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Ablação por cateter em combinação com o fechamento do apêndice atrial esquerdo para Fibrilação Atrial

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DOI:

10.3791/3818

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26 de fevereiro de 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

Neste artigo

Resumo

A ablação por cateter é combinado com a colocação do guarda Esquerda dispositivo de fechamento apêndice atrial para prevenir o AVC isquêmico em um paciente com não-valvular fibrilação atrial.

Resumo

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum cardíaca, que afeta milhões de pessoas em todo o mundo 1-3. A atividade rápida, irregular e desordenada elétrica nos átrios dá origem a palpitações, fadiga, dispnéia, dor no peito, tonturas e com ou sem síncope 4, 5. Pacientes com FA ​​têm um risco cinco vezes maior, de 6 de acidente vascular cerebral.

A anticoagulação oral (ACO) com warfarina é usado geralmente para a prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com FA ​​e tem sido mostrado para reduzir o risco de acidente vascular cerebral em 64% 7. Varfarina tem várias desvantagens importantes, no entanto, incluindo hemorragia, não-tolerância, interações com outros medicamentos e alimentos, não-conformidade e uma estreita faixa terapêutica 8-11. Estas questões, juntamente com apreciação pobre da relação risco-benefício, o desconhecimento das orientações, ou a ausência de uma clínica de OAC acompanhamento ambulatorial pode explicar porque apenas 30-60% dos pacientescom AF são prescritos esta droga 8.

Os problemas associados com a varfarina, combinada com a eficácia limitada e / ou efeitos secundários graves associados com outras medicações utilizadas para AF 12,13, salientam a necessidade de eficazes abordagens não farmacológicas para o tratamento. Uma tal abordagem é a ablação por cateter (CA), um procedimento no qual uma corrente de radiofrequência eléctrica é aplicada a regiões do coração para criação de lesões de ablação pequenas que isolam electricamente AF potencial desencadeia 4. CA é um tratamento bem estabelecido para os sintomas AF 14, 15, que também pode diminuir o risco de acidente vascular cerebral. Dados recentes mostraram uma diminuição significativa no risco relativo de derrame e ataque isquêmico transitório eventos entre os pacientes que foram submetidos a ablação em comparação com aqueles em uso de antiarrítmico 16.

Uma vez que a aurícula esquerda (LAA) é a fonte de trombos em mais de 90% de papacientes com não-valvular fibrilação atrial 17, uma outra abordagem para a prevenção do AVC é fisicamente bloquear coágulos de sair do LAA. Um método para ocluir a via percutânea LAA é a colocação do dispositivo de fecho WATCHMAN LAA. O dispositivo WATCHMAN se assemelha a um pequeno pára-quedas. É constituída por uma armação de nitinol coberta por tecido de tereftalato de polietilo que impede êmbolos, mas não no sangue, de sair durante o processo de cura. Âncoras de fixação em torno do perímetro de fixar o dispositivo no LAA (Figura 1). Até o momento, o vigia é o único dispositivo implantado percutânea para que um ensaio clínico randomizado foi relatado. Neste estudo, a implantação do WATCHMAN foi encontrado para ser pelo menos tão eficaz como a varfarina na prevenção de acidente vascular cerebral (todo-causas) e morte (todas as causas-) 18. Este dispositivo recebeu o Conformité Européenne marca (CE) para uso na União Europeia para os pacientes elegíveis varfarina e aqueles que têm uma contraindication terapia de anticoagulação 19.

Dada a eficácia comprovada do CA para aliviar os sintomas de AF e os dados promissores em relação à redução de eventos tromboembólicos com CA e implantação WATCHMAN, combinando os dois procedimentos é a esperança de reduzir ainda mais a incidência de AVC em pacientes de alto risco, ao mesmo tempo aliviar os sintomas . O procedimento combinado pode eventualmente permitir que os doentes submetidos a implantação do dispositivo sem tratamento com varfarina WATCHMAN subsequente, uma vez que o procedimento de CA em si reduz eventos tromboembólicos. Isso iria apresentar uma avenida de tratamento anteriormente indisponíveis para os pacientes não elegíveis para tratamento com varfarina por causa de sangramento recorrente 20 ou varfarina outros associados problemas.

O procedimento combinado é realizada sob anestesia geral, com fluoroscopia biplano e orientação ETE. A ablação por cateter é seguido pela implantação do vigia LAA closure dispositivo. Dados de um estudo não-randomizado com 10 pacientes demonstra que este procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes com 2 CHADS pontuação superior a 1 21. Mais estudos para avaliar a eficácia do procedimento combinado na redução dos sintomas da FA e AVC associado são, portanto, justifica.

