Name: Protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (Wideo) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-11-25T13:30:00.000+00:00
Duration: 11 min 17 s
Description: Poznaj protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Metoda zapewnia bezpieczne i powtarzalne wdrożenie terapii w praktyce klinicznej.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

ND (2022.12871.BD), DRS (2023.05754.BD) i FFV (2024.00723.BD) są wspierane przez stypendia doktoranckie z Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, Portugalia). GC jest wspierany przez grant NARSAD Young Investigator Grant 2023 od Brain & Behavior Research Foundation. AJO-M jest wspierany przez Początkowy Grant od Europejskiej Rady Badań (umowa grantowa nr 950357) oraz przez projekt PsyPal (umowa grantowa nr 875358), oba finansowane przez Program Badawczo-Innowacyjny Horyzont 2020 Unii Europejskiej. GC i AJO-M są wspierane przez grant Proof-of-Concept od Europejskiej Rady ds. Badań (umowa grantowa nr 101158262). Treść tego badania jest wyłącznie odpowiedzialnością autorów i niekoniecznie odzwierciedla oficjalne poglądy żadnej z agencji finansujących.

AJO-M otrzymało grant od Schuhfried GmBH na normowanie i walidację testów poznawczych oraz było krajowym koordynatorem dla Portugalii badań nad lekami na depresję oporną na leczenie, sponsorowanych przez Compass Pathways, Ltd (numer EudraCT 2017-003288-36 i 2020-001348-25) oraz Janssen-Cilag, Ltd (EudraCT NUMBER: 2019-002992-33). Otrzymał wynagrodzenia, honoraria lub wsparcie za udział w spotkaniach i uczestnictwie w radach doradczych od MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma oraz Europejskiego Centrum Monitoringu ds. Narkotyków i Uzależnień od Narkotyków, a także otrzymał honoraria konsultingowe od Bioprojet Pharma i NaturalX Health Ventures (wszystko poza zgłoszonymi pracami). Jest wiceprezesem Portugalskiego Towarzystwa Psychiatrii i Zdrowia Psychicznego, kierownikiem Grupy Roboczej ds. Psychiatrii przy Krajowej Komisji Egzaminacyjnej Portugalskiego Stowarzyszenia Medycznego i Ministerstwie Zdrowia Portugalii, prezesem Komitetu Etyki Instytutu ds. Zachowań Uzależniających i Uzależnień oraz Prezesem Rady Naukowej Portugalskiej Fundacji ds. Zaburzeń Obsesyjno-Kompulsywnych. Pozostali autorzy deklarują, że nie mają potencjalnych konfliktów interesów związanych z tą pracą, w tym istotnych działań finansowych poza zgłoszonym dziełem oraz wszelkich innych relacji lub działań, które czytelnicy mogą postrzegać jako wpływające lub sprawiają wrażenie, że mogą wpływać na to, co zostanie napisane. Żadna z tych agencji nie miała udziału w projektowaniu i przeprowadzeniu badania, w zbieraniu, zarządzaniu, analizie i interpretacji danych, w przygotowaniu, przeglądzie lub zatwierdzaniu rękopisu, ani w decyzji o jego zgłoszeniu.

