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Pré-Hospitalar Trombólise: Um Manual de Berlim

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DOI:

10.3791/50534

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26 de novembro de 2013

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1Center for Stroke Research Berlin (CSB), Charité - Universitätsmedizin Berlin, 2Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin, 3Medical School of the Universität Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf, 4Berliner Feuerwehr, 5STEMO-Consortium

Neste artigo

Resumo

Identificação de suspeita de AVC no centro de expedição da Berlim Bombeiros solicita a implantação de uma ambulância CT-equipada. Se AVC isquêmico é confirmada e contra-indicações são excluídos trombólise pré-hospitalar é aplicada.

Resumo

No AVC isquêmico agudo, o tempo do início dos sintomas para a intervenção é um fator prognóstico decisivo. A fim de reduzir este tempo, a trombólise pré-hospitalar no local da emergência seria preferível. No entanto, além de especialização neurológicos e laboratoriais investigações a tomografia computadorizada (TC) computadorizada é necessário excluir acidente vascular cerebral hemorrágico, anterior à trombólise. Portanto, uma ambulância especializada equipado com um scanner CT e laboratório de ponto-de-cuidado foi projetado e construído. Além disso, um novo acidente vascular cerebral identificar algoritmo entrevista foi desenvolvido e implementado nos serviços médicos de emergência Berlim. Desde fevereiro de 2011, a identificação de suspeita de AVC no centro de expedição da Berlim Bombeiros solicita a implantação desta ambulância, um móvel de emergência acidente vascular cerebral (STEMO). Na chegada, um neurologista, com experiência em cuidados de acidente vascular cerebral e com formação complementar em medicina de emergência, leva um exame neurológico. Se houver suspeita de acidente vascular cerebral CT ex varreduramente, incluem hemorragia intracraniana. As tomografias estão telemetricamente transmitida ao neurorradiologista de plantão. Se o estado de coagulação do paciente está normal e história médica do paciente não revela nenhuma contra-indicação, a trombólise pré-hospitalar é aplicado de acordo com as diretrizes atuais (recombinante do ativador do plasminogênio tecidual intravenoso, iv rtPA, alteplase, ACTILYSE).

A partir daí os pacientes são transportados para o hospital mais próximo com uma unidade de AVC certificada para a continuação do tratamento e avaliação de strokeaetiology. Depois de uma fase-piloto, semanas foram randomizados em blocos com ou sem cuidados STEMO. Ponto final primário do estudo é o tempo de alarme para o início da trombólise. Colocámos a hipótese de que o tempo de alarme para o tratamento pode ser reduzida em pelo menos 20 min em comparação com os cuidados regulares.

