Laparoskopowa anatomiczna resekcja VII odcinka wątroby z przecięciem miąższu wątroby zgodnie z podejściem priorytetowym

Laparoskopowa anatomiczna resekcja siódmego odcinka wątroby z przecięciem miąższu wątroby zgodnie z podejściem priorytetowym. Wprowadzenie. Płaszczyzna oddzielająca siódmy i ósmy segment wątroby jest trudna do zidentyfikowania. Jednym z podstawowych wyzwań jest określenie płaszczyzny anatomicznej wątroby do rozwarstwienia.

W rzeczywistości istnieją na to dwie teorie. Pierwszą kwestią jest to, że grzbietowa gałąź szypułki wątroby w ósmym segmencie wątroby często rozgałęzia się w poprzek obszaru, w którym prawa żyła wątrobowa unerwia siódmy segment wątroby. Inną kwestią jest to, że granica niedokrwienia między siódmym a ósmym segmentem wątroby może nie pokrywać całkowicie obszaru guza lub nie zapewniać wystarczających marginesów guza.

Tak więc obecnie nie jest możliwe stworzenie odpowiedniej granicy między segmentem siódmym a ósmym wątroby poprzez wypreparowanie tylko szypułki wątroby w segmencie siódmym. Nasze centrum wdrożyło metodę priorytetu miąższu wątroby po latach doświadczeń, priorytetowo traktując rozwarstwienie miąższu wątroby nad odłączeniem szypuły wątroby podczas wykonywania tych operacji, cały dopływ krwi do wątroby został zablokowany, ponieważ miąższ wątroby był okresowo odłączany, a wszystko to bez rozszerzania zakresu operacyjnego. Jedyna wprowadzona modyfikacja dotyczyła kolejności procesów chirurgicznych, co ułatwiło zablokowanie napływającego przepływu krwi w wątrobie i zmniejszyło ryzyko krwawienia z rozwarstwienia wnęki.

Na metodę priorytetu miąższu wątroby nie mają wpływu zmiany anatomiczne, takie jak unerwienie siódmego segmentu wątroby przez grzbietową gałąź szypułki wątroby przecinającej prawą żyłę wątrobową, co jest korzystne dla postępu i stosowania anatomicznej operacji resekcji wątroby. Przedstawiamy przypadek 54-letniego mężczyzny przyjętego do naszego szpitala we wrześniu 2022 r., u którego masa wątroby utrzymywała się od tygodnia. Jego historia medyczna ujawniła wirusowe zapalenie wątroby typu B. Tomografia komputerowa z kontrastem brzusznym ujawniła masę z niejednorodnym wzmocnieniem zlokalizowaną w siódmym segmencie wątroby.

Zmierzona wartość alfa fetoproteiny u tego pacjenta wynosiła 559,6 nanogramów na mililitr. Wynik Childa-Pugha wskazywał na stopień czynności wątroby A, a wskaźnik klirensu ICG R15 wynosił 6,2%Rak został sklasyfikowany jako stadium A zgodnie z algorytmem BCLC i stadium I zgodnie z algorytmem CNLC. Co więcej, rekonstrukcja 3D ujawniła, że gałąź grzbietowa ósmego segmentu szypułki wątroby przecina prawą żyłę wątrobową i zaopatruje segment siódmy obszaru wątroby.

Jeśli stosuje się tradycyjne preferencyjne podejście preparacyjne w celu dotarcia do szypułki wątroby segmentu siódmego w celu odsłonięcia linii niedokrwiennej lub stosuje się barwienie fluorescencyjne, zakres resekcji nie pokryje całkowicie całego obszaru segmentu siódmego. W związku z tym przyjęliśmy podejście priorytetowe dla miąższu wątroby do anatomicznej resekcji segmentu siódmego, unikając w ten sposób błędów spowodowanych tą specyficzną zmianą zakresu resekcji. Operacja ta dotyczy wszystkich siedmiu resekcji segmentów zawierających specjalne warianty żyły wrotnej. Protokół.

