Name: Małoinwazyjna izolowana perfuzja kończyn (MI-ILP) w miejscowo zaawansowanych czerniakach i mięsakach kończyn (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-01-31T12:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 38 s
Description: Poznaj małoinwazyjną izolowaną perfuzję kończyn w leczeniu zaawansowanych czerniaków i mięsaków. Metoda umożliwia lokalne podawanie wysokich dawek chemioterapii przy minimalnym ryzyku działań niepożądanych.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Polle Willemsen (reżyserka i producentka) została doceniona za doskonałe nagranie wideo i montaż filmu.

Protokół jest zgodny z wytycznymi ustalonymi przez Komitet Etyki Badań Naukowych na Ludziach naszej instytucji.
1. Znieczulenie
<ol>
	<li>Indukować znieczulenie zgodnie z lokalnym protokołem Instytutu.</li>
</ol>
2. Ustawić
<ol>
	<li>Oblicz objętość nóg pacjenta (1 dzień przed operacją):
	<ol>
		<li>Połóż pacjenta na wznak i narysuj okrągłą linię podstawową, zaczynając w pachwinie. W odstępach 5 cm zaznacz nogę pacjenta aż do kostki.</li>
		<li>Jeśli istnieją dowody na obciążenie guzem w stopie, uwzględnij pomiary stopy, dodając długość od pięty pacjenta do końca pierwszego palca i końca piątego palca.</li>
		<li>Dodaj wszystkie pomiary w arkuszu kalkulacyjnym z bazowym modelem obliczeniowym, który zsumował obliczenia stożków na wstępnie zdefiniowanych poziomach 5 cm.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Umieść sondę scyntylacyjną nad sercem pacjenta, aby umożliwić uchwycenie procentu przecieku do krążenia ogólnoustrojowego w okresie perfuzji.</li>
	<li>Wstrzyknąć małą dawkę 10 MBq Tc99m oznaczonej albuminy. Aby obliczyć biologiczny czas połowicznego zaniku, aktywność mierzy się przez co najmniej 20 minut.</li>
</ol>
3. Dostęp udowy
<ol>
	<li>Zlokalizuj powierzchowną żyłę udową lub ramienną pod kontrolą ultrasonograficzną. Wykonaj małe nacięcie o średnicy 5 mm skalpelem w skórze. Najpierw nakłuj tętnicę powierzchowną specjalną igłą (20 G, 12 cm) około 15 cm poniżej więzadła pachwinowego i umieść prowadnik wprowadzający 0,018 cala.</li>
	<li>Umieść mikro-introduktor (4 francuskie, 10 cm).</li>
	<li>Usuń prowadnicę wprowadzającą 0,018" i wewnętrzny rozszerzacz.</li>
	<li>Wprowadzić prowadnik wymienny 0,035" za pomocą 4-francuskiego wprowadzacza i zweryfikować jego położenie za pomocą fluoroskopii.</li>
	<li>Wykonaj odpowiednią dylatację drogi wejściowej za pomocą kilku rozszerzaczy nad przewodem wymiennika.</li>
	<li>Po wystarczającym wstępnym rozszerzeniu wprowadź minimalnie inwazyjną kaniulę 12-14 Fr i umieść ją nad drutem wymiennika do żyły. Przepłukać cewnik żylny solą fizjologiczną heparyny. Następnie zabezpiecz go szwem skórnym.</li>
	<li>Kankoracja nieco proksymalna do poziomu żylnego, w podobny sposób, powierzchowna tętnica udowa.</li>
	<li>Nakłuć tętnicę igłą do angiografii 20 G i umieścić prowadnik wprowadzający 0,018 cala.</li>
	<li>Wyjmij igłę i umieść na drucie mini wprowadzak dostępu 4 Fr o długości 10 cm. Usuń zarówno prowadnik, jak i wewnętrzny rozszerzacz wprowadzającego.</li>
	<li>Potwierdź dostęp naczyniowy poprzez zasysanie krwi przez wprowadzacz, a także ręczne wstrzyknięcie niewielkiej dawki jodowanego kontrastu pod fluoroskopią.</li>
