Name: Laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-02-09T14:10:00.000+00:00
Duration: 3 min 34 s
Description: Poznaj technikę laparoskopowej resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy przez dolny dostęp podkolkowy. Metoda ta umożliwia skuteczne leczenie łagodnych zmian nowotworowych z minimalnym urazem chirurgicznym.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Dziękujemy anestezjologom i pielęgniarkom z sali operacyjnej, którzy asystowali przy operacji.

Ten protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach Szóstego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Sun Yat-sen. Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentów na przeprowadzenie tego badania.
UWAGA: U 48-letniej pacjentki przypadkowo stwierdzono bezobjawową masę o wymiarach 3,0 cm x 2,5 cm w głowie trzustki. Historia kliniczna pacjenta wykazała stan zdrowia. Endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS) wykazało torbielowatą zmianę głowy trzustki.
1. Badanie przedoperacyjne
<ol>
	<li>Określ podejście chirurgiczne na podstawie tomografii komputerowej (CT) w celu określenia zakresu guza i wszelkich nieprawidłowych naczyń krwionośnych, patrz <silna klasa="xfig">Rysunek 1.</li>
	<li>Dokładnie sprawdź, czy nie ma przeciwwskazań. 
	UWAGA: Istnieją względne przeciwwskazania do LDPPHR, w tym guzy w żyle wrotnej lub żyle krezkowej górnej, które wymagają rekonstrukcji naczyniowej, a także przebyta poważna operacja jamy brzusznej z możliwymi powikłaniami. Zależy to od przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej i śródoperacyjnej diagnostyki inwazji naczyniowej. Cenne są przedoperacyjne ulepszone obrazowanie TK i MR.</li>
</ol>
2. Znieczulenie
<ol>
	<li>Zastosuj antybiotyk (2 g ceftriaksonu sodu) 30 minut przed zabiegiem, aby zapobiec infekcji. Nakłuć i cewnikować tętnicę promieniową (rozmiar cewnika, 20 G) i żyłę centralną (rozmiar cewnika, 8 Fr) pod kontrolą USG. 
	UWAGA: Ilość podawanego znieczulenia różni się znacznie u poszczególnych pacjentów, przede wszystkim w zależności od indywidualnych cech, takich jak wiek i inne czynniki medyczne.</li>
</ol>
3. Technika chirurgiczna
<ol>
	<li>Ustawienie operacyjne
	<ol>
		<li>Ułóż pacjenta w odwróconej pozycji Trendelenburga z głową uniesioną pod kątem 30° i rozstawionymi nogami, patrz <silna klasa="xfig">Rysunek 2.</li>
		<li>Ustaw pozycję stojącą, jak pokazano w <silna klasa="xfig">Rysunek 2. Do wykonania procedury należy użyć techniki 5-portowej. 
		UWAGA: Pierwszy chirurg znajduje się po prawej stronie, drugi chirurg po lewej stronie, a pierwszy asystent stoi odpowiednio między nogami pacjenta.</li>
		<li>Umieść podpępwinowy trokar 10 mm, a następnie cztery trokary wzdłuż półkolistej płaszczyzny po utworzeniu odmy otrzewnowej. Umieść dwa trokary 10 mm po lewej i prawej stronie pępka i dwa trokary 10 mm z czterema palcami podżebrowymi po lewej i prawej stronie w przedniej linii pachowej, patrz <silna klasa="xfig">Rysunek 2.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Faza eksploracji
	<ol>
		<li>Wyklucz przerzuty do otrzewnej i wątroby za pomocą laparoskopii diagnostycznej jako rutynowego kroku. Zbadaj przednią ścianę brzucha, powierzchnię wnętrzności brzusznych, jamę miednicy i powierzchnię wnętrzności brzusznych, krezkę i jelito cienkie oraz żołądek i sąsiednie struktury w kolejności.
		<ol>
			<li>Upewnij się, że eksploracja przebiega zgodnie z określoną sekwencją, zwykle od góry do dołu, najpierw badając narządy stałe, a następnie puste, zaczynając od jamy brzusznej, a następnie jamy miednicy.</li>
			<li>Przeprowadź kompleksowe badanie wszystkich narządów jamy brzusznej, takich jak wątroba, śledziona, żołądek, jelita, krezka, otrzewna, macica i przydatki. Jednocześnie wykonaj skoncentrowane badanie na podejrzanych obszarach patologii.</li>