Protocolo

1. Pré-procedimento Preparação

  1. Antes de realizar o procedimento, discutir os riscos e benefícios do procedimento com o paciente, e obter um termo de consentimento assinado. Ajuste do doente dose de vitamina K antagonista para alcançar uma proporção internacional normalizada de 2,0 a 3,0. Continuar a terapia de droga anti-arrítmica até ao momento do procedimento.
  2. Ou um dia antes ou no dia do procedimento, realizar um ecocardiograma transesofágico (ETE) para documentar a ausência de trombos dentro do LAA, avaliar as características e tipo do LAA, e para determinar o tamanho do dispositivo apropriado para implantar WATCHMAN (veja a 2012 artigo JoVE por Mobius Winkler e colegas para mais informações) 22.
  3. Realizar a ablação por cateter combinado e WATCHMAN Encerramento LAA procedimento de colocação do dispositivo em um laboratório de eletrofisiologia com o equipamento de diagnóstico apropriado e de imagem para o procedimento.
  4. Com o paciente em decúbito dorsal, administer anestesia de acordo com os protocolos institucionais.

2. Ablação por cateter

  1. Certifique-se de que o sistema de gravação electrofisiológico (Bard Inc., Lowell, MA) utilizando as configurações de filtro é de 100 a 500 kHz e uma amplificação de sinal de 5,000.
  2. Uma vez que o paciente é completamente anestesiado, administrar 20 ml de 1% de lidocaína como anestésico local na região da virilha. Imediatamente, limpo e preparar a região inguinal para canulação.
  3. Localize a veia femoral, e inserir um cateter venoso 8 Francês bainha (8F). Introduzir um cateter quadripolar no seio coronário para fins de estimulação. Em seguida, inserir um fio-guia de comprimento, e retirar a bainha. Introduzir um padrão de acesso venoso bainha transeptal.
  4. Remover o fio-guia de comprimento, e inserir uma agulha de Brockenbrough transeptal RF (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canada) com uma bainha 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter direccionável (Channel, Bard, Lowell, MA ) e realizar uma pontualidade transeptalre.
  5. Depois de atravessar o septo interatrial, posicionar um cateter pigtail no centro do átrio esquerdo e realizar uma angiografia 3D de rotação.
  6. O cateter de ablação da veia pulmonar (PVAC: Medtronic / Frontiers ablação, Inc., Carlsbad, CA) é um 9F, a sobre-a-fio, mapeamento circular decapolar e cateter de ablação com uma matriz de 25 mm de diâmetro na ponta distal. O PVAC tem 10 eletrodos em um quadro de nitinol, que permitem a ablação, mapeamento e verificação de isolamento das veias pulmonares. Inserir um fio guia 0,032 polegadas na PVAC.
  7. Em seguida, insira o sistema todo na bainha venosa. A informação recolhida pela PVAC é exibida num monitor para gerar uma imagem em 3D do coração do paciente, com a localização do cateter é exibida.
  8. Fornecer um bolus de heparina para evitar a coagulação 10.000IE como um resultado do processo. Posicionar o fio num dos ramos da veia pulmonar, em seguida, avançar o PVAC no antro veia pulmonar.
  9. Use fluoroscopic orientação, eletrogramas, e 3D sinal elétrico de imagem (ESI) reconstrução para avaliar a posição do PVAC e ajustá-lo para obter o melhor contato com todos os eletrodos.
  10. Uma vez que a posição do cateter é conseguido satisfatória, início de frequência de rádio (RF), ablação por seleccionar os pares de eléctrodos apropriados para a entrega de energia de RF.
  11. Ajuste o gerador de ajustar a potência para atingir uma temperatura alvo de 60 ° C para cada eléctrodo nos pares seleccionados. Na maioria dos casos, todos os pares de eléctrodos é activado durante os primeiros pedidos para criar anéis sobrepostos da lesão.
  12. Ablação por 60 seg. Verifique o monitor de condições durante a ablação. Se a temperatura não suba acima de 50 ° C dentro de 15 segundos, interromper a aplicação, ajustar a posição dos eléctrodos e começar de novo.
  13. Mover e girar o PVAC cateter para criar circunferenciais lesões da veia pulmonar.
  14. Repita este procedimento para todas as veias pulmonares.
  15. Depois de crcomer lesões circunferenciais para todas as veias pulmonares, restaurar o ritmo sinusal por cardioversão de corrente direta (DCCV).
  16. Confirmar o isolamento através da verificação da ausência de potenciais locais (de entrada e de saída de bloco) com mapeamento PVAC dentro de cada veia combinado com a estimulação de manobras do seio coronário.
  17. Para potenciais residuais em pares de eletrodos isolados, ablação alvo apenas em pares e adjacentes que para facilitar a atingir a temperatura alvo.