Protokół ten zapewnia ustandaryzowane i replikowalne podejście do dostarczania rTMS dla OCD, uwzględniając procedury zgodne z aktualnymi uprawnieniami regulacyjnymi i zaleceniami najlepszych praktyk. Dzięki kompleksowemu, krok po kroku przewodnikowi wyjaśnia kluczowe luki proceduralne w klinicznym zastosowaniu TMS w leczeniu OCD.
Po pierwsze, ważne jest, aby omówić skład zespołu, infrastrukturę oraz przygotowanie na sytuacje kryzysowe. Skuteczne przeprowadzenie TMS w leczeniu OCD zależy od skoordynowanego zespołu interdyscyplinarnego. Personel podstawowy powinien obejmować licencjonowanego psychiatrę odpowiedzialnego za nadzór kliniczny, psychologów z doświadczeniem w prowokowaniu objawów i interwencjach opartych na ekspozycji oraz techników TMS przeszkolonych zarówno w technicznych, jak i interpersonalnych aspektach dostarczania stymulacji. Technicy TMS muszą przejść zorganizowane szkolenia obejmujące obsługę urządzeń, monitorowanie bezpieczeństwa, protokoły awaryjne oraz podstawowe podtrzymywanie życia 8,29,45. W protokołach specyficznych dla OCD niezbędne jest dodatkowe szkolenie z prowokowania objawów, w tym jak wywołać umiarkowany stres, utrzymać zaangażowanie i wrażliwe zarządzanie reakcjami pacjenta27. Chociaż psychologowie mogą przyczyniać się do szkoleń i nadzoru, ich systematyczne zaangażowanie w prowokowanie objawów podczas każdej sesji rzadko jest możliwe w większości środowisk klinicznych i nie zostało uwzględnione w kluczowym badaniu klinicznym, które ustaliło skuteczność i zgodę regulacyjną12. Zamiast tego opracowano opublikowane metody szkolenia techników w procedurach prowokacji, które umożliwiają spójne i powtarzalne dostarczanie prowokacji objawów27. Takie podejście równoważy potrzebę standaryzowanej implementacji z praktycznymi wymaganiami skalowalności terapii, aby lepiej zapewnić dostęp. Dodatkowo, gdy TMS jest wykonywany w warunkach klinicznych lub badawczych z udziałem uczestników lub obserwatorów, wymagana jest wcześniejsza zgoda pacjenta w tym zakresie. Aby zapewnić spójną jakość leczenia, zaleca się regularny nadzór i audyty przestrzegania przepisów.
Leczenie TMS powinno być prowadzone w odpowiednio wyposażonych warunkach klinicznych, z użyciem zatwierdzonych lub zatwierdzonych urządzeń stymulujących46. Niezbędna infrastruktura obejmuje dedykowaną salę zabiegową, która umożliwia wygodne ustawienie pacjenta, zazwyczaj z fotelem rozkładanym lub łóżkiem. Pokój powinien być utrzymywany w odpowiedniej temperaturze, aby zapobiec przegrzaniu urządzenia TMS47. Placówki oferujące TMS muszą również posiadać protokoły radzenia sobie z ostrymi i potencjalnie poważnymi zdarzeniami niepożądanymi, takimi jak omdlenia czy napady. Protokoły te powinny być zgodne z konkretnymi zaleceniami Rossi i in. (Clin Neurophysiol, 2009)8. Chociaż kompleksowy sprzęt do resuscytacji nie jest obowiązkowy dla standardowego leczenia ambulatoryjnego, placówki muszą utrzymywać podstawowe narzędzia medyczne do zarządzania drogami oddechowymi oraz sprawne procedury umożliwiające kontakt z zewnętrznymi służbami ratunkowymi8.
Kluczowym aspektem implementacji jest rozwiązywanie problemów podczas wykonywania protokołu. Typowe wyzwania to trudności w niezawodnym zidentyfikowaniu gorącego punktu motoryki nóg oraz określeniu progu spoczynkowego ruchu, które są szczegółowo omawiane w innych częściach48. Stabilność cewek może być również problematyczna, ponieważ niewielkie odchylenia kąta lub pozycji zmniejszają celność celowania. Stosowanie ramion mechanicznych oraz wielokrotna weryfikacja znaków na skórze głowy są niezbędne. Podczas wywoływania objawów niewystarczająca indukcja stresu może stanowić przeszkodę, zwłaszcza u pacjentów, którzy minimalizują ujawnianie objawów lub szybko przyzwyczajają się do bodźców. Można to rozwiązać poprzez rozszerzenie hierarchii prowokacji, łączenie wewnętrznych i zewnętrznych wyzwalaczy oraz utrzymywanie bliskiej komunikacji psycholog z technikiem przez cały okres leczenia16. Może również wystąpić nadmierny lęk lub eskalacja do kompulsywnych zachowań. W takich sytuacjach technikowie muszą deeskalować, jednocześnie zapobiegając wzmacnianiu kompulsji, na przykład poprzez przekierowanie rozmowy, krótką pauzę lub przełączenie na mniej stresujące bodźce16. Wreszcie, dyskomfort pacjenta spowodowany stymulacją (np. ból skóry głowy lub bóle głowy) można zwykle złagodzić poprzez stopniowe zwiększanie napięcia, drobne korekty cewek lub stosowanie dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych. Przewidywanie tych wyzwań z wyprzedzeniem jest kluczowe, aby zapewnić zgodność z protokołem i poprawić tolerancję pacjentów.
Integracja prowokacji objawów w TMS w leczeniu OCD jest cechą definiującą, szczegółowo omówioną tutaj. Chociaż randomizowane badania kontrolowane oceniające konkretnie jego wpływ na TMS w leczeniu OCD są niewystarczające, niedawna metaanaliza przeprowadzona przez Bello i in. (JAMA Psychiatry, 2025)49 wykazała, że choć dodatkowa korzyść z wywołania objawów nie była statystycznie istotna w porównaniu z aktywnym TMS bez prowokacji, to wielkość efektu była numerycznie silniejsza w porównaniu do sympatycznej stymulacji, sugestia prowokacji może wzmocnić kliniczne skutki TMS49. Dodatkowo, pośrednie dowody dotyczące powiązanych schorzeń neuropsychiatrycznych potwierdzają jego znaczenie kliniczne18,19. Uważa się, że wywoływanie objawów obsesyjno-kompulsywnych angażuje obwody korowo-prążkowo-wzgórzo-korowe, szczególnie w prawej półkuli50,51. Aktywacja tych obwodów tuż przed stymulacją może zwiększyć specyficzność plastyczności wywołanej TMS, preferencyjnie modulując populacje nerwowe istotne dla objawów. Niedawne badanie wykazało, że większa aktywacja prawego ciała migdałowatego przed leczeniem, mierzona za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (MRI) podczas wywoływania objawów, przewidywała lepszą odpowiedź na terapię połączoną z rTMS oraz ekspozycją i zapobieganiem odpowiedzi, wspierając model neuromodulacji zależnej od stanu52. Łącznie te wyniki wskazują, że prowokacja objawów może wzmacniać efekty rTMS, jednak obecne dowody nie potwierdzają wyraźnej przewagi nad rTMS podawaną bez prowokacji.