Wszystkie metody opisane w tym badaniu zostały zatwierdzone przez komisję etyczną Szpitala Prowincjonalnego Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Guangdong. Wskazania i przeciwwskazania chirurgiczne oparto na wytycznych CSCO dotyczących diagnostyki i leczenia pierwotnego raka wątroby. Kryteria włączenia.

Potwierdzono, że masa znajduje się w segmencie siódmym wątroby i identyfikuje ją jako pierwotny lub wtórny nowotwór złośliwy lub łagodne choroby wątroby. Sprawdź, czy planowany zabieg chirurgiczny polega na resekcji siódmego segmentu wątroby metodą pierwszeństwa miąższu. Upewnij się, że przedoperacyjny stopień Childa-Pugha wynosi A. Sprawdź, czy przyszłe resztki wątroby stanowią więcej niż 40% standardowej objętości wątroby.

Kryteria wyłączenia. Wyklucz przypadki, w których guzy atakują wrotne lub żyły wątrobowe. Wyklucz przypadki z przerzutami wewnątrzwątrobowymi lub odległymi

Wyklucz pacjentów z patologią ważnych narządów, która uniemożliwia podanie znieczulenia i tolerancję interwencji chirurgicznej. Przygotowanie przedoperacyjne. Zapewnienie dostępności systemów obrazowania laparoskopowego, obrazów odmy otrzewnowej i skalpeli ultrasonograficznych.

Upewnij się, że pacjent został poddany przedoperacyjnemu przygotowaniu jelit i przedoperacyjnej ocenie ryzyka przed podaniem znieczulenia. W przypadku pacjentów przyjmujących aspirynę, aspirynę należy odstawić przed zabiegiem chirurgicznym. Dożylnie podawaj antybiotyki na 30 minut przed zabiegiem.

Rozcieńczyć sól sodową cefuroksymu 1,5 grama w 100 mililitrach 0,9% roztworu chlorku sodu. Wykonać intubację tchawicy w znieczuleniu ogólnym. Umieść cewnik tętniczy i cewnik do żyły centralnej.

Upewnij się, że centralne ciśnienie żylne wynosi od dwóch do trzech milimetrów słupa rtęci. Pozycja chirurgiczna. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na rozdwojonej nodze.

Podnieś prawą talię o 15 stopni i upewnij się, że ordynator chirurga stoi między nogami pacjenta. Chirurgia. Faza przygotowawcza. Upewnij się, że chirurg umył ręce przed zabiegiem.

Skórę w miejscu operacji zdezynfekować na głębokość 15 centymetrów dwukrotnie 5% nalewką jodową i trzykrotnie 75% alkoholem. Umieść sterylne ręczniki na linii brodawek sutkowych, lewej linii środkowej obojczyka, prawej linii środkowej pachy i obustronnych przednich górnych kolców biodrowych odsłaniających obszar operacyjny. Umieszczenie trokara.

Wykonaj dwucentymetrowe nacięcie po prawej stronie pępka jako laparoskopowy otwór. Wbić igłę do odmy otrzewnowej zgodnie z metodą Veressa w celu ustalenia odmy otrzewnowej. Utrzymuj ciśnienie odmy otrzewnowej na poziomie od 12 do 14 milimetrów słupa rtęci.

Umieść 12-milimetrowy trokar cztery centymetry poniżej linii środkowej prawego obojczyka od brzegu żeber. Umieść pięciomilimetrowy trokar w prawej przedniej linii pachowej cztery centymetry poniżej brzegu żeber. Następnie umieść pięciomilimetrowe i 10-milimetrowe trokary odpowiednio z przodu linii środkowej mostka i dwa centymetry od dolnej krawędzi wyrostka mieczykowatego.

Dostosuj kąt nachylenia stołu operacyjnego tak, aby głowa pacjenta znajdowała się wyżej niż jego stopy, wysoko po prawej i nisko po lewej. Wypreparuj prawą wątrobę i zawieś prawą żyłę wątrobową. Rozmiar i wypreparuj otrzewną przed żyłą główną dolną i trzecim wrotem wątroby za pomocą noża ultradźwiękowego po rutynowym badaniu jamy brzusznej.

