Uniportal Pełne endoskopowe tylno-boczne przezotworowe lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe

Skupiamy się na zakresie endoskopowego zespolenia międzytrzonowego w odcinku lędźwiowym. Staramy się stawić czoła wyzwaniom związanym z opanowaniem umiejętności technicznych wymaganych do pokonania krzywej uczenia się w celu uzyskania bardziej wydajnej i bezpieczniejszej procedury. Krzywa uczenia się dla uniportalu do endoskopowego tylno-bocznego przezotworowego zespolenia międzytrzonowego odcinka lędźwiowego jest bardziej stroma. Typowe wyzwania obejmują ograniczenia sprzętowe i brak wizualizacji ochrony nerwów. Łączymy użycie kilku instrumentów wspólnych dla konwencjonalnych procedur TD. Wizualizacja endoskopowa do ochrony nerwów podczas przygotowania płytki końcowej i wprowadzania klatki.

[Narrator] Na początek ułóż znieczulonego pacjenta w pozycji leżącej na ramie Wilsona z lekkim zgięciem, aby poprawić skuteczność dekompresji. Zdezynfekuj obszar operacyjny za pomocą jodu powidonu, pokrywając go od połowy pleców do pośladków i aseptykuj pole operacyjne aseptycznie. Następnie umieść zaporę i worek na wodę. Teraz ułóż instrumenty i zawieś normalny worek z solą fizjologiczną około dwóch metrów nad polem operacyjnym, aby umożliwić przepływ napędzany grawitacją. Aby stworzyć endoskopowy portal roboczy, wykonaj 1,2-centymetrowe nacięcie podłużne skalpelem w zaznaczonym miejscu. Następnie wykonaj głębsze nacięcie powięzi pod spodem, o łącznej długości od 2,5 do 3 centymetrów. Zadokuj obturator w prawym obszarze przesmyku L4, potwierdzając jego położenie za pomocą obrazowania fluoroskopowego. Użyj obturatora, aby zetknąć się z kością i sprawdzić pozycję. Następnie włóż szeregowe rozszerzacze, a następnie otwartą rurkę roboczą skośną, która ma średnicę zewnętrzną 11,2 milimetra i średnicę wewnętrzną 10,2 milimetra. Poprowadź rozszerzacze po stabilnie trzymanym zasłonie i sprawdź położenie rurki za pomocą fluoroskopii. Następnie wprowadź endoskop pod kątem 15 stopni o średnicy zewnętrznej 10 milimetrów, aby zlokalizować anatomiczne punkty orientacyjne. Za pomocą ablatora o częstotliwości radiowej przeanalizuj tkankę miękką wokół prawej fasety L4-L5, aby zidentyfikować punkty Woo i Kima z pomocą fluoroskopową. Użyj wiertła, aby utworzyć kostną powierzchnię w zidentyfikowanych punktach orientacyjnych i potwierdź pozycję, aby zapobiec dezorientacji. Teraz wymień rurkę roboczą na większą, kompatybilną z rozwiertakiem o średnicy zewnętrznej 12,5 milimetra i średnicy wewnętrznej 11,5 milimetra. Wsuń osłonę rurki do przestrzeni złącza i delikatnie obróć trepanację, zachowując stabilność rury. Użyj techniki zewnętrznej do wewnątrz z trepanacją, aby usunąć dolny wyrostek stawowy. Kiedy kość pęka wewnątrz trepanacji, powinna się widocznie obracać. Następnie użyj techniki zewnętrznej do wewnątrz z osteotomem, aby usunąć resztkowy dolny wyrostek stawowy. W przypadku ipsilateralnej dekompresji opony twardej i flebektomii zidentyfikuj pochodzenie i przyczep więzadła flavum, usuwając blaszkę ogonową prawego L4, blaszkę czaszkową prawego L5 i przyśrodkową podstawę górnego wyrostka stawowego za pomocą szybkoobrotowego czteromilimetrowego wiertła diamentowego lub Kerrison rongeur. Usuń więzadło ipsilateralne flavum w małych kawałkach, aby odsłonić prawy korzeń przechodzący L5 i krążek otworowy za pomocą endoskopowych kleszczy przysadkowych lub Kerrison rongeur. W przypadku dekompresji kontralateralnej wykonaj technikę over-the-top, aby usunąć podstawę wyrostka kolczystego, aż widoczna będzie przeciwległa blaszka czaszkowa, blaszka ogonowa i przeciwległa fasetka. Aby wykonać dekompresję opony twardej i przeprowadzić flebektomię, należy usunąć początek i przyczep więzadła skrzydłowego po przeciwnej stronie. Następnie usuń przeciwległą przyśrodkową podstawę górnego wyrostka stawowego, aby uwolnić lewy korzeń trawersujący L5. Teraz kontynuuj usuwanie blaszki czaszkowej i ogonowej, aż początek i przyczep więzadła przeciwległego flavum zostaną wyraźnie odsłonięte. Uwolnione więzadło flavum należy wyodrębnić kawałek po kawałku za pomocą endoskopowego