Name: Laparoskopowa hepatektomia S7 z barwieniem fluorescencyjnym dodatnim (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-05-09T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 43 s
Description: Poznaj technikę barwienia fluorescencyjnego segmentu S7 wątroby podczas laparoskopowej hepatektomii z wykorzystaniem nakłucia żyły wrotnej. Metoda zwiększa precyzję chirurgiczną i poprawia wyniki leczenia pacjentów.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Protokół ten został opracowany zgodnie z wytycznymi Komisji Etyki Badań nad Ludźmi w szpitalu Foshan Fosun Chancheng Hospital. Od pacjenta uzyskano pisemną zgodę na udział w niniejszym badaniu.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
<ol>
	<li>Przygotowanie pacjenta: Pacjenta ułożono w pozycji na plecach, z uniesioną głową i obniżonymi stopami, z pochyleniem w lewo o około 30°. Podano znieczulenie ogólne, w tym wykonano intubację tchawicy. Przeprowadzono dezynfekcję brzucha i obłożenie pola operacyjnego>.</li>
	<li>Rozmieszczenie trokarów: Trokar 1,2 cm (otwór obserwacyjny) wprowadzono po poziomym nacięciu skóry skalpelem 1 cm na prawo od pępka. Następnie wprowadzono trokar 1,0 cm na przecięciu linii środkowobojczykowatej, 5 cm poniżej prawego łuku żebrowego, trokar 0,5 cm poniżej prawego łuku żebrowego i pachą, trokar 1,2 cm poniżej wyrostka xifoideum oraz trokar 0,5 cm w odległości 3 cm na lewo od punktu środkowego linii łączącej pępek z wyrostkiem xifoideum. Chirurg stoi po prawej stronie, a asystent po lewej stronie pacjenta. Kamerę umieszczono w otworze obserwacyjnym.</li>
	<li>Eksploracja jamy brzusznej: Wykonano śródoperacyjne badania USG wzdłuż żyły wrotnej i żył wątrobowych w celu określenia relacji między guzem a przewodem, co potwierdzono za pomocą rekonstrukcji trójwymiarowej. Laparoskopowa eksploracja wątroby i jamy brzusznej nie wykazała innych zmian ani przerzutów. Lokalizacja USG przedniej części wrot wrotnych (AP) i PP wykazała, że PP była typu B. 
	UWAGA: Śródoperacyjne badanie USG służy do oceny wielkości i lokalizacji guza, obecności przerzutów wewnątrz wątroby oraz jego relacji z otaczającymi naczyniami krwionośnymi.</li>
</ol>
2. Procedura chirurgiczna
<ol>
	<li>Oddzielenie więzadeł okołowatrobowych: Przy użyciu noża ultradźwiękowego przecięto więzadło okrągłe i więzadło sierpowate wątroby. Przeprowadzono preparację drugiej wroty wątroby, odsłaniając odejście prawej żyły wątrobowej. Przecięto prawe więzadło wieńcowe oraz prawe więzadło trójkątne. Zastosowano szew w celu podwiązania trzech krótkich żył wątrobowych grzbietowo po prawej stronie żyły głównej dolnej, aby całkowicie uwolnić prawy płat wątroby.</li>
	<li>Opaska okluzyjna: Przy użyciu noża ultradźwiękowego uwolniono zrosty wokół pęcherzyka żółciowego, aby odsłonić otwór Venturiego. Wzdłuż otworu Venturiego zastosowano kleszczyki żołądkowe, a w pierwszej wrocie wątroby umieszczono opaskę okluzyjną.</li>
	<li>Punkcja i resekcja
	<ol>
		<li>PPc była widoczna przez prawy główny port operacyjny na powierzchni przeponowej, a PPd była widoczna na powierzchni trzewnej. PPc i PPd zostały punkcjonowane pod kontrolą śródoperacyjnego badania USG za pomocą sondy i otworu punkcyjnego.</li>
		<li>Punkcja powierzchni przeponowej (Rysunek 3 i Rysunek 4): Sondę wprowadzono do głównego otworu operacyjnego pod prawym łukiem żebrowym. PPC była widoczna na powierzchni przeponowej, a odsłonięto jej długą oś. Wybrano punkt punkcji u nasady PPC. Do nakłucia przewodu żółciowego użyto igły do przezskórnej transhepatycznej cholangiografii (PTC) 21G. Zastosowano metodę jednej powierzchni, trzech punktów i czterech poziomych palców.
		<ol>
			<li>Po jednej stronie, jako punkt celowniczy do śródoperacyjnego USG, wykorzystano punkt środkowy między lewym a prawym prętem regulacyjnym, a pręt sondy posłużył jako płaszczyzna pionowa dla punkcji w płaszczyźnie obrazowania. Wybrane trzy punkty to punkt punkcji skóry, otwór punkcyjny dla sondy śródoperacyjnej oraz punkt punkcji docelowego pieńka wątrobowego. Długość czterech poziomych palców wykorzystano do wyznaczenia punktu punkcji skóry, mniej więcej na przecięciu płaszczyzny pionowej pręta sondy i skóry przed trokarem.</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Iglę PTC trzymano tak, aby ścięcie było skierowane w stronę brzuszną dystalną. Usunięto prowadnik igły i powoli wstrzyknięto 3 mL roztworu zieleni indocyjaninowej o stężeniu 0,025 mg/mL. Powierzchnię przeponową zwizualizowano za pomocą obrazowania fluorescencyjnego.</li>
		<li>Punkcja powierzchni trzewnej (Rysunek 5 i Rysunek 6): Pod wyrostkiem mieczowatym wybrano miejsce otworu punkcyjnego do wprowadzenia sondy. Jako punkt punkcji wybrano PPd i powoli wstrzyknięto 3 mL rozcieńczenia zieleni indocyjaninowej 0,025 mg/mL.</li>
		<li>W tym momencie wykonano obrazowanie fluorescencyjne powierzchni trzewnej segmentu S7 wątroby, aby wyznaczyć margines resekcji. Użyto elastycznej pętli trakcyjnej, aby odciągnąć segment S7 wątroby od dolnej krawędzi segmentu S6 w stronę lewego dolnego kwadrantu brzucha.</li>