3. Implantação do Dispositivo WATCHMAN

  1. Uma vez que o procedimento de ablação por cateter está completa, o dispositivo é implantado WATCHMAN.
  2. Avançar a 0,035 "fio-guia rígido (por exemplo Amplatz Super rígidas 260 centímetros) para o PVAC e posição do fio guia na veia pulmonar superior esquerda. Remover o PVAC enquanto se mantém a posição do fio de guia.
  3. Se ablação não foi realizada antes da implantação, administrar heparina de peso corporal a 100 UI / kg para se obter um tempo de coagulação activada of 200-300 seg. Verificar o nível de tempo de coagulação activada para assegurar que ainda é 200-250 seg. Continuar a acompanhar esta min a cada 30 conforme necessário.
  4. Remover o Sistema de Acesso WATCHMAN e dilatador da embalagem em condições estéreis. Cuidadosamente inspecione por danos.
  5. Encha uma seringa de 60cc com soro fisiológico e lave a porta lateral da bainha de acesso vigia. Use o soro fisiológico para lavar o restante dilatador. Inserir o dilatador na bainha de acesso WATCHMAN.
  6. Avançar a bainha de acesso WATCHMAN e dilatador sobre o fio-guia para dentro do átrio esquerdo. À medida que a bainha de acesso WATCHMAN se aproxima do centro do átrio esquerdo, segure o dilatador e avançar a bainha de acesso WATCHMAN para a posição inicial do átrio esquerdo.
  7. Remover o dilatador e fio-guia. Antes de apertar a válvula de hemostase, permitem voltar sangrar para minimizar o potencial para a introdução de ar. Lave bainha WATCHMAN acesso com soro fisiológico.
  8. Apertar a válvula sobre a bainha de acesso.
  9. Para confirmardimensões firmes AAE, usar ETE para medir as dimensões máximas LAA em 4 vistas a 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °.
  10. Lave o cateter pigtail com solução salina e avançá-lo sobre o fio e através da bainha acesso vigia. Em seguida, remova o fio-guia e conectar uma seringa com meio de contraste para o pigtail.
  11. Durante a visualização de ETE, vire a bainha de acesso WATCHMAN sentido anti-horário para alinhar a bainha mais anterior e avançar o pigtail na posição desejada na porção distal do AAE.
  12. Uma vez que o cateter pigtail atingiu o LAA, obter angiografia em oblíqua anterior direita (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 °. Em seguida, realizar ETE com um mínimo de uma varredura ° 0-135. Isto é o mais importante, quando a bainha é avançada, perto da parede ou ápice do LAA e enquanto avança mais distalmente em qualquer anatomia.
  13. Cuidadosamente avançar a bainha de acesso sobre o cateter pigtail no lobo mais superior: em angiografia é o situat LAA-loboed em torno de duas horas em um oblíqua anterior direita (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 °, na ETE é o direito mais LAA-lobo em 135 °.
  14. Sob orientação fluoroscópica, avançar a bainha de acesso WATCHMAN para a profundidade desejada no LAA baseado na banda correspondente marcador para o tamanho apropriado.
  15. Uma vez que o pigtail é o mais distal possível, injetar o corante de contraste.
  16. Selecione o tamanho do dispositivo apropriado WATCHMAN baseado máximo LAA óstio dimensões e dimensionamento 22.
  17. Sob condições estéreis, remover o dispositivo WATCHMAN da embalagem inspecioná-lo de danos. Para confirmar o dispositivo está ligado ao fio do núcleo, abrir a válvula hemostática e retrair os dispositivos de aproximadamente 1 cm.
  18. Alinhar a ponta distal do dispositivo, com a banda de marcador. O dispositivo WATCHMAN não devem sobressair.
  19. Anexar uma grande seringa de 60 cc contendo salina. Lave o sistema várias vezes para remover todo o ar. Em seguida submergir, a ponta do cateter de entrega, emsalina e toque nele para eliminar as bolhas.
  20. Reavaliar a posição da bainha de acesso pela angiografia. Soltar a válvula de bainha de acesso e remover lentamente o cateter pigtail da bainha. Permitir a bainha para trás sangrar.
  21. Para evitar a introdução de ar, injectar solução salina através da porta de descarga, de modo que ele escorre a partir do cateter de administração e, em seguida, introduzir o sistema de dispositivo de vigia.
  22. Sob orientação fluoroscópica, avançar lentamente o cateter no interior da bainha de acesso até que a banda marcador distal mais sobre as linhas de acesso da bainha-se com a banda de marcador sobre o cateter de entrega e estabilizar o cateter de administração.
  23. Retrair a bainha de acesso e encaixe-o cateter de entrega. Usando fluoroscopia, reconfirmar posição da ponta do cateter de entrega. Não avançar a bainha de acesso uma vez que o sistema de entrega foi bati nele.
  24. Se reposicionamento é necessário, remover o sistema de entrega, reinsira o pigtail e avançar a bainha de acesso no prOper posição.
  25. Uma vez que o sistema de entrega está posicionada, soltar a válvula do cateter de entrega WATCHMAN. Observar a extremidade distal do dispositivo para garantir que nenhum avanço para a frente ou para o reposicionamento relativo óstio ocorre.
  26. Em seguida, para implantar o dispositivo, mantenha o botão de implantação estacionário e lentamente retrair o conjunto de cateter de acesso bainha / entrega, com um movimento lento estável ao longo de um período de 3-5 segundos.
  27. Retirar o acesso a montagem de cateteres bainha / entrega a poucos centímetros do dispositivo para alinhar com o LAA, deixando o fio do núcleo conectado.
  28. Uma vez que o dispositivo foi implantado, injetar contraste novamente. Em seguida, usando a fluoroscopia e ETE, confirmar a posição, tamanho de âncora, e Seal (PASS) critérios de liberação de dispositivos foram cumpridos como se segue:
  29. Posição: confirmar o dispositivo é correctamente posicionada, assegurando que o plano do diâmetro máximo do dispositivo mede o óstio LAA e é igual ou apenas distal ao orifício do AAE.
    30. <Anchor li>: confirmar o dispositivo está ancorado no lugar, através da retirada do conjunto de cateter de acesso bainha / entrega 1-2 cm da face do dispositivo de retracção em seguida suavemente e libertar o botão de implantação. O LAA e dispositivo deve mover-se em uníssono.
  30. Tamanho: Confirmar que o dispositivo é de tamanho adequado através da medição do plano do diâmetro máximo do dispositivo usando TEE nas vistas padrão de 4 0 °, 45 °, 90 ° e 135 °, garantindo a rosca é visível. O dispositivo deve ser 80-92% do tamanho original.
  31. Seal: Doppler colorido, garantir que todos os lobos distais à dispositivo são selado. Fluxo de cor não deve ser detectado nas proximidades do dispositivo. Se houver um intervalo ou em torno do dispositivo de jacto, que é maior do que 5 mm, o dispositivo deve ser reposicionado ou totalmente recuperada e substituída.
  32. Se todos os critérios de libertação forem satisfeitas, mova o acesso do cateter bainha / entrega-se à face do dispositivo e rodaro botão de implantação 3-5 voltas anti-horário para liberar.
  33. Após a liberação, realizar a angiografia com meio de contraste para documentar que o dispositivo ainda está em vigor. Em seguida, usando ETE, verifique novamente o tamanho e selo. Remover o conjunto do invólucro a partir do átrio esquerdo.
  34. Se o dispositivo é muito distal ou proximal na LAA ou os critérios de dispositivo não são cumpridos, pode ser necessário para recuperar parcial ou totalmente o dispositivo (para mais detalhes consulte o artigo JoVE 2012 por Möbius-Winkler e colegas) 22.