rongeura przysadki mózgowej lub Kerrison rongeur, aż opona twarda będzie widoczna. Zachowaj najbardziej zewnętrzną część więzadła skrzydłowego, aby chronić kontralateralny korzeń trawersujący, który leży bocznie do opony twardej. Na koniec całkowicie usuń pozostałe więzadło przeciwległe flavum. Wyjmij oryginalną rurkę roboczą i zastąp ją większą rurą roboczą z uchwytem i długą wargą, o średnicy zewnętrznej 16 milimetrów i średnicy wewnętrznej 15 milimetrów. Użyj dysektora, aby chronić prawy korzeń przechodzący przez L5 i delikatnie obróć długą wargę, aby cofnąć korzeń nerwowy. Wykonaj annulotomię za pomocą nożyczek hakowych w planowanym miejscu wejścia do klatki. Umieść golarki na płycie końcowej szeregowo zgodnie z konwencjonalną procedurą przezotworowego lędźwiowego zespolenia międzytrzonowego. Zmień fluoroskop na projekcję boczną, aby monitorować pozycję golarki na płycie końcowej. Przytrzymaj mocno rurkę roboczą i wyjmij endoskop, aby umożliwić przejście golarki z płytą końcową. Podczas wyjmowania z każdej strony golarki z płytą końcową obróć długą wargę, aby uwolnić korzeń nerwowy. Ponownie włóż endoskop, aby sprawdzić przestrzeń dysku i ocenić stan korzenia nerwowego. Za pomocą zacisku przysadki usuń materiał dysku i chrząstkę pod bezpośrednią wizualizacją i włóż kolejno próby koszyka, aby określić odpowiedni rozmiar klatki, jednocześnie chroniąc korzeń trawersujący L5. Teraz określ optymalną wysokość klatki, wstawiając seryjne próby koszyka w krokach co jeden milimetr, zaczynając od ośmiu milimetrów. Podczas wyjmowania każdej próby koszyka należy przyłożyć siłę osiową za pomocą młotka uderzeniowego, upewniając się, że rura robocza pozostaje stabilna i niezakłócona. Chroń korzeń nerwowy, obracając osłonę roboczą. Następnie należy stabilnie przytrzymać rurkę roboczą i wyjąć endoskop, aby umożliwić przejście lejka do przeszczepu kości do przestrzeni dysku. Za pomocą urządzenia do przeszczepu kości w kształcie lejka potwierdź fluoroskopowo jego idealne umieszczenie w przestrzeni dysku. Usunąć obturator z lejkowego urządzenia do przeszczepiania kości. Wstawić autologiczny przeszczep kostny, a następnie kolejno sztuczny substytut kości. Wprowadzić konwencjonalną klatkę przezotworową lędźwiową do usztywniania międzytrzonowego przez rurkę roboczą. Mocno przytrzymaj rurkę, wyjmij endoskop i włóż klatkę do tylnej przestrzeni dysku. Sprawdź oś i położenie klatki za pomocą bocznego obrazowania fluoroskopowego. Potwierdź położenie klatki pod fluoroskopią. W widoku bocznym sprawdź, czy tylny marker znajduje się przed tylną linią trzonu kręgu. W widoku przednio-tylnym upewnij się, że przedni marker jest wyrównany z wyrostkiem kolczystym. Aby przeprowadzić ostateczną kontrolę, ponownie użyj endoskopii po wprowadzeniu do koszyka, aby uzyskać odpowiednią dekompresję opony twardej i korzenia. Wkręcić obustronne przezskórne pedikularne L4 i L5 przy użyciu standardowej techniki. Za pomocą igły kaniulowanej włóż drut doprowadzający i pozostaw go na miejscu po wyjęciu igły. Po rozszerzeniu tkanki miękkiej umieść kaniulowaną pedikularną na przewodzie doprowadzającym. Nałożyć pręt przezskórnie i najpierw wkręcić dystalne. Dokręć dystalne, a następnie zastosuj ipsilateralny ucisk śrubowy i dokręć proksymalne, aby ręcznie zmniejszyć kręgozmyk. Po operacji pacjenci zgłaszali znaczną poprawę zarówno oceny bólu pleców, jak i nóg z 7,2 do 1,3. Byli w stanie siedzieć i stać na oddziale w pierwszej dobie pooperacyjnej, a w drugim zaczęli samodzielnie chodzić z ortezą krawiecką. Rurka drenażowa została usunięta w drugim dniu, a pacjenci zostali wypisani w czwartym dniu. Zgodnie z kryteriami McNaba, 60% pacjentów miało doskonałe wyniki, 30% miało dobre wyniki, a 10% miało sprawiedliwy wynik. Nie było żadnych powikłań, takich jak krwiak nadtwardówkowy, uszkodzenie nerwu i niewłaściwe przemieszczenie. Zdjęcia rentgenowskie pooperacyjne po dwóch dniach wykazały dobre położenie implantu i zmniejszenie kręgozmyku w widoku przednio-tylnym i bocznym pacjenta. Rezonans magnetyczny sześć tygodni po operacji wykazał dobrą dekompresję struktury nerwowej L4-L5.