		<li>Tkankę wątroby wycinano od strony ogonowej do głowowej oraz wzdłuż granicy między obszarem fluorescencyjnym a niefluorescencyjnym, wzdłuż międzyterytorialnej żyły wątrobowej (IVH) między segmentami S6 i S7 a prawą żyłą wątrobową (Rysunek 7).</li>
		<li>Wzdłuż prawej krawędzi prawej żyły wątrobowej podwiązano klipsami żyłę odpływową segmentu S7 wątroby i odłączono ją od dwóch gałęzi pieńka wątrobowego segmentu S7. Do wycięcia tkanki wątrobowej z wykorzystaniem granic obrazowania fluorescencyjnego, w warunkach niskiego ciśnienia w centralnych żyłach wspomaganego znieczuleniem, użyto skalpela ultradźwiękowego i elektrokoagulacji bipolarnej.</li>
		<li>Hemostaza pozostałej części wątroby: Dokładnie sprawdzono pozostałą część wątroby i pojedynczo zamykano punkty krwawienia za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej. Do zszycia nacięcia użyto antybakteryjnej nici Vicryl z powłoką.</li>
		<li>W celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego podano dożylnie leki przeciwbólowe. Podczas obserwacji pooperacyjnej mierzono zmiany w funkcji wątroby oraz poziomy bilirubiny.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
<img alt="Narzędzia do chirurgii małoinwazyjnej w użyciu; obejmuje naprowadzanie igły za pomocą ultradźwięków; zestaw chirurgiczny." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67493/67493fig03.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 3"> 
Rycina 3: Punkcja powierzchni przepony. (A) Głowica ultrasonograficzna wprowadzona jest przez główny otwór operacyjny. (B) Laparoskopowa igła do punkcji PTC jest używana do nakłucia w miejscu wyznaczonego przez ultrasonografię punktu fiksacji. (C) Igła do punkcji PTC (biała strzałka) punktuje żyłę wrotną PPc pod kontrolą ultrasonograficzną. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67493/67493fig03large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Metoda laparoskopowej chirurgii z prowadzeniem fluorescencyjnym; instrumenty chirurgiczne, wizualizacja barwnika tkankowego." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67493/67493fig04.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 4"> 
Rycina 4: Pozytywne barwienie po nakłuciu powierzchni przepony. Obraz pozytywnego barwienia żyły wrotnej PPc oraz zaznaczenie zabarwionych krawędzi nożem ultradźwiękowym. Zielony obszar wskazuje terytorium wrotne, do którego należy PPc. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67493/67493fig04large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Laparoskopowe wprowadzenie igły; obejmuje procedurę chirurgiczną, obraz ultradźwiękowy igły oraz obrazy anatomiczne." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67493/67493fig05.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 5"> 
Rysunek 5: Punkcja powierzchni trzewnej. (A) Wprowadzenie głowicy USG śródoperacyjnego przez otwór pomocniczy. (B) Wykorzystanie laparoskopowej igły do punkcji PTC w celu wykonania nakłucia w miejscu wyznaczonym przez obraz USG śródoperacyjne. (C) Punkcja żyły wrotnej PPd za pomocą igły do punkcji PTC (biała strzałka) pod kontrolą USG. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67493/67493fig05large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
<img alt="Proces chirurgii z prowadzeniem fluorescencyjnym; zieleń indocyjaninowa podkreśla tkankę podczas procedury endoskopowej." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67493/67493fig06.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 6"> 
Rycina 6: Pozytywne barwienie po nakłuciu powierzchni trzewnej. Obraz pozytywnego barwienia żyły wrotnej PPd oraz zaznaczenie zabarwionych krawędzi za pomocą noża ultradźwiękowego. Zielony obszar wskazuje terytorium wrotne, do którego należy PPd. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67493/67493fig06large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>
<img alt="Opisowy schemat anatomii wątroby przedstawiający odgałęzienia żyły wrotnej i żyły wątrobowe do celów edukacji medycznej." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67493/67493fig07.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 7"> 
Rycina 7: IHV oraz prawa żyła wątrobowa. Obszar fioletowy przedstawia prawą żyłę wątrobową; obszar zielony przedstawia segmenty 7 odgałęzień żyły wątrobowej; obszar żółty to przekrój poprzeczny PPC i PPD; obszar czerwony to prawy tylny pień wątrobowy. Skróty: v7-1 = pierwsza z odgałęzień żyły wątrobowej segmentu S7; v7-2 = druga z odgałęzień żyły wątrobowej segmentu S7; RHV = prawa żyła wątrobowa; PPc: odgałęzienie C żyły wrotnej w prawym płacie tylnym wątroby; PPd: odgałęzienie D żyły wrotnej w prawym płacie tylnym wątroby. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67493/67493fig07large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>

