Name: Dostęp do kończyny górnej w celu uzyskania dostępu wtórnego w przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej przezudowej (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-08-08T13:10:00.000+00:00
Duration: 6 min 4 s
Description: Poznaj technikę dostępu przez kończynę górną w przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej, która zmniejsza krwawienia i skraca czas mobilizacji pacjenta po zabiegu.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Prace te były wspierane przez grant badawczy (A 1678426/SVZ) firmy Medtronic.

Poniższa metoda została zbadana w poprzednim badaniu (TAVI XS)17. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich uczestników przed włączeniem do badania. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami ICH-GCP, obowiązującymi wymogami dotyczącymi prywatności oraz zasadami przewodnimi Deklaracji Helsińskiej. Badanie TAVI XS zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną ds. Badań Medycznych Oost-Nederland oraz komisję rewizyjną każdego z uczestniczących ośrodków.
1. Włączenie i wykluczenie pacjenta
<ol>
	<li>Wszyscy pacjenci w wieku 18 lat i starsi poddawani TAVI przezudowemu powinni być rozważeni do tej metody, o ile nie występują kryteria wykluczenia.</li>
	<li>Należy wykluczyć pacjentów z przeciwwskazaniem do dostępu żylnego w górnej części ramienia (np. stwierdzone zaburzenie drożności naczyń po rozległych operacjach klatki piersiowej). Należy wykluczyć pacjentów, jeśli występują jakiekolwiek przeciwwskazania do dostępu tętniczego promieniowego (np. stwierdzona niedrożność tętnic po wcześniejszej angiografii lub niedrożność tętnic z powodu choroby tętnic obwodowych). Należy wykluczyć pacjentów, jeśli będzie stosowane urządzenie chroniące przed zatorowością mózgu (wymagające dodatkowego dostępu tętniczego).</li>
	<li>Leczyć pacjentów, którzy mają już wszczepiony na stałe rozrusznik serca, stosując strategię stymulacji za pomocą stymulacji przewodowej i uznać ich za niekwalifikujących się do metody przedstawionej w kroku 2. UWAGA: Przedstawione poniżej metody mogą być wykonywane wyłącznie przy użyciu znieczulenia miejscowego. Zastosowanie znieczulenia ogólnego lub sedacji świadomej zależy od charakterystyki pacjenta i nie jest ani przeciwwskazaniem, ani wymogiem do wykonania przedstawionych metod. Materiały używane w metodach opisanych poniżej są wymienione w Tabeli Materiałów. Poniższe metody opisują oddzielnie dostęp żylny ramienia i dostęp tętniczy promieniowy, ponieważ oba podejścia mogą być stosowane niezależnie w oparciu o charakterystykę pacjenta i wymagania proceduralne.</li>
</ol>
2. Tymczasowe umieszczenie elektrody stymulującej kończynę górną
<ol>
	<li>Ułożenie pacjenta<ol>
		<li>Poinstruuj pacjenta, aby przybrał pozycję leżącą na stole do cewnikowania. Upewnij się, że ramię (najlepiej po lewej) jest całkowicie wyprostowane pod kątem 90° w stosunku do klatki piersiowej, pozostając w tej samej płaszczyźnie pionowej (rysunek 1). UWAGA: Wymagane materiały pokazano na rysunku 2.</li>
		<li>Podeprzyj wyprostowaną rękę pacjenta, korzystając z podłokietnika. Pozwól pacjentowi nadmiernie wyprostować i supinować ramię, kierując w ten sposób środkowo-brzuszną stronę ramienia w kierunku operatora.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Przygotowanie strony dostępu<ol>
		<li>Upewnij się, że miejsce dostępu jest zdezynfekowane chlorheksydyną lub jodowidonem, dezynfekując całe ramię. Jest to o tyle ważne, że przed badaniem ultrasonograficznym dokładna lokalizacja nakłucia nie jest znana.</li>
		<li>Umieść opaskę uciskową wokół ramienia tak proksymalnie, jak to możliwe i zaciśnij ją, aby zwiększyć widoczność żył ramienia (żyły podstawnej, głowowej i ramiennej).</li>
		<li>Stwórz sterylne pole, umieszczając sterylną osłonę, która odsłania tylko zdezynfekowane ramię.</li>
		<li>Przygotuj nakłucie pod kontrolą USG za pomocą sondy naczyniowej, sterylnej osłony sondy i żelu do ultradźwięków.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Nakłucie w miejscu dostępu<ol>
		<li>Użyj ultradźwięków, aby zlokalizować odpowiednią żyłę do nakłucia, odpowiednia żyła znajduje się zwykle 5-10 cm proksymalnie do zgięcia łokcia. W większości przypadków będzie to albo żyła podstawna (środkowo-brzuszna), albo żyła głowowa (boczna). W niektórych przypadkach żyła ramienna jest najbardziej optymalna do nakłucia.</li>
		<li>Określ przydatność żyły na podstawie czynników opisanych poniżej.<ol>
			<li>Wybierz na podstawie odległości od powiązanych struktur, które mogą powodować komplikacje po przebiciu. Na przykład w niektórych przypadkach odpowiednia żyła znajduje się bardzo blisko jednej z tętnic. W takim przypadku spróbuj podążać za żyłą bardziej proksymalnie lub dystalnie, aby znaleźć alternatywną lokalizację.</li>