	<li>Wprowadź przewód wymienny 0,035" za pomocą 4 francuskiego wprowadzacza i sprawdź jego położenie za pomocą fluoroskopii. Usuń wprowadzający.</li>
	<li>Umieść techniką wstępnego zamykania dwa szwy ProGlide. Umieść pierwszy na pozycji godziny 10, a drugi na pozycji godziny 2. Nie zaciskaj szwów, ale lekko zaciśnij kończyny szwu od miejsca nakłucia.</li>
	<li>Umieść minimalnie inwazyjną kaniulę 10-12 Fr przez prowadnik do tętnicy udowej powierzchownej.</li>
</ol>
4. Izolacja nogi
<ol>
	<li>Podłącz cewniki tętnicze i żylne do systemu perfuzyjnego, który składa się z płucoserca wyposażonego w pompę, wymiennik ciepła, natleniacz i zbiornik objętościowy.</li>
	<li>Odizoluj kończynę, zakładając dwie opaski uciskowe Esmarch wokół kończyny, proksymalnie do cewników.</li>
	<li>Usuń zaciski z kaniul tętniczych i żylnych do miejsca zastawki. Rozpocznij perfuzję i dostosuj natężenie przepływu, aż do osiągnięcia poziomu w stanie ustalonym, zwykle od 500 do 1,200 ml / min.</li>
	<li>Wprowadź trzy termistory do monitorowania temperatury w trzech różnych miejscach: kaniula krwi dopływającej, podskórnie 15 cm powyżej stawu kolanowego i podskórnie 15 cm poniżej stawu kolanowego.</li>
	<li>Jeśli stopa nie ma obciążenia nowotworowego, odizoluj ją, owijając wokół niej opaskę uciskową Esmarch</li>.
	<li>Aby utrzymać temperaturę, owiń nogę sterylną zieloną zasłoną, aby utrzymać temperaturę. Dąż do temperatury 39 C dla napływającej krwi.</li>
</ol>
5. Perfuzja (<silna klasa="xfig">Rysunek 1)
<ol>
	<li>Wstrzyknąć dużą dawkę 100 MBq Tc99m oznaczonej albuminy do układu perfuzyjnego. Szybkość przecieku jest teraz obliczana poprzez pomiar przeniesienia z tego radioznacznika między krążeniem ogólnoustrojowym a krążeniem w izolowanej kończynie.</li>
	<li>Gdy ustalisz stały przepływ i nie wystąpi wyciek, melfalan należy podać w infuzji dawkę 10 mg/l objętości kończyn dolnych i 13 mg/l objętości kończyn górnych w ciągu 10 minut.</li>
	<li>W przypadku pacjentów z mięsakami, masywnymi guzami lub reperfuzjami należy podać TNF-alfa (1-4 mg) w bolusie 10-15 minut przed rozpoczęciem infuzji melfalanu.</li>
	<li>Po infuzji melfalanu należy kontynuować perfuzję przez kolejne 45 minut.</li>
</ol>
6. Koniec perfuzji i zamknięcie naczynia
<ol>
	<li>Po całkowitym czasie perfuzji wynoszącym 55 minut lub 65 minut (u pacjentów leczonych TNF-alfa) przepłucz nogę 3 litrami octanu Ringera i masuj nogę, aby pomóc opróżnić zbiornik żylny.</li>
	<li>Odłączyć cewnik tętniczy i żylny od układu perfuzyjnego i wyjąć sondy temperatury oraz opaski uciskowe Esmarcha.</li>
	<li>Najpierw wyjmij cewnik tętniczy i użyj urządzenia zamykającego za pośrednictwem szwów, aby zamknąć naczynie.</li>
	<li>Usuń cewnik żylny i uciskaj pachwinę przez 5-10 minut.</li>
</ol>
7. Opieka pooperacyjna
<ol>
	<li>Ekstubować pacjenta i przenieść go na oddział opieki pooperacyjnej na 4-6 godzin.</li>
	<li>Profilaktykę zakrzepicy należy stosować w dawce Xarelto 10 mg przez 4 tygodnie.</li>
	<li>Obserwuj pacjenta w ambulatorium chirurgicznym po 1, 3 i 12 miesiącach od operacji, aby ocenić toksyczność (zgodnie ze skalą klasyfikacyjną Wieberdinka) i wskaźniki odpowiedzi.</li>
</ol>