			<li>Wykorzystaj nieurazowe chwytaki do stopniowego sprawdzania przewodu pokarmowego, postępując w około 5 cm segmentach na badanie od więzadła wieszadłowego dwunastnicy do okolicy krętniczo-kątniczej i powtarzając proces w przeciwnym kierunku. Upewnij się, że badanie obejmuje zarówno przewód pokarmowy, jak i krezkę.</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Wycofaj więzadło do brzusznej ściany brzucha, umieszczając prostą igłę przezskórnie w okolicy nadbrzusza wokół więzadła Teresa.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Faza rozwarstwienia
	<ol>
		<li>Zawieś poprzeczną tkankę tłuszczową jelita grubego na więzadle wątrobowym, aby odsłonić przedział podkolowy (patrz <silna klasa = "xfig" >Rysunek 3A).</li>
		<li>Wykonaj nacięcie przed poprzecznym mezocolonem dwunastnicy, aby odsłonić głowę trzustki za pomocą skalpela ultradźwiękowego (patrz <silna klasa="xfig">Ryc. 3B).</li>
		<li>Odsłonić przedział podkoliczny między okrężnicą poprzeczną a głową trzustki, całkowicie uwolnić żyłę krezkową górną (SMV) od wyrostka trzustkowego i przeciąć jej dopływ za pomocą klipsów (patrz <silna klasa = "xfig">Rysunek 3C).</li>
		<li>Wypreparuj dolny brzeg wyrostka trzustki za pomocą skalpela ultradźwiękowego i podciągnij brzeg wyrostka trzustki, aby odsłonić naczynia podtrzustkowo-dwunastnicze rozgałęzić się do wyrostka trzustki i przeciąć je za pomocą klipsów (patrz <silna klasa = "xfig">Rysunek 3D).</li>
		<li>Przywróć poprzeczną pozycję okrężnicy i przetnij więzadło żołądkowo-kolkowe, aby odsłonić trzustkę za żołądkiem. Ustaw głowę pacjenta nisko i prawie, do góry. Zawieś ciało brzucha na więzadle falowym wątroby, aby uwolnić je od trzustki za pomocą czerwonego cewnika do moczu i klipsa (patrz <silna klasa = "xfig">Rysunek 3E).</li>
		<li>Odsłoń wspólną tętnicę wątrobową (CHA) i tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA) (patrz <silna klasa="xfig">Ryc. 3F). Usunięto trzustkę z przyśrodkowej strony pierścienia dwunastnicy i przedniej górnej tętnicy trzustkowo-dwunastniczej (ASPDA), a następnie podwiązano i odłączono gałęzie ASPDA do wyrostka prostopadłościowego trzustki za pomocą klipsa.</li>
		<li>Odetnij otrzewną na dolnym brzegu głowy trzustki, podwiąż i odłącz prawą żyłę żołądkowo-epiploidalną. Odwróć wyrostek niekontrolowany trzustki w stronę głowy, aby odsłonić SMV na transekcję szyi trzustki za pomocą nożyczek harmonicznych przed SMV. 
		UWAGA: Guz torbielowaty został znaleziony za wyrostkiem nienaruszonym trzustki (patrz <silna klasa = "xfig" >Rysunek 3G).</li>
		<li>Odłącz głowę trzustki od prawej i grzbietowej krawędzi SMV. Następnie odczep górną część, aby odsłonić dystalne CBD.</li>
		<li>Wykonaj sekcję wzdłuż lewego i grzbietowego brzegu wspólnego przewodu żółciowego (CBD), aby odsłonić i zabezpieczyć tylną górną tętnicę dwunastnicy trzustki (PSPDA) (patrz <silna klasa="xfig">Ryc. 3H). Tętnica ta wywodzi się z GDA i rozciąga swoje gałęzie do dystalnego CBD i bańki Vatera. Ciężka tętnica dwunastnicy przedniej górnej trzustki (ASPDA), aby ułatwić głębsze rozwarstwienie.</li>
		<li>Wypreparować, podwiązać i odciąć główny przewód trzustkowy do bańki za pomocą skalpela ultradźwiękowego (patrz <silna klasa="xfig">Rysunek 3I).</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Faza odbudowy
	<ol>
		<li>Przeciąć jelito czcze w odległości 20 cm od dystalnego więzadła Treinza w celu zespolenia trzustkowo-jelitowego i zespolenia jelita czczego.</li>
		<li>Wprowadzić cewnik do drenażu komór zewnętrznych po zidentyfikowaniu głównego przewodu trzustkowego. Wykonaj pankreatynojejunostomię od końca do boku (przewód do błony śluzowej) (patrz <silna klasa="xfig">Rysunek 3J) i bok do boku</li>.
		<li>Umieść próbkę w torbie i wyjmij ją przez 5-centymetrowe nacięcie w dolnej części brzucha. Umieść dwa cewniki drenażowe w pobliżu trzustekotycznostii i CBD i wyprowadź je przez dwa porty trokarowe. 
		UWAGA: Tekstura na kikutu trzustki jest dość twarda, dlatego wykonujemy pankreatykojejunostomię od końca do boku, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia przetoki trzustkowej. Średnica cewników drenażowych z bocznymi otworami wynosi 1,5 cm.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