			<li>Wybierz na podstawie głębokości żyły; Preferowana jest powierzchownie położona żyła.</li>
			<li>Wybierz na podstawie średnicy żyły, tj. większe żyły są bardziej odpowiednie do nakłucia.</li>
			<li>Wybierz w zależności od lokalizacji miejsca nakłucia, nakłucie w pobliżu zgięcia łokcia może spowodować nieprawidłowe działanie rozrusznika, gdy elektroda stymulująca RV jest utrzymywana na miejscu po zabiegu. Upewnij się, że zginanie ramienia jest możliwe bez uszczerbku dla stymulacji.</li>
		</ol>
		</li>
		<li>Po wybraniu odpowiedniej żyły potwierdź, że jest to żyła, ściskając ją sondą echo przed nakłuciem. Żyła powinna się zapadnąć, podczas gdy tętnica nie.</li>
		<li>Naciekać przestrzeń podskórną pożądanego miejsca dostępu 1-2 ml 1% roztworu lidokainy (ryc. 3A).</li>
		<li>Nakłuć żyłę wydrążoną igłą, która zwykle znajduje się w zestawie osłonek 6 Fr, korzystając z bezpośredniego sterowania ultrasonograficznego i upewnij się, że występuje wystarczający przepływ zwrotny (ryc. 3B, C).</li>
		<li>Bezpośrednio po tym włóż prowadnik do wydrążonej igły i przesuń prowadnik (Rysunek 3D). Po wykonaniu tej czynności zdejmij opaskę uciskową i wyjmij wydrążoną igłę z powrotem przez drut.</li>
		<li>Przepłucz osłonę i boczny port przed jego wprowadzeniem, aby upewnić się, że w systemie nie ma powietrza.</li>
		<li>Nałożyć osłonę 6 Fr na drut, a następnie zdjąć prowadnik i rozszerzacz. Po tym etapie tworzony jest strumień świetlny o średnicy 6 Fr, przez który można wprowadzić tymczasowy przewód stymulacyjny z dodatkowym miejscem na boczny port do wstrzykiwania płynów dożylnych w razie potrzeby (ryc. 3E).</li>
		<li>Wprowadzić cewnik stymulacyjny 5 Fr skierowany przepływem przez osłonę przy opróżnionym balonie. Zwiększ tempo stymulacji zgodnie z krokiem 2.4.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Konfiguracja wskazówek obrazowania i postęp elektrody<ol>
		<li>Fluoroskopii należy stosować podczas przesuwania przewodu stymulacyjnego w kierunku prawej komory. Użyj widoku przednio-tylnego (0°/0°).</li>
		<li>Zwiększ tempo prowadzenia; Przewód powinien naturalnie podążać za naczynieniem w kierunku prawej komory bez żadnego oporu.</li>
		<li>Gdy końcówka przewodu znajdzie się w żyle podobojczykowej, napompuj końcówkę balonu, aby pomóc w skierowaniu końcówki cewnika w kierunku prawej komory. UWAGA: Gdy końcówka cewnika znajduje się przyśrodkowo do głowy kości ramiennej (co można potwierdzić za pomocą fluoroskopii), końcówka prawdopodobnie znajduje się w żyle podobojczykowej. Jeśli podczas przesuwania się elektrody występuje jakikolwiek opór, można użyć zastrzyku kontrastowego, aby potwierdzić, że końcówka cewnika znajduje się w naczyniu o wystarczająco dużej średnicy, aby napompować balon (średnica naczynia powinna być co najmniej dwukrotnie większa od średnicy opróżnionej końcówki cewnika).</li>
		<li>Jeśli zamiast tego przewód stymulacyjny dostanie się do przeciwległej żyły podobojczykowej (którą można zidentyfikować po tym, że przewód stymulacyjny przesuwa się na stronę przeciwległą przekraczającą linię środkową) lub żyłę szyjną (którą można zidentyfikować po tym, że przewód stymulacyjny się czaszkowo po przekroczeniu linii środkowej obojczyka), częściowo odzyskaj przewód i spróbuj obrócić wstępnie ukształtowaną kątową końcówkę smyczy stymulacyjnej przed ponownym postępem. UWAGA: Zastrzyki kontrastowe przez boczny port osłonki 6 Fr mogą być stosowane w celu ułatwienia prawidłowego przejścia przewodu i potwierdzenia, że drut stymulacyjny przesuwa się w kierunku prawej komory.</li>
		<li>Przełóż zastawkę trójdzielną, lekko obracając przewód stymulacyjny w kierunku prawej komory i przeprowadź zastawkę trójdzielną z napompowaną końcówką balonu.</li>
		<li>W prawej komorze zetknij się z wierzchołkiem prawej komory, a następnie opróżnij balon.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Podłączanie i testowanie przewodu rozrusznika<ol>
		<li>Gdy przewód stymulacyjny znajdzie się we właściwej pozycji, podłącz wtyczki elektrod do odpowiednich portów w adapterze.</li>
		<li>Wykonaj test progu przechwytywania tymczasowego przewodu stymulacyjnego, przesuwając tempo o 20 uderzeń na minutę powyżej wewnętrznego tętna przy maksymalnej mocy wyjściowej rozrusznika serca i powoli zmniejszaj natężenie wyjściowe, aż do nieprawidłowego wychwycenia (zdefiniowanego jako bodźce stymulacyjne niepowodujące depolaryzacji, które można zidentyfikować po obecności nieregularnego bicia serca i tętna niższego niż oczekiwano na podstawie ustawień rozrusznika). Wybrane ustawienie stymulatora serca powinno przekraczać co najmniej 2-krotność tej wartości progowej.</li>
