzania materiałów, takich jak gaza podczas lobektomii.</li>
</ol>
5. Dokowanie
<ol>
	<li>Ustaw robota z tyłu pacjenta.</li>
	<li>Zadokuj robota po otwarciu portów, w tym portu serwisowego.</li>
	<li>Użyj bipolarnych zakrzywionych kleszczy przez przedni port pachowy.</li>
	<li>Zastosuj prograsper przez tylny port pachowy. Użyj chwytaka typu tip-up przez port przykręgosłupowy.</li>
	<li>Upewnij się, że pierwszy chirurg odbywa się przy konsoli robota, a drugi chirurg jest umieszczony z przodu pacjenta.</li>
</ol>
6. Lobektomia
<ol>
	<li>Wykonaj pneumolizę i zbadaj jamę opłucnej. Usuń zrosty między opłucną ciemieniową a miąższem płucnym.</li>
	<li>Wykonaj rozwarstwienie wnęki i wycięcie węzłów chłonnych śródpiersia.</li>
	<li>Wypreparuj dolne więzadło płucne.</li>
	<li>Użyj endoskopowego zszywacza naczyniowego, aby zszyć tętnice zaopatrujące płat, który zostanie wycięty.</li>
	<li>Użyj endoskopowego zszywacza naczyniowego, aby zszyć żyłę drenującą płat, który zostanie wycięty.</li>
	<li>Użyj endoskopowego zszywacza oskrzelowego, aby zszyć oskrzela płata, który zostanie wycięty.</li>
	<li>Wykonaj niezbędną lobektomię w zależności od lokalizacji guza.</li>
</ol>
7. Usuwanie próbek subżebrowych
<ol>
	<li>Przedłuż port serwisowy subcostal z 15 mm do 3 cm.</li>
	<li>Użyj jednoramiennego ekstraktora próbek, aby usunąć próbkę przezmembranowo przez port podżebrowy (<silna klasa = "xfig" >Rysunek 2).</li>
	<li>Zamknąć otwór przepony szwami niewchłanialnymi (0) endoskopowo.</li>
</ol>
8. Zamknięcie portu
<ol>
	<li>Włóż francuską rurkę na klatkę piersiową w rozmiarze 24 przez port aparatu.</li>
	<li>Napompuj płuco pod wizualizacją i upewnij się, że rurka klatki piersiowej nie jest uszkodzona.</li>
	<li>Zszyj port podżebrowy za pomocą szwów wchłanialnych (2-0) (mięsień podskórny, tkanka podskórna i skóra).</li>
	<li>Zamknąć pozostałe porty piersiowe szwami wchłanialnymi (2-0) (skóra).</li>
</ol>
9. Opieka pooperacyjna
<ol>
	<li>Przenieś pacjenta na oddział intensywnej terapii pooperacyjnej.</li>
	<li>Stosuj niesteroidowe leki przeciwzapalne, narkotyczne leki przeciwbólowe i środki zwiotczające mięśnie w celu leczenia bólu pooperacyjnego.</li>
	<li>Oceń wynik jakości życia SF dla każdego pacjenta, prosząc go o wypełnienie formularza jakości życia SF366.</li>
	<li>Usuń drenaż klatki piersiowej po ustaniu drenażu powietrza i płynów.</li>
</ol>

Removal of Subcostal Specimen After Complete Portal Robotic Lobectomy

<ol><li>Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Skylizard, L., Minnich, D. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Initial+consecutive+experience+of+completely+portal+robotic+pulmonary+resection+with+4+arms%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 142 (4), 740-746 (2011).</li>
<li>Gharagozloo, F., Margolis, M., Tempesta, B., Strother, E., Najam, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+lobectomy+for+early-stage+lung+cancer%3A+report+of+100+consecutive+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases.</a> Ann Thorac Surg. 88 (2), 380-384 (2009).</li>
<li>Veronesi, G., Novellis, P., Voulaz, E., Alloisio, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+surgery+for+lung+cancer%3A+State+of+the+art+and+perspectives%5BTitle%5D)+AND+%22Lung+Cancer%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives.</a> Lung Cancer. 101, 28-34 (2016).</li>
<li>Ninan, M., Dylewski, M. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+robot-assisted+pulmonary+lobectomy+without+utility+thoracotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 38 (2), 231-232 (2010).</li>
<li>Oda, M., Matsumoto, I., Waseda, R., Watanabe, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+lobectomy+via+a+subcostal+trans-diaphragmatic+approach+for+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access lobectomy via a subcostal trans-diaphragmatic approach for lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 16 (2), 211-213 (2013).</li>
<li>Brazier, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Validating+the+SF-36+health+survey+questionnaire%3A+New+outcome+measure+for+primary+care%5BTitle%5D)+AND+%22BMJ%22%5BJournal%5D)">Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care.</a> BMJ. 305 (6846), 160-164 (1992).</li>
<li>Novellis, P., Alloisio, M., Cariboni, U., Veronesi, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Different+techniques+in+robotic+lung+resection%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Different techniques in robotic lung resection.</a> J Thorac Dis. 9, 4315-4318 (2017).</li>
<li>Bready, L. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anesthesia+for+laparoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Rev+Clin+Anesth%22%5BJournal%5D)">Anesthesia for laparoscopic surgery.</a> Curr Rev Clin Anesth. 15, 133-144 (1995).</li>
<li>Yang, M. Z., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Learning+curve+of+robotic+portal+lobectomy+for+pulmonary+neoplasms%3A+A+prospective+observational+study%5BTitle%5D)+AND+%22Thoracic+Cancer%22%5BJournal%5D)">Learning curve of robotic portal lobectomy for pulmonary neoplasms: A prospective observational study.</a> Thoracic Cancer. 12 (9), 1431-1440 (2021).</li>
<li>Yu, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+and+validity+of+double-arm+specimen+extraction+method+after+partial+lung+resection+in+single-port+thoracoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Feasibility and validity of double-arm specimen extraction method after partial lung resection in single-port thoracoscopic surgery.</a> J Thorac Dis. 11 (9), 3769(2019).</li>
<li>Nakano, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extraction+bag+lavage+cytology+during+video-assisted+thoracoscopic+surgery+for+primary+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Extraction bag lavage cytology during video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18 (6), 770-774 (2014).</li>
</ol>

