Ocena echokardiograficzna z wykorzystaniem badania tylko submieczykowatego u pacjentów z hipotensją

W ramach tego projektu badane jest zastosowanie ukierunkowanego badania ultrasonograficznego w miejscu opieki nad pacjentem (POCUS) w ocenie pacjentów z niedociśnieniem tętniczym, a także jego zastosowanie w leczeniu pacjentów. POCUS to szeroka kategoria i istnieje wiele różnych technik, które teoretycznie można zastosować dla każdego pacjenta. W wielu przypadkach stosunkowo niewiele wiadomo na temat optymalnego badania.

Nasze dane obserwacyjne sugerują, że zastosowanie uproszczonego badania POCUS opartego na protokole stanowi znaczące uzupełnienie opieki przyłóżkowej pacjentów z hipotensją, okołooperacyjnym i chirurgiczną intensywną opieką.

Kluczową ideą tego protokołu jest to, że dla większości pacjentów w tej populacji i większości egzaminatorów wystarczy uproszczone, oparte na wzorcach podejście, wymagające jedynie krótkiego, ustandaryzowanego dydaktyki.

Zaletą tego protokołu jest to, że nie wymaga rozległego doświadczenia w ultrasonografii ani długiego szkolenia dydaktycznego, a szeroka gama klinicystów i stażystów może kompetentnie wykonywać te egzaminy.