Obrysuj żyłę główną dolną od strony stopy w kierunku głowy. Odsłonić grubą prawą tylną dolną żyłę wątrobową i krótkie żyły wątrobowe. Użyj szwów, aby podwiązać prawą tylną dolną żyłę wątrobową, a następnie przeciąć ją za pomocą noża ultradźwiękowego.

Użyj klipsów naczyniowych, aby podwiązać krótkie żyły wątrobowe, uwalniając tylne kanały wątrobowe. Pozwala to na odpowiednie wyeksponowanie przedniej przestrzeni śródmiąższowej żyły głównej dolnej oraz przestrzeni śródmiąższowej przylegającej do żyły głównej dolnej. Odłącz prawe więzadło trójkątne i więzadło wieńcowe wątroby za pomocą noża ultradźwiękowego z asystentem wykonującym odpowiednią ekspozycję, całkowicie uwalniając w ten sposób prawą wątrobę.

Oddziel więzadło Makuuchi za pomocą ultrasonograficznego NIF. Pociągnij prawą wątrobę w kierunku lewej jamy brzusznej za pomocą asystenta, aby odsłonić korzeń prawej żyły wątrobowej i żyłę główną dolną. Prawą żyłę wątrobową należy tępo oddzielić wzdłuż zachyłka żyły wątrobowej i przedniej przestrzeni żyły głównej dolnej i zawiesić korzeń prawej żyły wątrobowej za pomocą paska do identyfikacji naczyń jako markera do późniejszego rozwarstwienia miąższu wątroby.

Sekcja wątrobowa. Wypreparuj miąższ wątroby wzdłuż gołego obszaru wątroby za pomocą noża ultradźwiękowego i zlokalizuj główny pień prawej żyły wątrobowej. Użyj kombinacji i ostrej separacji za pomocą noża ultradźwiękowego do wypreparowania prawej żyły wątrobowej.

Zlokalizuj odciętą gałąź grzbietową odcinka ósmego szypułki wątroby przed głównym pniem podniesionej prawej żyły wątrobowej i odłącz ją. Znajdź szypułkę wątroby segmentu siódmego za główną prawą żyłą wątrobową i użyj Hem-o-lo, aby ją zacisnąć i odłączyć za pomocą noża ultradźwiękowego lub nożyczek. Odetnij miąższ wątroby wzdłuż prawej żyły wątrobowej od strony stopy do strony głowy z korzeniem prawej żyły wątrobowej jako markerem po stronie głowy i żyłą główną dolną jako markerem z tyłu, aby określić poziom rozwarstwienia wątroby.

Odsłaniaj główny pień prawej żyły wątrobowej w segmencie wątroby wzdłuż prawej żyły wątrobowej przez cały proces. Zespół anestezjologiczny musi obniżyć centralne ciśnienie żylne i zminimalizować powierzchniowe krwawienie z otworu CIV spowodowane wypełnieniem żylnym. Stosować elektrokoagulację bipolarną do krwawienia z małych otworów CIV.

Duże otwory CIV często wymagają zszycia, aby zatrzymać krwawienie. Zwróć uwagę na ochronę gałęzi grzbietowej segmentu ósmego, która cofa się z prawej żyły wątrobowej przed prawą żyłą wątrobową, jednocześnie segmentując miąższ wątroby między segmentem siódmym a segmentem ósmym. Wypreparuj wątrobę po prawej stronie żyły wątrobowej spływającej z gałęzi grzbietowej segmentu ósmego.

Następnie odetnij gałęzie żyły wątrobowej, które spływają z powrotem do prawej żyły wątrobowej, jedna po drugiej. Całkowicie odsłonić prawą żyłę wątrobową od głównego pnia do korzenia i odciąć miąższ wątroby po prawej stronie prawej żyły wątrobowej z głównym pniem żyły i żyłą główną dolną jako płaszczyzną, aby całkowicie usunąć segment siódmy wątroby. Wyjmij próbkę.

Umieść próbkę chirurgiczną w torbie na próbki. W zależności od sytuacji przedłużyć nacięcie rękawa A i usunąć próbkę. Umieść drenaż brzuszny w miejscu hepatektomii i jeden w otworze Winslowa.