Ocena medyczna po leczeniu jest kluczowa dla ustalenia odpowiedzi na leczenie i określenia kolejnych kroków. Dla pacjentów klasyfikowanych jako osoby nieodpowiadające planowaniu leczenia powinno przesunąć się w kierunku alternatywnych lub uzupełniających strategii, w tym optymalizacji lub eskalacji farmakoterapii, skierowania na ustrukturyzowane CBT-ERP lub, w przypadkach opornych na leczenie, rozważenia inwazyjnych metod neuromodulacji, takich jak głęboka stymulacja mózgu4. Ponieważ TMS w leczeniu OCD jest zatwierdzone jako leczenie uzupełniające, optymalne połączenie z innymi dostępnymi terapiami musi być oceniane indywidualnie w ramach multidyscyplinarnych ram. Natomiast dla pacjentów klasyfikowanych jako responderzy pojawia się pytanie, jak najlepiej utrzymać korzyści kliniczne. Dowody na leczenie podtrzymujące w OCD są skąpe. Do tej pory tylko jedno badanie systematycznie badało trwałość: w analizie drugorzędnej kluczowego badania przeprowadzonego przez Carmi i in. (Am J Psychiatry, 2019) 86,7% respondentów objętych śledzeniem podłużnym odniosło korzyści z53 razy. Choć sugeruje to znaczną trwałość, brak danych kontrolowanych nie pozwala na jasną definicję optymalnego podejścia do harmonogramów kontynuacji, konserwacji lub ponownego oczyszczania.
Chociaż opisany tutaj protokół opiera się na parametrach zatwierdzonych przez FDA, wybór sprzętu stymulacyjnego może się różnić. Cewki H, zaprojektowane do głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, dostarczają szerokie i rozproszone pola, które przenikają głębsze struktury korowe i podkorowe. Natomiast cewki z podwójnymi stożkami mogą indukować bardziej ogniskową geometrię pola ogniskowego i wyższą intensywność wzdłuż linii środkowej. Modele obliczeniowe i pomiary pola elektrycznego porównujące te cewki sugerują, że oba mogą stymulować korowy cel dla OCD (dmPFC/ACC), choć rozkłady pola E różnią się pod względem głębokości, intensywności i specyficzności przestrzennej38. Te fizyczne różnice mogą wpływać na kliniczne profile odpowiedzi, tolerancję oraz zdolność do indywidualnego celowania. Nie przeprowadzono jednak bezpośrednich badań porównawczych między spiralami, dlatego konieczne są dalsze badania, aby określić, w jakim stopniu właściwości specyficzne dla cewek wpływają na wyniki leczenia.
Trwające badania dotyczą alternatywnych celów korowych. Niedawna metaanaliza sieci wykazała, że rTMS w korze przedczołowej grzbietowo-bocznej oraz obszarze ruchowym uzupełniającym plasowała się wśród najwyższych pod względem skuteczności– 25. Chociaż małe próby ograniczają uogólnienie, te obszary mogą stanowić obiecujące cele dla TMS. Niemniej jednak ważne jest, aby podkreślić, że dmPFC/ACC celowane przez dTMS pozostaje jedynym miejscem z uprawnieniami regulacyjnymi i jest przedmiotem zainteresowania tego protokołu. Ponadto, chociaż protokół ten opisuje podejście do pomiarów oparte na skalpie, systemy oparte na indywidualnych danych neuroobrazowych są coraz częściej wykorzystywane do poprawy precyzji anatomicznej. Celowanie sterowane obrazem ma potencjał zwiększenia dokładności i zmniejszenia zmienności pozycjonowania cewek, choć jego szerokie wdrożenie pozostaje ograniczone ze względu na koszty, infrastrukturę i wymagania szkoleniowe54. Jeśli chodzi o dawkowanie, protokół ten zapewnia stymulację wysoką częstotliwością przy 100% progu ruchowego osoby. Jednak dawkowanie oparte na progu motorycznym niekoniecznie odzwierciedla rzeczywistą dawkę indukowaną w celu korowym, a najnowsze badania z wykorzystaniem modelowania pola E wykazały, że dawkowanie sterowane polem elektrycznym może zapewnić dokładniejsze i bardziej indywidualne podejście do zastosowania TMS55. Przyszłe wersje tego protokołu mogą zawierać takie aktualizacje dotyczące celu i dawkowania wraz ze wzrostem dowodów.
Oprócz otwartych pytań dotyczących wywoływania objawów, celowania, dawkowania i strategii utrzymania powyższych rozwiązań, pozostają ważne praktyczne wyzwania. Koordynacja zespołu interdyscyplinarnego, w skład którego wchodzą lekarze, psychologowie i technicy TMS, może być logistycznie skomplikowana i wymaga jasnej komunikacji oraz uporządkowanych procesów pracy, aby zapewnić rzetelność i bezpieczeństwo pacjentów. Ponadto optymalny moment podawania rTMS w ramach ścieżki leczenia pacjenta nie jest jeszcze dobrze określony i prawdopodobnie zależy od wcześniejszej reakcji na leczenie, współistniejących chorób oraz dostępu do opieki. Przyszłe badania powinny wyjaśnić, kiedy ta interwencja jest najbardziej skuteczna i jak najlepiej usprawnić koordynację zespołów dla szerszego wdrożenia.