4. Pós-procedimento

  1. Uma vez que o posicionamento adequado do dispositivo tiver sido confirmada, retirar a bainha. A veia femoral, em seguida, deve ser comprimido durante algumas horas e o doente deve ser cuidadosamente monitorizado durante pelo menos 6 horas com monitorização da pressão arterial e da frequência cardíaca.
  2. Verifique se há hematoma e / ou sangramento em intervalos regulares, de acordo com as diretrizes institucionais. O paciente deve ser administrada profilaxia antibiótica por diadiretrizes e American Heart Association. NOTA: heparina procedimento pós não é recomendada.
  3. Uma vez que o paciente está acordado, realizar um exame neurológico.
  4. O paciente deve permanecer na varfarina e aspirina mg 81 para um mínimo de 45 dias após o procedimento de implante (relação normalizada interno = 2,0-3,0).
  5. O paciente deve ser hospitalizado durante a noite e recebeu alta no dia seguinte. O ecocardiograma transtorácico (ETT) ou radiografia de tórax pode ser realizada para confirmar a ausência de derrame pericárdico.
  6. Aos 45 dias, avaliar a colocação do dispositivo Watchman ETE. Cessação da varfarina é a critério médico, se o LAA está completamente fechada e trombo no dispositivo foi descartada. Se fluxo é anotado em torno do dispositivo superior a 5 mm, deve considerar-se para manter o paciente com varfarina até que tenha diminuído para menos do que 5 mm.
  7. Pacientes que deixam a varfarina deve começar 75 mg de clopidogrel por dia durante 6 meses pós-implante e continue a tomarSpirin diária indefinidamente.
  8. Prescrever a profilaxia de endocardite apropriado por 6 meses após a implantação. Continuando profilaxia endocardite além de 6 meses é a critério médico.