Introdução

Trombólise com tecidual recombinante intravenosa ativador do plasminogênio (rt-PA) é o único tratamento comprovadamente eficaz no AVC isquémico agudo. Os benefícios da trombólise é dependente do tempo. A eficácia da terapia trombolítica para acidente vascular cerebral isquêmico diminui com o tempo decorrido do início dos sintomas 1. Portanto, os atrasos, até o início do tratamento deve ser evitado. No entanto, existem pré-hospitalar e intra-hospitalar razões para atrasos no início do tratamento. Tempo de decisão dos pacientes para chamar os serviços de emergência e do tempo de chamada de emergência para chegada ao hospital são fatores para o atraso pré-hospitalar. No hospital, a redução tanto do tempo para exploração do CT e do tempo entre tomografia computadorizada e início da trombólise permanecer desafiador 2. Campanhas de sensibilização Curso encurtar os tempos do paciente relacionado à chamada de emergência 3, mas os efeitos são apenas temporários e exigem a repetição de tais campanhas. Embora existam exemplos bem sucedidos de redução de in-hospital atrasar 4,5 muitos centros de lutar para permanecer dentro do exigido 60 min de porta em agulha. Uma forma de evitar esses atrasos podem ser um começo de um tratamento específico derrame no local da emergência, ou seja, a trombólise pré-hospitalar. Até recentemente, vários requisitos fez esta inviável. Em primeiro lugar, apenas médicos com experiência no tratamento do AVC são qualificados para tomar decisões de tratamento agudo. Em segundo lugar, a tomografia computadorizada (TC) é necessário para descartar hemorragia intracraniana. Em terceiro lugar, os exames laboratoriais devem estar disponíveis para excluir distúrbios de coagulação 6. Para superar esses desafios, um celular de emergência AVC (STEMO) foi construído. Esta ambulância especial é equipado com um scanner CT, um laboratório de ponto-de-cuidado e uma infra-estrutura de apoio teleradiological 7. Ele é operado por uma tripulação altamente especializada composta por neurologistas experientes, paramédicos do Corpo de Bombeiros de Berlim, e técnicos de radiologia 8. Para atender à requerendo legalements e as exigências do Conselho Médico Berlim, cada neurologista envolvido completou uma formação complementar em medicina de emergência. Técnicos em radiologia completou um três meses de treinamento formal em 9,10 cuidados de emergência. STEMO foi integrado em serviços de emergência médica pública (EMS) fornecidos pelo Corpo de Bombeiros de Berlim. Para a identificação dos pacientes elegíveis com suspeita de AVC durante a chamada de emergência, um algoritmo entrevista especial foi desenvolvido e integrado ao nível do distribuidor 11. Durante a três meses do estudo piloto, demonstrou segurança e viabilidade 12. Nossos colegas de Homburg, na Alemanha, publicou recentemente sua experiência com o primeiro 12 trombólise pré-hospitalar no Estado do Sarre 13. Acreditamos que o atendimento pré-hospitalar golpe usando STEMO pode reduzir o tempo de alarme-agulha em relação a cuidados regulares levando à melhoria dos pacientes de cuidados. No entanto, antes da implementação resultados finais suficientemente powered estudos precisam confirmar a segurança ea eficácia desta abordagem. Aqui apresentamos os métodos utilizados na "terapia neurológica aguda pré-hospitalar e otimização da assistência médica em pacientes com AVC" estudo (Phantom-S).

Protocolo

1. Resposta de Emergência do Centro de Despacho do Corpo de Bombeiros de Berlim

  1. Atender uma "112" chamada de emergência recebida.
  2. Recolher informação sobre o local de emergência, tais como endereço, piso, nome no número campainha e telefone. Digite os dados diretamente na planilha do sistema de envio de emergência controlado por computador (chamado Ignis)
  3. Identificar a emergência médica como uma emergência acidente vascular cerebral, usando o Dispatcher Identificação Algoritmo desenvolvido recentemente para Emergências Curso (DIASE).
  4. Verifique se o local da emergência está dentro da área de operação de STEMO via Ignis.
  5. Comunique-alarme para STEMO através de um sistema de alarme com base em rádio. (Em Berlim, atualmente, uma ambulância de cuidados regulares está alarmado simultaneamente.) As informações disponíveis sobre a situação de emergência é automaticamente transmitido via fax.

2. O recebimento da transmissão de alarme no Corpo de Bombeiros

  1. Um pager pessoal sinaliza o alert por sinal sonoro. Vá imediatamente para a máquina de fax e tomar o fax contendo a informação de emergência detalhado.
  2. Ir para o veículo STEMO, pressione o botão de status 3 no rádio a bordo, confirmando assim um recibo de alerta no centro de expedição. O sistema de navegação baseado em GPS recebeu automaticamente um encaminhamento para a localização do paciente.
  3. Quando tripulação completa a bordo (Paramédico, neurologista e técnico de radiologia) conduzir o veículo STEMO para o local de emergência. CUIDADO: Abordagem com luzes azuis piscando e sirene para a cena. Portanto, preste especial atenção aos outros utentes da estrada e observar os regulamentos da lei de trânsito alemão sobre o uso de luzes azuis e sirene 14.
  4. À chegada ao local da emergência, pressione o botão de status 4 na rádio on-board, dando assim uma confirmação para o centro de expedição.
  5. Preste atenção extra para segurança antes de deixar o veículo STEMO no local da emergência. ATENÇÃO: Cuidado com osriscos potenciais, tais como a cena sem garantia de um acidente, pessoas violentas, risco de incêndio, o tráfego em movimento ou substâncias perigosas.