Obok szczegółowego wyjaśnienia protokołu leczenia zatwierdzonego przez FDA, protokół ten oferuje praktyczne ramy ułatwiające koordynację zespołową przy realizacji złożonych interwencji, takich jak rTMS w leczeniu OCD. Poprzez formalne włączenie ustrukturyzowanych ocen psychologicznych i odpraw zespołowych do procesu prowokacji objawów, protokół ten ma na celu zwiększenie jednolitości opieki, zapewnienie zgodności między rolami klinicznymi oraz umożliwienie systematycznego monitorowania odpowiedzi na leczenie56. Podsumowując, opisany tutaj protokół ma być praktycznym wkładem w trwającą kliniczną implementację TMS w leczeniu OCD. W miarę rozwoju tej dziedziny, dalsze udoskonalanie strategii celowania, parametrów stymulacji oraz modeli zespołowych będzie niezbędne do poprawy wyników i poszerzenia dostępu do opieki.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) to przewlekłe zaburzenie neuropsychiatryczne charakteryzujące się występowaniem nawracajucych, natrętnych myśli lub impulsów (obsesji) i/lub powtarzalnych zachowań lub czynności mentalnych (kompulsji) wykonywanych w celu łagodzenia niepokoju, często skomplikowanych przez istotne zachowania unikające1. Szacuje się, że dotyka około 1,3% populacji w ciągu życia, z typowym początkiem w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości oraz przebiegiem zmiennym 2,3. Terapia pierwszego wyboru OCD obejmuje inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny w wysokich dawkach (SRI) i/lub terapię poznawczo-behawioralną z ekspozycją i zapobieganiem reakcjom (CBT-ERP)4. Jednak leczenie pierwszego rzutu daje niewystarczającą odpowiedź u około 50% pacjentów, przy czym znaczna część pacjentów doświadcza uporczywych objawów mimo leczenia 5,6.
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) wyłoniła się w ciągu ostatniej dekady jako skuteczna, nieinwazyjna technika neuromodulacji w leczeniu OCD. TMS wykorzystuje skupione, zmienne w czasie pola magnetyczne do indukowania prądów elektrycznych w wybranych obszarach mózgu, modulując tym samym pobudliwość i aktywność kory mózgowej w obwodach nerwowych7. Nie wymaga znieczulenia i jest generalnie bezpieczny oraz dobrze tolerowany, bez istotnych skutków ubocznych układowych8. Początkowo dopuszczony do leczenia epizodów opornych na leczenie w przypadku ciężkiej depresji, TMS uzyskał od tego czasu dalsze zezwolenie regulacyjne i jest szeroko stosowany w różnych stanach neuropsychiatrycznych 9,10,11. W 2018 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła powtarzalny protokół TMS (rTMS) dla OCD jako leczenie uzupełniające u dorosłych, po kluczowym wielocentrowym randomizowanym badaniu kontrolowanym obejmującym 100 pacjentów, w którym osoby przydzielone do aktywnej stymulacji wykazały istotną poprawę objawów w porównaniu do pozorowanej stymulacji12.
Zatwierdzony przez FDA protokół rTMS dla OCD celuje w korę przedczołową grzbietu (dmPFC) oraz przednią korę obręczową (ACC), obszary kory konsekwentnie powiązane z neurobiologią zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego3. Ten powtarzalny protokół TMS wykorzystuje stymulację wysoką częstotliwością (20 Hz) przez 30 sesji dziennie (do 6 tygodni w dni powszednie), przekazywaną przez cewki zdolne do sięgnięcia głębszych struktur korowych (technika ta nazywana jest również głębokim TMS, dTMS). Obecnie zatwierdzono trzy cewki na OCD, jedną cewkę H, używaną w badaniach klinicznych prowadzących do uwolnienia, oraz dwie podwójne cewkitypu 13, 14, 15. Elementem definiującym protokołu stosowanego w pierwotnym badaniu do uzyskania TMS w leczeniu OCD jest wprowadzenie prowokacji objawów tuż przed inicjacją stymulacji12. Procedura ta została zaproponowana jako sposób na tymczasową aktywację obwodów nerwowych istotnych dla objawów, w celu zwiększenia skuteczności TMS poprzez mechanizmy plastyczności zależnej od stanu16. Co ważne, wyższy poziom niepokoju podczas wywoływania objawów wiąże się z silniejszymi poprawami leczenia w aktywnych, ale nie fikcyjnych protokołach17. Podobne strategie zależne od stanu zostały włączone do innych zatwierdzonych przez FDA wskazania TMS, takich jak ciężka depresja czy rzucenie palenia, a także były badane w zastosowaniach poza wskazaniami, w tym zaburzeniu używania alkoholu, z interesującymi wynikami 18,19,20,21. Po uzyskaniu zgody TMS w leczeniu OCD, dodatkowe badania wykazały użyteczność kliniczną i efektywność kosztową leczenia w rzeczywistych warunkach 22,23,24. Co ważne, choć rośnie liczba alternatywnych protokołów wdrażanych w badaniach klinicznych i środowiskach off-label dla tego samego wskazania25, oryginalny protokół skierowany do dmPFC/ACC pozostaje jedynym posiadającym zezwolenie regulacyjne.
TMS jest obecnie zatwierdzone jako leczenie uzupełniające u dorosłych pacjentów z OCD, stosowane w połączeniu ze standardowymi terapiami, mianowicie lekami psychotropowymi i/lub CBT-ERP26. W rzeczywistości, zamiast zastępować terapie konwencjonalne, TMS jest dodatkową metodą terapeutyczną, odpowiednią dla pacjentów, których objawy utrzymują się mimo konwencjonalnej terapii, lub dla osób z ograniczoną tolerancją i/lub dostępem do leczenia pierwszego rzutu. Pomimo rosnącej popularności klinicznej, szczegółowe opisy proceduralne protokołu TMS zatwierdzonego przez FDA dla OCD, w tym metody indywidualnego wywoływania objawów, pozostają ograniczone w literaturze. W celu zmniejszenia tej luki literackiej,wcześniej opublikowano przewodnik po szkoleniu zawodowym w zakresie prowokacji objawów podczas TMS. Przedstawiono tutaj kompleksowy protokół zgodny z aktualnymi zatwierdzeniami regulacyjnymi, który ma kierować dostarczaniem TMS w leczeniu OCD w warunkach klinicznych. W porównaniu z innymi podejściami TMS w leczeniu OCD, które są eksperymentalne lub poza wskazaniami, główną zaletą tego protokołu jest uzyskanie zgody regulacyjnej FDA na OCD, opartej na randomizowanych dowodach z badań kontrolowanych. Protokół ten ma na celu zapewnienie klinicystom standaryzowanej, powtarzalnej metody, która wykazała skuteczność i bezpieczeństwo, ułatwiając szersze wdrożenie kliniczne.