Resultados

Em um estudo preliminar sobre a implantação do dispositivo WATCHMAN em 10 pacientes com alto risco de acidente vascular cerebral e hemorragia, 9 pacientes receberam o dispositivo após uma ablação por cateter. Os dados desse estudo foram publicados no Netherlands Heart Journal e são apresentados aqui com permissão 21. Todos os pacientes incluídos no estudo foram devidamente informados sobre o procedimento e assinaram um termo de consentimento. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital e todos os procedimentos foram realizados de acordo com as normas éticas da instituição e com a Declaração de Helsinque de 1975 (revisada em 2008).

As características desses pacientes são resumidas na Tabela 1. Todos os pacientes tinham fibrilação atrial documentada com alto risco de acidente vascular cerebral (CHADS2 >1) e todos, exceto um, tinham histórico de acidente vascular cerebral. O fechamento da aurícula esquerda foi indicado como alternativa aos anticoagulantes orais pelas seguintes razões: acidente vascular cerebral durante terapia com anticoagulante oral (3/10), sangramento grave durante terapia com anticoagulante oral (2/10) e preferência do paciente (5/10). Antes do procedimento, todos os pacientes estavam fazendo uso de antagonistas da vitamina K. A pontuação mediana de CHADS2 para este grupo foi de 3, com uma pontuação mediana de CHA2DS2-VASc de 3,5 e uma pontuação mediana de HAS-BLED de 1,5. Antes do procedimento, todos os pacientes realizaram ecocardiograma transesofágico para excluir trombo na aurícula esquerda e descartar anomalias cardíacas estruturais. Entre os pacientes, o diâmetro máximo médio da aurícula esquerda foi de 20,2±2,2 mm, com profundidade média de 27,9±5,4 mm. 40% dos pacientes tinham apêndice atrial multilobular.

Tabela 2 descreve as características do procedimento. O dispositivo de oclusão da aurícula esquerda WATCHMAN foi implantado com sucesso nos 10 pacientes. Com base na anatomia dos pacientes determinada durante a EET preliminar, foram utilizados três tamanhos diferentes de dispositivo. O tempo mediano total do procedimento foi de 104 min (intervalo de 75-167 min), incluindo um tempo mediano de 56 min (intervalo de 38-137 min) para a oclusão da aurícula esquerda. Durante o procedimento, ocorreu um trombo assintomático no cateter em um paciente. O trombo foi aspirado e o paciente recebeu uma dose adicional de heparina. Sangramento prolongado na veia femoral nesse paciente exigiu transfusão sanguínea e prolongamento da internação hospitalar. Todos os demais pacientes tiveram alta hospitalar no dia seguinte ao procedimento (Tabela 2). A anticoagulação oral foi mantida até pelo menos a realização da EET aos 45 dias, quando foi avaliada a posição do dispositivo e a taxa de oclusão.

Os achados na avaliação do paciente após 45 dias estão resumidos na Tabela 3. O implante bem-sucedido do dispositivo foi definido como o selamento de longo prazo da AAE, medido por ETE 45 dias após o procedimento, sem eventos adversos graves. Fluxo residual (< 5 mm) ao redor do dispositivo foi permitido após o procedimento (de acordo com o estudo PROTECT-AF). Importante destacar que nenhum evento cerebral tromboembólico ocorreu. Fluxo residual mínimo foi observado em 3 pacientes. A ETE revelou embolização assintomática do dispositivo em um paciente, e o dispositivo foi recuperado por via percutânea através da veia femoral. Trombo não foi observado sobre o dispositivo em nenhum dos casos. Um paciente precisou realizar um novo procedimento de ablação 3 meses após o procedimento inicial, no qual o isolamento das veias pulmonares foi bem-sucedido. O dispositivo implantado na AAE não foi afetado e não interferiu no procedimento. Três dos 10 pacientes puderam interromper o tratamento com varfarina após 45 dias. No PROTECT-AF18 e no Continues Access Registry29, embolização do dispositivo ocorreu em 3 pacientes dentre os 1.002 pacientes submetidos ao implante.