<ol><li>Arnold, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Global+burden+of+cutaneous+melanoma+in+2020+and+projections+to+2040%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Dermatol%22%5BJournal%5D)">Global burden of cutaneous melanoma in 2020 and projections to 2040.</a> JAMA Dermatol. 158 (5), 495-503 (2022).</li>
<li>Pawlik, T. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Predictors+and+natural+history+of+in-transit+melanoma+after+sentinel+lymphadenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Predictors and natural history of in-transit melanoma after sentinel lymphadenectomy.</a> Ann Surg Oncol. 12 (8), 587-596 (2005).</li>
<li>Borgstein, P. J., Meijer, S., Van Diest, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Are+locoregional+cutaneous+metastases+in+melanoma+predictable%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Are locoregional cutaneous metastases in melanoma predictable.</a> Ann Surg Oncol. 6 (3), 315-321 (1999).</li>
<li>Creech, O. Jr, Krementz, E. T., Ryan, R. F., Winblad, J. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Chemotherapy+of+cancer%3A+Regional+perfusion+utilizing+an+extracorporeal+circuit%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Chemotherapy of cancer: Regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit.</a> Ann Surg. 148 (4), 616-632 (1958).</li>
<li>Olofsson, R., Mattsson, J., Lindner, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+follow-up+of+163+consecutive+patients+treated+with+isolated+limb+perfusion+for+in-transit+metastases+of+malignant+melanoma%5BTitle%5D)+AND+%22Int+J+Hyperthermia%22%5BJournal%5D)">Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma.</a> Int J Hyperthermia. 29 (6), 551-557 (2013).</li>
<li>Raymond, A. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+trends+in+regional+therapy+for+melanoma%3A+Lessons+learned+from+225+regional+chemotherapy+treatments+between+1995+and+2010+at+a+single+institution%5BTitle%5D)+AND+%22J+Am+Coll+Surg%22%5BJournal%5D)">Current trends in regional therapy for melanoma: Lessons learned from 225 regional chemotherapy treatments between 1995 and 2010 at a single institution.</a> J Am Coll Surg. 213 (2), 306-316 (2011).</li>
<li>Beasley, G. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Isolated+limb+infusion+for+in-transit+malignant+melanoma+of+the+extremity%3A+A+well-tolerated+but+less+effective+alternative+to+hyperthermic+isolated+limb+perfusion%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Isolated limb infusion for in-transit malignant melanoma of the extremity: A well-tolerated but less effective alternative to hyperthermic isolated limb perfusion.</a> Ann Surg Oncol. 15 (8), 2195-2205 (2008).</li>
<li>Kroon, H. M., Lin, D. Y., Kam, P. C., Thompson, J. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safety+and+efficacy+of+isolated+limb+infusion+with+cytotoxic+drugs+in+elderly+patients+with+advanced+locoregional+melanoma%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Safety and efficacy of isolated limb infusion with cytotoxic drugs in elderly patients with advanced locoregional melanoma.</a> Ann Surg. 249 (6), 1008-1013 (2009).</li>
<li>Muilenburg, D. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Burden+of+disease+predicts+response+to+isolated+limb+infusion+with+melphalan+and+actinomycin+d+in+melanoma%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Burden of disease predicts response to isolated limb infusion with melphalan and actinomycin d in melanoma.</a> Ann Surg Oncol. 22 (2), 482-488 (2015).</li>
<li>Huibers, A., Depalo, D. K., Perez, M. C., Zager, J. S., Olofsson Bagge, R. Isolated hyperthermic perfusions for cutaneous melanoma in-transit metastasis of the limb and uveal melanoma metastasis to the liver. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aHuibers%2C+A+%22Clin+Exp+Metastasis%22">Clin Exp Metastasis</a>. , (2023).</li>
<li>Olofsson Bagge, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimally+invasive+isolated+limb+perfusion+-+technical+details+and+initial+outcome+of+a+new+treatment+method+for+limb+malignancies%5BTitle%5D)+AND+%22Int+J+Hyperthermia%22%5BJournal%5D)">Minimally invasive isolated limb perfusion - technical details and initial outcome of a new treatment method for limb malignancies.</a> Int J Hyperthermia. 35 (1), 667-673 (2018).</li>
<li>Dossett, L. A., Ben-Shabat, I., Olofsson Bagge, R., Zager, J. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+response+and+regional+toxicity+following+isolated+limb+infusion+compared+with+isolated+limb+perfusion+for+in-transit+melanoma%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Clinical response and regional toxicity following isolated limb infusion compared with isolated limb perfusion for in-transit melanoma.</a> Ann Surg Oncol. 23 (7), 2330-2335 (2016).</li>
</ol>