Zmniejszenie bólu pooperacyjnego u pacjentów było siłą napędową chirurgów do wykonywania operacji endoskopowych poprzez małe nacięcia chirurgiczne. Pewien stopień uszkodzenia nerwów międzyżebrowych jest nieunikniony, ponieważ zszywacze, kamera torakoskopowa i inne instrumenty są wprowadzane przez torakoporty umieszczone w przestrzeniach międzyżebrowych. Jednak torakotomia użytkowa, która uszkadza pęczek międzyżebrowy, powoduje większość bólu pooperacyjnego u pacjentów otrzymujących RAL. Dodatkowo nie można zastosować wdmuchiwania CO2 ze względu na to, że nacięcie mediów jest otwarte na powietrze w pomieszczeniu. Natomiast technika CPRL nie wymaga torakotomii użytkowej do momentu zakończenia zabiegu, czyli momentu, w którym pobiera się próbkę. CPRL jest rzadko opisywany w opublikowanej literaturze, ponieważ nie jest szeroko stosowany ze względu na potrzebę zwiększenia doświadczenia chirurga z konsolą robotyczną i wyższych kosztów w porównaniu z RAL.
Do najważniejszych zalet CPRL należy użycie dodatkowego czwartego ramienia robota, które umożliwia chirurgom konsolowym samodzielne cofnięcie płuca oraz zastosowanie ciepłego wdmuchiwania CO2 w celu zwiększenia rozmiaru pola operacyjnego. Pomoc chirurga w cofaniu płuca jest zbędna ze względu na włączenie czwartego dodatkowego ramienia robota. Co więcej, zastosowanie wdmuchiwania CO2 znacznie ułatwia resekcję płuc. Rozszerza widok śródpiersiowy zarówno poprzez obniżenie przepony, jak i ucisk miąższu. Ciśnienie powietrza do insuflacji CO2 ułatwia rozwarstwienie wnęki i odwarstwienie zrostów opłucnej; Jego podgrzewana insuflacja zmniejsza zakłócenia wizualne spowodowane kauteryzacją endoskopową. W przypadku selektywnego przemieszczania rurki zastosowanie wdmuchiwania CO2 chroni przestrzeń roboczą chirurgiczną, zapobiegając nadmuchiwaniu płuc; Ma również potencjalne zalety w postaci zminimalizowania bólu pooperacyjnego i zmniejszenia utraty krwi7. Chociaż wyższe ciśnienie wdmuchiwania CO2 zapewnia lepszy widok, nie używaliśmy go przy ciśnieniu przekraczającym 10 mmHg ze względu na ryzyko hiperkarbii8. Wdmuchiwanie CO2 może być stosowane tylko w dostępach chirurgicznych wrotnych.
Usunięcie próbki stanowi wyzwanie w CPRL, w przeciwieństwie do RAL, ponieważ nie ma otwartego nacięcia w celu wydobycia wyciętego materiału po lobektomii. Zgodnie z doniesieniami o badaniach, w większości ośrodków, które wykonują CPRL, próbki są usuwane poprzez powiększenie przedniego portu do co najmniej 3 cm po zakończeniu resekcji płuc, a wdmuchiwanie CO2 nie jest już konieczne9. Ninan i wsp.4 stwierdzili, że ekstrakcję można przeprowadzić przez podżebrowe nacięcie przezprzeponowe bez powiększania jakichkolwiek portów umieszczonych w ICS. Zaprezentowali metodę wykonywania lobektomii płucnej w asyście robota bez torakotomii użytkowej, w połączeniu z podejściem przezprzeponowym polegającym na wykonaniu podżebrowego nacięcia przeponowego, aby umożliwić dostęp do jamy opłucnej. W naszej placówce obie techniki usuwania były wykonywane u kolejnych pacjentów; Później przeanalizowaliśmy porównawczo te dane, aby ustalić, czy konieczne jest usunięcie przepony.
Usunięcie próbki za pomocą podżebrowego nacięcia przezprzeponowego ma kilka zalet. Po pierwsze, pozwala uniknąć torakotomii z dostępem międzyżebrowym i traumatyzuje tylko jeden międzyżebrowy aparat nerwowy. Powszechnie wiadomo, że ekstrakcja międzyżebrowa, nawet bez rozsiewania żeber, może powodować przewlekły ból i uszkodzenie nerwów. W tym badaniu wyniki jakości życia po operacji były podobne, ale ból pooperacyjny był znacznie mniejszy w grupie usuwania próbek podżebrowych. Można stwierdzić, że prawie wszyscy pacjenci z grupy A stwierdzili, że odczuwają miejscowy ból w miejscu nacięcia użytkowego, podczas gdy pacjenci z grupy B nie określili żadnych konkretnych lokalizacji portów, w tym nacięcia podżebrowego. Przedni obszar ściany brzucha ma luźną strukturę tkankową w przeciwieństwie do ICS i naszym zdaniem pacjenci nie odczuwają miejscowego bólu w obszarze portu podżebrowego ze względu na jego luźny charakter.
Po drugie, technika ta pozwala uniknąć wszelkich ograniczających struktur kostnych, które mogą ograniczać ekstrakcję dużych guzów. Przestrzeń międzyżebrowa (ICS) jest ograniczona przez dwie sąsiednie kostry, co komplikuje usuwanie guzów większych niż 4 cm i próbek na dużą skalę. Ściskanie przez ICS może spowodować zniekształcenie, deformację próbki i uszkodzenie endobag10. Co więcej, guzy płuc większe niż ICS stwarzają ryzyko rozlania się komórek rakowych podczas pobierania próbki z klatki piersiowej, co prowadzi do zanieczyszczenia komórek rakowych. Ryzyko to może wzrosnąć w przypadku większych guzów, ponieważ próbka guza w torbie jest ściskana przez ICS11. W tym badaniu kilkakrotnie stwierdzono uszkodzenie endobaga w grupie A. W niektórych przypadkach stosowano produkty smarne, takie jak katażel, aby ułatwić płynne przejście endobaga przez ICS. W grupie B nie stwierdzono trudności w wydobyciu okazów dowolnej wielkości. Luźna struktura tkanki podżebrowej pozwala na poluzowanie obszaru portu serwisowego, gdy chirurg wypycha ekstraktor. Ponadto, w przypadku braku wdmuchiwania CO2 membrana pomaga w ekstrakcji próbki poprzez popychanie endoworka od dołu. Ta technika może być najwygodniejszą metodą ekstrakcji, szczególnie w przypadku próbek pneumonektomii lub bilobektomii.
Niemniej jednak usunięcie próbki za pomocą podżebrowego nacięcia przezprzeponowego ma również pewne wady. Po pierwsze, torakochirurg spędza więcej czasu niż zwykle w okresie dokowania z powodu rozwarstwienia przepony. Po włożeniu przez chirurga kamery i innych portów, przepona jest badana za pomocą wdmuchiwania CO2 . Wdmuchiwanie CO2 obniża przeponę wraz z ciśnieniem powietrza, dzięki czemu chirurg może zbadać przyczepienie przepony do 10. żebra . Po wykonaniu endoskopowego rozwarstwienia kauterycznego płaszczyzna przedotrzewnowa jest podzielona. Na przednim końcu 11. żebra wykonuje się 15-milimetrowe nacięcie portu podżebrowego, co odpowiada endoskopowemu rozwarstwieniu przepony. Podczas gdy ten 15-milimetrowy port pełni funkcję portu serwisowego przez cały czas operacji, po wykonaniu resekcji płuc przedłużamy go do 3 cm. Następnie port serwisowy podżebrowy działa jako port ekstrakcyjny. W tym badaniu czas dokowania był istotnie dłuższy w grupie B, podczas gdy nie było istotnej różnicy między grupami pod względem czasu operacji.
Po drugie, jeśli torakochirurg planuje usunąć wycinek przez podżebrowe nacięcie przezprzeponowe, które będzie działać jako port serwisowy podczas resekcji anatomicznej, potrzebne są narzędzia o większych rozmiarach, ponieważ instrumenty endoskopowe o regularnych rozmiarach nie są wystarczająco długie, aby wykonać górną lobektomię. Długie zwężone zszywacze wewnętrzne, które, nawiasem mówiąc, zwiększają możliwości rotacyjne, oraz kleszcze są niezbędne do otaczania struktur anatomicznych. Niemniej jednak nie są one obowiązkowe podczas wykonywania lobektomii środkowej lub dolnej. W tym badaniu lobektomia górna nie została wykonana tą metodą bez zaopatrzenia się w długie zszywacze endozszywające i kleszcze.
Ból pooperacyjny był mniejszy w przypadku ekstrakcji podżebrowej, ale potencjalne korzyści w zakresie bólu mogą być również zniwelowane przez powikłania, takie jak przepukliny przeponowe/rany, jeśli integralność otrzewnej zostanie zakłócona podczas otwierania transprzeponowego portu serwisowego. W tym badaniu takie powikłania nie wystąpiły, ponieważ otrzewna nie była uszkodzona w żadnym z przypadków. Dodatkowo powikłaniem teoretycznym może być odma otrzewnowa i uszkodzenie wątroby.
Badanie to miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, do obu grup włączono ograniczoną liczbę pacjentów ze względu na konstrukcję jednej placówki. Dodatkowo badanie miało charakter retrospektywny. Pacjentom wymagającym lobektomii rękawowej nie zaproponowano chirurgii robotycznej ze względu na ograniczone możliwości. Ze względu na to, że grupa pacjentów była tutaj ograniczona, ci pierwsi pacjenci (przypadki leczone we wczesnych stadiach krzywej uczenia się) zostali włączeni do obu grup. Pomogłoby to w uzyskaniu bardziej precyzyjnego porównania czasów operacji.
Ostatecznie można spekulować, że wykonanie podżebrowego nacięcia przezprzeponowego nie jest skomplikowanym procesem, choć znacznie wydłuża czas dokowania. Chociaż obecny eksperyment opiera się na małej grupie badawczej, usunięcie próbki przez podżebrowe nacięcie przezprzeponowe po CPRL jest potencjalnie przydatne, ma kilka zalet i jest praktyczną, wykonalną i bezpieczną metodą.