Figura 2 mostra uma captura de tela de EET do AAE em um paciente exemplo no qual não é observado fluxo residual 45 dias após o procedimento. Em contraste, o fluxo ao redor do dispositivo, evidenciado pelo Doppler colorido, é visto em outro paciente (Figura 3).

Características Basais
Número, n10
Idade (anos)61,6 ± 9,6
Sexo (% feminino)5 (50)
Mediana CHADS23 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3,5 (2-6)
HAS-BLED1,5 (1-4)
Antagonista da vitamina K, n(%)10 (100)
Indicação, n(%)
Sangramento com ACO2 (20)
Acidente vascular cerebral com ACO3 (30)
Preferência do paciente5 (50)
ALA, mm
Largura da ALA20,2 ± 2,2
Comprimento da ALA27,9 ± 5,4
Multilobular4 (40)

Tabela 1. Características basais dos pacientes incluídos no estudo. Dados reimpressos com permissão do Netherlands Heart Journal 21. Todos os dados são apresentados como média +/- desvio padrão, como número com porcentagem (n(%)) ou mediana com intervalo inferior e superior, N=número, mm=milímetros, OAC=anticoagulação oral, LAA=apêndice atrial esquerdo.

Características do procedimento
PVAC, n(%)9 (90)
Tamanho do dispositivo (mm)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
Tempo de oclusão da AAE (min)56 (38-137)
Tempo total do procedimento (min)104 (75-167)
Dispositivos, n2 (1-3)
Complicações, n(%)
Trombo no cateter1 (10)*
Sangramento inguinal1 (10)*
Derrame pericárdico0 (0)*
TEE
Implante bem-sucedido10 (100)
Fluxo residual1 (10)
Internação hospitalar, dias2 (2-7)

Tabela 2. Características do procedimento. Dados reimpressos com permissão do Netherlands Heart Journal 21. Todos os dados são apresentados como média +/- desvio padrão, como número com porcentagem (n(%)) ou mediana com intervalo inferior e superior, N=número, mm=milímetros, PVAC=cáteter de ablação da veia pulmonar, TEE=ecocardiografia transesofágica. *Ambos no mesmo paciente.

Características de acompanhamento em 45 dias
Número, n (%)10
TEE, n (%) 
Fluxo residual3 (33)
Embolização do dispositivo1 (10)
Trombo no dispositivo0 (0)
Antagonista da vitamina K, n(%)6 (67)
Complicações durante o acompanhamento, n(%)
Óbito0 (0)
AVC ou AIT0 (0)
Sangramento1 (10)

Tabela 3. Acompanhamento de 45 dias. Dados reimpressos com permissão do Netherlands Heart Journal 21. Todos os dados são apresentados como média +/- desvio padrão, como número com porcentagem (n(%)) ou mediana com intervalo inferior e superior, N=número, mm=milímetros, TEE=ecocardiografia transesofágica, AIT=ataque isquêmico transitório.

Diagrama do dispositivo de fechamento transcateter; usado em reparos de defeitos cardíacos sem cirurgia, material em malha.
Figura 1. O Dispositivo WATCHMAN. O dispositivo WATCHMAN é uma gaiola de nitinol revestida com uma membrana de politereftalato de etileno. Barbatanas de fixação ao redor da periferia fixam o dispositivo na AAE.

Ângulos de imagem de ecocardiograma transesofágico em 45, 90, 135 graus; avaliação da função cardíaca.
Figura 2. Isolamento ou oclusão completos da aurícula esquerda. Ecocardiograma transesofágico com Doppler colorido demonstrando posicionamento e oclusão adequados 45 dias após o procedimento, em diferentes ângulos do ETE, em um único paciente. À medida que a sonda do ETE observa o dispositivo entre 0 e 180 °, não há fluxo na aurícula e o dispositivo está corretamente posicionado em todas as vistas.

