Protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Opracowaliśmy protokół standaryzujący wdrożenie jedynego leczenia zatwierdzonego przez FDA z przezczaszkową stymulacją magnetyczną w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Główne wyzwania obejmują przekładanie protokołów opartych na badaniach do zatwierdzeń regulacyjnych na codzienną praktykę kliniczną oraz zapewnienie powtarzalnej i bezpiecznej realizacji w wielu ośrodkach. Przed leczeniem psycholog ocenia pacjenta, aby sporządzić listę wywołujących objawy, która będzie używana podczas stymulacji TMS.

Podczas konsultacji z pacjentem najpierw wyjaśnij powody i procedurę wywoływania objawów oraz wyjaśnij wszelkie pytania, które pacjent może mieć. Przeprowadz drugą edycję Yale Brown Scale Obsessive Compulsive Scale Checklist Symptom Checklist, aby zidentyfikować aktywne obsesje i kompulsje. Następnie stwórz szkic listy głównych objawów, w tym obsesji, kompulsje i zachowania unikowe.

Poproś pacjenta o ocenę każdego objawu za pomocą skali analogowej wzroku i zapisz wyniki obok każdego elementu. Wspólnie omówcie i poprawiajcie wszelkie oceny, które wydają się niespójne. Wypełnij skalę nasilenia Yale Brown Obsesive Compulsive Scale Second Edition ocenianą przez klinicystów, opartą na poprzednim tygodniu, korzystając z listy objawów i innych istotnych informacji dotyczących funkcjonowania pacjenta.

We współpracy z pacjentem stworzyć hierarchię objawów na podstawie listy objawów głównych, wybierając najistotniejsze objawy docelowe do prowokacji, które wywołują umiarkowany dyskomfort. Stwórz spersonalizowaną listę wewnętrznych i zewnętrznych bodźców prowokacyjnych opartych na ustalonej hierarchii. Przedstawij zwięzłe podsumowanie historii klinicznej pacjenta, podkreślając charakter i nasilenie objawów obsesyjno-kompulsywnych.

Przejrzyj indywidualną listę prowokacji objawów, w tym konkretne wewnętrzne i zewnętrzne prowokacje, które będą używane. Wyróżnij adnotacje wskazujące, które przedmioty są szczególnie skuteczne, a których należy unikać ze względu na ich potencjalne wywołanie nadmiernego stresu. Dostarczaj notatki kliniczne lub strategie kontekstowe, które ułatwią płynne i skuteczne prowadzenie prowokacji.

Upewnij się, że psycholog utrzymuje kontakt z technikiem przez cały czas trwania leczenia. Polec technikowi dokładne przejrzenie i zapoznanie się z treścią listy wywołanych objawów przed rozpoczęciem pierwszej sesji leczenia. Wyjaśnij powody leczenia powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, czyli rTMS, oczekiwane doznania podczas stymulacji oraz możliwe skutki uboczne, aby zapewnić pacjentowi komfort i zaangażowanie.

Używając pojedynczego impulsu o niskiej intensywności, zademonstruj uczucie stukania na przedramieniu, aby pomóc pacjentowi przewidzieć doświadczenie, jeśli zajdzie taka potrzeba. Następnie załóż na głowę pacjenta czapkę z lycry, wyrównując ją z brwiami i wierzchołkiem helisy na każdym uchu, aby ustalić stałe punkty odniesienia na przyszłe sesje. Teraz podaj pacjentowi parę zatyczek do uszu, aby zmniejszyć dyskomfort słuchowy podczas stymulacji.

Aby określić gorący punkt ruchowy, usiądź pacjenta wygodnie z nogami nieskrzyżowanymi i boso, z obiema stopami opartymi na miękkim podparciu lub swobodnie zwisającymi. Następnie, używając miarki, obrysuj linię środkowosagitalną, mierząc odległość od nosa do nacisku w wypukłym miejscu na dolnej części tyłu czaszki. Aby zidentyfikować linię międzykrótną, zmierz odległość między lewym a prawym tragusem, czyli małymi guzkami chrząstki przed każdym kanałem słuchowym.

Przecięcie tej linii z linią środkową sagitalną definiuje wierzchołek czaszkowy, Cz, który będzie służył jako punkt odniesienia. Ustaw cewkę tuż za czółkiem Cz, wzdłuż linii środkowej, z uchwytem skierowanym do tyłu. Do określania progu ruchowego, przy stymulatorze w trybie pojedynczego impulsu, należy podawać impulsy początkowe o niskiej intensywności, aby pomóc pacjentowi przyzwyczaić się do uczucia stukania i ocenić tolerancję.

Ustaw intensywność na 50% maksymalnego wyjścia stymulatora i dostarczaj pojedyncze impulsy z interbodźcowym odstępem co najmniej trzech sekund. Po wykryciu reakcji ruchowej należy podać kolejny impuls w tym samym miejscu, aby potwierdzić widoczne zgięcie grzbietowe stopy. Jeśli potwierdzi się zgięcie grzbietowe stopy, dostosuj zwójek, aby zidentyfikować miejsce, które powoduje najsilniejszy i najbardziej stały widoczny skurcz, definiowane jako gorący punkt ruchowy nóg.