Roger Olofsson Bagge otrzymał granty na badania instytucjonalne od Bristol-Myers Squibb (BMS), Endomagnetics Ltd (Endomag), SkyLineDx i NeraCare GmbH, honorarium mówcy od Roche, Pfizer i Pierre-Fabre, a także zasiadał w radach doradczych Amgen, BD/BARD, Bristol-Myers Squibb (BMS), Cansr.com, Merck Sharp & Dohme (MSD), Novartis, Roche i Sanofi Genzyme, a także jest udziałowcem SATMEG Ventures AB.

Pacjenci z ITM mają złe rokowanie, a ich leczenie pozostaje wyzwaniem. Kluczowym czynnikiem w leczeniu tych pacjentów jest dążenie do kontroli miejscowej. U mniejszości tych pacjentów wycięcie chirurgiczne może być zastosowane, gdy obciążenie guzem jest ograniczone. Gdy pacjenci mają bardziej rozległą chorobę lub gdy ITM szybko nawracają, resekcja chirurgiczna nie jest możliwa. U tych pacjentów izolowana perfuzja kończyn jest skuteczną opcją leczenia, z wysokim ogólnym wskaźnikiem odpowiedzi wynoszącym około 80%<sup clas...

Globalna częstość występowania czerniaka wzrasta i jest szczególnie wyraźna w populacji zachodniej, gdzie jedna na 50 osób zachoruje na czerniaka1. U pacjentów z czerniakiem skóry mogą rozwinąć się przerzuty w tranzycie (ITM), najczęściej zlokalizowane w kończynie2. Te przerzuty pojawiają się jako dyskretne guzki nowotworowe w tkance podskórnej lub skórnej i powstają między pierwotnym miejscem czerniaka a najbliższym regionalnym basenem węzłów chłonnych. Przekonująca hipoteza sugeruje, że ITM rozwija się po uwięzieniu, a następnie proliferacji zatoru komórek nowotworowych w naczyniach limfatycznych skóry między lokalizacją guza pierwotnego a regionalnymi guzkami limfatycznymi3. Resekcja chirurgiczna jest opcją dla pacjentów z ograniczonym ITM, ale gdy obciążenie guzem jest bardziej rozległe lub gdy szybko nawraca, opcją jest izolowana perfuzja kończyn (ILP).
ILP jest niezwykle skutecznym regionalnym sposobem leczenia zaawansowanych nowotworów, ale prawdopodobnie nie ma wpływu na rozwój choroby przerzutowej poza obszarem perfundacji. Wprowadzenie tej techniki datuje się na rok 1958, kiedy to Creech i Krementz po raz pierwszy opisali jej zasady4. Zabieg polega na odizolowaniu kończyny od krążenia ogólnoustrojowego, co następuje poprzez zastosowanie pneumatycznej opaski uciskowej lub bandaża Esmarcha, a następnie podłączeniu jej do pozaustrojowej maszyny płuco-serce. Pozwala to na regionalne podawanie podgrzanej chemioterapii (melfalanu) w stężeniach, które nie byłyby możliwe do podania ogólnoustrojowo5.
Minimalnie inwazyjnym odpowiednikiem jest izolowany wlew kończyn (ILI), do którego dostęp uzyskuje się poprzez przezskórne wprowadzenie cewników tętniczych i żylnych przez przeciwległą pachwinę. Następnie chemioterapia jest podawana w infuzji w izolacji opaski uciskowej w środowisku niedokrwiennym przez 20-30 minut. W różnych badaniach ogólne wskaźniki odpowiedzi guza dla ILI i jego odpowiednika ILP wahały się między 40%-90%, podczas gdy ILP generalnie daje wyższe wskaźniki odpowiedzi6,7,8,9,10. ILI ma kilka zalet, w tym możliwość łatwiejszego powtórzenia, przezskórny dostęp naczyniowy, a tym samym potencjalnie mniej zdarzeń niepożądanych, takich jak powikłania rany. Co więcej, nie wymaga stosowania dotleniacza pozaustrojowego.
W 2016 roku Szpital Uniwersytecki Sahlgrenska opracował technikę, która łączyła obie metody, minimalnie inwazyjną perfuzję kończyn (MI-ILP), w celu przeprowadzenia izolowanej perfuzji kończyn, ale z tą zaletą, że robi to w minimalnie inwazyjnym otoczeniu. W tej procedurze dostęp do naczyń udowych odbywa się przezskórnie w podobny sposób, jak w ILP. W niniejszym artykule przedstawiono szczegóły techniczne zabiegu, który jest szczególnie interesujący dla klinicystów zajmujących się leczeniem czerniaka ITM i mięsaka.