<ol><li>Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Beger%27s+operation+and+the+Berne+modification%3A+Origin+and+current+results%5BTitle%5D)+AND+%22J+Hepatobiliary+Pancreat+Sci%22%5BJournal%5D)">Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results.</a> J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).</li>
<li>Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+head+resection+in+chronic+pancreatitis+changes+the+natural+course+of+the+disease%3A+A+single-center+26-year+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience.</a> Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).</li>
<li>D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+options+in+painful+chronic+pancreatitis%3A+A+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22HPB+%28Oxford%29%22%5BJournal%5D)">Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review.</a> HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).</li>
<li>Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+subtotal+and+total+pancreatic+head+resections+for+inflammatory+and+cystic+neoplastic+lesions+of+the+pancreas%29%5BTitle%5D)+AND+%22J+Gastrointest+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas).</a> J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).</li>
<li>Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+resection+of+the+head+of+the+pancreas+in+severe+chronic+pancreatitis.+Early+and+late+results%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results.</a> Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).</li>
<li>Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+total+and+partial+pancreatic+head+resection+for+benign+tumors--systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreatology%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis.</a> Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).</li>
<li>Cao, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+total+pancreatic+head+resection%3A+A+novel+surgical+approach+for+benign+or+low-grade+malignant+tumors%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors.</a> Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).</li>
<li>Loomba, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized%2C+controlled+trial+of+the+fgf21+analogue+pegozafermin+in+nash%5BTitle%5D)+AND+%22N+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash.</a> N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).</li>
<li>Lu, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+with+real-time+indocyanine+green+guidance+of+different+dosage+and+timing%3A+Enhanced+safety+with+visualized+biliary+duct+and+its+long-term+metabolic+morbidity%5BTitle%5D)+AND+%22Langenbecks+Arch+Surg%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity.</a> Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).</li>
<li>Huang, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Real-time+fluorescence+imaging+with+indocyanine+green+during+laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreatology%22%5BJournal%5D)">Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection.</a> Pancreatology. , (2023).</li>
<li>Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((How+to+perform+total+laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+safely+and+efficiently+with+innovative+techniques%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques.</a> Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).</li>
<li>Zhou, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+pancreatic+head+resection%3A+A+case+report%5BTitle%5D)+AND+%22Medicine+%28Baltimore%29%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report.</a> Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442(2016).</li>
<li>Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+infracolic+approach+to+pancreatoduodenectomy+for+large+pancreatic+head+tumours+invading+the+colon%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon.</a> Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).</li>
<li>Diener, M. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+versus+pancreatoduodenectomy+for+surgical+treatment+of+chronic+pancreatitis%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).</li>
<li>Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Duodenum-preserving+pancreatic+head+resection+for+benign+and+premalignant+tumors-a+systematic+review+and+meta-analysis+of+surgery-associated+morbidity%5BTitle%5D)+AND+%22J+Gastrointest+Surg%22%5BJournal%5D)">Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity.</a> J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).</li>
<li>Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Short-term+outcomes+of+laparoscopic+duodenum-preserving+total+pancreatic+head+resection+compared+with+laparoscopic+pancreaticoduodenectomy+for+the+management+of+pancreatic-head+benign+or+low-grade+malignant+lesions%5BTitle%5D)+AND+%22Med+Sci+Monit%22%5BJournal%5D)">Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions.</a> Med Sci Monit. 26, e927248(2020).</li>
<li>Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+duodenum-preserving+and+bile+duct-preserving+total+pancreatic+head+resection+with+associated+pancreatic+duct-to-duct+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22J+Gastrointest+Surg%22%5BJournal%5D)">A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis.</a> J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).</li>
<li>Li, X. L., Gong, L. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Preoperative+3d+reconstruction+and+fluorescent+indocyanine+green+for+laparoscopic+duodenum+preserving+pancreatic+head+resection%3A+A+case+report%5BTitle%5D)+AND+%22World+J+Clin+Cases%22%5BJournal%5D)">Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report.</a> World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).</li>
<li>Vlek, S. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Biliary+tract+visualization+using+near-infrared+imaging+with+indocyanine+green+during+laparoscopic+cholecystectomy%3A+Results+of+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review.</a> Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).</li>
<li>Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+total+pancreatic+head+resection+using+real-time+indocyanine+green+fluorescence+imaging%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging.</a> Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).</li>
</ol>