		<li>Gdy zostanie znaleziony próg > 3 mA, zmień położenie przewodu stymulacyjnego, aby osiągnąć niższe progi.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Ustalanie przewodu stymulacyjnego<ol>
		<li>Zamocuj tymczasową elektrodę stymulacyjną za pomocą dużego przezroczystego opatrunku foliowego zakrywającego miejsce dostępu i około 10 cm pozostałej części przewodu stymulacyjnego znajdującej się poza ciałem (ryc. 4). Umieść tę część elektrody stymulacyjnej w zwinięty sposób, aby zapobiec przemieszczeniu elektrody stymulacyjnej z powodu ruchu ramienia lub rozrusznika serca.</li>
		<li>Upewnij się, że elektroda stymulująca jest prawidłowo zamocowana na wypadek, gdyby pacjenci wymagali przedłużonej stymulacji lub kopii zapasowej tymczasowej elektrody (umożliwia to mobilizację z elektrodą stymulacyjną in situ).</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Zamknięcie dostępu (w przypadku usunięcia przewodu po zabiegu)<ol>
		<li>Jeśli usunięcie przewodu stymulacyjnego jest uzasadnione, upewnij się, że balon jest opróżniony i wyjmij przewód stymulacyjny z lekkim naciągiem.</li>
		<li>Upewnij się, że 6 Fr. Osłona pozostaje na miejscu , dopóki czas aktywacji krzepnięcia (ACT) nie zostanie znormalizowany. Następnie usuń osłonę ręcznie.</li>
		<li>Stosuj ręczną kompresję miejsca dostępu przez 2 minuty. Następnie umieść sterylną gazę z brzegiem lub opatrunek wyspowy w celu zamknięcia miejsca dostępu. Jeśli uznasz to za konieczne, użyj bandaża z lekkim uciskiem.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. Dostęp do tętnicy wtórnej kończyny górnej
UWAGA: Krok 3 można wykonać niezależnie od kroku 2 (np. gdy stosowana jest strategia pacing-over-the-wire). W przypadku, gdy oba kroki są wykonane, krok 3 można wykonać bezpośrednio po 2.6.2.
<ol>
	<li>Ułożenie pacjenta<ol>
		<li>Poinstruuj pacjenta, aby przybrał pozycję leżącą na stole do cewnikowania. Upewnij się, że ramię (lewe lub prawe) jest całkowicie wyprostowane i ustaw ramię równolegle do ciała.</li>
		<li>Podeprzyj wyprostowaną rękę pacjenta, korzystając z podłokietnika. Poproś pacjenta o supinację dolnego ramienia tak, aby brzuszna strona nadgarstka stała się dostępna i skierowana do góry.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Przygotowanie strony dostępu<ol>
		<li>Zbadaj palpacyjnie tętnicę promieniową, aby ocenić miejsce odpowiednie do nakłucia i upewnij się, że nadgarstek jest zdezynfekowany chlorheksydyną lub jodowidonem.</li>
		<li>Pozwól pacjentowi nadmiernie wyprostować nadgarstek, aby poprawić dostępność tętnicy promieniowej. Stwórz sterylne pole, umieszczając sterylną osłonę, która odsłania tylko zdezynfekowany nadgarstek.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Nakłucie w miejscu dostępu<ol>
		<li>Naciekać przestrzeń podskórną wokół zamierzonego miejsca nakłucia 1-2 ml 1% roztworu lidokainy.</li>
		<li>Nakłuć tętnicę promieniową bezpośrednio wydrążoną igłą (zwykle znajdującą się w zestawie osłonek). Pulsacyjny przepływ wsteczny przez wydrążoną igłę potwierdza udane nakłucie tętnicy promieniowej.</li>
		<li>Bezpośrednio po tym włóż prowadnik do wydrążonej igły. Przesuń prowadnik o co najmniej 5 cm, aby zapewnić utrzymanie dostępu do tętnicy. Następnie wyjmij wydrążoną igłę z powrotem nad drutem.</li>
		<li>Przepłucz osłonę i boczny port przed jego wprowadzeniem, aby upewnić się, że w systemie nie ma powietrza. Nałożyć osłonę 5 lub 6 Fr na drut, a następnie zdjąć prowadnik i rozszerzacz. Wprowadzić cewnik warkoczowy przez osłonkę.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Postęp cewnika<ol>
		<li>Posunąć cewnik warkoczowy za pomocą bezpośredniej fluoroskopii. Użyj widoku przednio-tylnego (0°/0°).</li>
		<li>Umieść cewnik warkoczowy w guzku niewieńcowym (NCC). Sprawdź ułożenie cewnika warkocza, wykonując wstrzyknięcia kontrastowe 10 ml środka kontrastowego w widoku nakładania się guzków. Końcówka cewnika warkocza powinna znajdować się w NCC.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Zamknięcie witryny dostępu<ol>
		<li>Po założeniu protezy TAVI i zamknięciu głównego miejsca dostępu, należy uzyskać hemostazę poprzez usunięcie cewnika warkoczowego i umieszczenie urządzenia uciskowego.</li>
		<li>Pozwól urządzeniu wywierać ucisk przez co najmniej 2 godziny, a następnie lekko zmniejszaj nacisk co 10-15 minut.</li>
		<li>Aby zapobiec krwawieniu w miejscu dostępu, upewnij się, że pacjent minimalizuje użycie ramienia w ciągu pierwszych 24 godzin. Chusta na ramię może w tym pomóc.</li>
		<li>Po całkowitym opróżnieniu urządzenia uciskowego zdejmij je i przykryj miejsce nakłucia opatrunkiem wyspowym lub bandażem.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

