Przedniomowa lobektomia skroniowa w przypadku nieuleczalnej medycznie padaczki skroniowej: badanie operacyjne

[Instruktor] Przedniomowa lobektomia skroniowa jest najczęściej wykonywaną operacją w leczeniu opornej na leczenie padaczki skroniowej opornej na leczenie, dającą doskonałe wyniki bez napadów i znaczną poprawę jakości życia. Istnieje zmienność w technikach wykonywania resekcji płata skroniowego, począwszy od bardziej rozległej resekcji struktur bocznych i mezjalnych lub kortykoamygdalohipokampektomii, po bardziej ograniczoną resekcję struktur mezjalnych poprzez mniejsze okno chirurgiczne lub selektywną amygdalohippocampektomię. Na to może mieć dalszy wpływ podstawowa patologia, wyjściowa funkcja neurokognitywna i preferencje chirurga. Typowe patologie płata skroniowego, które uzasadniają rozważenie lobektomii skroniowej, obejmują stwardnienie skroniowe, ogniskową dysplazję korową, zmiany nowotworowe lub naczyniowe oraz przypadki niezwiązane ze zmianami chorobowymi, w których badania elektrokortykografii mogą być również czynnikiem przewodnim. W tym miejscu dokonujemy przeglądu najważniejszych cech chirurgicznych standardowej procedury lobektomii przednio-skroniowej, w tym resekcji struktur mezjalnych. Pacjent jest ułożony na plecach na stole operacyjnym z głową obróconą w kierunku przeciwległego ramienia i lekko wyprostowany, aby ułatwić wizualizację wzdłuż przednio-tylnej osi struktur mezjalnych. W zależności od preferencji chirurga, głowa może, ale nie musi być sztywno zamocowana w ramie głowy. Wykonuje się odwrotne nacięcie typu znaku zapytania, rozciągające się od jarzmowej dolnie z powrotem w kierunku tylnej granicy ucha i do kilku centymetrów powyżej górnej linii skroniowej grzbietowo. Płat skóry głowy jest uniesiony, z zachowaniem leżącego poniżej mięśnia skroniowego. Mięsień może być otwarty w kształcie litery T lub krzywoliniowo. Z otworem w kształcie litery T, bisekcja jest wykonana do poziomu jarzmowego, a mały mankiet jest pozostawiony powyżej, aby umożliwić późniejsze zamknięcie mięśnia. Zmniejsza to również masę mięśniową z przodu w polu roboczym. Elektrokoagulacja jest zminimalizowana, a głębsza powięź maksymalnie zachowana, aby utrzymać dopływ krwi i zmniejszyć zanik mięśni. Kraniotomia czołowo-skroniowa jest wykonywana w celu zapewnienia dostępu w dół do środkowego dołu czaszki i do przodu do dziurki od klucza, przy minimalnym odsłonięciu wieczka czołowego nadleśnego. W tym przypadku otwory na zadziory są umieszczone w jarzmie jarzmowym, dziurce od klucza i z tyłu, co pozwala wielu punktom dostępu na usunięcie opony twardej ze stołu korowego. Może to być szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku i tych, którzy przeszli operację stereo-EEG z powstałymi zrostami opony twardej. Płat kostny jest ostrożnie usuwany, a główne naczynia opony twardej są delikatnie kauteryzowane. W razie potrzeby można wykonać dodatkowe usunięcie kości wzdłuż skrzydła klinowego i dolnej płaskonabłonkowej kości skroniowej, aby otwór był jeszcze bardziej zoptymalizowany. Odsłonięte komórki powietrzne należy skrupulatnie woskować, aby uniknąć komplikacji związanych z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. W tym czasie można również założyć szwy sczepiane. Opona twarda jest otwarta w sposób krzywoliniowy i odbita do przodu. Zakładane są szwy retrakcyjne. Wykonywana jest resekcja kory nowej bocznej. Zaczyna się to od kortykektomii górnej i tylnej. Kortyektomia tylna w typowej niedominującej, prawostronnej resekcji jest wykonywana w odległości od 5,5 do sześciu centymetrów od końcówki skroniowej, mierzonej wzdłuż środkowego zakrętu skroniowego. Po stronie dominującej języka stosuje się bardziej konserwatywny pomiar od czterech do 4,5 centymetra. Należy również zidentyfikować i zachować dużą żyłę drenującą Labbe. Tylne