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

LDPPHR usuwa tylko chorą głowę trzustki, zachowując dwunastnicę, żołądek, jelito czcze, wspólny przewód żółciowy i woreczek żółciowy, które muszą zostać usunięte podczas operacji Whipple'a. W porównaniu z pankreatykoduodenektomią (PD) i pankreatykowoduodenektomią zachowującą odźwiernik (PPPD), LDPPHR wykazał poprawę w średnio- i długoterminowych wynikach obejmujących czas pobytu w szpitalu, jakość życia, rekonwalescencję po operacji i utrzymanie funkcji zewnątrzwydzielniczej 5,14. DPPHR usuwa tylko chorą głowę trzustki, co zmniejsza zakres resekcji trzustki i chroni integralność fizjologiczną i anatomiczną. Może to wyjaśniać, dlaczego DPPHR lepiej zachowuje funkcję zewnątrzwydzielniczą w porównaniu z PD15. Jest to nadal trudna operacja ze względu na konieczność zachowania integralności dwunastnicy i układu żółciowego oraz zachowania złożonego dopływu krwi. Klasycznie, niektóre tkanki trzustki pozostają po stronie dwunastnicy i w dystalnym CBD w procedurze Begera w celu zachowania arkady tętniczej dwunastnicy trzustki. Może zapewnić odpowiednie ukrwienie dwunastnicy, dystalnego CBD i bańki Vater16.
Korzystając ze wzmocnienia ulepszonej laparoskopii 3D, arkada tętnicza dwunastnicy trzustki do dwunastnicy, dystalnego CBD i bańki Vatera będzie lepiej zachowana dzięki wyraźniejszemu widzeniu 3D. Ponadto, przy wyraźniejszym widzeniu 3D, możliwe jest, że tkanka trzustki zostanie usunięta z bocznej ściany CBD i przyśrodkowej strony pierścienia dwunastnicy.
Podobnie jak w przypadku otwartej operacji jamy brzusznej, kluczowymi punktami chirurgicznymi LDPPHR jest zapewnienie ukrwienia dwunastnicy i dróg żółciowych. Podaje się, że ważnym czynnikiem w unikaniu niedokrwienia jest zachowanie tętnicy trzustkowo-dwunastniczejtylno-górnej 17. W tym przypadku zachowaliśmy powięź zatrzustkową wzdłuż CBD, aby zapewnić dopływ krwi i uniknąć uszkodzenia CBD. Niezawodna pankreatykojejunostomia jest ważnym czynnikiem zmniejszającym częstość występowania przetoki trzustkowej.
Aby usprawnić procedurę LDPPHR, można zastosować dożylne dożylne fluorescencyjne zielone indocyjaniny. Takie podejście umożliwia nawigację w czasie rzeczywistym z wyświetlaczem fluorescencyjnym, ułatwiając prowadzenie sekcji chirurgicznej i zmniejszając ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych 9,11,18,19,20. Jednak w przypadku obrzęku głowy trzustki laparoskop fluorescencyjny pozostaje mniej niż zadowalający w ochronie dolnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego. Z kolei dzięki laparoskopowemu systemowi obrazowania 3D ważne struktury mogą być łatwiej zachowane, co skutkuje szybszym powrotem do zdrowia po nietrzymaniu moczu. Nie ma ustandaryzowanego podejścia do LDPPHR. LDPPHR jest wymagający pod względem doświadczenia chirurgicznego, biegłości w anatomii i umiejętności szycia. Wymaga również precyzyjnego planowania, które opiera się na obrazowaniu przedoperacyjnym. Ze względu na dwa ograniczenia nie jest możliwe wykonanie tej procedury w ośrodkach stosunkowo niskiego poziomu. To, które podejście zostanie wybrane w przypadku LDPPHR, prawdopodobnie zależy od lokalnej anatomii zmian w głowie trzustki. Naszym zdaniem dolne podejście podkolowe jest bardziej odpowiednie dla pacjentów z cienką warstwą tłuszczu krezkowego, ponieważ wygodniej jest wypreparować dolną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą za pomocą dolnego dostępu podkolowego.
Metoda LDPPHR jest zarówno bezpieczna, jak i możliwa do zastosowania w leczeniu łagodnych zmian głowy trzustki. Potrzebne są jednak dalsze badania w zakresie metod chirurgicznych, chirurgii minimalnie inwazyjnej i przedoperacyjnej selekcji pacjentów, aby poprawić długoterminowe wyniki.