<ol><li>Han, B. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cancer+incidence+and+mortality+in+China%2C+2022%5BTitle%5D)+AND+%22J+Natl+Cancer+Cent%22%5BJournal%5D)">Cancer incidence and mortality in China, 2022.</a> J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2024).</li>
<li>Ishizawa, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+segmentectomy+of+the+liver%3A+from+segment+I+to+VIII%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII.</a> Ann Surg. 256 (6), 959-964 (2012).</li>
<li>Makuuchi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrasonically+guided+subsegmentectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Gynecol+Obstet%22%5BJournal%5D)">Ultrasonically guided subsegmentectomy.</a> Surg Gynecol Obstet. 161 (4), 346-350 (1985).</li>
<li>Takamoto, T., Makuuchi, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Precision+surgery+for+primary+liver+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Cancer+Biol+Med%22%5BJournal%5D)">Precision surgery for primary liver cancer.</a> Cancer Biol Med. 16 (3), 475-485 (2019).</li>
<li>Cho, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Relation+between+hepatic+and+portal+veins+in+the+right+paramedian+sector%3A+proposal+for+anatomical+reclassification+of+the+liver%5BTitle%5D)+AND+%22World+J+Surg%22%5BJournal%5D)">Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver.</a> World J Surg. 28, 8-12 (2004).</li>
<li>Shindoh, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Complete+removal+of+the+tumor-bearing+portal+territory+decreases+local+tumor+recurrence+and+improves+disease-specific+survival+of+patients+with+hepatocellular+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22J+Hepatol%22%5BJournal%5D)">Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma.</a> J Hepatol. 64 (3), 594-600 (2016).</li>
<li>Shindoh, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+intersegmental+plane+of+the+liver+is+not+always+flat+-+tricks+for+anatomical+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">The intersegmental plane of the liver is not always flat - tricks for anatomical liver resection.</a> Ann Surg. 251 (5), 917-922 (2010).</li>
<li>Ciria, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+snapshot+of+the+2020+conception+of+anatomic+liver+resections+and+their+applicability+on+minimally+invasive+liver+surgery.+A+preparatory+survey+for+the+expert+consensus+meeting+on+precision+anatomy+for+minimally+invasive+HBP+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22J+Hepatobiliary+Pancreat+Sci%22%5BJournal%5D)">A snapshot of the 2020 conception of anatomic liver resections and their applicability on minimally invasive liver surgery. A preparatory survey for the expert consensus meeting on precision anatomy for minimally invasive HBP surgery.</a> J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 41-50 (2022).</li>
<li>Zheng, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+anatomical+portal+territory+hepatectomy+with+cirrhosis+by+takasaki%27s+approach+and+indocyanine+green+fluorescence+navigation+%28with+Video%29%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic anatomical portal territory hepatectomy with cirrhosis by takasaki's approach and indocyanine green fluorescence navigation (with Video).</a> Ann Surg Oncol. 27 (13), 5179-5180 (2020).</li>
<li>Kawaguchi, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Difficulty+of+laparoscopic+liver+resection%3A+proposal+for+a+new+classification%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Difficulty of laparoscopic liver resection: proposal for a new classification.</a> Ann Surg. 267 (1), 13-17 (2018).</li>
<li>Liang, X., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+anatomical+portal+territory+hepatectomy+using+Glissonean+pedicle+approach+%28Takasaki+approach%29+with+indocyanine+green+fluorescence+negative+staining%3A+how+I+do+it%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic anatomical portal territory hepatectomy using Glissonean pedicle approach (Takasaki approach) with indocyanine green fluorescence negative staining: how I do it.</a> HPB. 23 (9), 1392-1399 (2021).</li>
<li>Ferrero, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+right+posterior+anatomic+liver+resections+with+Glissonean+pedicle+-first+and+venous+craniocaudal+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic right posterior anatomic liver resections with Glissonean pedicle -first and venous craniocaudal approach.</a> Surg Endosc. 35 (1), 449-455 (2021).</li>
<li>Morise, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+liver+resection+for+posterosuperior+tumors+using+caudal+approach+and+postural+changes%3A+a+new+technical+approach%5BTitle%5D)+AND+%22World+J+Gastroenterol%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: a new technical approach.</a> World J Gastroenterol. 2016 (47), 10267-10274 (2016).</li>
<li>Okuda, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intrahepatic+Glissonean+pedicle+approach+to+segment+7+from+the+dorsal+side+during+laparoscopic+anatomic+hepatectomy+of+the+cranial+part+of+the+right+liver%5BTitle%5D)+AND+%22J+Am+Coll+Surg%22%5BJournal%5D)">Intrahepatic Glissonean pedicle approach to segment 7 from the dorsal side during laparoscopic anatomic hepatectomy of the cranial part of the right liver.</a> J Am Coll Surg. 226 (2), e1-e6 (2018).</li>
<li>Cao, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Totally+laparoscopic+anatomic+S7+segmentectomy+using+in+situ+split+along+the+right+intersectoral+and+intersegmental+planes%5BTitle%5D)+AND+%22Surg+Endosc%22%5BJournal%5D)">Totally laparoscopic anatomic S7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes.</a> Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).</li>
<li>Wang, X., Tong, H., Li, J., Wang, H. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Indocyanine+green+fluorescence-guided+laparoscopic+anatomical+segmentectomy+of+liver+segment+6%3A+Surgical+strategy+and+technical+details%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic anatomical segmentectomy of liver segment 6: Surgical strategy and technical details.</a> Ann Surg Oncol. 31 (10), 6546-6550 (2024).</li>
</ol>