Análise Doppler por ultrassom em ângulos de 0°, 60° e 90°, visualizando o fluxo sanguíneo na ecocardiografia.
Figura 3. Uma oclusão incompleta da AAE. Ecocardiografia transesofágica com Doppler colorido 45 dias após o procedimento, demonstrando fluxo (vazamento) ao redor do dispositivo. À medida que a sonda de ecocardiografia transesofágica examina o dispositivo entre 0 e 180°, observa-se uma pequena lacuna (<5 mm) com fluxo colorido ao redor do dispositivo. Esses achados ainda podem ser considerados como selamento bem-sucedido. Portanto, a anticoagulação oral pode ser suspensa. Todas as imagens são do mesmo paciente.

Discussão

O texto acima descreve um processo de ablação por cateter combinado e oclusão do apêndice atrial esquerdo como tratamento para a FA e prevenção de eventos tromboembólicos associados. Dados preliminares indicam que este procedimento pode ser realizado com segurança em pacientes com alto risco de acidente vascular cerebral. Sem dificuldades técnicas têm sido encontrados na realização do procedimento combinado. Enquanto nenhuma melhoria de um ou outro processo pode ser esperado uma vez que eles não se influenciam uns aos outros, o procedimento combinado pode oferecer diversas vantagens sobre a execução dos procedimentos separadamente. O procedimento combinado permite o tratamento simultâneo de sintomas de AF e redução do risco de acidente vascular cerebral, melhorando a qualidade de vida para as pessoas afetadas pela AF. Também pode apresentar-drogas refractário pacientes uma opção de tratamento, permitindo que eles se submeter a implantação do dispositivo sem tratamento com varfarina WATCHMAN subsequente. Além disso, a necessidade de, e riscos associados de uma repetida atrial esquerdaintervenção e punção transeptal é reduzido deve fechamento LAA se tornar desejável durante o acompanhamento.

Enquanto CA é um tratamento estabelecido para os sintomas de FA, dados recentes sugerem que também é eficaz na redução da apoplexia. Em uma análise retrospectiva de pares combinados de pacientes AF, Reynolds e seus colegas viram uma diminuição significativa no risco relativo de derrame e ataque isquêmico transitório eventos entre os pacientes que foram submetidos a ablação em comparação com aqueles em uso de antiarrítmico 16. Os dados também indicam que a amputação do LAA ou oclusão através de ligação cirúrgica ou dispositivo colocação efetivamente reduz eventos embólicos. Estes métodos parecem promissores: em um estudo de pacientes submetidos a substituição da valva mitral aqueles que foram submetidos à ligadura cirúrgica tiveram derrames significativamente menos (3 vs 17%) 19, 23. A menos invasiva ligadura, toracoscópica usando um procedimento de laço loop foi realizado com sucesso em 14 de 15pacientes com AVC que ocorre em dois pacientes (4%) ao longo dos 42 meses seguintes. 19,24

Vários cateter percutâneo dispositivos de oclusão LAA foram desenvolvidos, incluindo o cardíaco Amplatzer Plug (AGA Medical), o Patch Transcatheter (dispositivos personalizados médica), a oclusão percutânea Transcatheter LAA (PLAATO) do sistema, eo vigia LAA dispositivo de oclusão. No momento, os estudos clínicos sobre a segurança e eficácia são publicados apenas para PLAATO (que não está mais disponível) e do vigia. O PLAATO demonstrado segurança e eficácia e oferece prova de conceito para LAA fechamento utilizando um dispositivo de filtro de nitinol-based. O dispositivo era um auto-expansível de nitinol gaiola coberta de politetrafluoroetileno que impedido de entrar no sangue LAA 25. Um estudo não-randomizado, de 64 pacientes com uma CHADS 2 de> 2 demonstrou oclusão completa em mais de 98% dos pacientes. Depois de 5 anos, a ATTAC / curso isquêmico transitóriok taxa foi reduzida para 3,8% em comparação com os 6,6% esperados numa população 26.

Os dados obtidos a partir do estudo PROTECT AF 18, que comparou a eficácia do dispositivo de WATCHMAN para tratamento com varfarina continuar a apoiar uma abordagem baseada em dispositivo de LAA oclusão. Esse estudo randomizado mostrou que WATCHMAN implante foi considerado não-inferior, em termos de todas as causas de acidente vascular cerebral e por todas as causas de mortalidade em pacientes elegíveis ACO, levantando a possibilidade de que o processo pode, eventualmente, ser utilizado como uma alternativa à terapia crónica com varfarina em pacientes que são drogas de refração-18. No estudo publicado na Holanda Heart Journal, em 2012 21, que implantou com sucesso o aparelho em 10 pacientes, nove dos quais foram submetidos a CA concorrente. Note que, embora o fluxo residual foi observada em 3 casos, 45 dias de acompanhamento, Viles-Gonzalez e colegas demonstraram que este fluxo residual em torno do dispositivo não está associada com umrisco aumentado de eventos tromboembólicos 27.