W 1972 roku prof. Berger po raz pierwszy zaproponował resekcję głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy (DPPHR) i rekonstrukcję trzustkowo-jelitową metodą Roux-en-Y jako metodę leczenia przewlekłego zapalenia trzustki1. DPPHR stał się podstawowym leczeniem chirurgicznym łagodnych zmian głowy trzustki ze względu na niską częstość występowania powikłań pooperacyjnych i śmiertelności, a także zdolność do utrzymania funkcji endokrynnych i zewnątrzwydzielniczych trzustki oraz wysoki wskaźnik remisji bólu brzucha2,3,4. DPPHR usuwa tylko chorą głowę trzustki, zachowując dwunastnicę, żołądek, jelito czcze, wspólny przewód żółciowy i pęcherzyk żółciowy, które muszą zostać usunięte podczas operacji Whipple'a, co skutkuje minimalnymi uszkodzeniami i wysoką pooperacyjną jakością życia3,5.
Laparoskopowa resekcja głowy trzustki zachowująca dwunastnicę (LDPPHR) poczyniła znaczne postępy w ciągu ostatniej dekady i stopniowo zastępuje resekcję głowy trzustki zachowującą dwunastnicę (DPPHR)6,7. Kluczem do tego zabiegu chirurgicznego jest zapewnienie dopływu krwi do dwunastnicy i przewodu żółciowego, aby uniknąć uszkodzenia dwunastnicy i przewodu żółciowego, a także martwicy dwunastnicy i zwężenia lub atrezji dróg żółciowych spowodowanych niedokrwieniem7,8. Kilka doświadczonych centrów medycznych zgłosiło LDPPHR9, 10,11. Ponieważ konieczne jest utrzymanie integralności dwunastnicy i układu żółciowego oraz zachowanie złożonych zapasów krwi, zabieg chirurgiczny jest trudny. Istotne jest, aby dobrze znać szczególny związek anatomiczny między głową trzustki a dwunastnicą podczas wykonywania LDPPHR, która jest trudną operacją, która wymaga większych umiejętności chirurgicznych i kwalifikacji psychologicznych.
Poprzednie badania dowiodły, że zachowanie integralności zarówno przednich, jak i tylnych arkad tętnic trzustkowo-dwunastniczych, a także zachowanie tylko tylnych bocznych gałęzi tętnic, nie spowoduje martwicy niedokrwiennej dwunastnicy11,12. Niektórzy chirurdzy zachowują cienką warstwę tkanki trzustki przylegającą do wspólnego przewodu żółciowego, aby uniknąć niedokrwienia przewodu żółciowego i dwunastnicy, ale zwiększyć częstość występowania przetoki trzustkowej13. W tym badaniu dla LDPPHR wybrano gorsze podejście podkolkowe ze względu na pacjenta z cienką warstwą tłuszczu krezkowego. Korzystając ze wzmocnienia laparoskopii 3D, udało nam się usunąć trzustkę z bocznej ściany wspólnego przewodu żółciowego (CBD) i przyśrodkowej strony pierścienia dwunastnicy bez śródoperacyjnej kontroli obrazu fluorescencyjnego. Takie podejście zapewniło integralność łuku naczyniowego i zmniejszyło śródoperacyjną utratę krwi, minimalizując w ten sposób ryzyko wystąpienia przetoki trzustkowej.

<table><tbody><tr><td>Laparoskop 3D</td><td>STORZ</td><td>TC200, TC302</td><td></td></tr><tr><td>Cisatracurium Besylan Wtrysk</td><td>Hengrui Pharma</td><td>H20183042</td><td></td></tr><tr><td>Cewniki drenażowe</td><td>Jiangsu YUBANG MED-DEVICE</td><td>YB-B-III</td><td></td></tr><tr><td>Harmoniczne ACE Ultradźwiękowe urządzenia chirurgiczne</td><td>Ethicon Endo-Surgery</td><td>HAR36</td><td></td></tr><tr><td>Klipsy podwiązujące</td><td>Teleflex Medical</td><td></td><td></td></tr><tr><td>System monitorowania znieczulenia Nacrotrend</td><td>Monitor Technik</td><td>Bad Bramsted</td><td></td></tr><tr><td>Trocar</td><td>Ethicon Endo-Surgery</td><td>10 mm</td><td></td></tr></tbody></table>

laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian

Laparoscopic Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection via Inferior Infracolic Approach: A Surgical Approach for Benign Lesions

Minimalnie inwazyjne resekcje trzustki zyskują na popularności, mimo że są technicznie wymagające. Jednak w przeciwieństwie do laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD), laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy (LDPPHR) nie uzyskała jeszcze szerokiej akceptacji. Można to przypisać wyzwaniom technicznym związanym z utrzymaniem dopływu krwi do dwunastnicy i dróg żółciowych.
To badanie opisuje i demonstruje wszystkie etapy LDPPHR. U 48-letniej kobiety zdiagnozowano torbielowatą masę głowy trzustki o wymiarach 3,0 cm x 2,5 cm, która została wykryta niespodziewanie. Operację przeprowadzono za pomocą laparoskopii 3D z dostępu podkolowego dolnego. Operacja trwała około 310 minut i spowodowała utratę 100 ml krwi. Po operacji pacjent nie doświadczył żadnych komplikacji i został wypisany 5 dni później. Patologia ujawniła wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe.
LDPPHR za pomocą gorszego dostępu podkolicznego jest wykonalne i bezpieczne, gdy jest wykonywane przez doświadczonych chirurgów u wybranych pacjentów z cienkimi warstwami tłuszczu krezkowego. Opisana technika LDPPHR z dostępu podkolowego dolnego powinna być dobrze ustandaryzowana i wykonywana w ośrodkach o dużej objętości z doświadczonymi chirurgami zarówno w zakresie pankreatologii otwartej, jak i laparoskopowej.

