Um procedimento de acesso vascular guiado por ultrassom em um porco anestesiado

Resumo

O vídeo demonstra um procedimento para obter acesso vascular em um porco anestesiado usando orientação por ultrassom. Após desinfetar o local e administrar anestesia local, uma sonda de ultrassom é usada para visualizar os vasos sanguíneos. Sob orientação de ultrassom, uma agulha é inserida no lúmen arterial, um fio-guia estabelece um trajeto e uma bainha é inserida e lavada com anticoagulante. Finalmente, uma linha de pressão é conectada e a bainha é presa com suturas para garantir um acesso vascular estável.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo modelos animais foram revisados pelo comitê institucional local de cuidados com animais e pelo veterinário JoVE conselho de revisão.

1. Anestesia e preparação animal

1. Anestesiar o animal seguindo os procedimentos operacionais padrão internos. Um exemplo de protocolo usual inclui a pré-medicação por meio de injeção intramuscular de cetamina (15 mg/kg), midazolam (0,5 mg/kg) e azaperona (4 mg/kg), seguida de indução anestésica com bolus de propofol (4 mg/kg) e fentanil (10 μg/kg) para permitir a intubação endotraqueal. Manter a anestesia com propofol (10-20 mg/kg/h).
2. Monitore o animal colocando um oxímetro de pulso no ouvido ou na língua (saturação periférica de oxigênio) e eletrodos de superfície nas extremidades do animal para medir o eletrocardiograma (ECG).
3. Realizar acesso vascular em animais sob anestesia geral. Coloque o animal em decúbito dorsal, com as patas traseiras esticadas para baixo e presas. Para o acesso vascular cervical, estenda as patas dianteiras e prenda-as na direção caudal.
4. Se o animal for recuperado, limpe completamente todos os locais de acesso, desinfete com uma solução alcoólica de clorexidina a 2% e cubra a área de acesso com panos estéreis ou cortinas fenestradas.