Całkowicie portalowa lobektomia robotyczna z czterema ramionami, określana jako CPRL-4, została po raz pierwszy opisana przez Cerfolio et al.1. CPRL-4 reprezentuje ulepszoną metodę lobektomii robotycznej, wykorzystującą czwarte ramię robota i wdmuchiwanie CO2 , w przeciwieństwie do lobektomii wspomaganej przez robota (RAL). Taka konfiguracja ułatwia lepszą wizualizację jamy klatki piersiowej dzięki zwiększonemu opróżnianiu płuc2. CPRL-4 oferuje zwiększoną precyzję i zwiększoną zręczność.
Chirurgia robotyczna stanowi innowację w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej. W miarę jak chirurdzy gromadzą doświadczenie, udoskonalają istniejące techniki, aby zapewnić optymalne zastosowanie. CPRL, często postrzegana jako udoskonalona i zmodyfikowana wersja RAL, wykorzystuje torakotomię użytkową bez rozchodzenia się żeber od początku operacji. RAL jest uważana za mniej złożoną technikę robotyczną w porównaniu z CPRL, ponieważ pozwala na dotykowe czucie tkanki, badanie palpacyjne, wygodny dostęp do pola sekcyjnego przy użyciu tradycyjnych narzędzi chirurgicznych w razie potrzeby, szybkie nacięcie torakotomii i łatwiejsze tamowanie krwotoku w przypadku krwawienia naczyniowego. Co więcej, ekstrakcja próbki jest mniej kontrowersyjna ze względu na obecność torakotomii użytkowej3.
Podczas gdy resekcja płuc jest zazwyczaj wykonywana przy użyciu metody pełnego portalu, ekstrakcja próbki zwykle wiąże się z torakotomią międzyżebrową. Aby złagodzić potencjalne uszkodzenia związane z tym podejściem, proponujemy subkopalną metodę ekstrakcji wyciętego materiału zgodnie z procedurami CPRL-44,5. Podżebrowe nacięcie przezprzeponowe zapewnia dostęp do jamy opłucnej w celu pobrania próbki. Określenie optymalnego miejsca do pobrania próbki ma zasadnicze znaczenie, ponieważ zarówno drogi międzyżebrowe, jak i podżebrowe mogą być potencjalnymi ścieżkami ekstrakcji po lobektomii robotycznej lub wideotorakoskopowej.
To badanie miało na celu analizę i porównanie tych dwóch technik pobierania próbek w oparciu o praktyczne doświadczenie. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą do tej pory nie przedstawiono żadnych badań porównawczych na ten temat. Procedury CPRL-4 w przypadku nowotworów płuc wykonywane przez pojedynczy zespół chirurgiczny w jednej instytucji są uwzględniane w celu zbadania skuteczności i wykonalności usuwania próbek przezprzeponowych subżebrowych.