[Instruktor] Aby rozpocząć, dotknij przycisku zasilania, aby włączyć ultrasonograf. Dotknij przycisku Sonda znajdującego się w lewym dolnym rogu ekranu i wybierz Adult Cardiac jako ustawienie wstępne sondy. Upewnij się, że znacznik znajduje się w prawym górnym rogu ekranu, zgodnie z konwencją kardiologiczną. Użyj suwaka po prawej stronie ekranu, aby dostosować głębokość do 21 centymetrów. Dotknij przycisku Jakość obrazu po lewej stronie ekranu i upewnij się, że częstotliwość jest ustawiona na najniższą częstotliwość sondy, zwykle dwie megaherce. Dotknij przycisku TGC i upewnij się, że kompensacja wzmocnienia czasowego jest włączona. Zwiększ wzmocnienie z daleka, aby poprawić obraz w dalekim polu. Nałóż żel ultradźwiękowy na głowicę. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej. Aby wykonać akwizycję czterokomorowego podżebrowego widoku serca, należy umieścić sondę dwa centymetry poniżej wyrostka mieczykowatego ze znacznikiem skierowanym w lewo pacjenta, odpowiadającym pozycji godziny trzeciej. Uchwyć mały fałd skórny za pomocą sondy, aby zapewnić dobry kontakt ze skórą. Ustaw ogon sondy pod kątem doogonowym i w kierunku prawej strony pacjenta, aby zrównać się z sercem, przesuwając się nieznacznie poza płaszczyznę osiową, aby skierować wiązkę ultradźwięków w lewo od pacjenta. Segment wątroby powinien pojawić się w powierzchownej części obrazu, aby potwierdzić wyrównanie. Następnie, aby uzyskać żyłę główną dolną podżebrową lub IVC, usuń sondę całkowicie z obszaru podżebrowego i obróć ją tak, aby marker wskazywał głow. Zmień położenie sondy w tym samym miejscu podżebrowym, które jest używane w widoku serca, ale z nową orientacją, aby uwidocznić IVC. Dostosuj wzmocnienie za pomocą suwaka wzmocnienia, tak aby krew wydawała się. Aorta znajdzie się bezpośrednio po lewej stronie pacjenta od IVC. Zidentyfikuj zarówno IVC, jak i aortę przed jakimikolwiek pomiarami IVC, aby uniknąć błędnej identyfikacji. Ustaw sondę pod kątem, przesuwając ogonek sondy w prawo pacjenta, aby skierować wiązkę lekko w lewo pacjenta. Z pozycji aorty można opcjonalnie uzyskać widok podżebrowy w krótkiej osi. W przypadku widoków ultrasonograficznych górnego płuca należy umieścić sondę w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawej linii środkowej obojczyka, ze znacznikiem w pozycji godziny 12. Delikatnie dociśnij lub przesuń sondę w pionie, aby zminimalizować cienie żeber, które zasłaniają widok. Wyraźnie uwidocznij opłucną, przechylając ogon sondy lekko na boki, aby dopasować się do naturalnej krzywizny ściany klatki piersiowej, upewniając się, że wiązka ultradźwiękowa uderza w nią prostopadle. Dostosuj wzmocnienie tak, aby przestrzenie powietrzne miąższu płuc wydawały się czarne. W przypadku widoków ultrasonograficznych opłucnej umieść sondę na prawej linii środkowej pachy w tej samej płaszczyźnie poziomej, co widok serca podmieczykowatego. Ustaw sondę ze znacznikiem w pozycji godziny 12. Następnie ustaw sondę pod kątem, aby skierować wiązkę bardziej do tyłu i zidentyfikuj wątrobę i przeponę, które powinny wyglądać jak zakrzywione pasmo hiperechosowe. Ustaw ogon sondy pod kątem do przodu, aby uwidocznić przednią powierzchnię kręgosłupa, pojawiającą się jako linia hiperechogeniczna u dołu ekranu. Zidentyfikuj płuco, które powinno rzucać duży cień akustyczny, omiatając od lewej do prawej z wdechem. Następnie przesuń sondę na lewą tylną linię pachową w tej samej płaszczyźnie poziomej, co widok serca podżebrowego ze znacznikiem w pozycji godziny 12. Zidentyfikuj śledzionę i lewą półprzeponę górną nad śledzioną, pojawiającą się jako jasna linia hiperechogeniczna. Oceń IVC na podstawie dwóch głównych kryteriów, średnicy i zapadalności wdechowej. Na podstawie tych dwóch cech podziel pacjentów na jedną z trzech kategorii: słaby powrót żylny, przepływ wylewający do przodu lub żadne z powyższych. W celu interpretacji obrazów serca podżebrowego należy ocenić osierdzie pod kątem nietrywialnego płynu osierdziowego, zdefiniowanego jako wysięk większy niż 10 milimetrów widoczny w skurczu i rozkurczu. Oceń wielkość i funkcję prawej komory poprzez inspekcję, potwierdzając, że wydaje się ona odpowiednio mniejsza niż lewa komora i że występuje dobra kineza. Oceń przegrodę międzykomorową podczas rozkurczu pod kątem odchylenia w kierunku LV, pęknięcia lub przerostu, a następnie oceń lewą komorę pod kątem rozszerzenia, podczas pogrubienia lub wizualnie widocznej dysfunkcji skurczowej. Aby zinterpretować obrazy górnych płuc, określ obecność linii A i linii B zarówno w prawym, jak i lewym płucu. Oceń ślizganie się płuc, które objawia się bocznym ruchem dwóch warstw opłucnej podczas oddychania. W celu interpretacji obrazów opłucnej należy ocenić wysięk opłucnowy, jeśli występuje. Na koniec należy ocenić obecność konsolidacji lub niedodmy, objawiającej się jako hiperechogeniczna niejednolitość w miąższu płuc lub pośrednio, poprzez objaw kręgosłupa lub utratę kurtyny przestrzeni powietrznej. Na tym rysunku przedstawiono schemat kilku typowych IVC lub fenotypów serca oraz związanych z nimi procesów chorobowych i scenariuszy klinicznych. Hemodynamiczny profil ultrasonograficzny umożliwił rozróżnienie typów wstrząsów na podstawie wielkości serca, kurczliwości i wyglądu żyły głównej dolnej. Rozszerzona, słabo kurcząca się lewa komora z obfitym IVC wskazywała na wstrząs kardiogenny. Izolowane powiększenie prawej komory z prawidłową lewą komorą, sugerowane ostre lub przewlekłe niewydolność prawej komory, takie jak nadciśnienie płucne lub ARDS. Obfitość IVC z normalnym rozmiarem lewej komory, wskazywała na przyczyny wstrząsu obturacyjnego, takie jak tamponada lub odma opłucnowa.