Obecnie chirurgia wątroby wkracza w erę chirurgii małoinwazyjnej. Istnieją doniesienia o anatomicznej resekcji różnych odcinków wątroby u pacjentów z HCC, a bezpieczeństwo tej operacji zostało zweryfikowane2. Jego skuteczność w onkologii przyciąga coraz większą uwagę, a anatomiczne podejście do hepatektomii zaproponowane przez Shindoh i wsp. obejmuje całkowitą resekcję w oparciu o barwienie terytorium związane z nowotworem6. Ograniczona przez poprzednie techniki i sprzęt, t...

Pierwotny rak wątroby jest obecnie czwartym najczęstszym nowotworem złośliwym i drugą główną przyczyną zgonów z powodu raka w Chinach, stanowiąc poważne zagrożenie dla życia i zdrowia ludzi na całym świecie1. W przypadku raka hepatokomórkowego (HCC) resekcja chirurgiczna od dawna jest podstawową opcją leczenia. Wraz z postępem w dziedzinie technologii małoinwazyjnych, wzrosła liczba doniesień na temat laparoskopowej anatomicznej resekcji wątroby w leczeniu HCC. W odniesieniu do laparoskopowej hepatektomii przeprowadzanej w różnych segmentach wątroby, w tym w segmentach specjalistycznych (I, IVb, VII i VIII), odpowiednie badania wykazały, że metoda ta jest bezpieczna i skuteczna2.
Koncepcja anatomicznej resekcji wątroby została po raz pierwszy zaproponowana przez Makuuchiego i wsp. w 1985 roku3,4. Prawidłowa procedura polega na segmentacji zgodnie z barwieniem terytorium żyły wrotnej i wykonaniu całkowitej resekcji terytorium żyły wrotnej, do którego należy guz5. Ponieważ HCC rozprzestrzenia się głównie wzdłuż żyły wrotnej, teoretycznie podejście to może zapewnić lepszą skuteczność onkologiczną i umożliwić przeprowadzenie prawdziwej anatomicznej resekcji wątroby w przypadku guzów w różnych lokalizacjach6. Jednak w przeszłości, ze względu na ograniczenia technologiczne i sprzętowe, metoda ta była rzadko stosowana. Większość ośrodków wykonywała anatomiczną resekcję wątroby w oparciu o metodę segmentacji wątroby Couinauda. Gdy guz obejmuje wiele segmentów wątroby, wykonanie anatomicznej resekcji wątroby może prowadzić do nadmiernego usunięcia zdrowej tkanki wątroby, zwiększając tym samym ryzyko chirurgiczne i liczbę powikłań pooperacyjnych. Ponadto, z powodu niepełnej resekcji terytorium żyły wrotnej guza, mogą pozostać potencjalne zmiany mikroprzerzutowe7,8.
Dzięki postępom w technologii i sprzęcie możemy zdefiniować obszar żyły wrotnej guza na podstawie przedoperacyjnej rekonstrukcji trójwymiarowej. Pomaga to klinicystom określić zakres resekcji, wykonać biopsję pod kontrolą ultradźwięków oraz zabarwić podczas operacji gałęzie obszaru żyły wrotnej, do których należy guz, a także wyznaczyć płaszczyznę cięcia wątroby z wykorzystaniem obrazowania fluorescencyjnego z użyciem zieleni indocyjaninowej, aby przeprowadzić dokładniejszą anatomiczną resekcję wątroby9. Jednak w przypadku laparoskopowej anatomicznej resekcji segmentu S7 wątroby operacja jest bardziej wymagająca, ponieważ pień wątrobowy jest głęboko ukryty w miąższu wątroby i zlokalizowany proksymalnie po stronie grzbietowej i głowowej, co skutkuje dłuższym czasem operacji i większym urazem10. Metoda barwienia pozytywnego polega na bezpośredniej punkcji odpowiedniej żyły wrotnej pod kontrolą ultradźwięków (stosowana zazwyczaj w segmentach S7 i S8 wątroby), dzięki czemu docelowy segment wątroby zostaje bezpośrednio zabarwiony. Pomaga to chirurgowi uniknąć wycięcia nadmiernej ilości miąższu wątroby, maksymalizując tym samym ochronę funkcjonalnej objętości wątroby11. Jednak metoda barwienia pozytywnego wymaga odpowiedniego zaplecza w zakresie śródoperacyjnego badania USG, prawidłowej identyfikacji przewodów wewnątrzwątrobowych oraz właściwego zastosowania technik śródoperacyjnej punkcji żyły wrotnej. Stawia ona również wysokie wymagania przed chirurgiem i wiąże się z koniecznością przejścia wstępnego procesu nauki.
W opisanym tutaj przypadku pacjenta guz znajdował się w segmencie S7 wątroby. Przedoperacyjna rekonstrukcja trójwymiarowa wykazała obecność dwóch gałęzi żyły wrotnej. Ponieważ pień S7 jest krótki i znajduje się blisko miejsca odejścia żyły wrotnej segmentu S6, wykonano punkcję wzdłuż powierzchni przeponowej i trzewnej wątroby. W celu zabarwienia docelowego segmentu wątroby wstrzyknięto zieleń indocyjaninową, a następnie przeprowadzono resekcję wątroby, kierując się sygnałem fluorescencyjnym, który prowadził procedurę i zapewnił jej sprawny przebieg.
Celem zaprezentowanej tutaj metody resekcji segmentu S7 wątroby jest dalsze promowanie koncepcji anatomicznej resekcji wątroby prowadzonej pod kontrolą barwienia terytorium wrotnego oraz podkreślenie zalet resekcji z dodatnim barwieniem segmentu S7. Procedura ta minimalizuje objętość usuwanej zdrowej tkanki wątroby podczas resekcji guza, maksymalizując jednocześnie efektywność jego usunięcia.
OPIS PRZYPADKU:
30-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala Foshan Fosun Chancheng w dniu 2023-02-02. Miesiąc wcześniej w innym szpitalu u pacjenta stwierdzono obecność zmiany wypierającej w wątrobie, która nie powodowała dolegliwości. W wywiadzie pacjent pozostawał w dobrym stanie zdrowia.
Diagnoza, ocena i plan: 
Diagnoza: Rak hepatokomórkowy.
Ocena: ALT (aminotransferaza alaninowa): 123 U/L, AST (aminotransferaza asparaginianowa): 34 U/L, hemoglobina: 141 g/L, liczba płytek krwi: 125 x 109 komórek/L, albuminy: 40,5 g/L, bilirubina całkowita: 10,1 µmol/L, kreatynina: 67 µmol/L, czas protrombinowy (PT): 14,1 s, antygen powierzchniowy HBV dodatni, HBV DNA (DNA wirusa zapalenia wątroby typu B): 3,51 x 106 IU/L, nieprawidłowa protrombina (PIVKA-II): 21 mAU/mL, AFP (alfa-fetoproteina): 56,29 µg/L, CA199 (antygen węglowodanowy 199): &lt;0,8 U/mL, CEA (antygen rakowo-embrionalny): 4,65 U/mL, cholinesteraza: 7128 U/L, stopień Child-Pugh A. Tomografia komputerowa (CT) z kontrastem oraz rezonans magnetyczny (MRI) z kontrastem (gadoksetat disodowy) górnej części brzucha: masa o wielkości 1 cm w segmencie S7 wątroby, analiza obszaru w rekonstrukcji trójwymiarowej (patrz Rysunek 1). Pozostała objętość wątroby wynosiła 78,8%.
<img alt="Trójwymiarowy schemat anatomiczny; unaczynienie wątroby; skupienie na żyłach, opisane odgałęzienia; pomoc naukowa w medycynie." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67493/67493fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rysunek 1"> 
Rysunek 1: Analiza rekonstrukcji trójwymiarowej. Lokalizacja guza, trójwymiarowa rekonstrukcja żył wrotnych i wątrobowych związanych z guzem oraz istotne naczynia krwionośne w pobliżu guza. Skróty: v7 = segmenty 7 odgałęzień żyły wątrobowej; PPC = tylna żyła wrotna C; PPD = tylna żyła wrotna D; IHV = międzyterytorialna żyła wątrobowa; RHV = prawa żyła wątrobowa. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67493/67493fig01large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.</a>
Plan: Zaplanowano laparoskopową hepatektomię segmentu S7 z użyciem barwienia fluorescencyjnego. Krok 1: Do analizy terytorialnej wykorzystano tomografię komputerową (TK) oraz rekonstrukcję trójwymiarową. Guz znajdował się w obszarach tylnej gałęzi żyły wrotnej C (PPc) i tylnej gałęzi żyły wrotnej D (PPd) w segmencie S7 wątroby (zgodnie z klasyfikacją prawej tylnej żyły wrotnej opracowaną przez japońskich naukowców4; patrz Rycina 2). Krok 2: Śródoperacyjne badanie USG wykazało, że żyła wrotna, do której należał guz, posiada dwie gałęzie naczyniowe. Krok 3: Przecięto docelowe pieńy wątrobowe PPc i PPd, a następnie pod kontrolą fluorescencji w pełni odsłonięto żyły między obszarami S6 i S7 wątroby oraz prawą żyłę wątrobową. Krok 4: Wykonano resekcję guza pod kontrolą barwienia fluorescencyjnego.
<img alt="Porównanie tomografii komputerowej wykazujące zmiany w przewodzie trzustkowym i obecność guza, z naniesionymi znacznikami." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/67493/67493fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Rycina 2"> 
Rycina 2. Przedoperacyjna tomografia komputerowa. (A) Przekrój TK żyły wrotnej związanej z guzem w przypadku PPd (czerwona strzałka). (B) Przekrój TK żyły wrotnej związanej z guzem w przypadku PPc. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/67493/67493fig02large.jpg" target="_blank">Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.</a>

