Laparoskopowa hepatektomia S7 z barwieniem fluorescencyjnym dodatnim

Zastosowaliśmy barwienie zmian krwią do wykonania nakłucia żyły wrotnej przez powierzchnię trzewną i przeponową wątroby i z powodzeniem przeprowadziliśmy laparoskopową resekcję segmentu S7 w obrębie anatomicznej wątroby wrotnej. Udane nakłucie żyły wrotnej przez segment S7 wątroby po prostu odkrywa złożoność nakłucia żyły wrotnej w segmencie S7 wątroby.

Głównym wyzwaniem jest precyzyjne nakłucie gałęzi żyły wrotnej, do której należy guz.

Obserwacja jest wykonywana co dwa miesiące przez dwa lata, bezwzględna obserwacja. Pacjenci przeżyli do tej pory bez nawrotu, a jego całkowite przeżycie sięgnęło ponad trzech lat. Poprzez analizę terytorium wrotnego guza możemy uzyskać barwienie kwiatu guza i przeprowadzić więcej niż precyzyjną anatomiczną resekcję wątroby.

[Narrator] Na początek pacjent został ułożony na wznak na stole operacyjnym w znieczuleniu ogólnym. Za pomocą noża chirurgicznego wykonano poziome nacięcie o jeden centymetr na prawo od pępka, a jako port obserwacyjny wprowadzono trokar o długości 1,2 centymetra. Następnie na przecięciu linii środkowej obojczyka, pięć centymetrów poniżej prawego brzegu żebrowego, wprowadzono trokar o długości jednego centymetra, a następnie trokar o długości 0,5 centymetra poniżej prawego brzegu żebrowego i pachy. Kolejny trokar o długości 1,2 centymetra został wstawiony poniżej wyrostka mieczykowatego, a trokar o średnicy 0,5 centymetra został wprowadzony trzy centymetry na lewo od punktu środkowego między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym. Chirurg stał po prawej stronie, a asystent po lewej stronie pacjenta, a kamerę umieszczono w porcie obserwacyjnym. Następnie wykonano śródoperacyjne badania ultrasonograficzne wzdłuż wrotu i żył wątrobowych w celu oceny związku między guzem a przewodem. Wyniki te zostały potwierdzone za pomocą rekonstrukcji trójwymiarowej. Wątrobę i jamę brzuszną badano laparoskopowo w celu sprawdzenia innych zmian lub przerzutów. Następnie przedni portal i tylny portal zostały zlokalizowane za pomocą ultradźwięków i potwierdzono, że tylny portal był typu B. Więzadła okrągłe i sierpowe wątroby przecięto za pomocą noża ultradźwiękowego, a drugi portal wątroby wypreparowano w celu odsłonięcia korzenia prawej żyły wątrobowej. Następnie przecięto prawe więzadła wieńcowe i trójkątne i użyto szwu do podwiązania trzech krótkich żył wątrobowych po prawej stronie żyły głównej dolnej, aby całkowicie zmobilizować prawą wątrobę. Następnie, za pomocą noża ultradźwiękowego, zrosty wokół pęcherzyka żółciowego zostały uwolnione, aby odsłonić otwór Venturiego, a kleszcze żołądkowe żołądka zostały użyte przez otwór w celu umieszczenia opaski okluzyjnej w pierwszym portalu wątrobowym. Pod śródoperacyjnym nadzorem ultrasonograficznym założono sondę, a żyłę wrotną tylną C na powierzchni przepony i żyłę wrotną tylną D na powierzchni trzewnej nakłuto za pomocą otworu do nakłucia. Sonda została wprowadzona przez prawy główny port operacyjny pod prawym marginesem żebrowym. Odsłonięto długą średnicę żyły C i wybrano punkt nakłucia z jej nasady. Następnie za pomocą przezskórnej igły do dróg żółciowych metodą jednej twarzy, trzech punktów i czterech poziomych palców zastosowano przezskórną igłę do dróg żółciowych o rozmiarze 21G. Punkt środkowy między lewym i prawym prętem regulacyjnym został wykorzystany jako punkt celowania dla nakłucia w płaszczyźnie pod ultradźwiękami. Pręt sondy został użyty jako pionowa płaszczyzna odniesienia, a trzy zidentyfikowane punkty to punkt wejścia skóry, śródoperacyjny otwór do nakłucia sondy i punkt docelowy szypułki wątroby. Długość czterech poziomych palców wykorzystano do zmierzenia punktu nakłucia skóry na przecięciu płaszczyzny pionowej pręta sondy ze skórą. Następnie przezskórną igłę przezwątrobową cholangio trzymano skosem skierowanym w stronę dystalnej części brzusznej. Rdzeń igły został usunięty i powoli wstrzyknięto trzy mililitry po 0,025 miligrama na mililitr zieleni indocyjaninowej. Powierzchnię membrany uwidoczniono za pomocą obrazowania fluorescencyjnego. W celu nakłucia powierzchni trzewnej sondę włożono pod wyrostek mieczykowaty. Jako miejsce nakłucia wybrano tylną żyłę wrotną D i powoli wstrzyknięto trzy mililitry po 0,025 miligrama na mililitr zieleni indocyjaninowej. Obrazowanie fluorescencyjne siódmego segmentu wątroby obserwowano w celu określenia marginesu resekcji. Następnie za pomocą elastycznej liny trakcyjnej ciągnięto siódmy segment wątroby w kierunku lewego podbrzusza od dolnej krawędzi segmentu szóstego. Tkanka wątroby została przecięta od brzegu do strony głowowej wzdłuż granicy między obszarami fluorescencyjnymi i niefluorescencyjnymi. Podczas resekcji obserwowano żyłę wątrobową między segmentami S6 i S7 oraz żyłę wątrobową prawą. Następnie podwiązano żyłę refluksową siódmego odcinka wątroby za pomocą klipsów podwiązkowych wzdłuż prawej krawędzi prawej żyły wątrobowej. Był on odłączony od dwóch szypułek wątroby gałęzi segmentu siódmego. Skalpel ultradźwiękowy i elektrokoagulacja bipolarna zostały użyte do przecięcia wątroby pod niskim centralnym ciśnieniem żylnym wspomaganym znieczuleniem. Na koniec pozostała powierzchnia wątroby została dokładnie sprawdzona pod kątem punktów krwawienia. Punkty krwawienia zamykano kolejno za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, a nacięcie zamykano za pomocą powlekanego szwu antybakteryjnego Vicryl. Anatomiczna resekcja wątroby segmentu S7 pod kontrolą laparoskopowego barwienia terytorium wrotnego została pomyślnie przeprowadzona z dodatnim barwieniem wzdłuż powierzchni przeponowej i trzewnej. Pojedynczy jednocentymetrowy guz został wycięty w ciągu 210 minut. Pooperacyjny rezonans magnetyczny wykazał dobrą poprawę stanu pacjenta.