<table><tbody><tr><td>Endoskop da Vinci Xi z kamerą, 8 mm, 0</td><td>Intuicyjna chirurgia</td><td>470027</td><td>Kamera robota da Vinci</td></tr><tr><td>Da Vinci X<img alt="Równanie 1" src="/files/ftp_upload/66235/66235eq01v2.jpg" style="margin: auto; "> Trokar robotyczny</td><td>Da Vinci</td><td>F13574</td><td>Używany do instrumentów Da Vinci</td></tr><tr><td>Endo GIA Ultra Stapler</td><td>Covidien</td><td>EGIAUSTND</td><td>Używany do zszywania</td></tr><tr><td>Endobag</td><td>Medtronic</td><td>US150152</td><td>Używany do ekstrakcji próbek</td></tr><tr><td>Aspirator endoskopowy</td><td>Safir Health Medical</td><td>680395</td><td>Używany do aspiracji</td></tr><tr><td>Kleszcze</td> <td>bipolarne EndoWrist MarylandIntuicyjna chirurgia</td><td>470172</td><td>Służy do rozwarstwiania</td></tr><tr><td>EndoWrist Prograsper</td><td>Intuicyjna chirurgia</td><td>470068</td><td>Służy do chwytania</td></tr><tr><td>EndoWrist Tip-Up</td><td>Intuicyjna chirurgia</td><td>470092</td><td>Służy do chwytania</td></tr><tr><td>Zestaw rurek insuflacyjnych</td><td>Storz</td><td>31210</td><td>Służy do ciepłej insuflacji CO2</td></tr><tr><td>Port Medtronic 15 mm</td><td>Medtronic</td><td>US150477</td><td>Używany do portu podżebrowego</td></tr><tr><td>SPSS Statistics </td><td>IBM</td><td>SPSS Inc., ver 22.0, IBM, Chicago</td><td></td></tr><tr><td>Stapler Cartridge</td><td>Covidien</td><td>EGIA45CTAWM</td><td>Używany do zszywania</td></tr><tr><td>Zacisk chirurgiczny</td><td>Lawton</td><td>D1755</td><td>Używany do chwytania</td></tr> do <tr><td>chirurgii torakoskopowej</td> wspomaganej wideo <td>Medtronic</td><td>173030</td><td>Używany do chwytania</td></tr></tbody></table>