<table><tbody><tr><td>Prowadnica wprowadzająca 0,018"&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prowadnica wymienna 0,035"&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatryczne kaniule tętnicze.&nbsp;</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN, Stany Zjednoczone</td><td>96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)</td><td></td></tr><tr><td>12-14 Fr BioMedicus&nbsp; Dziecięce kaniule żylne NextGen&nbsp;</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN, Stany Zjednoczone</td><td>96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)</td><td></td></tr><tr><td>Opaski uciskowe Esmarch&nbsp;</td><td>McKesson&nbsp;</td><td>16-50409</td><td></td></tr><tr><td>Mikrointroduktor, 4 Fr, 10 cm&nbsp;</td><td>MAK, Merit Medical, Stany Zjednoczone&nbsp;</td><td>MAK401&nbsp;</td><td>Zawiera: (1) Współosiowa para wprowadzacz/rozszerzacz; (2) Igła 21G; (3)</td></tr><tr><td>Prowadnice przewodów PerClose ProGlide Urządzenia zamykające Abbott</td><td>&nbsp;</td><td>12773-02</td><td>Zawiera:&nbsp; (1)Urządzenie do zamykania i naprawy szwów perzamkniętych; (2) trymer do szwów; (3) popychacz węzłów zastawionych&nbsp;</td></tr><tr><td>Igła specjalna (20G, 12 cm)&nbsp;</td><td>Mediplast AB, Szwecja</td><td>662620091</td><td></td></tr></tbody></table>

małoinwazyjna izolowana perfuzja kończyn (mi-ilp) w miejscowo zaawansowanych czerniakach i mięsakach kończyn

Minimally Invasive Isolated Limb Perfusion (MI-ILP) for Locally Advanced Melanomas and Sarcomas of the Extremity

Minimalnie inwazyjna izolowana perfuzja kończyn (MI-ILP) to opcja leczenia dla pacjentów z miejscowo zaawansowanymi czerniakami i mięsakami kończyn. W skrócie zabieg rozpoczyna się od przezskórnego dostępu naczyń udowych lub ramiennych w chorej kończynie. Następnie izoluje się go od reszty ciała za pomocą opaski uciskowej. Cewniki są podłączone do płucoserca, a kończyna jest perfundowana dużą dawką melfalanu. W piśmiennictwie zgłaszane ogólne i całkowite wskaźniki odpowiedzi na ILP wynoszą odpowiednio około 80% i 60%. Nasze wcześniej zgłoszone wyniki z użyciem MI-ILP wykazały podobne wskaźniki odpowiedzi. Celem tego manuskryptu jest przedstawienie przewodnika krok po kroku, jak wykonać MI-ILP. Celem tego protokołu jest umożliwienie miejscowej perfuzji kończyn za pomocą dużej dawki chemioterapii bez przecieku ogólnoustrojowego w sposób minimalnie inwazyjny.

Wcześniej opublikowaliśmy wyniki leczenia pierwszych sześciu pacjentów poddanych procedurze MI-ILP (pięciu drogą udową i jednego drogą ramienną) w okresie od czerwca 2016 do marca 2017 roku w Szpitalu Uniwersyteckim Sahlgrenska11. Do badania włączono pacjentów w wieku 18 lat lub więcej z miejscowo zaawansowanym nowotworem kończyny, u których istniały wskazania do zastosowania ILP. Z badania wykluczono pacjentów po uprzedniej limfadenektomii, z aktualną chorobą węzłów chłonnych lub ciężką miażdżycą...

Ten protokół przedstawia przewodnik krok po kroku do wykonywania minimalnie inwazyjnej izolowanej perfuzji kończyn (MI-ILP), opcji leczenia dla pacjentów z miejscowo zaawansowanymi czerniakami i mięsakami kończyn.

Małoinwazyjna izolowana perfuzja kończyn (MI-ILP) w miejscowo zaawansowanych czerniakach i mięsakach kończyn

Minimally invasive isolated limb perfusion (MI-ILP) is a treatment option for patients with locally advanced melanomas and sarcomas of the extremities. ...