<table><tbody><tr><td>&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; BrainsWay H7 cewka i hełm</td><td>BrainsWay</td><td>https://www.brainsway.com/products/</td><td>Głęboka spirala TMS zatwierdzona do leczenia OCD</td></tr><tr><td>&nbsp; &nbsp; &nbsp; CloudTMS DCC-03-125-C Cewka</td><td>Neurosoft (CloudTMS)</td><td>https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452</td><td>Cewka z podwójnym stożkiem do głębokiego TMS</td></tr><tr><td>D-B80 Butterfly Coil, alternatywnie</td><td>MagVenture</td><td>9016E046</td><td>Podwójny stożek zatwierdzony do leczenia OCD</td></tr><tr><td>Zatyczki do uszu</td><td>Ogólne/nieistotne</td><td>Nie ma</td><td>Ochrona słuchu dla pacjentów i techników</td></tr><tr><td>Elastyczna taśma miernicza</td><td>Ogólne/nieistotne</td><td>Nie ma</td><td>Używany do pomiaru punktów orientacyjnych głowy dla pozycjonowania cewek</td></tr><tr><td>Czapka Lycra</td><td>Ogólne/nieistotne</td><td>Nie ma</td><td>Nasadka głowicy używana do oznaczania umieszczania cewek</td></tr><tr><td>Fotel rozkładany</td><td>Ogólne/nieistotne</td><td>Nie ma</td><td>Stosowane do wygodnego ustawienia pacjenta podczas leczenia</td></tr><tr><td>Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) MagPro X100</td><td>MagVenture</td><td>9016D0041</td><td>System operacyjny TMS do leczenia OCD</td></tr></tbody></table>

protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Protocol for Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation with Symptom Provocation to Treat Obsessive-compulsive Disorder

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) to przewlekłe, wyniszczające zaburzenie neuropsychiatryczne, charakteryzujące się obecnością obsesji i/lub kompulsji, które są czasochłonne i powodują znaczne upośledzenie funkcji. Farmakoterapia i terapia poznawczo-behawioralna są standardowymi metodami pierwszego rzutu, ale często nie zapewniają zadowalającej ulgi w objawach, co czyni oporność na leczenie istotnym wyzwaniem klinicznym. W ciągu ostatniej dekady przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), nieinwazyjna technika stymulacji mózgu umożliwiająca ogniskową neuromodulację korową u ludzi, stała się obiecującym sposobem leczenia OCD. W 2018 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła TMS jako terapię uzupełniającą dla dorosłych z OCD, opartą na procedurach atakujących przednią korę obręczową i grzbietową korę przedczołową (ACC/dmPFC), przy jednoczesnym uwzględnieniu wywoływania objawów na początku każdej sesji. Tutaj szczegółowo opisano krok po kroku protokół TMS dla OCD, który przestrzega protokołu zatwierdzonego przez FDA, mianowicie ostry cykl 30 powtarzających się sesji TMS przez 6 tygodni z stymulacją wysokoczęstotliwościową (20 Hz) przy 100% progu ruchów nóg powyżej ACC/dmPFC. Leczenie składa się z 50 pociągów po 2 sekundy z 20 sekundami przerwy między pociągami, łącznie 2000 impulsów na sesję. Dodatkowo, ponieważ każda sesja rozpoczyna się indywidualnym zadaniem wywołania objawów wywołanym umiarkowanym stresem obsesyjnym, przygotowany jest ustrukturyzowany opis tej procedury, opracowany w Centrum Klinicznym Champalimaud w Lizbonie, Portugalia. Ten artykuł zawiera wskazówki dotyczące przygotowania pacjenta, celowania cewkowego, ustawień stymulacji oraz wywoływania objawów, oferując jasne ramy dla klinicystów i badaczy do wdrażania tego podejścia neuromodulacyjnego w leczeniu OCD.

Opisany tutaj protokół opiera się na randomizowanym badaniu kontrolowanym przeprowadzonym przez Carmi i in. (Am J Psychiatry, 2019), które doprowadziło do zatwierdzenia przez FDA rTMS dla OCD. Badanie przeprowadzono w wielu ośrodkach i zostało zatwierdzone przez lokalne komisje rewistyczne instytucji. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. W tym badaniu dorośli pacjenci z OCD opornym na leczenie otrzymali 29 sesji wysokoczęstotliwościowego rTMS (20 Hz) w porównaniu z dmPFC/ACC, poprzedzonym indywidualnym wywołaniem objawów12. Wyniki wykazały, że 38,1% uczestników w grupie aktywnej uzyskało pełną odpowiedź (zdefiniowaną jako ≥ 30% redukcję wyniku Y-BOCS), w porównaniu do 11,8% w grupie pozorowanej (p = 0,003)43. Aby zobrazować te efekty, odtwarzano wykres z Carmi i in.12 , który podsumowuje wskaźniki odpowiedzi w 6. tygodniu leczenia.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68971/68971fig1.jpg" /> 
Rysunek 1: Procent pełnych i częściowych respondentów według wyniku Y-BOCS w 6. tygodniu w grupach z aktywnym i pozorowanym leczeniem TMS. Kryterium pełnej odpowiedzi to obniżenie wyniku Y-BOCS o ≥ 30% oraz częściowa odpowiedź jako redukcja ≥ 20%. **p < 0,01. Y-BOCS: Skala obsesyjno-kompulsywna Yale-Brown. Przedruk za zgodą z The American Journal of Psychiatry, tom 176, numer 11, "Skuteczność i bezpieczeństwo głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w obsesyjno-kompulsywnym zaburzeniu: prospektywne wielocentrowe randomizowane podwójnie ślepe badanie placebo" autorstwa Carmi i in. (Copyright © 2019)12. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Wszelkie prawa zastrzeżone. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68971/68971fig1large.jpg" target="_blank">Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.</a>
Niedawno metaanaliza agregująca wyniki wielu randomizowanych badań stosujących parametry zatwierdzone przez FDA potwierdziła korzyści kliniczne tego podejścia. W grupowej próbie 252 pacjentów z OCD opornym na leczenie w 4 badaniach klinicznych, aktywny rTMS znacząco przewyższył pozorowaną stymulację pod względem wskaźników odpowiedzi, konsolidując skuteczność protokołu w niezależnych kohortach44.