Embora os dados disponíveis suportam tanto CA e LAA oclusão utilizando o dispositivo WATCHMAN como tratamentos eficazes para o AF, ambos os procedimentos estão associados com complicações. Uma pesquisa mundial da CA em 2010 mostrou que as complicações ocorrem em 4,5% dos pacientes 14. As complicações mais significativas incluem: morte, cerebrais eventos tromboembólicos, a perfuração da veia pulmonar extrapericardial, tamponamento, estenose e flutter atípico de novo início (iatrogênica) 14, 15, 28. Complicações processuais que podem resultar de WATCHMAN procedimento de colocação do dispositivo incluem derrame pericárdico grave, embolização dispositivo, relacionada ao procedimento 18 derrame. Em ambos os casos, a incidência de complicações foi encontrado a depender da experiência do operador 15, 29.

Para o procedimento combinado, os dados relativos à segurança são limitados para o nosso estudo de 2012, em que complicações foram limitadas a um dispositivo de embolia. Metade dos pacientes não têm documentado a recorrência da FA em 3 meses de follow-up. A outra metade dos pacientes necessitaram de pelo menos uma cardioversão de corrente contínua. Um paciente foi submetido a ablação de repetição e ele foi bem sucedido 21. Embora este estudo foi de uma população pequena e não oferece uma comparação direta com outros métodos de tratamento, os estudos de segurança em cada um dos procedimentos independentes 29, 30 sugerem que os benefícios potenciais do tratamento compensa o aumento do risco de segurança. Questões de segurança adicionais a serem considerados são o mais vezes processuais, requisito para a anestesia geral, e aumento do risco de hemorragia gastrointestinal, com ETE de monitoramento, que deve acompanhar a colocação vigia.

Embora o processo descrito neste documento descreve um procedimento combinado de colocação WATCHMAN e CA PV, é importante notar que a colocação WATCHMAN não impede um strategy de isolamento elétrico do AAE. Um estudo recente da Di Biase e seus colegas demonstraram que, em um grupo de pacientes selecionados com FA ​​recorrente, 27% ​​apresentaram focos decorrente da LAA após uma ablação inicial, que foi otimamente tratado através de completo isolamento LAA circunferencial 31. Este grupo de pacientes pode beneficiar especialmente fechamento LAA porque o isolamento elétrico do AAE poderia levar a LAA estase mesmo durante ritmo sinusal, tornando-o mais trombogênico. Em pacientes em que a ablação de FA e fecho LAA é considerado, pode primeiro realizar um estudo electrofisiológico com desafios farmacológicos para a detecção e ablação LAA possível desencadeia antes da implantação do dispositivo WATCHMAN 31.

Dado o presente estudo não é aleatório, e é limitada a um de 45 dias de acompanhamento, com 10 pacientes de alto risco, muitas questões ainda precisam ser resolvidas: é o procedimento de implante combinado CA / WATCHMAN mais eficazes em pr AVCevention e alívio dos sintomas de AF do que qualquer método sozinho? Como é que as vantagens do processo de comparação, se a ordem dos procedimentos é invertida, com LAA oclusão em primeiro lugar? Como a segurança do procedimento comparar a implante de dispositivo ou CA sozinho? É este eficaz em pacientes de baixo risco? É a necessidade de ablações futuros afectados pelo procedimento combinado? Pode o procedimento ser realizado com igual sucesso em pacientes que não tomam varfarina? Estudos futuros irão incluir um estudo de controlo aleatório para examinar se a combinação destas técnicas melhora o resultado do paciente ea qualidade de vida desses pacientes.

Note-se que ao executar este procedimento, é importante avaliar cuidadosamente a anatomia LAA ao seleccionar o tamanho do dispositivo e para verificar cuidadosamente o posicionamento do dispositivo antes de libertar dele. É também muito importante para garantir que a profundidade da zona de destino do dispositivo é igual ou maior do que a largura máxima do the LAA óstio. Estes passos são essenciais para a segurança do paciente e eficácia do processo.

Divulgações

O Departamento de Cardiologia do Hospital St. Antonius (Nieuwegein, Holanda) recebe honorários proctoring para treinamento / serviços educacionais de Atritech / Boston Scientific.

Produção e livre acesso a este artigo é patrocinado pela Boston Scientific.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a Ted van de Beek da Boston Scientific, por seu apoio durante a preparação deste manuscrito.

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