<ol><li>Van Nieuwkerk, A. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Bleeding+in+patients+undergoing+transfemoral+transcatheter+aortic+valve+replacement%3A+Incidence%2C+trends%2C+clinical+outcomes%2C+and+predictors%5BTitle%5D)+AND+%22JACC+Cardiovasc+Interv%22%5BJournal%5D)">Bleeding in patients undergoing transfemoral transcatheter aortic valve replacement: Incidence, trends, clinical outcomes, and predictors.</a> JACC Cardiovasc Interv. 16 (24), 2951-2962 (2023).</li>
<li>Avvedimento, M., Nuche, J., Farjat-Pasos, J. I., Rodés-Cabau, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Bleeding+events+after+transcatheter+aortic+valve+replacement%3A+JACC+state-of-the-art+review%5BTitle%5D)+AND+%22J+Am+Coll+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Bleeding events after transcatheter aortic valve replacement: JACC state-of-the-art review.</a> J Am Coll Cardiol. 81 (7), 684-702 (2023).</li>
<li>Junquera, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+transfemoral+versus+transradial+secondary+access+in+transcatheter+aortic+valve+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Cardiovasc+Interv%22%5BJournal%5D)">Comparison of transfemoral versus transradial secondary access in transcatheter aortic valve replacement.</a> Circ Cardiovasc Interv. 13 (3), e008609(2020).</li>
<li>Allende, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+the+use+of+transradial+versus+transfemoral+approach+as+secondary+access+in+transcatheter+aortic+valve+implantation+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Impact of the use of transradial versus transfemoral approach as secondary access in transcatheter aortic valve implantation procedures.</a> Am J Cardiol. 114 (11), 1729-1734 (2014).</li>
<li>Fernandez-Lopez, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Implementation+of+the+transradial+approach+as+an+alternative+vascular+access+for+transcatheter+aortic+valve+replacement+guidance%3A+Experience+from+a+high-volume+center%5BTitle%5D)+AND+%22Catheter+Cardiovasc+Interv%22%5BJournal%5D)">Implementation of the transradial approach as an alternative vascular access for transcatheter aortic valve replacement guidance: Experience from a high-volume center.</a> Catheter Cardiovasc Interv. 93 (7), 1367-1373 (2019).</li>
<li>Costa, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pacemaker+dependency+after+transcatheter+aortic+valve+implantation%3A+Incidence%2C+predictors+and+long-term+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%22%5BJournal%5D)">Pacemaker dependency after transcatheter aortic valve implantation: Incidence, predictors and long-term outcomes.</a> EuroIntervention. 15 (10), 875-883 (2019).</li>
<li>Toggweiler, S., Kobza, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pacemaker+implantation+after+transcatheter+aortic+valve%3A+Why+is+this+still+happening%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Pacemaker implantation after transcatheter aortic valve: Why is this still happening.</a> J Thorac Dis. 10 (Suppl 30), S3614-S3619 (2018).</li>
<li>Faurie, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Left+ventricular+rapid+pacing+via+the+valve+delivery+guidewire+in+transcatheter+aortic+valve+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22JACC+Cardiovasc+Interv%22%5BJournal%5D)">Left ventricular rapid pacing via the valve delivery guidewire in transcatheter aortic valve replacement.</a> JACC Cardiovasc Interv. 12 (24), 2449-2459 (2019).</li>
<li>Berman, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Contemporary+review+of+the+methods+for+rapid+ventricular+pacing+during+transcatheter+aortic+valve+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22Struct+Heart%22%5BJournal%5D)">Contemporary review of the methods for rapid ventricular pacing during transcatheter aortic valve replacement.</a> Struct Heart. 9 (2), 100306(2024).</li>
<li>Hokken, T. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Insights+in+a+restricted+temporary+pacemaker+strategy+in+a+lean+transcatheter+aortic+valve+implantation+program%5BTitle%5D)+AND+%22Catheter+Cardiovasc+Interv%22%5BJournal%5D)">Insights in a restricted temporary pacemaker strategy in a lean transcatheter aortic valve implantation program.</a> Catheter Cardiovasc Interv. 99 (4), 1197-1205 (2022).</li>
<li>Rooijakkers, M. J. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Using+upper+arm+vein+as+temporary+pacemaker+access+site%3A+A+next+step+in+minimizing+the+invasiveness+of+transcatheter+aortic+valve+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22J+Clin+Med%22%5BJournal%5D)">Using upper arm vein as temporary pacemaker access site: A next step in minimizing the invasiveness of transcatheter aortic valve replacement.</a> J Clin Med. 13 (3), 651(2024).</li>
<li>Rooijakkers, M. J. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Upper+extremity+versus+lower+extremity+for+secondary+access+during+transcatheter+aortic+valve+implantation%3A+Rationale+and+design+of+the+randomised+tavi+xs+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Neth+Heart+J%22%5BJournal%5D)">Upper extremity versus lower extremity for secondary access during transcatheter aortic valve implantation: Rationale and design of the randomised tavi xs trial.</a> Neth Heart J. 32 (7-8), 270-275 (2024).</li>
<li>Vendrik, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Early+mobilisation+after+transfemoral+transcatheter+aortic+valve+implantation%3A+Results+of+the+mobitavi+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Neth+Heart+J%22%5BJournal%5D)">Early mobilisation after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: Results of the mobitavi trial.</a> Neth Heart J. 28 (5), 240-248 (2020).</li>
<li>Van Der Wulp, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Delirium+after+tavr%3A+Crosspassing+the+limit+of+resilience%5BTitle%5D)+AND+%22JACC+Cardiovasc+Interv%22%5BJournal%5D)">Delirium after tavr: Crosspassing the limit of resilience.</a> JACC Cardiovasc Interv. 13 (21), 2453-2466 (2020).</li>
<li>Huded, C. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+impact+of+delirium+on+healthcare+utilization+and+survival+after+transcatheter+aortic+valve+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22Catheter+Cardiovasc+Interv%22%5BJournal%5D)">The impact of delirium on healthcare utilization and survival after transcatheter aortic valve replacement.</a> Catheter Cardiovasc Interv. 89 (7), 1286-1291 (2017).</li>
<li>Eide, L. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Readmissions+and+mortality+in+delirious+versus+non-delirious+octogenarian+patients+after+aortic+valve+therapy%3A+A+prospective+cohort+study%5BTitle%5D)+AND+%22BMJ+Open%22%5BJournal%5D)">Readmissions and mortality in delirious versus non-delirious octogenarian patients after aortic valve therapy: A prospective cohort study.</a> BMJ Open. 6 (10), e012683(2016).</li>
<li>Versteeg, G. A. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Upper-+vs+lower-extremity+secondary+access+during+transcatheter+aortic+valve+implantation%3A+A+randomized+clinical+trial%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Netw+Open%22%5BJournal%5D)">Upper- vs lower-extremity secondary access during transcatheter aortic valve implantation: A randomized clinical trial.</a> JAMA Netw Open. 7 (10), e2438578(2024).</li>
<li>Jolly, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radial+versus+femoral+access+for+coronary+angiography+and+intervention+in+patients+with+acute+coronary+syndromes+%28rival%29%3A+A+randomised%2C+parallel+group%2C+multicentre+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (rival): A randomised, parallel group, multicentre trial.</a> Lancet. 377 (9775), 1409-1420 (2011).</li>
<li>Hamon, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Consensus+document+on+the+radial+approach+in+percutaneous+cardiovascular+interventions%3A+Position+paper+by+the+european+association+of+percutaneous+cardiovascular+interventions+and+working+groups+on+acute+cardiac+care+and+thrombosis+of+the+european+society+of+cardiology%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%22%5BJournal%5D)">Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: Position paper by the european association of percutaneous cardiovascular interventions and working groups on acute cardiac care and thrombosis of the european society of cardiology.</a> EuroIntervention. 8 (11), 1242-1251 (2013).</li>
<li>Leon, M. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Transcatheter+aortic-valve+implantation+for+aortic+stenosis+in+patients+who+cannot+undergo+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22N+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery.</a> N Engl J Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).</li>
<li>Leon, M. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Transcatheter+or+surgical+aortic-valve+replacement+in+intermediate-risk+patients%5BTitle%5D)+AND+%22N+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients.</a> N Engl J Med. 374 (17), 1609-1620 (2016).</li>
<li>Mack, M. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Transcatheter+aortic-valve+replacement+with+a+balloon-expandable+valve+in+low-risk+patients%5BTitle%5D)+AND+%22N+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients.</a> N Engl J Med. 380 (18), 1695-1705 (2019).</li>
<li>Barbanti, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Optimising+patient+discharge+management+after+transfemoral+transcatheter+aortic+valve+implantation%3A+The+multicentre+european+fast-tavi+trial%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%22%5BJournal%5D)">Optimising patient discharge management after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: The multicentre european fast-tavi trial.</a> EuroIntervention. 15 (2), 147-154 (2019).</li>
<li>Durand, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reducing+length+of+stay+after+transfemoral+transcatheter+aortic+valve+implantation%3A+The+fast-tavi+ii+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+Heart+J%22%5BJournal%5D)">Reducing length of stay after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: The fast-tavi ii trial.</a> Eur Heart J. 45 (11), 952-962 (2024).</li>
</ol>