2. Canulação arterial

1. Selecione a bainha introdutora apropriada para o recipiente/procedimento selecionado.
   1. Se estiver apenas monitorando a pressão arterial invasiva, use um cateter arterial padrão (20-18 G) introduzido em uma artéria periférica (um ramo da artéria femoral superficial ou da artéria braquial).
   2. Se a artéria braquial for usada, certifique-se de que o posicionamento correto da pata seja mantido, pois mudanças no grau de extensão da pata podem afetar a tortuosidade arterial e comprometer a transdução do sinal de pressão.
      NOTE: Se estiver realizando procedimentos de cateterismo, planeje com antecedência quais são os diferentes cateteres necessários para evitar a troca da bainha introdutora no meio do protocolo. Sempre que possível, use sistemas de hemostasia que permitam a introdução de vários cateteres/fios-guia para evitar a canulação de outras artérias (como bainhas introdutoras de hub luer lock com válvulas de hemostasia de porta dupla).
2. Prepare o kit de bainha introdutora lavando todos os componentes com solução salina heparinizada (50 UI/mL), incluindo a agulha de Seldinger, o dilatador e a bainha introdutora.
3. Infiltre a área com lidocaína subcutânea a 2% (para protocolos mais longos, considere a infiltração com lidocaína no final do procedimento para explicar a curta duração de ação da lidocaína).
4. Cubra a sonda de ultrassom linear com uma tampa de sonda estéril. Certifique-se de adicionar uma quantidade suficiente de gel e remover manualmente todas as bolhas de ar. Esta etapa só é necessária se o animal for recuperado posteriormente.
5. Identifique a artéria a ser canulada (neste exemplo, a artéria femoral comum) usando as configurações vasculares e confirme a posição do marcador de ultrassom e a profundidade correta.
   NOTE: A punção da artéria femoral pode ser realizada em eixo curto ou longo (ou uma combinação de ambos (Figura 1), usando uma modalidade biplanar em certos sistemas), dependendo do usuário. Em nosso laboratório, a abordagem de eixo curto é usada com mais frequência. A tecnologia de visualização da agulha pode ajudar a monitorar o trato da agulha.
6. Certifique-se de que a torneira de 3 vias na porta lateral do introdutor esteja na posição desligada em direção ao animal, para evitar perda de sangue ao remover o dilatador.
7. Enquanto segura a sonda de ultrassom, centralize o recipiente desejado no centro da tela.
8. Usando o ponto médio da sonda de ultrassom como referência, perfure a pele e avance a agulha em um ângulo de 45 ° C, com o chanfro da ponta da agulha apontando para cima.
   NOTE: Puncionar a pele a 45ºC e à mesma distância da sonda, pois a profundidade do vaso garantirá que a ponta da agulha entre em contato com o vaso na imagem de ultrassom selecionada. Olhar para a imagem de ultrassom pode ajudar a determinar e corrigir a posição da agulha em relação ao vaso pretendido. Leve em consideração que, dependendo da raça do porco, a pele pode ser difícil de penetrar.
9. Certifique-se de que a agulha seja facilmente identificável na tela de ultrassom. Mova a sonda durante o comprimento da artéria para acompanhar a posição da ponta da agulha até que o lúmen arterial seja alcançado.
10. A parede anterior da artéria recuará quando a agulha estiver imediatamente adjacente a ela (Figura 2<span style='font-family:Arial,sans-serif; tamanho da fonte:12pt; estilo da fonte:normal; variante de fonte: normal; peso da fonte: 400; decoração de texto:nenhuma; alinhamento vertical:linha de base; espaço em branco: pré-encapsulamento;' >). Entre no lúmen arterial com um movimento seguro e firme, evitando transfixar a artéria. Uma vez que a artéria é perfurada, deve-se ver o sangue arterial pulsátil que sai pelo cubo da agulha.
11. Segure a agulha na posição e avance um fio-guia na artéria. Para vasos menores, use um fio-guia de ponta macia, enquanto para vasos maiores, como a artéria femoral, um fio-guia de ponta J será adequado. Coloque cuidadosamente a sonda de ultrassom e avance o fio-guia ou peça a um assistente que avance o fio-guia enquanto garante que ele esteja avançando pelo lúmen da artéria.
12. Ao avançar o fio-guia, certifique-se de que nenhuma resistência seja sentida. Se a resistência for sentida após o fio ter saído da ponta da agulha, é provável que a ponta da agulha esteja próxima à parede posterior e o fio-guia esteja sendo empurrado contra ela. Tente reajustar a agulha diminuindo o ângulo de entrada sem avançar mais ou removê-la da artéria.
13. Se ainda houver resistência, interrompa o procedimento e remova o fio-guia e a agulha em bloco, garanta a hemostasia e reinicie o procedimento. Se o fio-guia for puxado pela agulha, sua ponta pode ser quebrada e embolizar a artéria.
    NOTE: O uso de fluoroscopia para visualizar o fio-guia pode ajudar a determinar as fontes potenciais de resistência. Por exemplo, se o fio-guia estiver saindo da agulha em um ângulo acentuado ou se o fio-guia tiver sido empurrado para dentro de um ramo da artéria femoral em vez de subir pela aorta descendente. Para evitar a formação de hematoma devido a uma falha na entrada da agulha arterial, use um kit de micro acesso. Isso é aconselhável para pesquisadores menos experientes. Esses kits usam pequenas agulhas de lúmen e fios-guia de baixo perfil que podem ser trocados passo a passo na bainha introdutora pretendida.
14. Assim que o fio-guia for confirmado dentro da artéria, remova a agulha arterial e mantenha a pressão no ponto de entrada para evitar sangramento.
15. Faça um pequeno corte na pele usando uma lâmina de bisturi, certificando-se de que a aresta de corte esteja apontada para longe do fio-guia para evitar danificá-lo.
    NOTE: Se a bainha introdutora for ≥7 Fr, pré-dilate com um dilatador menor (5 Fr) seguido pelo dilatador da bainha introdutora sozinho. Se forem usadas bainhas de ≥10 Fr, pré-dilate com 5 Fr, 8 Fr e o dilatador da bainha introdutora sozinho. Isso minimizará as complicações relacionadas à dissecção inadequada do tecido.
16. Avance a bainha introdutora pré-lavada e o conjunto do dilatador sobre o fio-guia. Remova o fio-guia e o dilatador depois de garantir que a torneira de 3 vias da arma lateral da bainha do introdutor esteja na posição desligada em direção ao animal.
17. Conecte uma seringa de 10-20 cc com solução salina heparinizada à torneira de 3 vias, abra-a em direção ao animal e aspire. O sangue arterial deve fluir facilmente. Injete solução salina heparinizada para lavar o sangue, garantindo que não haja bolhas de ar no circuito.
18. Conecte uma linha de pressão à torneira de 3 vias para monitorar a pressão arterial invasiva. Lave a linha de pressão antes de abri-la para o animal. Certifique-se de que os transdutores cheios de fluido estejam zerados e no nível do átrio direito do animal.
19. Prenda a bainha introdutora suturando-a na pele subjacente usando sutura de seda 2-0. Como alternativa, use adesivo para prendê-lo no lugar, supondo que o animal não se mova significativamente. Se a bainha introdutora for usada para cateterismo, suture-a para garantir que ela não se desloque, pois pode ocorrer sangramento ou hematoma significativo se o introdutor for movido acidentalmente.
    NOTE: Mesmo que uma linha de monitoramento arterial já esteja instalada em outro local, conectar uma linha de pressão à bainha introdutora da artéria femoral ajudará a evitar a formação de coágulos sanguíneos, pois mantém um fluxo constante de solução salina (3 mL/h).

