Diretrizes Legais para Documentação

A seguir estão algumas diretrizes legais que uma enfermeira deve seguir ao documentar.

Evite documentar comentários retaliatórios ou críticos sobre pacientes ou cuidados de outros profissionais. Tais declarações mostram desrespeito e podem indicar falta de assistência de qualidade.

Comece o documento incluindo a data e a hora do sequenciamento do atendimento e conclua com uma assinatura para prestação de contas.

Todos os documentos escritos devem ser legíveis e, de preferência, escritos em tinta preta para evitar interpretações errôneas.

Garanta a correção imediata de erros para evitar imprecisões de tratamento e quaisquer implicações de engano ou ocultação de evidências.

Evite apagar ou riscar erros cometidos durante o gráfico, pois pode parecer que as informações estão sendo ocultadas ou os registros estão sendo desfigurados.

Não deixe espaços ou linhas em branco no documento, pois isso pode permitir que informações incorretas sejam adicionadas por outra pessoa.

Evite documentar para outras pessoas, pois a pessoa que insere os dados é responsável pelas informações inseridas no prontuário do paciente.

Certifique-se de que os registros de saúde computadorizados sejam protegidos por senha para manter a confidencialidade.