Małoinwazyjna izolowana perfuzja kończyn w miejscowo zaawansowanych czerniakach i mięsakach kończyn. Przerzuty czerniaka w transporcie rozwiną się u około 3-5% pacjentów z czerniakiem wysokiego ryzyka we wczesnym stadium. Pojawiają się jako złogi guza w tkance skórnej lub podskórnej.Hipoteza jest taka, że ITM wywodzi się z zatoru komórek nowotworowych uwięzionych w naczyniach limfatycznych skóry, ale patofizjologia leżąca u podstaw nie jest w pełni zrozumiała. Małoinwazyjna izolowana perfuzja kończyn jest opcją leczenia dla pacjentów z miejscowo zaawansowanymi czerniakami i mięsakami kończyny. Jest to małoinwazyjny odpowiednik izolowanej perfuzji kończyny.Chora kończyna jest izolowana od krążenia ogólnoustrojowego, podłączana do płucoserca, a następnie miejscowo perfundowana dużą dawką chemioterapii. W tym filmie leczymy pacjenta z rozległymi przerzutami czerniaka w tranzycie w lewej nodze, początkowo leczonym immunoterapią, ale postępującym. Objętość nogi oblicza się poprzez zsumowanie pomiarów obwodowych co 5 centymetrów, obliczając objętość stożka.Na kończyny górne podajemy melfalan w dawce 13 miligramów na litr, a na kończyny dolne w dawce 10 miligramów na litr. Sonda scyntylacyjna jest umieszczana nad sercem pacjenta, aby móc wykryć jakikolwiek wyciek radioaktywnego technetu z izolowanej kończyny do pacjenta. Aby skalibrować system monitorowania wycieków, niewielka dawka 10 technetu związanego z albuminą jest wstrzykiwana obwodowo.Aby obliczyć biologiczny okres połowicznego zaniku, aktywność jest następnie mierzona przez co najmniej 20 minut. W międzyczasie wszystkie interwencyjne narzędzia radiologiczne, które są potrzebne do uzyskania dostępu do tętnicy i żyły udowej, są przygotowywane na osobnym sterylnym stole. Jedna dawka heparyny w dawce 100 jednostek na kilogram masy ciała podawana jest ogólnoustrojowo.Żyła udowa powierzchowna jest lokalizowana za pomocą ultradźwięków i nakłuwana 12-centymetrową igłą geograficzną o długości 20 metrów około 15 centymetrów poniżej więzadła pachwinowego. Po przebiciu żyły umieszcza się prowadnik wprowadzający o średnicy 0,018 cala. Igła jest usuwana.Na przewodzie umieszczony jest 4-centymetrowy mini wprowadzacz dostępu o długości 10 centymetrów. Następnie usuwa się prowadnik i wewnętrzny rozszerzacz wprowadzającego. Dostęp naczyniowy zostanie potwierdzony przez aspirację krwi przez wprowadzacz, a także ręczne wstrzyknięcie niewielkiej dawki jodowego środka kontrastowego pod wpływem fluoroskopii.Za pomocą 4-francuskiego przetwornika wprowadzany jest prowadnik wymienny o średnicy 0,035 cala, a pozycja jest weryfikowana za pomocą fluoroskopii. Odpowiednią dylatację drogi wejściowej wykonuje się za pomocą kilku rozszerzaczy nad przewodem wymiennika. Po wystarczającym drapieżnictwie 12 do 14 francuskich kaniuli żylnych Bio-Medicus NextGen umieszcza się na przewodzie wymiennika.Kaniula zabezpieczona jest szwem etylonowym. Cewnik żylny przepłukuje się solą fizjologiczną z heparyny. Po zabezpieczeniu cewnika żylnego w podobny sposób identyfikuje się tętnicę udową powierzchowną za pomocą ultradźwięków.Tętnicę nakłuwa się igłą do angiografii o rozmiarze 20G. Po przebiciu tętnicy umieszcza się prowadnik wprowadzający o średnicy 0,018 cala. Igła jest usuwana.Nad przewodem umieszczony jest 10-centymetrowy mini wprowadzacz dostępu z 4 francuskimi wprowadzkami. Następnie usuwa się prowadnik i wewnętrzny rozszerzacz wprowadzającego. Dostęp naczyniowy zostanie potwierdzony przez aspirację krwi przez wprowadzacz, a także ręczne wstrzyknięcie niewielkiej dawki jodowego środka kontrastowego pod wpływem fluoroskopii.Za pośrednictwem 4-francuskiego wprowadzacza wprowadzana jest prowadnik wymienny o średnicy 0,035 cala, a pozycja jest ponownie weryfikowana za pomocą fluoroskopii. Wprowadzacz jest usuwany po tym, ale przewód wymiany pozostaje. Ze względu na potrzebę stosowania