Aby określić próg ruchowy spoczynku nogi, zaznacz przednią krawędź cewki na nasadce pacjenta, nie przesuwając cewki z wyznaczonego miejsca, aby zapewnić dokładne umieszczenie swojeczka podczas kolejnych sesji. Stopniowo zmniejszaj intensywność stymulacji małymi krokami, aby określić najniższą intensywność, która powoduje widoczne skurcze mięśni w co najmniej trzech z pięciu kolejnych pojedynczych impulsów. Zanotuj tę wartość jako próg ruchowy spoczynku nogi w dokumentacji pacjenta.

Aby zidentyfikować miejsce leczenia, za pomocą elastycznej linijki lub miarki, zlokalizuj miejsce, mierząc cztery centymetry przed gorącym punktem ruchowym wzdłuż linii środkowej strzałku. Wyraźnie zaznacz miejsce leczenia na czapce pacjenta, aby służyło jako punkt odniesienia do umieszczenia cewek podczas kolejnych sesji. Aby wywołać objawy, rozpocznij procedurę prowokacji objawów.

Powinno się zacząć od ogólnych pytań dotyczących dnia pacjenta, aby zbudować relację i zebrać kontekstowe wskazówki do prowadzenia prowokacji. Celowo aktywuj objawy obsesyjne, aby zwiększyć skuteczność leczenia. Staraj się wywołać umiarkowany poziom lęku oceniany od czterech do siedmiu na skali analogowej od 0 do 10.

Instruuj pacjentów, aby powstrzymywali się od kompulsji lub zachowań redukujących lęk do końca sesji, aby utrzymać poziom stresu podczas sesji rTMS. Stosuj hierarchię prowokacji objawów elastycznie, zaczynając od mniej lękowych elementów i stopniowo przechodząc do bardziej niepokojących prowokacji. W każdej prowokacji poproś pacjenta o ocenę aktualnego lęku w skali analogowej wzroku od 0 do 10.

Jeśli są obecne w hierarchii, użyj zewnętrznych prowokacji, takich jak nakazanie pacjentowi rozpoczęcia przymusu mycia i przerwanie go w połowie. Zapisz element z hierarchii prowokacji, który wywołał pożądany poziom zagrożenia. Rozpocznij leczenie TMS, ustawiając protokół leczenia stymulatora na stymulację wysokoczęstotliwościową i 100% progu ruchowego nóg z 50 ciągami łącznie 2 000 impulsów w ciągu około 18 minut.

Upewnij się, że orientacja cewki jest zgodna z wcześniej zaznaczoną pozycją i trzymaj cewkę na miejscu, używając mechanicznego ramienia systemu TMS lub ręcznego pozycjonowania. Przed rozpoczęciem sesji popewnij pacjentowi, że czuje się komfortowo i że zatyczki do uszu są prawidłowo założone. Sprawdź także, czy wszyscy technicy i osoby obecne w pomieszczeniu również noszą ochronę słuchu.

Poinformuj pacjenta, że sesja zaraz się rozpocznie. Jeśli pacjent nie zna TMS lub jest wrażliwy na stymulację, stosuj stopniowe zwiększanie dyskomfortu podczas pierwszych sesji. Po potwierdzeniu dokładnego ustawienia cewki względem miejsca zabiegu rozpocznij protokół leczenia w stymulatorze, dbając o dokładne umieszczenie cewki przez cały zabieg.

Przypomnij pacjentowi, aby nadal myślał o prowokującym przedmiocie, aby utrzymać odpowiedni poziom obsesyjno-kompulsywnego stresu podczas stymulacji. Po zakończeniu stymulacji ostrożnie zdejmij cewkę, następnie nasad nakrętkę i polec pacjentowi wyjąć zatyczki do uszu. Polec pacjentowi powolne wstawanie i obserwuj go pod kątem oznak zawrotów głowy lub zaburzenia równowagi.

Protokół ten opiera się na wynikach kluczowego randomizowanego badania klinicznego opublikowanego przez Carmi i in. American Journal of Psychiatry 2019, które doprowadziło do regulacyjnego zatwierdzenia TMS dla OCD. W tym badaniu klinicznym, w szóstym tygodniu leczenia, 38,1% pacjentów w grupie aktywnej uzyskało pełną odpowiedź, w porównaniu do 11,8% w grupie pozornej, a 55% pacjentów w grupie aktywnej wykazało częściową odpowiedź, w porównaniu do 28% w grupie pozornej.

Ta praca wypełnia lukę między regulacją a codzienną praktyką kliniczną poprzez kompletny, krok po kroku protokół podawania TMS w leczeniu OCD. Protokół ten obejmuje uporządkowane kroki mające na celu opracowanie i przeprowadzenie indywidualnej prowokacji objawów, jak opisano w badaniach prowadzących do uzyskania wykaza TMS w przypadku OCD. Przyszłe badania powinny koncentrować się na indywidualizacji terapii, na przykład poprzez targetowanie TMS oparte na łączności, co ma poprawić precyzję i skuteczność podawania.