cięcie jest przenoszone w dół do środkowego dna dołu, aby uwidocznić tentorium. Górne cięcie wykonuje się wzdłuż górnego zakrętu skroniowego i przenosi do przodu do bieguna skroniowego. Sekcja podskórna i aspiracja są wykonywane w celu jak najlepszego uwidocznienia anatomii i płaszczyzn anatomicznych w całym przypadku. Aspiracja zakrętu skroniowego górnego odsłania leżącą poniżej wyspę i gałęzie MCA, które powinny być starannie zachowane. Z przodu zakręt skroniowy górny powinien być śledzony do bieguna skroniowego, a tkanka ta powinna być również usunięta w sposób sub-pialny. Identyfikowana jest dolna bruzda kolista, a istota biała na tym poziomie może być śledzona do łodygi skroniowej, często przyjmując kąt od 30 do 45 stopni, w zależności od anatomii tutaj. Często spotyka się róg skroniowy komory bocznej, zwykle dalej z tyłu, i można wprowadzić bawełniany patry, aby zapobiec przedostawaniu się krwi do układu komorowego. Hipokamp można często uwidocznić z małą międzyinterweniującą bruzdą boczną komory i bardziej bocznie położoną wyniosłością poboczną, wybrzuszeniem bocznym w stosunku do hipokampa, co jest wypukłością spowodowaną przez bruzdę poboczną pod spodem. Jest to bezpieczny punkt orientacyjny, który utrzymuje chirurga nad ścięgnem. Gdy kończy się tylne odłączenie bocznie wokół i w dół do środkowego dna dołu, cięcie przechodzi przez boczną potyliczną bruzdę skroniową i zakręt wrzecionowaty, aby spotkać się przy bruździe pobocznej. W tym momencie wypukłość poboczna i bruzda mogą być śledzone do przodu, aby połączyć się z przednim rozłączonym cięciem. Resekcja bocznej kory nowej i odłączenie kręgosłupa jest wykonywana na bloku. Korowe żyły drenujące wzdłuż bieguna skroniowego są dokładnie sprawdzane i odpowiednio koagulowane. Ta tkanka jest zorientowana kilkoma zszywkami, z przodu, z tyłu i grzbietowo, i wysyłana do patologii. Resekcja mezjalna rozpoczyna się od otwarcia rogu skroniowego w celu odsłonięcia hipokampa. Wewnątrz komory głowa i ciało hipokampa są identyfikowane wzdłuż dolnego aspektu w podłodze komory. Splot naczyniówkowy i dolny punkt naczyniówki są widoczne za głową hipokampa, a bawełna jest tutaj umieszczana w celu ochrony przedniej tętnicy naczyniówkowej wchodzącej do szczeliny naczyniówki. Przednie i wyższe od głowy hipokampa jest ciało migdałowate oddzielone małą bruzdą, wgłębieniem uncalowym, które jest podzielone. Ciało migdałowate rozciąga się wyżej do prążkowia bez wyraźnego rozgraniczenia, a zatem jego górny zakres resekcji jest ograniczony w oparciu o linię poprowadzoną od dolnego punktu naczyniówki do MCA lub rozwidlenia M12, skutecznie w tej samej płaszczyźnie co sama szczelina naczyniówki. Resekcja ciała migdałowatego jest przeprowadzana mezjalnie przez przednią część uncus, aby dotrzeć do mezjalnej pia, która powinna być zachowana. Zakręt przyhipokampowy jest następnie zasysany w sposób sub-pialny, aby podważyć hipokamp i umożliwić mu mobilizację i rotację na zewnątrz, po odłączeniu jego tylnych granic gdzieś wzdłuż ogona. Wzdłuż jego mezjalnej długości pęcherzyk i fimbria sklepienia są podzielone aż do pia. Perforujące naczynia Uchimury powstające mezjalnie z tylnej tętnicy mózgowej jako małe gałęzie tętnicze zaopatrujące hipokamp są koagulowane i ostro dzielone, gdy ciało hipokampa jest dalej preparowane bocznie. W wielu przypadkach hipokamp można następnie oderwać od bruzdy hipokampa za pomocą instrumentu Penfielda. Gdy jest mocno przylegający i utknięty, można go wyciąć w sposób fragmentaryczny za pomocą kauteryzacji i odsysania. Należy zauważyć, że próbki ciała migdałowatego i hipokampa są również rutynowo wysyłane do patologii. Wreszcie, szczątkowy ogon hipokampa jest dalej wycinany z tyłu, aż do punktu krzywizny za śródmózgowiem. Pozostały uncus tylny jest wycinany w sposób sub-pialny. Krawędź