usuwanie wycinka podżebrowego w całkowicie wrotnej lobektomii robotycznej

Subcostal Specimen Removal in Completely Portal Robotic Lobectomy

Technika całkowicie portalowej lobektomii robotycznej (CPRL-4) jest coraz bardziej preferowana w procedurach lobektomii ze względu na jej postęp w porównaniu z tradycyjną lobektomią wspomaganą robotem (RAL). CPRL-4 integruje czwarte ramię robota i wdmuchiwanie CO2 , co skutkuje lepszą wizualizacją w obrębie klatki piersiowej dzięki zwiększonej deflacji płuc. Podczas gdy CPRL-4 skutecznie osiąga resekcję płuc, pobieranie próbek zazwyczaj wymaga torakotomii międzyżebrowej, co może stanowić ryzyko. Aby zaradzić potencjalnym uszkodzeniom związanym z tą metodą, wprowadziliśmy podżebrowy trans-przeponowy port dostępowy podczas resekcji, a następnie powiększyliśmy go w celu usunięcia próbki po lobektomii. W badaniu tym oceniono skuteczność i wykonalność tego subżebrowego podejścia do usuwania próbek przezprzeponowych po procedurach CPRL-4 w przypadku nowotworów złośliwych płuc, wszystkie wykonane przez jeden zespół chirurgiczny. Wyniki sugerują, że usunięcie próbki podżebrowej po CPRL-4 ma kilka zalet, w tym zmniejszone ryzyko powikłań związanych z torakotomią, co czyni ją praktyczną, wykonalną i bezpieczną metodą. Ta innowacja może znacznie poprawić wyniki i opiekę nad pacjentami w operacjach nowotworów złośliwych płuc.