cewników tętniczych o dużym otworze, przed wprowadzeniem kaniuli wykonuje się technikę przed zamknięciem, którą ułatwiają urządzenia zamykające za pośrednictwem szwów.Za pośrednictwem przewodu wymiennika do tętnicy wprowadzane są kolejno dwa urządzenia zamykające Perclose ProGlide. Wstępne szwy zostaną założone na godzinie 10 i 2. Założone szwy nie są jeszcze zaciskane, ale kończyny szwowe są zaciśnięte i umieszczone nieco z dala od miejsca nakłucia.Następnie 10 do 12 francuskich kaninów tętniczych Bio-Medicus NextGen umieszcza się nad prowadnikiem do tętnicy udowej powierzchownej. Przed podłączeniem kończyny do systemu perfuzyjnego potwierdza się, że wszystkie pęcherzyki powietrza wydostały się z rurek. Kończyna jest następnie izolowana poprzez umieszczenie dwóch opasek uciskowych Esmarcha proksymalnie do miejsca cewnikowania.Opcjonalnie można je również umieścić na cewnikach. Zaciski są przenoszone z kaniul tętniczych i żylnych do zastawki i rozpoczyna się perfuzja. Wprowadza się trzy termistory do monitorowania temperatury, jeden w kaniuli krwi dopływającej, drugi 15 centymetrów podskórnie powyżej stawu kolanowego, a trzeci 15 centymetrów podskórnie poniżej stawu kolanowego.Jeśli w stopie nie ma guzów, stopa jest owinięta innym bandażem Esmarcha, aby zminimalizować toksyczność pooperacyjną w podeszwie stopy. Na koniec wokół nogi owija się sterylną serwetkę, aby utrzymać temperaturę kończyny, a temperaturę napływającej krwi ustawia się na 39 stopni Celsjusza. Po ustaleniu stałej perfuzji z natężeniem przepływu około 501 000 mililitrów na minutę, do obwodu perfuzyjnego dodaje się wysoką dawkę 100 technetu w celu wykrycia wszelkich wycieków z kończyny do krążenia ogólnoustrojowego.Jeśli nie ma oznak przecieku, rozpoczyna się 10-minutową infuzję melfalanu w dawce 10 miligramów na litr objętości kończyn dolnych i 13 miligramów na litr objętości kończyn górnych. U pacjentów z nieoperacyjnymi mięsakami lub powtarzającymi się procedurami ILP u pacjentów z czerniakiem TNF-1 do 4 miligramów można podawać jako dawkę dodatkową 10 do 15 minut przed infuzją melfalanu. Po infuzji melfalanu perfuzja jest kontynuowana przez dodatkowe 45 minut, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnego wycieku, utraty krwi, szybkości przepływu i wzrostu temperatury w kończynie.Po całkowitym czasie perfuzji wynoszącym 55 minut z melfalanem, nogę przepłukuje się trzema litrami octanu Ringera, a nogę masuje się, aby pomóc w opróżnieniu zbiornika żylnego. Zaciski są następnie przenoszone z zastawki do kaniul tętniczych i żylnych, a opaska Esmarcha jest usuwana, a noga jest odłączana od systemu perfuzyjnego. Przepływ tętniczy jest najpierw przywracany, gdzie usuwa się cewnik tętniczy, a kończyny dwóch szwów Perclose ProGlide są ściągane i zaciskane.Zaczepiony suwak węzłów systemu Perclose ProGlide jest następnie używany do zablokowania węzła szwów. Cewnik żylny jest usuwany i wywierany jest ucisk na pachwinę przez łącznie 5 do 10 minut i nie potwierdza się krwawienia. Pod koniec zabiegu prawidłowy przepływ krwi do stopy jest kontrolowany za pomocą naczyniowego USG.Paski Steri-Strips umieszcza się w miejscu wprowadzenia cewnika. Nie są potrzebne żadne szwy. Po ekstubacji pacjent będzie monitorowany na oddziale opieki pooperacyjnej przez 4 do 6 godzin, a następnie przeniesiony na oddział chirurgii ogólnej.Jeśli porównasz izolowane zespolenie kończyn z minimalnie inwazyjną izolowaną perfuzją kończyny, ma ono tę zaletę, że zapewnia dostęp przezskórny, a tym samym pozwala uniknąć ryzyka otwartej rany operacyjnej. Czas operacji jest krótszy, a wskaźniki wczesnej odpowiedzi są podobne w porównaniu z otwartym ILP. Podsumowując, minimalnie inwazyjna izolowana perfuzja kończyny jest bezpiecznym i wykonalnym leczeniem o takich samych właściwościach terapeutycznych jak otwarta ILP, z zaletą minimalnego inwazyjnego dostępu naczyniowego.