3. Canulação venosa

1. Siga as etapas 2.1-2.4.
2. Identifique a veia de interesse (neste exemplo, a veia jugular externa). A veia jugular Será o grande vaso mais superficial na parte lateral do pescoço, e deve colapsar se a pressão for aplicada com a sonda de ultrassom. Alternativamente, a veia femoral pode ser canulada. Para procedimentos de recuperação, preferimos a abordagem jugular, pois oferece um local maior e mais fácil de acesso, como a veia femoral corre nas proximidades da artéria femoral.
3. Devido ao formato do pescoço e da área superior do tórax do porco, um sulco em cada lado do pescoço comprometeu a visualização da veia jugular na visão do eixo curto (Figura 3), portanto, a visualização longitudinal para acesso à veia jugular é preferida.
4. Conecte uma seringa de 3-5 mL ao cubo da agulha para aspiração.
5. Usando o entalhe lateral do ultrassom como referência, perfure a pele e avance a agulha em um ângulo de 45°, com o chanfro da ponta da agulha apontando para cima. Às vezes, ter um ângulo mais raso facilitará a entrada no vaso sem seccioná-lo.
6. Ajuste levemente a agulha conforme necessário para garantir que a agulha esteja no plano da veia jugular. Certifique-se de que as paredes da veia jugular estejam claramente visíveis. Certifique-se de que o diâmetro da veia jugular seja o máximo que pode ser obtido movendo levemente a sonda de um lado para o outro. Isso significa que a agulha está na posição ideal (meio da veia) e que o local da punção será o mais anterior possível.
7. Avance a agulha enquanto visualiza sua ponta o tempo todo. Assim que a agulha atingir a veia jugular, veja o amassado da parede. Avance ainda mais a agulha até que sua ponta seja vista dentro do lúmen venoso.
8. Aspire o sangue pela agulha. O sangue venoso deve fluir facilmente. Caso contrário, reajuste ligeiramente a posição da agulha, pois pode estar muito pouco ou muito avançada no recipiente.
9. Retire a seringa do cubo da agulha, mantendo a agulha no lugar e siga os passos 2.11 - 2.18.
   NOTE: Preste atenção especial ao ECG. Ao avançar o fio-guia pela veia jugular, ele pode facilmente atingir o átrio direito e induzir arritmias, que podem se resolver espontaneamente quando o fio-guia é removido ou levar a taquicardia ventricular que não é facilmente resolvida. Portanto, controlar a profundidade de inserção do fio-guia é essencial para evitar consequências indesejadas.
10. Conecte uma linha de pressão para medição da pressão venosa central, se necessário. Como a bainha introdutora venosa está na direção do fluxo, lavá-la manualmente é suficiente para evitar a formação de coágulos sanguíneos, eliminando a necessidade de uma lavagem contínua (como é o caso dos acessos arteriais).
11. Se o cateterismo venoso/cardíaco direito não for realizado, use um cateter venoso central em vez de uma bainha introdutora. O procedimento é o mesmo para ambos os cateteres.
12. Prenda a bainha introdutora com uma sutura na pele subjacente para evitar a remoção acidental da bainha.
13. Para fins de recuperação, uma vez concluído o procedimento, remova as bainhas e crie hemostasia por compressão manual. Consiga isso comprimindo o local da punção femoral por 10-15 min, ao usar até 6 bainhas Fr. Como alternativa, use dispositivos de fechamento vascular, que são eficazes, mas caros.

Resultados

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
ACUSON NX2 Ultrasound System	Siemens	(240)11284381	Vascular Access and Echocardiography
Echogenic Introducer Needle	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Cortina Estéril Fenestrada	Bastos Viegas	4882-256	Aseptic Technique
L10-5v Transdutor Linear	Siemens	11284481	Vascular Access
Non-woven adhesive	Bastos Viegas	442-002	Fluids/Drug administration
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introdutor Bainha	Terumo	RS+B60K10MQ	Vascular Access
Skinprep (clorexidina 2%/70% de álcool isopropílico)	Vygon	SKPC015ES	Desinfecção