Niniejszy artykuł przedstawia protokół kliniczny powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) z indywidualnym wywoływaniem objawów w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym (OCD), zgodnie z parametrami protokołów zatwierdzonych przez FDA.

Protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a chronic, debilitating neuropsychiatric disorder characterized by the presence of obsessions and/or compulsions ...

Opracowaliśmy protokół standaryzujący wdrożenie jedynego leczenia zatwierdzonego przez FDA z przezczaszkową stymulacją magnetyczną w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Główne wyzwania obejmują przekładanie protokołów opartych na badaniach do zatwierdzeń regulacyjnych na codzienną praktykę kliniczną oraz zapewnienie powtarzalnej i bezpiecznej realizacji w wielu ośrodkach. Przed leczeniem psycholog ocenia pacjenta, aby sporządzić listę wywołujących objawy, która będzie używana podczas stymulacji TMS.Podczas konsultacji z pacjentem najpierw wyjaśnij powody i procedurę wywoływania objawów oraz wyjaśnij wszelkie pytania, które pacjent może mieć. Przeprowadz drugą edycję Yale Brown Scale Obsessive Compulsive Scale Checklist Symptom Checklist, aby zidentyfikować aktywne obsesje i kompulsje. Następnie stwórz szkic listy głównych objawów, w tym obsesji, kompulsje i zachowania unikowe.Poproś pacjenta o ocenę każdego objawu za pomocą skali analogowej wzroku i zapisz wyniki obok każdego elementu. Wspólnie omówcie i poprawiajcie wszelkie oceny, które wydają się niespójne. Wypełnij skalę nasilenia Yale Brown Obsesive Compulsive Scale Second Edition ocenianą przez klinicystów, opartą na poprzednim tygodniu, korzystając z listy objawów i innych istotnych informacji dotyczących funkcjonowania pacjenta.We współpracy z pacjentem stworzyć hierarchię objawów na podstawie listy objawów głównych, wybierając najistotniejsze objawy docelowe do prowokacji, które wywołują umiarkowany dyskomfort. Stwórz spersonalizowaną listę wewnętrznych i zewnętrznych bodźców prowokacyjnych opartych na ustalonej hierarchii. Przedstawij zwięzłe podsumowanie historii klinicznej pacjenta, podkreślając charakter i nasilenie objawów obsesyjno-kompulsywnych.Przejrzyj indywidualną listę prowokacji objawów, w tym konkretne wewnętrzne i zewnętrzne prowokacje, które będą używane. Wyróżnij adnotacje wskazujące, które przedmioty są szczególnie skuteczne, a których należy unikać ze względu na ich potencjalne wywołanie nadmiernego stresu. Dostarczaj notatki kliniczne lub strategie kontekstowe, które ułatwią płynne i skuteczne prowadzenie prowokacji.Upewnij się, że psycholog utrzymuje kontakt z technikiem przez cały czas trwania leczenia. Polec technikowi dokładne przejrzenie i zapoznanie się z treścią listy wywołanych objawów przed rozpoczęciem pierwszej sesji leczenia. Wyjaśnij powody leczenia powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, czyli rTMS, oczekiwane doznania podczas stymulacji oraz możliwe skutki uboczne, aby zapewnić pacjentowi komfort i zaangażowanie.Używając pojedynczego impulsu o niskiej intensywności, zademonstruj uczucie stukania na przedramieniu, aby pomóc pacjentowi przewidzieć doświadczenie, jeśli zajdzie taka potrzeba. Następnie załóż na głowę pacjenta czapkę z lycry, wyrównując ją z brwiami i wierzchołkiem helisy na każdym uchu, aby ustalić stałe punkty odniesienia na przyszłe sesje. Teraz podaj pacjentowi parę zatyczek do uszu, aby zmniejszyć dyskomfort słuchowy podczas stymulacji.Aby określić gorący punkt ruchowy, usiądź pacjenta wygodnie z nogami nieskrzyżowanymi i boso, z obiema stopami opartymi na miękkim podparciu lub swobodnie zwisającymi. Następnie, używając miarki, obrysuj linię środkowosagitalną, mierząc odległość od nosa do nacisku w wypukłym miejscu na dolnej części tyłu czaszki. Aby zidentyfikować linię międzykrótną, zmierz odległość między lewym a prawym tragusem, czyli małymi guzkami chrząstki przed każdym kanałem słuchowym.Przecięcie tej linii z linią środkową sagitalną definiuje wierzchołek czaszkowy, Cz, który będzie służył jako punkt odniesienia. Ustaw cewkę tuż za czółkiem Cz, wzdłuż linii środkowej, z uchwytem skierowanym do tyłu. Do określania progu ruchowego, przy stymulatorze w trybie pojedynczego impulsu, należy podawać impulsy początkowe o niskiej intensywności, aby pomóc pacjentowi przyzwyczaić się do uczucia stukania i ocenić tolerancję.Ustaw intensywność na 50% maksymalnego wyjścia stymulatora i dostarczaj pojedyncze impulsy z interbodźcowym odstępem co najmniej trzech sekund. Po wykryciu reakcji ruchowej należy podać kolejny impuls w tym samym miejscu, aby potwierdzić widoczne zgięcie grzbietowe stopy. Jeśli potwierdzi się zgięcie grzbietowe stopy, dostosuj zwójek, aby zidentyfikować miejsce, które powoduje najsilniejszy i najbardziej stały widoczny skurcz, definiowane jako gorący punkt ruchowy nóg.Aby określić próg ruchowy spoczynku nogi, zaznacz przednią krawędź cewki na nasadce pacjenta, nie przesuwając cewki z wyznaczonego miejsca, aby zapewnić dokładne umieszczenie swojeczka podczas kolejnych sesji. Stopniowo zmniejszaj intensywność stymulacji małymi krokami, aby określić najniższą intensywność, która powoduje widoczne skurcze mięśni w co najmniej trzech z pięciu kolejnych pojedynczych impulsów. Zanotuj tę wartość jako próg ruchowy spoczynku nogi w dokumentacji pacjenta.Aby zidentyfikować miejsce leczenia, za pomocą elastycznej linijki lub miarki, zlokalizuj miejsce, mierząc cztery centymetry przed gorącym punktem ruchowym wzdłuż linii środkowej strzałku. Wyraźnie zaznacz miejsce leczenia na czapce pacjenta, aby służyło jako punkt odniesienia do umieszczenia cewek podczas kolejnych sesji. Aby wywołać objawy, rozpocznij procedurę prowokacji objawów.Powinno się zacząć od ogólnych pytań dotyczących dnia pacjenta, aby zbudować relację i zebrać kontekstowe wskazówki do prowadzenia prowokacji. Celowo aktywuj objawy obsesyjne, aby zwiększyć skuteczność leczenia. Staraj się wywołać umiarkowany poziom lęku oceniany od czterech do siedmiu na skali analogowej od 0 do 10.Instruuj pacjentów, aby powstrzymywali się od kompulsji lub zachowań redukujących lęk do końca sesji, aby utrzymać poziom stresu podczas sesji rTMS. Stosuj hierarchię prowokacji objawów elastycznie, zaczynając od mniej lękowych elementów i stopniowo przechodząc do bardziej niepokojących prowokacji. W każdej prowokacji poproś pacjenta o ocenę aktualnego lęku w skali analogowej wzroku od 0 do 10.Jeśli są obecne w hierarchii, użyj zewnętrznych prowokacji, takich jak nakazanie pacjentowi rozpoczęcia przymusu mycia i przerwanie go w połowie. Zapisz element z hierarchii prowokacji, który wywołał pożądany poziom zagrożenia. Rozpocznij leczenie TMS, ustawiając protokół leczenia stymulatora na stymulację wysokoczęstotliwościową i 100% progu ruchowego nóg z 50 ciągami łącznie 2 000 impulsów w ciągu około 18 minut.Upewnij się, że orientacja cewki jest zgodna z wcześniej zaznaczoną pozycją i trzymaj cewkę na miejscu, używając mechanicznego ramienia systemu TMS lub ręcznego pozycjonowania. Przed rozpoczęciem sesji popewnij pacjentowi, że czuje się komfortowo i że zatyczki do uszu są prawidłowo założone. Sprawdź także, czy wszyscy technicy i osoby obecne w pomieszczeniu również noszą ochronę słuchu.Poinformuj pacjenta, że sesja zaraz się rozpocznie. Jeśli pacjent nie zna TMS lub jest wrażliwy na stymulację, stosuj stopniowe zwiększanie dyskomfortu podczas pierwszych sesji. Po potwierdzeniu dokładnego ustawienia cewki względem miejsca zabiegu rozpocznij protokół leczenia w stymulatorze, dbając o dokładne umieszczenie cewki przez cały zabieg.Przypomnij pacjentowi, aby nadal myślał o prowokującym przedmiocie, aby utrzymać odpowiedni poziom obsesyjno-kompulsywnego stresu podczas stymulacji. Po zakończeniu stymulacji ostrożnie zdejmij cewkę, następnie nasad nakrętkę i polec pacjentowi wyjąć zatyczki do uszu. Polec pacjentowi powolne wstawanie i obserwuj go pod kątem oznak zawrotów głowy lub zaburzenia równowagi.Protokół ten opiera się na wynikach kluczowego randomizowanego badania klinicznego opublikowanego przez Carmi i in. American Journal of Psychiatry 2019, które doprowadziło do regulacyjnego zatwierdzenia TMS dla OCD. W tym badaniu klinicznym, w szóstym tygodniu leczenia, 38,1% pacjentów w grupie aktywnej uzyskało pełną odpowiedź, w porównaniu do 11,8% w grupie pozornej, a 55% pacjentów w grupie aktywnej wykazało częściową odpowiedź, w porównaniu do 28% w grupie pozornej.Ta praca wypełnia lukę między regulacją a codzienną praktyką kliniczną poprzez kompletny, krok po kroku protokół podawania TMS w leczeniu OCD. Protokół ten obejmuje uporządkowane kroki mające na celu opracowanie i przeprowadzenie indywidualnej prowokacji objawów, jak opisano w badaniach prowadzących do uzyskania wykaza TMS w przypadku OCD. Przyszłe badania powinny koncentrować się na indywidualizacji terapii, na przykład poprzez targetowanie TMS oparte na łączności, co ma poprawić precyzję i skuteczność podawania.

protocol-for-repetitive-transcranial-magnetic-stimulation-with

Research

JoVE Journal

Medicine

Medycyna

Źródło: Dunlop, K., et al. DmPFC-rTMS pod kontrolą MRI jako metoda leczenia opornego na leczenie dużego zaburzenia depresyjnego. J. Vis. Exp. (2015)Ten film przedstawia procedurę powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej pod kontrolą MRI (rTMS) ukierunkowanej na grzbietowo-przyśrodkową korę przedczołową (dmPFC) w leczeniu depresji.