Marleen H. van Wely poinformowała, że otrzymywała honoraria od Abbott Vascular i Boston Scientific Corporation. Robert Jan van Geuns poinformował, że otrzymywał honoraria za konsultacje i prelegentów od firm Abbott Vascular, AstraZeneca, Sanofi SA, Amgen Inc. i InfraRedx Inc. oraz otrzymywał granty na badania instytucjonalne od Amgen Inc., InfraRedx Inc., AstraZeneca i Sanofi SA. Robin H. Heijmen jest konsultantem w firmie Medtronic. Niels van Royen otrzymał fundusze na badania od firm Abbott, Philips, Medtronic i Biotronik, służył jako konsultant dla firm RainMed, Castor i Medtronic oraz otrzymywał honoraria dla prelegentów od firm Abbott i Bayer. Pozostali autorzy nie mają żadnych ujawnień do przekazania.

Krwawienie związane z miejscem dostępu pozostaje jednym z najczęstszych powikłań po TAVI 1,2. Opisana w tym artykule metoda dostępu do kończyn górnych pomaga zmniejszyć krwawienie związane z dostępem wtórnym. Ponadto procedury opisane w tym artykule skracają czas do mobilizacji w przypadku, gdy pacjent wymaga tymczasowej elektrody stymulacyjnej po zabiegu, zarówno w celu aktywnej stymulacji, jak i służącej jako wsparcie. Ponadto zaobserwowano nieistotną statystyc...

Pomimo zmniejszenia rozmiarów osłonek i poprawy przezskórnego zamykania na przestrzeni lat, krwawienie związane z miejscem dostępu pozostaje powszechnym powikłaniem po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI)1,2. Podczas gdy dostęp pierwotny, używany do wprowadzania protezy zastawki, był głównym celem zmniejszenia tych powikłań, znaczna część krwawień w miejscu dostępu jest związana z wtórnymi miejscami dostępu 3,4. Te miejsca dostępu obejmują wtórny dostęp tętniczy, który jest wymagany do inwazyjnych pomiarów hemodynamicznych i wskazówek angiograficznych, oraz trzecie miejsce dostępu (żylnego), które jest potrzebne pacjentom wymagającym tymczasowej elektrody stymulującej. Badania retrospektywne wykazały możliwość wykorzystania tętnicy promieniowej jako wtórnego dostępu tętniczego podczas TAVI, wykazując zmniejszoną częstość występowania powikłań krwotocznych związanych z tym wtórnym miejscem dostępu 3,5. Brakowało jednak danych randomizowanych.
Oprócz wskazówek angiograficznych zwykle wymagana jest szybka stymulacja komorowa w celu dokładnego rozmieszczenia zastawki. Dodatkowo wymagana jest szybka stymulacja komorowa przed lub po dylatacji. Szybka stymulacja komorowa minimalizuje pojemność minutową serca i tworzy krótkie okno możliwości, w którym operator może rozłożyć protezę zastawki. Wcześniej, w celu wykonania szybkiej stymulacji, u wszystkich pacjentów z TAVI zakładano tymczasową elektrodę stymulacyjną przy użyciu żyły udowej lub szyjnej. Ten tymczasowy przewód stymulacyjny zapewnia również wsparcie w przypadku wystąpienia zaburzeń przewodzenia wysokiego stopnia. Zaburzenia te występują często ze względu na anatomiczne położenie ścieżek przewodzących w pobliżu pierścienia aorty 6,7. Pomimo tych zagrożeń, stymulacja przez sztywny drut lewej komory okazała się skuteczną i bezpieczną strategią szybkiego pobudzenia komór u pacjentów z niskim ryzykiem zaburzeń przewodzeniaprzed zabiegiem 8,9. Takie podejście pozwoliło jednocześnie pominąć potrzebę trzeciego miejsca dostępu u kwalifikujących się pacjentów. Pomimo tych postępów, tymczasowe elektrody stymulacyjne są nadal zwykle umieszczane u pacjentów z wysokim ryzykiem nieprawidłowości przewodzenia przed zabiegiem10, co skutkuje zwiększonym ryzykiem powikłań związanych z miejscem dostępu. W szczególności żyły szyjne lub udowe, które są powszechnie używane do wprowadzania elektrod stymulacyjnych, są podatne na krwawienie związane z miejscem dostępu11. Co więcej, dostęp żylny szyjny lub udowy w celu czasowego wprowadzenia elektrody stymulacyjnej wyklucza wczesną mobilizację, aby zapobiec zwichnięciu elektrody po zabiegu.
Próbując zająć się obydwoma wtórnymi miejscami dostępu i je ulepszyć, w badaniu TAVI XS zbadano, czy zastosowanie podejścia do kończyny górnej w przypadku dostępu wtórnego spowoduje zmniejszenie liczby klinicznie istotnych powikłań krwotocznych związanych z miejscem dostępu12. Oprócz zbadania wtórnego dostępu promieniowego, badanie TAVI XS miało na celu zbadanie podejścia do kończyny górnej w celu tymczasowego umieszczenia elektrody stymulującej. Ta nowatorska strategia została wcześniej zbadana w prospektywnym rejestrze, który wykazał, że jej stosowanie jest bezpieczne i skuteczne11. Co więcej, zastosowanie tego podejścia kończyny górnej do tymczasowego umieszczania elektrod stymulacyjnych wiąże się ze znacznie krótszym czasem do mobilizacji w porównaniu z dostępem udowym lub szyjnym. Jest to szczególnie istotne, ponieważ przedłużone unieruchomienie jest znanym czynnikiem ryzyka majaczenia13,14, które z kolei wiąże się ze zwiększonym czasem hospitalizacji i wyższymi wskaźnikami ponownej hospitalizacji i śmiertelności15,16.
Badanie TAVI XS było badaniem pragmatycznym z niewielką liczbą kryteriów wykluczenia, co potwierdza zakres zaprezentowanego podejścia. Wszyscy pacjenci z transfemoralnym TAVI, u których nie stwierdzono wyraźnych przeciwwskazań do dostępu do tętnicy promieniowej lub udowej (takich jak znana niedrożność) oraz bez przeciwwskazań do dostępu żylnego w górnej części ramienia lub kości udowej (takich jak stwierdzone zaburzenie drożności naczyń) i bez zamierzonego zastosowania urządzenia chroniącego przed zatorowością mózgu, zostali uznani za kwalifikujących się do udziału. Ponieważ wyniki wyżej wymienionego rejestru i badania klinicznego wskazują na możliwe korzyści płynące z tego podejścia, głównym celem niniejszego protokołu jest bardziej szczegółowe opisanie podejścia do kończyny górnej, tak jak było ono badane w badaniu TAVI XS. Protokół ten koncentruje się głównie na dostępie żylnym kończyny górnej w celu tymczasowego wprowadzenia elektrody stymulującej, ponieważ większość operatorów nie będzie zaznajomiona z tym podejściem. Przedstawiona metoda jest łatwa do zastosowania u większości pacjentów z TAVI, bezpośrednio zmniejsza powikłania krwotoczne związane z miejscem dostępu i skraca czas do mobilizacji u pacjentów wymagających wydłużonej stymulacji. W związku z tym należy to rozważyć u wszystkich kwalifikujących się pacjentów z TAVI przepodawkowym.