ścięgna i nerw okoruchowy powinny być teraz widoczne, często z tylną tętnicą mózgową uwidocznioną dalej z tyłu. Przez cały czas trwania zabiegu utrzymywana jest skrupulatna hemostaza. Opona twarda jest przede wszystkim zamknięta i może być również wzmocniona nakładką substytucyjną opony twardej. Zakłada się ściegi sczepiane, jeśli nie zostały jeszcze wykonane, a płat kostny jest wymieniany. Mięsień skroniowy jest reaproksymowany i umieszczany jest drenaż podgalealny. Po zamknięciu skóry można nałożyć sterylny opatrunek z okładem na głowę, aby jeszcze bardziej zminimalizować gromadzenie się subgaleal. Po operacji pacjent jest monitorowany na oddziale neurologicznym lub w populacji pediatrycznej na OIOM-ie, krótki cykl sterydów do 48 godzin i wznowienie domowego schematu leczenia przeciwpadaczkowego pacjenta ma miejsce w celu optymalizacji natychmiastowego powrotu do zdrowia pooperacyjnego. Jest to typowa pooperacyjna tomografia komputerowa wykonywana w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nie ma dowodów na krwiaka lub inne powikłania pooperacyjne. Tutaj widzimy przed- i pooperacyjny rezonans magnetyczny, który podkreśla udane usunięcie prawego płata skroniowego, w tym struktur mezjalnych. Sukces tej procedury został obszernie udokumentowany w literaturze, a najważniejszym celem jest uwolnienie od napadów. Dwa randomizowane badania kliniczne wykazały znaczną poprawę w zakresie braku napadów, a także jakości życia pacjentów po poddaniu się tej procedurze w porównaniu z pacjentami otrzymującymi tylko terapie medyczne. Suboptymalne lub niekorzystne wyniki występują w funkcji manipulowania tkanką w płacie skroniowym i wokół niego. Deficyt pola widzenia w górnym kwadrancie występuje w 1/3 do 1/2 przypadków, który pacjenci często mogą zrekompensować. Najlepiej jest zminimalizować retrakcję wzdłuż dachu rogu skroniowego i rozważyć użycie obrazowania traktograficznego z nawigacją, jeśli ma się na celu zmniejszenie tego ryzyka. Istnieje również ryzyko deficytu nazewnictwa, szczególnie widocznego po dominującej resekcji skroniowej. Wymaga to szeroko zakrojonych podstawowych testów neuropsychologicznych, aby odpowiednio doradzić pacjentom. Przedstawione tutaj liczby reprezentują dodatkowe ważne wyniki związane ze standardową lobektomią skroniową opisaną w tym filmie. Na rycinie 3 autorzy ci porównali standardową resekcję z bardziej selektywną amygdalohippocampektomią u 621 pacjentów ze stwardnieniem hipokampa po ponad dwóch dekadach obserwacji. Długotrwały wynik napadu był znacznie korzystniejszy w przypadku standardowej resekcji. W związku z tym bardziej rozległa resekcja tkanek wydaje się korelować z lepszymi wynikami. Na rycinie 4 widzimy wyniki neurokognitywne znalezione u pacjentów po poddaniu się alternatywnemu podejściu chirurgicznemu zwanemu stereotaktyczną ablacją laserową. W tym przypadku tkanka płata skroniowego jest kauteryzowana ogniskowo energią cieplną, zamiast być bezpośrednio wycinana. Chociaż wynik wolny od napadów jest niższy w tej kohorcie ze względu na mniejsze zakłócenia otaczających włókien, w konsekwencji zachowuje to lub nawet poprawia funkcję w wielu domenach. Podsumowując, padaczka oporna na leczenie pozostaje głównym obciążeniem zdrowotnym na całym świecie, a padaczka skroniowa jest najczęstszą etiologią. Dzięki interdyscyplinarnym konferencjom w dużych ośrodkach medycznych trzeciego stopnia możemy zidentyfikować odpowiednie patologie dla tej procedury na podstawie informacji elektrograficznych, obrazowania, semiologii i innych czynników medycznych i społecznych. Wdrożenie opisanej tutaj metodologii lobektomii przednio-skroniowej może skutkować doskonałymi wynikami bez napadów u pacjentów. Oczywiście niuanse techniczne istnieją w zależności od anatomii pacjenta, jak omówiono tutaj. Dziękuję za oglądanie.