W okresie od stycznia 2014 do stycznia 2023 roku retrospektycznie zebrano i przeanalizowano dane 150 pacjentów, u których przeprowadzono robotyczną operację klatki piersiowej. Kryteria wykluczenia z operacji robotycznej obejmowały podejrzenie zajęcia węzłów chłonnych ośrodka śródpiersiowego (N2), guzy w obrębie oskrzela płatowego lub zajęcie ściany klatki piersiowej wymagające resekcji żeber, a także konieczność ponownej torakotomii.
Spośród 150 pacjentów, u których przeprowadzono robotyczną operację klatki piersiowej, w naszej placówce 106 przeszło anatomiczną resekcję płuca. U pierwszych 20 pacjentów resekcję płuca wykonano metodą RAL, natomiast u kolejnych 86 pacjentów z rzędu resekcję płuca przeprowadzono z wykorzystaniem CPRL-4. Te 86 przypadków CPRL zostało przeanalizowanych i podzielonych na dwie grupy: pacjentów, u których preparaty usunięto w sposób tradycyjny poprzez thoracotomia użyteczna międzyżebrowa (grupa A, n = 32) oraz kolejni pacjenci, u których pobrano materiał do badań poprzez podżebrowe cięcie transprzeponowe (grupa B, n = 54). W grupie A, po zakończeniu resekcji płuc, przedni port rozszerzono do 3- lub 4-centymetrowej torakotomii międzyżebrowej w celu usunięcia preparatu z klatki piersiowej.
Wstecznie przeanalizowano i opisano wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, choroby współistniejące, rodzaj zabiegu, czas operacji, utratę krwi, wskaźnik konwersji, czas hospitalizacji oraz częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Czas operacji każdego pacjenta odnotowano jako całkowity czas dokowania, czas pracy przy konsoli oraz czas zamykania rany. Czas dokowania określono jako okres między pierwszym nacięciem (wliczając otwarcie wszystkich portów, w tym portu serwisowego) a momentem, w którym chirurg zajął pozycję przy konsoli. Czas pracy przy konsoli zdefiniowano jako czas od momentu usiądzenia chirurga przy konsoli do chwili usunięcia wyresekowanego materiału i odłączenia ramion robota od pacjenta, po opanowaniu krwawienia i przecieków powietrza. Konwersję zdefiniowano jako wykonanie torakotomii z rozszerzeniem żeber po odłączeniu robota.
W naszej klinice wyniki oceny bólu były rutynowo rejestrowane od czasu wprowadzenia małoinwazyjnych resekcji płuc. Poziom bólu u badanych pacjentów był oceniany regularnie co 6 godzin, począwszy od pierwszego dnia po operacji. Do pomiaru natężenia bólu u pacjentów zastosowano wizualną skalę analogową (VAS), w której 0 oznaczało brak bólu, a 10 najsilniejszy ból odczuwany przez pacjenta. Wyniki oceny bólu u pacjentów obliczano przez trzy kolejne dni po operacji. Dodatkowo, w celu oceny jakości życia pacjentów w pierwszym miesiącu po operacji, wykorzystano kwestionariusz SF366.
Zastosowano statystykę opisową, w tym średnie, mediany, odchylenia standardowe, wartości maksymalne, minimalne, częstości oraz wartości procentowe. Rozkłady zmiennych oceniono za pomocą testów Kołmogorowa-Smirnowa. Do porównania danych ilościowych wykorzystano testy U Manna-Whitneya, natomiast do porównania danych jakościowych zastosowano testy chi-kwadrat. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS Statistics.
Mediana wieku pacjentów wynosiła 64 lata (zakres: 50-72 lata), z czego 54,6% stanowili mężczyźni (n = 47). Choroby współistniejące obejmowały chorobę wieńcową, nadciśnienie tętnicze, otyłość oraz cukrzycę u 26 pacjentów (30,2%). Mediastinoskopia szyjna została wykonana u 41 pacjentów (47,7%), a EBUS u 14 pacjentów (16,3%). Resekcje chirurgiczne obejmowały lobektomię prawego płata górnego (25,6%, n = 22), prawego płata dolnego (32,6%, n = 28), lewego płata górnego (22,1%, n = 19) oraz lewego płata dolnego (19,8%, n = 17). U siedmiu pacjentów (8,1%) dokonano konwersji z powodu krwawienia tętniczego podczas resekcji robotycznej. Nie odnotowano śmiertelności pooperacyjnej. Stopniowanie patomorfologiczne obejmowało stopnie I (n = 34), II (n = 41) i III (n = 11) odpowiednio u 39,5%, 47,7% i 12,8% pacjentów. U trzydziestu jednego pacjentów (36%) wystąpiły powikłania, w tym migotanie przedsionków (n = 12), pooperacyjne zapalenie płuc (n = 10) oraz przedłużający się przeciek powietrza (n = 9). Średni czas hospitalizacji wynosił 6,36 ± 2,4 dnia (zakres: 3-14 dni). Średnia szacowana utrata krwi wyniosła 245,5 ± 60,5. Nie stwierdzono przypadków pooperacyjnej hiperkarbii ani kwasicy spowodowanej insufflacją CO2.
Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w wieku, płci, indeksie masy ciała, chorobach współistniejących, powikłaniach, czasie pobytu w szpitalu, czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT), odpowiednim stopniu zaawansowania węzłów chłonnych, stronie lub wielkości guza, typie resekcji płuca oraz szacowanej śródoperacyjnej utracie krwi pomiędzy grupami A i B (Tabela 1). Żaden z pacjentów nie wymagał pooperacyjnego pobytu na OIT dłuższego niż 24 h. Średnia wielkość guza była większa w grupie B niż w grupie A (3,2 ± 1,8 vs. 2,62 ± 1,1) (p &gt; 0,05). Średni czas dokowania był istotnie wyższy w grupie B niż w grupie A (26,2 ± 5,3 vs. 17,8 ± 4,1) (p = 0,001). Chociaż średni czas pracy przy konsoli był krótszy, a czas operacji dłuższy w grupie B niż w grupie A, różnice te nie były statystycznie istotne (p &gt; 0,05). W odniesieniu do wczesnego bólu pooperacyjnego, w grupie B odnotowano istotnie niższe wyniki nasilenia bólu w porównaniu z grupą A (Tabela 2) (p &lt; 0,05). Średni okres obserwacji klinicznej wynosił 26,4 ± 12,3 miesiąca (zakres: 3–44 miesiące). Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w ocenie jakości życia w pierwszym miesiącu po operacji zgodnie z punktacją jakości życia SF36 (Tabela 3).
<img alt="Schemat oznaczeń chirurgicznych na tułowiu do planowania procedury medycznej, pokazujący linie nacięć i etykiety." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 1"> 
Rysunek 1: Lokalizacja portów robotycznych oraz nacięcia podżebrowego portu pomocniczego przezprzeponowego. Przedoperacyjnie zaznaczone lokalizacje portów u pacjenta poddanego CPRL. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig01large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Schemat nacięcia strzałkowego w procedurze sekcji tętniczej ilustrujący drogę chirurgiczną." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 2"> 
Rycina 2: Ilustracja nacięcia podżebrowego przezprzeponowego. Ilustracja przedstawiająca relację między portem podżebrowym a przeponą. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig02large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.</a>
Tabela 1: Dane porównawcze dla grupy A i grupy B. m: test U Manna-Whitneya, X²: test chi-kwadrat, RUL: prawostronna lobektomia górna, RLL: prawostronna lobektomia dolna, LUL: lewostronna lobektomia górna, LLL: lewostronna lobektomia dolna. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%201.xlsx" target="_blank">Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.</a>
Tabela 2: Porównanie bólu pooperacyjnego wczesnej fazy pomiędzy grupami. VAS: wizualna skala analogowa, m: test U Manna-Whitneya. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%202.xlsx" target="_blank">Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.</a>
Tabela 3: Ocena jakości życia 1 miesiąc po operacji zgodnie z punktacją jakości życia SF36. m: test Mann-Whitneya-U. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%203.xlsx" target="_blank">Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.</a>
Rysunek uzupełniający 1: Instrumenty chirurgiczne użyte w badaniu. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/aletler.zip" target="_blank">Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.</a>

Ten protokół opisuje pobieranie próbek płuc po całkowicie portalowej lobektomii robotycznej. Określenie optymalnego miejsca do pobrania próbki jest istotną kwestią, ponieważ zarówno drogi międzyżebrowe, jak i podżebrowe mogą służyć jako potencjalne ścieżki ekstrakcji po lobektomii robotycznej lub wideotorakoskopowej. Wybieramy usunięcie próbki płuc podżebrowej zamiast usuwania międzyżebrowego.