<table><tbody><tr><td>Opatrunek na wyspie (dowolny rozmiar zakrywający miejsce dostępu)</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; Służy do zamykania miejsca dostępu po zdjęciu osłony</td></tr><tr><td>Chlorheksydyna 0,5% w 70% roztworze etanolu</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>Służy do dezynfekcji miejsca dostępu</td></tr><tr><td>Urządzenie kompresyjne (TR Band)</td><td>Terumo (Ziemia)</td><td>TRB24-REG</td><td>N = 1; Służy do zamykania miejsca dostępu</td></tr><tr><td>Pusty sterylny kubek (w naszym przypadku używany jest kubek o pojemności 60 ml)</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; Służy do przechowywania lidokainy 1%</td></tr><tr><td>Cewnik stymulacyjny 5 Fr skierowany przepływem (Pacel)</td><td>Laboratoria Abbott</td><td>401761</td><td>N = 1; tymczasowa stymulacja prowadząca</td></tr><tr><td>Gaza (w naszym przypadku gaza 7,5 * 7,5 cm)</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 5-10; używany do dezynfekcji</td></tr><tr><td>Wydrążona igła: 21 Gauge * 5 cm</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; Służy do napełniania strzykawki chlorkiem sodu lub lidokainą</td></tr><tr><td>Igła iniekcyjna: 18 Gauge * 4 cm</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; Stosowany do infiltracji lidokainy</td></tr><tr><td>Zestaw osłon wprowadzających 6 Fr (Glidesheath Slender - zawiera pustą igłę, prowadnik, rozszerzacz i osłonę)</td><td>Terumo (Ziemia)</td><td>RM*RS6J10PQ</td><td>N = 1; służy do tworzenia 6 Fr lumenów z bocznym portem</td></tr><tr><td>Lidokaina 1% płyn do wstrzykiwań</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>10 ml; stosowany do znieczulenia miejscowego</td></tr><tr><td>Sterylny 0,9% roztwór chlorku sodu</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>Liberalny ~50 ml; służy do przepłukiwania osłony i bocznego portu</td></tr><tr><td>Sterylny płaszcz dla operatora</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; służy do sterylnego umieszczania elektrody stymulacyjnej</td></tr><tr><td>Sterylny pokrowiec dla pacjenta 110 * 90 cm z otworem 12,5 cm. Inne rozmiary działają równie dobrze, o ile otwór ma odpowiedni rozmiar, aby odsłonić ramię.</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; służy do tworzenia sterylnego pola roboczego</td></tr><tr><td>Sterylny pokrowiec dla pacjenta z otworem odsłaniającym tylko zdezynfekowany nadgarstek</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; służy do tworzenia sterylnego pola roboczego</td></tr><tr><td>Sterylny pokrowiec na pole robocze 75 * 75 cm</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; Służy do tworzenia sterylnego pola roboczego (stolik tacowy)</td></tr><tr><td>Sterylny kubek (w naszym przypadku używany jest kubek o pojemności 60 ml)</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 2; Służy do przechowywania sterylnego chlorku sodu (0,9%) i do przechowywania lidokainy 1%</td></tr><tr><td>Sterylne jednorazowe adaptery do tymczasowego elektrody stymulacyjnej</td><td>Fiab powiedział:</td><td>PG922/2TPS2</td><td>N = 1; jeden zestaw dwóch sztuk (czerwony i)</td></tr><tr><td>Sterylne rękawice dla operatora</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 1; służy do sterylnego umieszczania elektrody stymulacyjnej</td></tr><tr><td>Sterylny żel do ultradźwięków (zwykle dołączany do osłony sondy)</td><td>Dokładna medycyna</td><td>E6434 powiedział:</td><td>N = 1; używany do pracy sterylnej z ultradźwiękami</td></tr><tr><td>Sterylna osłona sondy ultradźwiękowej 15*244 cm</td><td>Dokładna medycyna</td><td>E6434 powiedział:</td><td>N = 1; używany do pracy sterylnej z ultradźwiękami</td></tr><tr><td>Strzykawka (10 ml)</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>N = 2; Stosowany zarówno do chlorku sodu, jak i lidokainy</td></tr><tr><td>Tymczasowe urządzenie do badania serca</td><td>Preferencje lokalne</td><td>Preferencje lokalne</td><td>Używany do stymulacji</td></tr><tr><td>Opaska uciskowa (jednorazowa, 47 cm * 2,5 cm)</td><td>Np. Eikon Medical Solutions</td><td>Nieznany</td><td>N = 1; Służy do poprawy skuteczności nakłucia żylnego poprzez ucisk żyły</td></tr><tr><td>Przezroczysty opatrunek foliowy (10 * 12 cm)</td><td>3 mln</td><td>DH888848289</td><td>N = 2; Zwykle wystarczy jedna sztuka, czasami wymagane są dwie</td></tr><tr><td>Aparat ultrasonograficzny z sondą naczyniową</td><td>Preferencje lokalne</td><td>Preferencje lokalne</td><td>Służy do wizualizacji unaczynienia kończyn barkowych&nbsp;</td></tr><tr><td>Uniwersalny jednorazowy pacjenta MYO/Wire (1,8 m)</td><td>A& E Korporacja medyczna</td><td>119-535</td><td>N = 1; Służy do podłączenia przewodu do rozrusznika serca</td></tr></tbody></table>

dostęp do kończyny górnej w celu uzyskania dostępu wtórnego w przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej przezudowej

Upper-extremity Approach for Secondary Access in Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) wymaga wielu miejsc dostępu, z których każde wiąże się z potencjalnym ryzykiem powikłań krwotocznych związanych z miejscem dostępu. Podczas gdy większość krwawień występuje w pierwotnym miejscu dostępu do TAVI, znaczna liczba krwawień pochodzi z drugorzędnych miejsc dostępu. Dodatkowo, tymczasowa stymulacja zapobiega wczesnej mobilizacji po TAVI, podczas gdy przedłużone unieruchomienie wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem powikłań pozabiegowych, takich jak majaczenie i infekcja. Korzystanie z alternatywnych drugorzędnych miejsc dostępu może zmniejszyć częstość występowania powikłań związanych z miejscem dostępu i ułatwić wczesną mobilizację po TAVI. Protokół ten opisuje podejście do kończyn górnych, które zostało niedawno zbadane w badaniu TAVI XS, i ma na celu zapewnienie kompleksowego przeglądu metodologii. W tym podejściu tętnica promieniowa służy do dostępu diagnostycznego, a żyły ramienia (żyła podstawna, głowowa lub ramienna) są używane do tymczasowego wprowadzenia elektrody stymulacyjnej. Aby zwiększyć odtwarzalność, stworzono protokół krok po kroku opisujący, jak wykonać dostęp wtórny kończyny górnej podczas TAVI przezudowego. Wcześniej wykazano, że podejście kończyny górnej do dostępu wtórnego powoduje znacznie mniej klinicznie istotnych powikłań krwawienia związanych z miejscem wtórnego dostępu. Dodatkowo podejście to skraca czas do mobilizacji u pacjentów, którzy wymagają stymulacji przez dłuższy czas. Ze względu na pragmatyczny charakter wyżej wymienionego badania, przedstawiony tutaj protokół można łatwo zastosować do większości pacjentów z TAVI przezudowym. Podejście kończyny górnej zmniejsza powikłania okołozabiegowe u pacjentów z TAVI i może ułatwić wczesną mobilizację. Przedstawione podejście jest kolejnym krokiem w minimalizacji inwazyjności transfemoral TAVI i powinno być brane pod uwagę u wszystkich kwalifikujących się pacjentów z TAVI.