<table><tbody><tr><td>Powlekany szew antybakteryjny Vicryl Plus</td><td>Ethicon, Inc.</td><td>3650118</td><td>Produkt nadaje się do umieszczania i/lub podwiązywania tkanek miękkich</td></tr><tr><td>Ultrasonograficzny skaner diagnostyczny z kolorowym Dopplerem</td><td>Ultrasonografia śródoperacyjna</td><td>BK Medical</td><td>20153251933</td></tr><tr><td>Jednorazowe laparoskopowe urządzenie do nakłuwania i osłona do nakłuwania</td><td>Jiangsu Fenghe Medical Equipment Co., Ltd</td><td>20182021588</td><td>Służy do badania laparoskopowego i zabiegów chirurgicznych, do nakłuwania tkanki ściany brzucha ludzkiego ciała i ustanowienia kanału roboczego do chirurgii jamy brzusznej</td></tr><tr><td>Czterokierunkowa zakrzywiona wypukła sonda śródoperacyjna z wypukłymi elektronami</td><td>BK Medical</td><td>20153251933</td><td>Służy do badania śródoperacyjnego i leczenia interwencyjnego w różnych operacjach laparoskopowych</td></tr><tr><td>HAKKO SONOGUIDE PTC IGŁA</td><td>Baguang Trading (Shanghai) Co., Ltd</td><td>20172146872</td><td>Przezskórna igła do nakłuwania dróg żółciowych wątroby</td></tr><tr><td>Indocyanine Green do wstrzykiwań</td><td>DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL</td><td>ICP-09018669-1</td><td>Ocena funkcji rezerwy wątroby i obrazowanie wątroby</td></tr><tr><td>WECK Hem-o-lok</td><td>Teleflex Medical</td><td>20143466018</td><td>Podwiązanie naczyń krwionośnych lub tkanek</td></tr></tbody></table>