Usuwanie wycinka podżebrowego w całkowicie wrotnej lobektomii robotycznej

The Completely Portal Robotic Lobectomy (CPRL-4) technique is increasingly favored for lobectomy procedures due to its advancements over traditional ...

Po lobektomii robotycznej. Nasze badanie podkreśla wykonalność usuwania próbek przeponowych podżebrowych jako nowo wprowadzonej metody alternatywnej. CPRL jest najnowszym, najnowszym osiągnięciem w lobektomii robotycznej.Robotyczny instrument chirurgiczny da Vinci służy do minimalnie inwazyjnej chirurgii robotycznej. Głównym wyzwaniem eksperymentalnym jest usunięcie próbki przez przez-membranę. Usunięcie próbki podżebrowej jest wykonalną i bezpieczną metodą usuwania próbki.Powoduje mniejszy ból niż technika usuwania międzyżebrowego, Również mniejsze nacięcie, łatwiejsze zszywanie przez port dostępu podżebrowego to dodatkowe zalety. Na początek należy ułożyć pacjenta w bocznej pozycji odleżynowej i przechylić stół operacyjny o 10 do 20 stopni i odwrócić Trendelenburga o 5 do 10 stopni. Następnie ułóż ramię, pachę i klatkę piersiową pacjenta.Wykonaj pierwsze nacięcie portu w klatce piersiowej przez siódmą i ósmą środkową pachową przestrzeń międzyżebrową. Wypreparuj tkankę skórną i podskórną, a następnie wejdź do klatki piersiowej i umieść port kamery. Włóż port kamery klatki piersiowej.Wywołać odmę opłucnową za pomocą podgrzanego wdmuchiwania dwutlenku węgla do jamy klatki piersiowej. Mając wizualizację kamery jako przewodnik, otwórz trzy kolejne porty w siódmej do ósmej przestrzeni międzyżebrowej. Następnie wykonaj 15-milimetrowe nacięcie w przednim końcu 11. żebra jako port serwisowy.Za pomocą pisaka do kauteryzacji wypreparuj tkankę podskórną. Użyj robotycznej kamery, aby tępo przeciąć dolną i tylną część 10. żebra, aby dotrzeć do przepony. Następnie użyj zakrzywionego zacisku, aby oddzielić membranę od sąsiedniej ściany klatki piersiowej i podziel membranę od jej mocowania do 10. żebra.Następnie użyj chwytaka endoskopowego przez tylny port pachowy jako przewodnika i włóż port dostępu podżebrowego bez uszkadzania otrzewnej. Umieść robota po tylnej stronie pacjenta. Zadokuj robota po otwarciu portów.Skieruj parę bipolarnych zakrzywionych kleszczyków przez przedni port pachowy. Następnie przełóż prograsper przez tylny port pachowy. Następnie przełóż chwytak z końcówką przez port przykręgowy.Teraz wykonaj pneumolizę i zbadaj jamę opłucnej. Usuń zrosty między opłucną ciemieniową a miąższem płucnym. Następnie należy wykonać wypreparowanie węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia.Następnie należy wypreparować dolne więzadło płucne. Z endoskopowym zszywaczem naczyniowym. zszyć tętnice zaopatrujące płat do wycięcia.Zszyj żyłę, która osuszy płat, który ma zostać wycięty. Użyj endoskopowego zszywacza oskrzelowego, aby zszyć oskrzela płata przed zakończeniem lobektomii. Aby usunąć próbkę podżebrową, wydłuż port obsługi podżebrowej z 15 milimetrów do trzech centymetrów długości.Użyj jednoramiennego ekstraktora próbek, aby usunąć próbkę przezprzeponowo przez port podżebrowy. Zamknij przeponę niewchłanialnymi szwami endoskopowo. Aby zamknąć porty, najpierw włóż francuską rurkę na klatkę piersiową w rozmiarze 24 przez port aparatu.Napompuj płuco pod wizualizacją, upewniając się, że rurka klatki piersiowej nie jest uszkodzona. Zszyj port podżebrowy szwami wchłanialnymi. Następnie zszyj pozostałe porty piersiowe szwami wchłanialnymi.

subcostal-specimen-removal-in-completely-portal-robotic-lobectomy

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Poniższy manuskrypt szczegółowo opisuje stopniowe podejście do wspomaganej przez robota pankreatykoduodenektomii przeprowadzonej w Centrum Medycznym Uniwersytetu w Pittsburghu.

Szczegóły techniczne dotyczące pankreatykoduodenektomii wspomaganej przez robota

Technika robotyczna pokazana tutaj ma na celu wierne odtworzenie otwartej procedury radykalnego leczenia raka ogona trzustki. Protokół wykazuje również zdolność do opanowania zajęcia głównych naczyń okołotrzustkowych bez konwersji na operację otwartą.