Cała głowa trzustki pacjenta, wraz z guzami torbielowatymi, została usunięta w ciągu 3 h przy utracie 100 mL krwi. Anastomoza trzustkowo-jelitowa (PJ) oraz anastomoza jelitowa zostały wykonane w ciągu 60 min po usunięciu głowy trzustki z organizmu. Cały okres rekonwalescencji po operacji przebiegł pomyślnie, bez oznak pooperacyjnej przetoki trzustkowej. Poziomy amylazy w obu drenach w 3. dobie po operacji wynosiły odpowiednio 1373 U/L i 804 U/L, lecz spadły do poziomu prawidłowego do 5. doby, kiedy usunięto dreny. Pacjent został wypisany w 6th dobie po operacji.
Badanie patomorfologiczne po operacji wykazało obecność wewnątrzkanałowego brodawczakowatego nowotworu śluzowego (IPMN) o wymiarach 2,5 x 1,5 cm (patrz Rycina 4A-D). Mikroskopowo stwierdzono, że marginesy resekcji były radykalne (R0), a w węzłach chłonnych nie znaleziono komórek nowotworowych. Pierwsze pooperacyjne badanie obrazowe pacjenta, wykonane w około 1. miesiącu, przedstawiono na Rycini 4E,F.
<img alt="Wyniki tomografii komputerowej podkreślające nieprawidłowości w nerkach; analiza obrazowania medycznego, przekroje osiowe i czołowe." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 1"> 
Rycina 1: Obrazy TK. (A-D) pokazują liczne, niskie gęstością, komunikujące się ze sobą zmiany torbielowate w obrębie procesu haczykowatego trzustki. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig01large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Schemat zabiegu laparoskopowego, ustawienie pod kątem 30 stopni, rozmieszczenie portów, konfiguracja zespołu chirurgicznego." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 2"> 
Rysunek 2: Ustawienie pozycji chirurgicznej i rozmieszczenie trokarów. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig02large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Procedura chirurgiczna w obrębie trzustki, technika laparoskopowa, identyfikacja struktur anatomicznych." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig03.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 3"> 
Rysunek 3: Faza preparacji chirurgicznej. (A) Podwieszenie tłuszczu okrężnicy poprzecznej nad więzadłem sierpniowym wątroby w celu odsłonięcia przestrzeni podkolikowej. (B) Preparacja przedniej części otrzewnej poziomego odcinka dwunastnicy w celu odsłonięcia głowy trzustki. (C) Przecięcie dopływu SMV przy użyciu klipsów. (D) Przecięcie gałęzi naczyń podtrzustkowo-dwunastniczych w obrębie procesu haczykowatego trzustki. (E) Podwieszenie trzonu żołądka nad więzadłem sierpniowym wątroby w celu oddzielenia go od trzustki przy użyciu czerwonego cewnika do moczu i klipsa. (F) Odsłonięcie wspólnej tętnicy wątrobowej (CHA) i tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (GDA). (G) Guz torbielowaty zaznaczono czarną przerywaną linią. (H) Odsłonięcie i zabezpieczenie PSPDA. (I) Główny przewód trzustkowy w kierunku ampuły. (J) Przygotowanie do anastomozy P-J. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig03large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Obrazy histopatologiczne i tomograficzne dla badania nerek przedstawiające próbki tkanek oraz skany w płaszczyźnie osiowej i czołowej." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66251/66251fig04.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 4"> 
Rycina 4: Próbka guza. (A,B) Obrazy próbki guza, pasek skali=1 cm.(C,D) Barwienie H&amp;E próbki guza, pasek skali=100 µm. (E,F) Pooperacyjne obrazy CT. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66251/66251fig04large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Czas trwania operacji</td>
			<td>180 min</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Utrata krwi</td>
			<td>100 ml</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Dzień wypisu</td>
			<td>6 dni</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Usunięcie drenu</td>
			<td>5 dni</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Wielkość guza</td>
			<td>2,5 cm × 1,5 cm</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Typ patologiczny</td>
			<td>wewnątrzprzewodowe brodawkowate neoplazje śluzowe (IPMN)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Przerzuty do węzłów chłonnych</td>
			<td>ujemny</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pierwsza pooperacyjna tomografia komputerowa</td>
			<td>1 miesiąc po operacji</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
Tabela 1: Wyniki chirurgiczne i szczegóły pooperacyjne pacjenta.