laparoskopowa hepatektomia s7 z barwieniem fluorescencyjnym dodatnim

Laparoscopic S7 Hepatectomy with Positive Fluorescence Staining

Laparoskopowa resekcja wątroby w przypadku guzów zlokalizowanych w segmencie S7 wątroby zazwyczaj przyjmuje tradycyjne podejście chirurgiczne. Głównym celem tej procedury jest dokładne wypreparowanie szypułki wątroby segmentu S7. Rozwarstwienie szypułki wątrobowej segmentu S7 wzdłuż wnęki wątroby wymaga stosunkowo długiej drogi w wątrobie, co zwiększa ryzyko utraty orientacji i potencjalnego uszkodzenia sąsiedniej szypułki wątroby segmentów S5 i S6, a tym samym naruszenia płaszczyzny resekcji wątroby. Metodę barwienia dodatniego zastosowano do bezpośredniego nakłucia odpowiedniej żyły wrotnej pod kontrolą ultrasonograficzną (zwykle dla segmentów S7 i S8) w celu specyficznego zabarwienia docelowego segmentu wątroby, unikając w ten sposób rozległej resekcji miąższu wątroby i zmniejszając uszkodzenia otaczającej zdrowej tkanki wątroby. Jednak metoda barwienia dodatniego wymaga specyficznych podstaw w procedurach śródoperacyjnych, co może być wyzwaniem dla chirurgów i wymaga pewnej krzywej uczenia się. Obecnie technologie takie jak trójwymiarowa analiza terytorium rekonstrukcji, śródoperacyjne ultrasonografie i obrazowanie fluorescencyjne zielenią indocyjaninową są popularne i powszechnie stosowane w laparoskopowej resekcji wątroby. W tym protokole, pod laparoskopowym nadzorem ultrasonograficznym, miska guza została przebita przez trzewne i przeponowe powierzchnie wątroby w celu zabarwienia segmentu S7. Z powodzeniem przeprowadzono laparoskopową resekcję segmentu S7 w obrębie anatomicznej wątroby na obszarze wrotnym, co dodatkowo potwierdza wykonalność i zalety barwienia dodatnią fluorescencją w laparoskopowej resekcji wątroby na tym etapie.

W niniejszym raporcie z przypadku pomyślnie przeprowadzono laparoskopową anatomiczną resekcję segmentu S7 wątroby z wykorzystaniem barwienia terytoriów wrotnych, uzyskując pozytywne barwienie wzdłuż powierzchni przeponowej i trzewnej (Rysunek 6 oraz Rysunek 7). Wykonano resekcję pojedynczego guza o wielkości 1 cm. Czas operacji wyniósł 210 min, a śródoperacyjna utrata krwi 100 mL. Czas hospitalizacji pooperacyjnej wyniósł 7 dni, a pacjent nadal ...

Protokół pokazuje, że pod kontrolą laparoskopowego ultrasonografu, segment S7 wątroby może być skutecznie zabarwiony poprzez nakłucie trzewnych i przeponowych gałęzi guza, ułatwiając anatomiczną hepatektomię segmentu S7.

Laparoskopowa hepatektomia S7 z barwieniem fluorescencyjnym dodatnim

Laparoscopic liver resection for tumors located in the S7 segment of the liver typically adopts a traditional surgical approach. The main goal of this ...