minimally-invasive-isolated-limb-perfusion-mi-ilp-for-locally

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Przedstawiono procedurę chirurgiczną indukcji jednostronnego niedokrwienia kończyny tylnej, z potwierdzeniem niedokrwienia za pomocą obrazowania perfuzji metodą laserowego Dopplera.

Mysi model niedokrwienia kończyny dolnej

Pokazujemy tutaj in-vivo wprowadzenie pompy osmotycznej do stałego miejscowego dostarczania leków i tworzenie niedokrwienia kończyn tylnych w modelu mysim. Ponadto unaczynienie kończyn tylnych jest perfundowane za pomocą Microfilu, silikonowego środka nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich, w celu przygotowania do obrazowania mikrotomografii komputerowej (mikro-CT).

Osmotyczne podawanie leków do niedokrwionych kończyn tylnych i perfuzja naczyń krwionośnych za pomocą mikrofilu do obrazowania mikrotomografii komputerowej

Tutaj przedstawiamy protokół jak przeprowadzić izolowaną perfuzję wątroby (IHP) za pomocą melfalanu, a także omawiamy IHP jako opcję leczenia przerzutów czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej do wątroby.

Izolowana perfuzja wątrobowa w leczeniu przerzutów czerniaka błony naczyniowej gałki ocznej do wątroby

W tym manuskrypcie opisujemy przezskórną izolowaną perfuzję wątroby z jednoczesną chemofiltracją jako leczenie nieoperacyjnych przerzutów do wątroby. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym w angioapartamencie przez doświadczony zespół, składający się z radiologa interwencyjnego, perfuzjolisty klinicznego i anestezjologa.

Przezskórna perfuzja wątroby (PHP) z melfalanem w leczeniu nieoperacyjnych przerzutów ograniczonych do wątroby

Chirurgiczna indukcja niedokrwienia kończyn tylnych u myszy jest przydatna do badania angiogenezy, jednak jest ona zagrożona u niektórych szczepów myszy wsobnych, które wykazują wyraźną nekrozę tkanek wywołaną niedokrwieniem. Opisano metody wywoływania podostrego niedokrwienia kończyn za pomocą ameroidowych zwężaczy w celu obejścia tego problemu poprzez indukcję stopniowej niedrożności tętnic.

Metody leczenia ostrego i podostrego mysiego niedokrwienia kończyn tylnych

Tutaj prezentowany jest krytyczny eksperymentalny model niedokrwienia kończyn tylnych, a następnie przeprowadzany jest zestaw testów funkcjonalnych, histologicznych i molekularnych w celu oceny skuteczności terapii angiogennych.

Ocena angiogenezy terapeutycznej w mysim modelu niedokrwienia kończyn tylnych

Amputacja kończyny dolnej może wystąpić nawet po angioplastyce niedrożnych naczyń w krytycznym niedokrwieniu kończyn (CLI). Jednojądrzaste komórki progenitorowe (MPC) odzwierciedlają naprawę naczyń krwionośnych. Niniejszy protokół opisuje kwantyfikację MPC z krążenia zbliżonego do angioplastyki oraz jej związek z dysfunkcją śródbłonka i przewidywaniem amputacji kończyny dolnej.

Przewidywanie amputacji przy użyciu miejscowo krążących jednojądrzastych komórek progenitorowych u pacjentów leczonych angioplastyką z krytycznym niedokrwieniem kończyn

Tutaj prezentujemy protokół, który demonstruje technikę i niezbędne kontrole dla laserowego obrazowania perfuzjowego Dopplera do pomiaru przepływu krwi w tylnej kończynie myszy.

Laserowe obrazowanie perfuzji dopplerowskiej w tylnej kończynie myszy

Obecny protokół opisuje unikalny, klinicznie istotny model choroby tętnic obwodowych, który łączy elektrokoagulację tętnicy udowej i żyły z podawaniem inhibitora syntazy tlenku azotu w celu wywołania zgorzeli kończyn tylnych u myszy FVB. Perfuzja DiI dosercowa jest następnie wykorzystywana do trójwymiarowego obrazowania naczyń krwionośnych opuszki stopy w wysokiej rozdzielczości.

Trójwymiarowe obrazowanie unaczynienia opuszki stopy w wysokiej rozdzielczości w mysim modelu zgorzeli kończyn tylnych

Do monitorowania zmian przepływu krwi mikronaczyniowej nerki podczas jednostronnej niedokrwienności nerki po resekcji prawej nerki u myszy zastosowano laserowy system obrazowania z kontrastem plamkowym (plamkowatym).

Perfuzja mikronaczyniowa monitorowana za pomocą laserowego obrazowania z kontrastem plamkowym podczas uszkodzenia niedokrwienia nerek i reperfuzji u myszy

Poznaj małoinwazyjną izolowaną perfuzję kończyn w leczeniu zaawansowanych czerniaków i mięsaków. Metoda umożliwia lokalne podawanie wysokich dawek chemioterapii przy minimalnym ryzyku działań niepożądanych.

Małoinwazyjna izolowana perfuzja kończyn (MI-ILP) w miejscowo zaawansowanych czerniakach i mięsakach kończyn

Przeglądaj więcej filmów