Radykalna modułowa pankreatosplenektomia w asyście robota obejmująca resekcję i rekonstrukcję połączenia śledzionowo-krezkowego

Technika robotyczna opisana tutaj ma na celu szczegółowe przedstawienie stopniowego podejścia do wspomaganego przez robota całkowitego wycięcia mezorektalnego i wycięcia bocznych węzłów chłonnych miednicy w przypadku miejscowo zaawansowanego (T3/T4) raka odbytnicy znajdującego się poniżej odbicia otrzewnowego.

Wspomagane przez robota całkowite wycięcie mezorektalu i rozwarstwienie bocznych węzłów chłonnych miednicy w przypadku miejscowo zaawansowanego średnio-dolnego raka odbytnicy

Robotyczne chirurgia wątroby zyskała większą akceptację jako wykonalna, bezpieczna i skuteczna procedura leczenia zarówno łagodnych, jak i złośliwych wskazań. Jednak zrobotyzowana hepatektomia lewa jest nadal wymagająca technicznie. Opisujemy naszą technikę chirurgiczną zrobotyzowanej hepatektomii lewej z wykorzystaniem obrazowania fluorescencji zieleni indocyjaninowej dla dużej torbieli żółciowej.

Zrobotyzowana lewa hepatektomia przy użyciu obrazowania zielonej fluorescencji indocyjaniny w przypadku wewnątrzwątrobowej torbieli żółciowej złożonej

Tutaj prezentujemy protokół skutecznego przeprowadzenia laparoskopowej resekcji raka jelita grubego z użyciem jednego chirurga, trzech portów, z naturalnym pobraniem próbki z otworu.

Kliniczne zastosowanie jednochirurgicznej, trzyportowej, laparoskopowej resekcji raka jelita grubego z ekstrakcją próbki z naturalnego otworu

Ten protokół przedstawia przypadek częściowej resekcji dwunastnicy z pierwotną rekonstrukcją dwunastnicy z boku na bok u pacjenta ze zwężeniem dwunastnicy o średnicy 5 cm. Odbywa się to w trzecim segmencie dwunastnicy (D3) po endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR) w przypadku polipa dwunastnicy.

Zrobotyzowana częściowa resekcja dwunastnicy D3 z pierwotnym zespoleniem bocznym

Chirurgia wspomagana robotycznie stała się bardzo popularna w ostatnich latach. Przedstawiono standardową opiekę nad pacjentami wykonującymi zabiegi w górnym odcinku przewodu pokarmowego, w tym demonstrację zrobotyzowanej resekcji klinowej żołądka przy użyciu modułowego urządzenia robotycznego.

Robotyka w chirurgii: modułowa resekcja klinowa żołądka napędzana platformą robotyczną

Wspomagana przez robota chirurgia ekstrakcji próbki z naturalnego otworu jest minimalnie inwazyjną techniką, która łączy precyzję robota z ekstrakcją próbki z naturalnego otworu. 67-letni pacjent pomyślnie przeszedł zabieg w ciągu 290 minut, przy minimalnym krwawieniu i bez resztkowego raka. Takie podejście zminimalizowało uraz brzucha, zmniejszyło powikłania i umożliwiło szybki powrót do zdrowia.

Chirurgiczna ekstrakcja próbki przezodbytniczej wspomagana robotem Radykcyjna sigmoidektomia bez pomocniczego nacięcia brzucha

To prospektywne badanie oceniało wdrożenie nowatorskiej, jednoportowej platformy robotycznej w onkoplastycznej chirurgii zachowującej piersi w leczeniu zmian złośliwych. Głównym punktem końcowym był sukces techniczny, definiowany jako osiągnięcie marginesów resekcji wolnych od guza potwierdzonych przez intraoperacyjną histopatologię mrożonych przekrojów, z oceną wtórną wyników estetycznych i oceny jakości życia pacjentów.

Jednoportowa robotyczna operacja transaksylarna zachowawcza piersi: Prospektywne, jednoramienne, nierandomizowane badanie kliniczne fazy IIa

Pneumonektomia wspomagana robotycznie jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu zespołu zanikającego płuca, z obniżoną zachorowalnością i szybszym czasem powrotu do zdrowia.

Robotycznie wspomagana lewa pneumonektomia w leczeniu zespołu zanikającego płuca

Przedstawiamy tutaj lobektomię przedłużoną torakoskopową, procedurę stosowalną dla pacjentów z centralnie położonym niedrobnokomórkowym rakiem płuc, który przekracza płat anatomiczny i zwiększa prawdopodobieństwo całkowitej resekcji, jednocześnie zachowując pojemność oddechową.

Torakoskopowa wydłużona lobektomia prawego środka oraz dolnego rękawa dla niedrobnokomórkowego raka płuc

Poznaj metodę usuwania wycinka podżebrowego w całkowicie wrotnej lobektomii robotycznej. Technika ta zmniejsza ból pooperacyjny i poprawia komfort pacjenta w porównaniu z dostępem międzyżebrowym.

Usuwanie wycinka podżebrowego w całkowicie wrotnej lobektomii robotycznej

Przeglądaj więcej filmów