Zastosowaliśmy barwienie zmian krwią do wykonania nakłucia żyły wrotnej przez powierzchnię trzewną i przeponową wątroby i z powodzeniem przeprowadziliśmy laparoskopową resekcję segmentu S7 w obrębie anatomicznej wątroby wrotnej. Udane nakłucie żyły wrotnej przez segment S7 wątroby po prostu odkrywa złożoność nakłucia żyły wrotnej w segmencie S7 wątroby.Głównym wyzwaniem jest precyzyjne nakłucie gałęzi żyły wrotnej, do której należy guz.Obserwacja jest wykonywana co dwa miesiące przez dwa lata, bezwzględna obserwacja. Pacjenci przeżyli do tej pory bez nawrotu, a jego całkowite przeżycie sięgnęło ponad trzech lat. Poprzez analizę terytorium wrotnego guza możemy uzyskać barwienie kwiatu guza i przeprowadzić więcej niż precyzyjną anatomiczną resekcję wątroby.[Narrator] Na początek pacjent został ułożony na wznak na stole operacyjnym w znieczuleniu ogólnym. Za pomocą noża chirurgicznego wykonano poziome nacięcie o jeden centymetr na prawo od pępka, a jako port obserwacyjny wprowadzono trokar o długości 1,2 centymetra. Następnie na przecięciu linii środkowej obojczyka, pięć centymetrów poniżej prawego brzegu żebrowego, wprowadzono trokar o długości jednego centymetra, a następnie trokar o długości 0,5 centymetra poniżej prawego brzegu żebrowego i pachy. Kolejny trokar o długości 1,2 centymetra został wstawiony poniżej wyrostka mieczykowatego, a trokar o średnicy 0,5 centymetra został wprowadzony trzy centymetry na lewo od punktu środkowego między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym. Chirurg stał po prawej stronie, a asystent po lewej stronie pacjenta, a kamerę umieszczono w porcie obserwacyjnym. Następnie wykonano śródoperacyjne badania ultrasonograficzne wzdłuż wrotu i żył wątrobowych w celu oceny związku między guzem a przewodem. Wyniki te zostały potwierdzone za pomocą rekonstrukcji trójwymiarowej. Wątrobę i jamę brzuszną badano laparoskopowo w celu sprawdzenia innych zmian lub przerzutów. Następnie przedni portal i tylny portal zostały zlokalizowane za pomocą ultradźwięków i potwierdzono, że tylny portal był typu B. Więzadła okrągłe i sierpowe wątroby przecięto za pomocą noża ultradźwiękowego, a drugi portal wątroby wypreparowano w celu odsłonięcia korzenia prawej żyły wątrobowej. Następnie przecięto prawe więzadła wieńcowe i trójkątne i użyto szwu do podwiązania trzech krótkich żył wątrobowych po prawej stronie żyły głównej dolnej, aby całkowicie zmobilizować prawą wątrobę. Następnie, za pomocą noża ultradźwiękowego, zrosty wokół pęcherzyka żółciowego zostały uwolnione, aby odsłonić otwór Venturiego, a kleszcze żołądkowe żołądka zostały użyte przez otwór w celu umieszczenia opaski okluzyjnej w pierwszym portalu wątrobowym. Pod śródoperacyjnym nadzorem ultrasonograficznym założono sondę, a żyłę wrotną tylną C na powierzchni przepony i żyłę wrotną tylną D na powierzchni trzewnej nakłuto za pomocą otworu do nakłucia. Sonda została wprowadzona przez prawy główny port operacyjny pod prawym marginesem żebrowym. Odsłonięto długą średnicę żyły C i wybrano punkt nakłucia z jej nasady. Następnie za pomocą przezskórnej igły do dróg żółciowych metodą jednej twarzy, trzech punktów i czterech poziomych palców zastosowano przezskórną igłę do dróg żółciowych o rozmiarze 21G. Punkt środkowy między lewym i prawym prętem regulacyjnym został wykorzystany jako punkt celowania dla nakłucia w płaszczyźnie pod ultradźwiękami. Pręt sondy został użyty jako pionowa płaszczyzna odniesienia, a trzy zidentyfikowane punkty to punkt wejścia skóry, śródoperacyjny otwór do nakłucia sondy i punkt docelowy szypułki wątroby. Długość czterech poziomych palców wykorzystano do zmierzenia punktu nakłucia skóry na przecięciu płaszczyzny pionowej pręta sondy ze skórą. Następnie przezskórną igłę przezwątrobową cholangio trzymano skosem skierowanym w stronę dystalnej części brzusznej. Rdzeń igły został usunięty i powoli wstrzyknięto trzy mililitry po 0,025 miligrama na mililitr zieleni indocyjaninowej. Powierzchnię membrany uwidoczniono za pomocą obrazowania fluorescencyjnego. W celu nakłucia powierzchni trzewnej sondę włożono pod wyrostek mieczykowaty. Jako miejsce nakłucia wybrano tylną żyłę wrotną D i powoli wstrzyknięto trzy mililitry po 0,025 miligrama na mililitr zieleni indocyjaninowej. Obrazowanie fluorescencyjne siódmego segmentu wątroby obserwowano w celu określenia marginesu resekcji. Następnie za pomocą elastycznej liny trakcyjnej ciągnięto siódmy segment wątroby w kierunku lewego podbrzusza od dolnej krawędzi segmentu szóstego. Tkanka wątroby została przecięta od brzegu do strony głowowej wzdłuż granicy między obszarami fluorescencyjnymi i niefluorescencyjnymi. Podczas resekcji obserwowano żyłę wątrobową między segmentami S6 i S7 oraz żyłę wątrobową prawą. Następnie podwiązano żyłę refluksową siódmego odcinka wątroby za pomocą klipsów podwiązkowych wzdłuż prawej krawędzi prawej żyły wątrobowej. Był on odłączony od dwóch szypułek wątroby gałęzi segmentu siódmego. Skalpel ultradźwiękowy i elektrokoagulacja bipolarna zostały użyte do przecięcia wątroby pod niskim centralnym ciśnieniem żylnym wspomaganym znieczuleniem. Na koniec pozostała powierzchnia wątroby została dokładnie sprawdzona pod kątem punktów krwawienia. Punkty krwawienia zamykano kolejno za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, a nacięcie zamykano za pomocą powlekanego szwu antybakteryjnego Vicryl. Anatomiczna resekcja wątroby segmentu S7 pod kontrolą laparoskopowego barwienia terytorium wrotnego została pomyślnie przeprowadzona z dodatnim barwieniem wzdłuż powierzchni przeponowej i trzewnej. Pojedynczy jednocentymetrowy guz został wycięty w ciągu 210 minut. Pooperacyjny rezonans magnetyczny wykazał dobrą poprawę stanu pacjenta.

laparoscopic-s7-hepatectomy-with-positive-fluorescence-staining

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Wysokiej jakości urządzenia hemostatyczne są niezbędne do laparoskopowej hepatektomii. Jednak urządzenia te nie są uogólnione w podstawowych organizacjach medycznych. Dlatego w tym artykule przedstawiono zestaw prostych i łatwych urządzeń hemostatycznych, które mogą ułatwić wykonanie laparoskopowej hepatektomii.