Zszyj wszystkie nacięcia trokaru warstwa po warstwie. Opieka pooperacyjna. Spraw, aby pacjent leżał w sali pooperacyjnej anestezjologii po operacji przez około jedną godzinę, aż pacjent zostanie całkowicie wybudzony.

Monitoruj dopływ tlenu, aby zapewnić natlenienie pacjenta w tym okresie. Pacjent powinien wrócić na oddział z sali operacyjnej, gdy pacjent jest w pełni przytomny. Kolejne czynności.

Poinstruuj pacjenta, aby wrócił do szpitala po miesiącu, a następnie co trzy do sześciu miesięcy należy go odwiedzać w celu wykonania badań krwi i rozszerzonych badań TK. Reprezentatywne wyniki. W tym reprezentatywnym przypadku u 54-letniego mężczyzny z powodzeniem zastosowano priorytetowe podejście miąższu wątroby do anatomicznej resekcji siódmego odcinka wątroby.

Całkowity czas operacji wynosił 110 minut, a szacowana śródoperacyjna utrata krwi wynosiła 100 mililitrów. Pacjent wyzdrowiał pomyślnie w siódmej dobie po operacji i został wypisany ze szpitala bez żadnych powikłań pooperacyjnych, takich jak krwawienie, nietrzymanie stolca, infekcja podfreniczna, obrzęk prawej klatki piersiowej czy niewydolność wątroby. Wyniki patologiczne wykazały, że HCC i pooperacyjna tomografia komputerowa sugerowały całkowitą resekcję guza.

Od stycznia 2019 r. do kwietnia 2023 r. 27 pacjentów było skutecznie leczonych priorytetowymi laparoskopowymi anatomicznymi resekcjami siódmego odcinka wątroby w miąższu wątroby, a żadna z operacji nie została przekształcona w operację otwartą. Średni wiek pacjentów wynosił 56,8 plus minus 13,0 lat. Średnia średnica guza wynosiła 3,24 plus minus 1,47 centymetra.

Średni czas trwania operacji wynosił 74,5 plus minus 49,7 minut. Średnia utrata krwi napotkana podczas operacji wyniosła 260,9 plus minus 391,8 mililitrów. Żaden pacjent nie wymagał transfuzji krwi podczas operacji.

Czas usunięcia rurki drenującej wynosił 7,7 plus minus 1,9 dnia, a czas hospitalizacji pooperacyjnej 8,6 plus minus 2,1 dnia. Pooperacyjna analiza patomorfologiczna potwierdziła jeden przypadek gruczolaka wątrobowokomórkowego, jeden przypadek raka dróg żółciowych i 25 przypadków HCC. Wszyscy pacjenci zostali pomyślnie wypisani, a u dwóch pacjentów rozwinął się prawy wysięk opłucnowy po operacji, który został wyleczony przez drenaż z nakłucia klatki piersiowej.

U żadnego pacjenta nie wystąpiły poważne powikłania, takie jak przetoka żółciowa, zakażenie podfreniczne lub niewydolność wątroby. Po operacji 22 pacjentów otrzymało chemoembolizację przeztętniczą, TACE, leczenie uzupełniające oraz poddano badaniom laboratoryjnym i obrazowym w rutynowych przychodniach. Pooperacyjne ponowne badanie czynności wątroby wykazało, że wskaźniki takie jak aminotransferaza alaninowa, AlAT, fosfataza alkaliczna, bilirubina w surowicy i albumina osocza szybko wróciły do normy w piątym dniu po operacji.

Podczas operacji nie było ofiar śmiertelnych. Okres obserwacji wynosił od jednego do 44 miesięcy, przy medianie 13 miesięcy. U dwóch pacjentów wystąpił nawrót pooperacyjnego guza.

Szczegółowe dane dla wszystkich pacjentów przedstawiono w tabeli trzeciej. Procedura ta została zastosowana w leczeniu operacyjnym wszystkich 27 pacjentów włączonych do badania. W porównaniu z tradycyjną laparoskopową siedmioanatomiczną resekcją odcinka wątroby z priorytetowym podejściem do szypułki wątroby, procedura ta znacznie skraca czas operacji bez zwiększania krwawienia śródoperacyjnego, pooperacyjnego czasu hospitalizacji lub przypadków powikłań.