Ten artykuł przedstawia cały techniczny proces laparoskopowej resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego. Jest to podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych guzów bez śródoperacyjnego kierowania obrazem fluorescencyjnym.

Laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian

Minimally invasive pancreatic resections are gaining popularity despite being technically demanding. However, in contrast to laparoscopic ...

Na początek wykonaj badanie laparoskopowe jamy brzusznej i zawieś tłuszcz jelitowy okrężnicy poprzecznej nad więzadłem falkowym wątroby, aby odsłonić przedział infradźwiękowy. Za pomocą skalpela ultradźwiękowego wykonaj nacięcie w przedniej części mezookrężnicy poprzecznej dwunastnicy, aby odsłonić głowę trzustki. Następnie odsłoń przedział podkolkowy między okrężnicą poprzeczną a głową trzustki i całkowicie uwolnij żyłę krezkową górną od wyrostka trzustkowego.Użyj klipsów, aby przeciąć jej dopływ. Teraz użyj skalpela ultradźwiękowego, aby wypreparować dolny margines wyrostka kostnego trzustki. Podciągnij brzeg wyrostka mózgowego trzustki, aby odsłonić rozgałęzienie naczyń podtrzustkowo-dwunastniczych w wyrostek nienabłonkowy.Następnie przypnij, aby je przeciąć. Zamień pozycję poprzeczną okrężnicy i przetnij więzadło żołądkowe, aby odsłonić trzustkę za żołądkiem. Następnie zawieś ciało brzucha na więzadle falowym wątroby, aby uwolnić je od trzustki za pomocą czerwonego cewnika do moczu i klipsa.Następnie odsłoń wspólną tętnicę wątrobową i tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Podwiązać i odłączyć gałęzie tętnicy trzustkowo-dwunastniczej przedniej górnej do wyrostka mózgowego trzustki za pomocą klipsa. Następnie należy usunąć trzustkę z przyśrodkowej strony pierścienia dwunastnicy i tętnicy trzustkowo-dwunastniczej przedniej górnej.Odetnij otrzewną na dolnym brzegu głowy trzustki. Podwiązaj i odłącz prawą żyłę żołądkowo-epiploidalną. Następnie odwróć wyrostek trzustki na stronę głowy, aby odsłonić żyłę krezkową górną.Za pomocą nożyczek harmonicznych przeciąć szyję trzustki przed żyłą krezkową górną. Odłącz głowę trzustki od prawej i grzbietowej krawędzi żyły krezkowej górnej. Następnie odłącz górną część, aby odsłonić dystalny wspólny przewód żółciowy.Wykonaj sekcję wzdłuż lewego i grzbietowego brzegu wspólnego przewodu żółciowego, aby odsłonić i zabezpieczyć tylną górną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą. Przeciąć tętnicę trzustkowo-dwudniową górną przednią, aby ułatwić głębsze rozwarstwienie. Wprowadzić cewnik do drenażu komór zewnętrznych po zidentyfikowaniu głównego przewodu trzustkowego.Wykonaj pankreatykojejunostomię od końca do boku i jejunostomię z boku na bok. Umieść próbkę w torbie i wyjmij ją przez pięciocentymetrowe nacięcie w dolnej części brzucha. Na koniec umieść dwa cewniki drenażowe w pobliżu trzustekotycznostii i wspólnego przewodu żółciowego i wyprowadź je przez dwa porty trokarowe.Patologia pooperacyjna wykazała wewnątrzprzewodowego brodawkowatego raka śluzowego o wymiarach 2,5 na 1,5 centymetra.

laparoscopic-duodenum-preserving-pancreatic-head-resection-via

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Laparoskopowa pankreatoduodenctomia (LPD) może oferować korzyści w porównaniu z otwartą pankreatoduodenektomią, w tym wczesną mobilizację pooperacyjną, mniej opóźnione opróżnianie żołądka i krótszy pobyt w szpitalu. Jednak LPD jest technicznie trudne i nie jest dobrze ustandaryzowane, zwłaszcza w odniesieniu do zespolenia trzustki. Opisujemy standaryzowaną technikę zespolenia trzustki podczas LPD: zmodyfikowaną pankreatynojejunostomię Blumgart.

Laparoskopowa pankreatodenektomia ze zmodyfikowaną pankreatykojejunostomią Blumgart

Procedury izolacji bezdotykowej mogą zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek rakowych z guza pierwotnego. Jednak techniki te nie są obecnie powszechnie akceptowane w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). Przedstawiamy izolację bezdotykową in-situ LPD z częściową resekcją i rekonstrukcją żyły krezkowej górnej (SMV) w przypadku raka trzustki po terapii neoadjuwantowej.

