Diretrizes para Documentação de Enfermagem II

As diretrizes para documentação de enfermagem incluem o seguinte.

Primeiro, a documentação oportuna é fundamental para garantir a continuidade do atendimento. Quaisquer atrasos no registro ou relatório podem resultar em erros médicos.

É essencial documentar sinais vitais, testes diagnósticos, administração de medicamentos, alterações na condição de um paciente, admissões, transferências, resumos de alta do paciente e todas as outras informações relevantes no momento da ocorrência.

A maioria das agências usa o tempo militar, um ciclo de tempo de 24 horas, para evitar confusão entre AM e PM.

Em segundo lugar, o documento deve ser conciso, claro, organizado logicamente e direto ao ponto.

Além disso, ao inserir dados no prontuário, os enfermeiros devem considerar a situação e decidir quais informações e palavras incluir.

Considere o exemplo de um paciente com dor. A documentação bem organizada descreve a avaliação da dor, o diagnóstico de enfermagem para o manejo da dor, o plano de tratamento para reduzir a dor, a implementação do plano de tratamento e a avaliação da resposta do paciente ao tratamento.

Por fim, um prontuário ou relatório médico bem escrito deve ser completo, incluir todas as informações necessárias e seguir os critérios e padrões predeterminados da organização.