Krok 2 był wcześniej badany zarówno w prospektywnym rejestrze, jak i w randomizowanym badaniu klinicznym11,17. Prospektywny rejestr wykazał, że wykorzystanie żył ramienia do czasowego umieszczenia elektrody stymulacyjnej skutkuje krótszym czasem do mobilizacji w porównaniu z konwencjonalnym podejściem z wykorzystaniem żyły udowej lub szyjnej. Co więcej, częstość występowania krwawień w miejscu dostępu była istotnie mniejsza11. Czas do mobi...

Dostęp wtórny kończyny górnej podczas przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej przez odcinek udowy wiąże się z mniejszą liczbą powikłań krwawienia związanych z miejscem dostępu wtórnego i skraca czas do mobilizacji u pacjentów wymagających wydłużonej stymulacji. Protokół ten ma na celu zapewnienie obszernego przeglądu podejścia do kończyn górnych i udzielenie wskazówek operatorom w stosowaniu tej metodologii.

Dostęp do kończyny górnej w celu uzyskania dostępu wtórnego w przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej przezudowej

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) requires multiple access sites, each with a potential risk of access site-related bleeding complications. ...

Naszym celem jest udoskonalenie naszych praktyk TAVI i poprawa ogólnego wyniku procedury. Jednym z naszych celów było ograniczenie powikłań wysiłkowych oraz ułatwienie wczesnej mobilizacji i szybkiej rehabilitacji. Wprowadzenie tymczasowej elektrody stymulacyjnej w sposób, który pozwala na wczesną mobilizację, nie tylko poprawia wyniki kliniczne, ale także zwiększa satysfakcję zarówno pacjentów, jak i personelu pielęgniarskiego.Naszym obecnym celem jest zwiększenie dokładności diagnostycznej niedomykalności zastawkowej. Wykorzystując inwazyjne pomiary hemodynamiczne i tworząc algorytm czasu rzeczywistego, dążymy do dokładniejszego wykrywania i zmniejszania niedomykalności zastawkowej. Na początek poinstruuj pacjenta, aby leżał w pozycji leżącej na stole do cewnikowania.Całkowicie wyprostuj lewe ramię pacjenta pod kątem 90 stopni w stosunku do klatki piersiowej, utrzymując ramię w tej samej płaszczyźnie pionowej i podeprzyj ramię podłokietnikiem. Poinstruuj pacjenta, aby nadmiernie wyprostował i supinował ramię, aby przedstawić operatorowi przyśrodkową brzuszną stronę ramienia. Zdezynfekuj całe ramię, używając chlorheksydyny lub jodu powidonu, aby przygotować miejsce dostępu i owinąć opaskę uciskową wokół ramienia tak proksymalnie, jak to możliwe, aby poprawić widoczność żył.Umieść sterylną osłonę, która odsłania tylko zdezynfekowane ramię, aby stworzyć sterylne pole. Teraz przygotuj się do nakłucia pod kontrolą USG za pomocą sondy naczyniowej, pokrywając ją żelem ultradźwiękowym i sterylną osłoną sondy i nakładając sterylny żel ultradźwiękowy na miejsce dostępu. Użyj ultradźwięków, aby zlokalizować odpowiednią żyłę do nakłucia, zwykle znajdującą się od 5 do 10 centymetrów proksymalnie do zgięcia łokcia.Zidentyfikuj żyłę podstawną po przyśrodkowej stronie brzusznej lub żyłę głowową po stronie bocznej jako typowe wybory. Wybierz żyłę na podstawie głębokości, preferując żyły powierzchowne, i wybierz żyłę o większej średnicy, aby ułatwić nakłucie. Po wybraniu odpowiedniej żyły użyj sondy ultradźwiękowej, aby ją ścisnąć i potwierdź, że jest to żyła, upewniając się, że zapada się pod ciśnieniem.Naciekać tkankę podskórną w pożądanym miejscu dostępu jednym do dwóch mililitrów 1% roztworu lidokainy. Korzystając z bezpośrednich wskazówek ultrasonograficznych, nakłuj żyłę wydrążoną igłą z zestawu sześciu francuskich osłonek i potwierdź przepływ wsteczny. Natychmiast przełóż drut prowadzący przez wydrążoną igłę i przesuń go.Następnie zdejmij opaskę uciskową i wyjmij wydrążoną igłę przez drut. Następnie dokładnie przepłucz osłonę i boczny port, aby upewnić się, że w systemie nie pozostało powietrze. Wprowadź sześć francuskich osłon przez drut doprowadzający, a następnie wyjmij drut doprowadzający i rozszerzacz, tworząc sześć francuskich lumenów.Użyj cewnika stymulacyjnego z pięcioma francuskimi przepływami skierowanymi do przepływu z balonem i wprowadź go opróżniony przez osłonkę i przesuń elektrodę stymulacyjną dalej. Użyj fluoroskopii w widoku zerowym z przodu z tyłu, aby skierować przewód stymulacyjny w kierunku prawej komory. Kontynuuj przesuwanie elektrody stymulatora, tak aby naturalnie podążała ścieżką naczyniową bez oporu.Gdy końcówka ołowiu dotrze do żyły podobojczykowej, napompuj balon, aby pomóc skierować go do prawej komory. Aby przejść przez zastawkę trójdzielną, obróć przewód stymulacyjny i przeprowadź końcówkę balonu przez zawór, gdy jest napompowany. Po zetknięciu się przewodu z wierzchołkiem prawej komory, opróżnij balon.Gdy przewód stymulacyjny jest prawidłowo umieszczony w prawej komorze, podłącz wtyczki elektrod do odpowiednich portów w adapterze. Wykonaj test progu przechwytywania, wykonując tempo 20 uderzeń na minutę powyżej wewnętrznego tętna przy maksymalnej mocy wyjściowej rozrusznika serca. Stopniowo zmniejszaj wyjściowe natężenie prądu, aż do zaobserwowania nieprawidłowego wychwytywania, sygnalizowanego regularnym biciem serca lub spadkiem tętna poniżej ustawienia rozrusznika.Upewnij się, że ustawienie wyjściowe rozrusznika serca przekracza co najmniej dwukrotność zmierzonej wartości progowej. Jeśli próg przekracza 3 mA, zmień położenie przewodu stymulacyjnego, aby uzyskać niższy próg. Na koniec zdejmij sterylną osłonę tymczasowej elektrody stymulacyjnej i przymocuj ją za pomocą dużego przezroczystego opatrunku foliowego, który zakrywa miejsce dostępu i około 10 centymetrów zewnętrznej części elektrody stymulatorowej.W badaniu 238 pacjentów zostało losowo przydzielonych do kohorty kończyn górnych i kończyn dolnych w celu uzyskania dostępu wtórnego. Klinicznie istotne krwawienia były istotnie rzadsze w grupie kończyn górnych w porównaniu z grupą kończyn dolnych. Gdy zastosowano podejście kończyny górnej, czas do mobilizacji był znacznie krótszy u pacjentów wymagających przedłużonej stymulacji lub tymczasowego wspomagania elektrody stymulacji wynoszącej około 530 minut w porównaniu z 1,415 minuty w grupie kończyn dolnych.