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna pod kontrolą MRI do grzbietowo-przyśrodkowej kory przedczołowej

Tutaj przedstawiamy procedurę powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej pod kontrolą MRI do grzbietowo-przyśrodkowej kory przedczołowej jako eksperymentalnego leczenia dużego zaburzenia depresyjnego.

dmPFC-rTMS pod kontrolą MRI jako metoda leczenia opornego na leczenie dużego zaburzenia depresyjnego

Zagrożenia niezawodnie wywołują zmiany w inwestycjach ideologicznych na wysokim poziomie, ale do tej pory niewiele pracy badało mechanizmy neuronalne leżące u podstaw tej dynamiki. W artykule opisano, w jaki sposób można zastosować przezczaszkową stymulację magnetyczną wywołaną ciągłym pęknięciem theta do zbadania wpływu tylnej przyśrodkowej kory czołowej (i/lub innych regionów) na zmiany ideologiczne związane z zagrożeniem.

Ciągła stymulacja pęknięcia theta tylnej przyśrodkowej kory czołowej w celu eksperymentalnego zmniejszenia reakcji na zagrożenie ideologiczne

Dzieci ze spastycznym porażeniem mózgowym (SCP) mają spastyczność kończyn, zaburzenia ruchowe i nieprawidłową postawę z powodu uszkodzenia obszaru motorycznego kory mózgowej, co skutkuje niezdolnością do normalnego stania i chodzenia. Dlatego złagodzenie spastyczności kończyn i poprawa funkcji motorycznych u dzieci z SCP stały się ważnymi celami terapeutycznymi.

Powtarzana przezczaszkowa stymulacja magnetyczna połączona z treningiem obserwacji działania u dzieci ze spatycznym porażeniem mózgowym

Wprowadzamy protokół do badania neuronalnych korelatów zadania regulacji emocji poznawczych, a mianowicie ponownej oceny poznawczej, za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego. Protokół ten był stosowany u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi i zdrowych osób z grupy kontrolnej, ale może być również stosowany w innych próbkach klinicznych.

Badanie neuronalnych korelatów ponownej oceny poznawczej w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego opartego na zadaniach

Protokół ten przedstawia dokładniejszą i skuteczniejszą metodę powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej kory grzbietowo-bocznej i grzbietowej przedczołowej podczas eksperymentalnego zadania z wykorzystaniem neuronawigacji i systemów robotycznych. Na podstawie wyników sugeruje się kluczowe implikacje dla przyszłych badań nad stymulacją online.

Online Powtarzalna przezczaszkowa magnetyczna stymulacja kory grzbietowej i grzbietowo-bocznej w podejmowaniu decyzji poznawczych oraz dysonansu poznawczym

Protokół ten stanowi przewodnik po precyzyjnym i skoncentrowanym na pacjencie stosowaniu powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w leczeniu opornej na leczenie depresji dużej depresji. Podano szczegóły dotyczące procedur precyzyjnej lokalizacji cewek, regulowanego dawkowania bodźca, rygorystycznych środków bezpieczeństwa oraz strategii maksymalizujących komfort, powtarzalność i długoterminową skuteczność kliniczną na sesjach ostrych i utrzymających.

Konwencjonalna, powtarzająca się przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w leczeniu depresji: protokół krok po kroku

Przedstawiamy tutaj protokół opisujący metodologię oceny pobudliwości i modulacji pobudliwości pierwotnej kory ruchowej za pomocą przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) w połączeniu z elektromiografią (EMG).

Ocena pobudliwości pierwotnej kory ruchowej oraz modulacji pobudliwości poprzez połączenie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z elektromiografią

Protokół ten opisuje sposób pracy wykonywanej przez robotycznie sterowaną terapię magnetyczną stymulacji przezczaszkowej w leczeniu depresji opornej na leczenie. Kliniczne wdrożenie z wykorzystaniem tego protokołu jest wykonalne, a wyniki otwartej etykiety potwierdzają skuteczność tego podejścia w realnych warunkach.

Robotycznie dostarczana spersonalizowana terapia stymulacją magnetyczną przezczaszki w leczeniu depresji opornej na leczenie

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) jest nieinwazyjnym narzędziem służącym do badania fizjologii i funkcji ludzkiego układu nerwowego. W niniejszym materiale przedstawiamy nasze techniki TMS wykorzystywane do badania pobudliwości korowej mięśni kończyny górnej oraz mięśni lędźwiowych.

Wykorzystanie przezczaszkowej stymulacji magnetycznej do badania ludzkiego układu nerwowo-mięśniowego

Poznaj protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Metoda zapewnia bezpieczne i powtarzalne wdrożenie terapii w praktyce klinicznej.

Protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (Wideo) | JoVE Journal

Protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Przeglądaj więcej filmów