Laparoskopowa pankreatoduodenektomia z powodu raka trzustki przy użyciu techniki bezdotykowej izolacji in-situ

Całkowita resekcja wyrostka kostnego i mezotrzustki jest jednym z najważniejszych i najtrudniejszych procesów w laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD). W artykule przedstawiono metodę postępowania w procesie bezdotykowym LPD z wykorzystaniem dostępu środkowego, przedniego i lewego, tylnego tętnicy krezkowej górnej (SMA).

Postępowanie w procesie bezdotykowym laparoskopowym pankreatykoduodenektomie

Obecny protokół określa zastosowanie wspomaganej przez robota resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego do chirurgicznego leczenia łagodnych guzów dwunastnicy. Takie podejście zapewnia skuteczne rozwiązanie w leczeniu tych nowotworów, jednocześnie minimalizując utratę dwunastnicy i zmniejszając związane z tym powikłania.

Zastosowanie zrobotyzowanej resekcji połączenia trzustkowo-żółciowego w łagodnych guzach dwunastnicy

Protokół ten prezentuje robotyczną, zachowującą dwunastnicę całkowitą resekcję głowy trzustki (R-DPPHRt) dla wewnątrzprzewodowe nowotwory brodawkowe śluzowe (IPMN). Film demonstruje tę technikę u pacjenta z głównym przewódem IPMN, podkreślając jej wykonalność jako minimalnie inwazyjnej alternatywy dla pankreatikoduodenektomii.

Robotyczna resekcja całkowitej głowy trzustki zachowująca dwunastnicę dla wewnątrzwywodowe nowotwory brodawkowe

W artykule przedstawiono laparoskopową centralną pankreatektomię z anastomozą przewódków trzustkowych od końca do końca jako ważną metodę chirurgiczną w przypadku łagodnych i niskozagradowych nowotworów środkowego segmentu trzustki.

Leczenie łagodnego guza trzustki w środkowym segmencie za pomocą laparoskopowej centralnej pankreatektomii z rekonstrukcją przewódu trzustkowego end-to-end

Chirurgia laparoskopowa jest szeroko stosowana w leczeniu raka jelita grubego po prawej stronie i oferuje liczne korzyści. Artykuł opisuje podejście chirurgiczne od ogonowego do czaszki połączone z całkowitą wycięciem mezokolicznym (CME) oraz rozwarstwieniem węzła chłonnego D3, co może potencjalnie zmniejszyć trudności techniczne i wydawać się bezpiecznym rozwiązaniem.

Podejście ogo-na-czaszkę w laparoskopowej prawej hemikolektomii z całkowitą wycięciem mezokolona i rozwarstwieniem węzła chłonnego D3

Istnieją różne metody wprowadzania czynników ototoksycznych do ślimaków modeli zwierzęcych. Przedstawiono protokół chirurgiczny dostarczania środków ototoksycznych do wnęki okrągłego okna. Procedura jest niezawodna, tworzy ukierunkowane zmiany wewnątrzślimakowe i pozwala uniknąć mechanicznych uszkodzeń mikroarchitektury. Możliwe jest badanie samonaprawy/regeneracji ślimaka.

Mysie podejście oparte na okrągłym oknie do dostarczania czynników ototoksycznych: szybka i niezawodna technika indukowania zwyrodnienia komórek ślimakowych

Aby zrozumieć patofizjologię udaru, ważne jest korzystanie z wiarygodnych modeli. W artykule opisano jeden z najczęściej stosowanych modeli udaru u myszy, określany jako model niedrożności tętnicy środkowej mózgu (MCAo) (określany również jako model włókna śródświetlnego lub szewu) z reperfuzją.

Podejście chirurgiczne do niedrożności tętnicy środkowej mózgu i udaru wywołanego reperfuzją u myszy

W tym badaniu opisujemy dostęp do tylnego kanału półkolistego jako niezawodną metodę dostarczania genów do ucha wewnętrznego u noworodków myszy. Pokazujemy, że dostarczenie genu przez tylny kanał półkolisty jest w stanie przeniknąć do całego ucha wewnętrznego.

Dostęp do tylnego kanału półkolistego do dostarczania genów do ucha wewnętrznego u nowonarodzonych myszy

Poznaj technikę laparoskopowej resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy przez dolny dostęp podkolkowy. Metoda ta umożliwia skuteczne leczenie łagodnych zmian nowotworowych z minimalnym urazem chirurgicznym.

Laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian (Wideo) | JoVE Journal

Laparoskopowa resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy za pomocą dolnego dostępu podkolkowego: podejście chirurgiczne w przypadku łagodnych zmian

Przeglądaj więcej filmów