upper-extremity-approach-for-secondary-access-transfemoral

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Unaczynione allotransplantacje kompozytowe (VCA) stały się kliniczną rzeczywistością. Jednak szerokie zastosowanie kliniczne VCA jest ograniczone przez przewlekłą wielolekową immunosupresję. Autorzy prezentują wiarygodny i powtarzalny duży model zwierzęcy do tłumaczenia nowych strategii immunomodulacyjnych, które mogą zminimalizować lub potencjalnie wyeliminować potrzebę immunosupresji w VCA.

Zmodyfikowany heterotopowy model przeszczepu kończyn tylnych świń do badań nad translacyjną unaczynioną allotransplantacją kompozytową (VCA)

Celem tego protokołu jest szczegółowe opisanie techniki minimalnie inwazyjnej wymiany zastawki aortalnej poprzez mini-torakotomię prawego przedniego odcinka i kaniulację centralnej aorty. Technika ta może potencjalnie zwiększyć komfort pacjentów, a poprzez zmniejszenie zachorowalności pooperacyjnej przyczynić się do skrócenia długości pobytu i kosztów globalnych.

Technika i kryteria doboru pacjentów do minitorakotomii prawej przedniej części w celu wymiany zastawki aortalnej o minimalnym dostępie

Celem tego badania było ulepszenie korejestracji do fuzji obrazów (IF) danych przedinterwencyjnej CT z fluoroskopią rentgenowską w czasie rzeczywistym (XR) podczas przezudowej przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI).

Ulepszona rejestracja angiografii 3D CT z fluoroskopią rentgenowską w celu fuzji obrazu podczas przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej

Chemoembolizacja przeztętnicza (TACE) jest standardową terapią dla pacjentów w pośrednim stadium raka wątrobowokomórkowego i zazwyczaj jest wykonywana przez dostęp do tętnicy udowej. W porównaniu z dostępem przezudowym, dostęp przezpromieniowy (TRA) może zmniejszyć częstość powikłań krwotocznych i poprawić tolerancję pacjenta. Przedstawiono tutaj metodę wykonywania chemoembolizacji przeztętniczej przez dostęp do tętnicy promieniowej.

Chemoembolizacja dostępu transradialnego u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym

Poniższy artykuł opisuje krok po kroku procedurę umieszczania urządzenia (np. Tandemheart) we wstrząsie kardiogennym (CS), które jest przezskórnym urządzeniem wspomagającym lewą komorę (pLVAD) i systemem pomostowania lewej tętnicy przedsionkowej do udowej (LAFAB), które omija i wspiera lewą komorę (LV) w CS.

Stosowanie przezskórnego urządzenia wspomagającego komorę/system pomostowania lewego przedsionka do tętnicy udowej w przypadku wstrząsu kardiogennego

Ten protokół pokazuje szczegółowo, jak przeprowadzić w pełni endoskopową operację zastawki mitralnej (EMS) z przezskórną kaniulacją naczyń pachwinowych, przy użyciu przezskórnego urządzenia do zamykania naczyń krwionośnych opartego na czopie. Podstawowe kroki i przydatne instrukcje są szczegółowo opisane dla każdego kroku.

W pełni endoskopowa naprawa zastawki mitralnej z przezskórną kaniulacją naczyń pachwinowych

Wszczepienie całkowicie wszczepialnego kanału dostępu żylnego (TIVAP) przez żyłę podobojczykową pod kierunkiem tomografii komputerowej to wysoce bezpieczna i precyzyjna metoda, która skutecznie zmniejsza częstość powikłań i ułatwia wczesne wykrywanie potencjalnych powikłań.

Tomografia komputerowa (CT) – wszczepienie całkowicie wszczepialnego kanału dostępowego (TIVAP) przez żyłę podobojczykową

Protokół opisuje wstępującą wymianę aorty w połączeniu z wewnątrznaczyniowym pokryciem całego łuku aorty za pomocą fenestrowanego stentgraftu u pacjenta z ostrym rozwarstwieniem aorty typu A przy braku rozdarcia łuku aorty.

Nowatorska i innowacyjna technika hybrydowa rozwarstwienia aorty typu A

Wymiana pełnej zastawki aortalnej na bezstentowy ksenoprzeszczep aorty jest realną opcją u pacjentów z małymi korzeniami aorty. Opisujemy technikę implantacji pełnego korzenia bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty, z naciskiem na postępowanie z linią szwów proksymalnych i zespoleniami wieńcowymi, a także omawiamy jej ograniczenia i alternatywne opcje.

Wymiana zastawki aortalnej z pełnym korzeniem za pomocą bezstentowych ksenoprzeszczepów aorty u pacjentów z małymi korzeniami aorty

Wymiana korzenia aorty oszczędzająca zastawkę ma tę zaletę, że pozwala zachować własną zastawkę aortalną pacjenta. Złożoność zgłoszonych do tej pory technik ogranicza ich stosowanie do ograniczonej liczby kardiochirurgów. Protokół ten opisuje krok po kroku ustandaryzowaną technikę, którą może odtworzyć większa liczba kardiochirurgów.

Standaryzowana technika reimplantacji zastawki aortalnej w celu wymiany korzenia aorty oszczędzającej zastawkę

Poznaj technikę dostępu przez kończynę górną w przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej, która zmniejsza krwawienia i skraca czas mobilizacji pacjenta po zabiegu.

Dostęp do kończyny górnej w celu uzyskania dostępu wtórnego w przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej przezudowej

Przeglądaj więcej filmów