Zastosowanie urządzeń hemostatycznych w laparoskopowej hepatektomii

Liczne badania wykazały zalety anatomicznej resekcji. Niemniej jednak to, czy resekcja anatomiczna może zwiększyć wskaźniki resekcji R0, pozostaje kontrowersyjne. W związku z tym w niniejszej pracy opisano innowacyjną procedurę wykorzystującą koncepcję en bloc połączoną z anatomiczną resekcją w laparoskopowej hepatektomii, która może zmniejszyć ryzyko nawrotów pooperacyjnych i przerzutów.

Zastosowanie koncepcji en bloc w połączeniu z resekcją anatomiczną w laparoskopowej hepatektomii

Obecny protokół opisuje fluorescencyjne barwienie ujemne w laparoskopowej centralnej hepatektomii. Ta technika może sprawić, że hepatektomia będzie dokładniejsza i bardziej precyzyjna.

Fluorescencyjna laparoskopowa centralna hepatektomia w leczeniu raka wątroby przy użyciu barwienia ujemnego zielenią indocyjaninową

Tutaj prezentujemy krok po kroku protokół przeprowadzania laparoskopowej hepatektomii przedniej prawej i porównujemy jej efekty kliniczne i wyniki pooperacyjne z konwencjonalnymi hepatektomią. Analiza danych 82 pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym wykazała, że laparoskopowa hepatektomia przednia prawa miała lepsze wyniki kliniczne i wskaźniki przeżycia niż konwencjonalna hepatektomia.

Laparoskopowa hepatektomia przednia prawa prawa: doświadczenie jednoośrodkowe

Ten protokół obejmuje laparoskopową anatomiczną resekcję VII odcinka wątroby z przecięciem miąższu wątroby zgodnie z podejściem priorytetowym. Na tę technikę nie mają wpływu różnice anatomiczne.

Laparoskopowa anatomiczna resekcja VII odcinka wątroby z przecięciem miąższu wątroby zgodnie z podejściem priorytetowym

Wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych płata ogoniastego jest wyzwaniem dla wielu chirurgów ze względu na jego unikalną lokalizację. W tym miejscu przedstawiamy protokół pokazujący krok po kroku szczegóły laparoskopowej lewej hemihepatektomii połączonej z resekcją płata ogoniastego w przypadku raka dróg żółciowych.

Laparoskopowa lewa hemihepatektomia połączona z resekcją płata ogoniastego

Tutaj prezentujemy protokół laparoskopowej anatomicznej hepatektomii z wykorzystaniem podejścia Takasakiego i nawigacji za pomocą zielonej fluorescencji indocyjaniny w resekcji S4/5/7/8.

Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia z wykorzystaniem podejścia Takasakiego i nawigacji za pomocą zielonej fluorescencji indocyjaniny

Przedstawiamy laparoskopową technikę resekcji anatomicznej S7+S8d z przecięciem prawej żyły wątrobowej, zachowując dolną prawą żyłę wątrobową i segment S6. Opierając się na szczegółowych punktach anatomicznych bez USG wewnątrzoperacyjnego, to podejście oferuje precyzyjną i oszczędzającą parenchymy opcję dla guzów prawej wątroby położonych grzbietowo, szczególnie w miejscach o ograniczonych zaawansowanych zasobach nawigacyjnych.

Laparoskopowa anatomiczna resekcja S7+S8d zachowująca dolną prawą żyłę wątrobową oraz S6 z przecięciem prawej żyły wątrobowej

Tutaj przedstawiono protokół polegający na ponownym przeszczepieniu wątroby szczurowi. W szczególności 70% wątroby wycięto in vivo przy użyciu zaktualizowanej techniki hepatektomii zorientowanej na naczynia. Tętnicę wątrobową zrekonstruowano w sposób end-to-side. Technika mankietu została zmodyfikowana w celu skrócenia czasu zespolenia żyły podwątrobowej głównej.

Ponownie zarteryalizowany częściowy przeszczep wątroby szczura z 70% hepatektomią in vivo zorientowaną na naczynia

Robotyczne chirurgia wątroby zyskała większą akceptację jako wykonalna, bezpieczna i skuteczna procedura leczenia zarówno łagodnych, jak i złośliwych wskazań. Jednak zrobotyzowana hepatektomia lewa jest nadal wymagająca technicznie. Opisujemy naszą technikę chirurgiczną zrobotyzowanej hepatektomii lewej z wykorzystaniem obrazowania fluorescencji zieleni indocyjaninowej dla dużej torbieli żółciowej.

Zrobotyzowana lewa hepatektomia przy użyciu obrazowania zielonej fluorescencji indocyjaniny w przypadku wewnątrzwątrobowej torbieli żółciowej złożonej

Poznaj technikę barwienia fluorescencyjnego segmentu S7 wątroby podczas laparoskopowej hepatektomii z wykorzystaniem nakłucia żyły wrotnej. Metoda zwiększa precyzję chirurgiczną i poprawia wyniki leczenia pacjentów.

Laparoskopowa hepatektomia S7 z barwieniem fluorescencyjnym dodatnim

Przeglądaj więcej filmów