3. O exame do paciente no local da emergência

  1. Confira a consciência por meio da Escala de Coma de Glasgow (ECG).
  2. Siga o "algoritmo ABCDE" estruturado para a avaliação inicial do estado do paciente: Airways, respiração, circulação, Deficiente Físico, exposição 15.
  3. Explore a história médica do paciente. Se houver suspeita de acidente vascular cerebral clinicamente avaliar a gravidade dos sintomas, utilizando os Institutos Nacionais de Saúde Stroke Scale (NIHSS).
  4. Determinar o início exato dos sintomas por questionar o doente / testemunhas.
  5. Peça medicação atual com foco principal na terapia de anticoagulação.
  6. Medir e registrar os sinais vitais, como batimentos cardíacos, pressão arterial, a concentração de açúcar no sangue, e saturação de oxigênio.

4. Insira um periféricoIntravenosa (IV) Linha e executar levantamentos de sangue

  1. Aplique um torniquete ao redor do braço.
  2. Procure um manual adequado, antebraço ou veia antecubital. A melhor opção para a linha de iv é uma veia no dorso da mão.
  3. Desinfetar a pele.
  4. Remover a bainha da agulha do cateter venoso residente. Certifique-se de agulha de bisel é para cima.
  5. Aplicar tração distal à veia para evitar veia de rolar durante punção.
  6. Insira a agulha na veia de 20-40 °. O refluxo do sangue confirma que a ponta da agulha está no interior da veia. Avance o cateter fora da agulha na veia.
  7. Fixar o cateter com fita adesiva.
  8. Retire a agulha, descartá-lo para um recipiente de farelos e conectar um adaptador de plástico contendo uma agulha envolta, que permite começar com uma coleta de sangue do cateter venoso residente.
  9. Realizar coleta de sangue utilizando vários tubos de ensaio de sangue Vacutainer. Alguns destes tubos de sangue contain diferentes aditivos, tais como o anticoagulante EDTA, citrato e heparina. O tipo de tubo de teste de sangue é um código de cores: 1. Roxo para hemogramas completos, 2. Azul para ensaios de coagulante, 3. Verde para eletrólitos, BUN, e outros parâmetros sanguíneos básicos, 4. Laranja para a análise do soro especializada.
  10. Empurre um tubo de ensaio de sangue Vacutainer no suporte de plástico, de modo que a sua tampa de borracha é perfurado pela agulha envolta. (A pressão negativa nos tubos Vacutainer força o sangue em tubos de teste de sangue.)
  11. Retire o tubo Vacutainer depois que ele estava cheio de sangue e repita este procedimento com os outros tubos Vacutainer.
  12. Após o último tubo Vacutainer estava cheio, retire o torniquete, lave o cateter venoso habitação com solução salina normal, e fechar o cateter usando um cone de fechamento.

5. Determinar a Relação Normalizada Internacional (INR), usando um analisador de cabeceira Point-of-care

  1. Pegue uma tira de teste de seu contêmer. Deslize-guia na direcção indicada pelas setas.
  2. Dê uma lanceta e torcer a tampa protetora fora. Pressione a ponta da lanceta contra a lateral da ponta do dedo e pressione o botão de disparo.
  3. Aplicar a amostra de sangue sobre a área alvo da tira de teste no espaço de 15 segundos de furar a ponta do dedo. Depois de alguns segundos, o resultado (INR) é exibida.
  4. Coloque a faixa utilizada e da lanceta em recipientes para riscos biológicos e perfurocortantes, respectivamente.

6. Diagnóstico Avançado e Intervenção

  1. Transferir imediatamente o paciente para o veículo STEMO.
  2. Posicione o paciente em uma maca.
  3. Insira o Vacutainer tubo de ensaio de sangue roxo para o laboratório (Horiba ABX Micros 60) point-of-care. Meça os parâmetros sanguíneos adicionais, tais como a contagem de plaquetas, contagem total de leucócitos, contagem de eritrócitos, concentração de hemoglobina, hematócrito, eletrólitos.
  4. Insira o cartão de seguro do paciente em tele leitor de cartão (instalado na sala de controle).
  5. Chame o neurorradiologista on-call para discutir a indicação para o TC e se preparar para o exame.
  6. Explicar os benefícios e os riscos da tomografia computadorizada para o paciente. Em seguida, obter o consentimento informado do paciente, se possível.
  7. Inicie o CT. PRECAUÇÃO: radiação de raios-X é liberada a partir do scanner CT. Técnico de Radiologia tem que estar na sala de controle blindado. O resto do pessoal STEMO é solicitado a deixar o veículo durante o exame, a fim de evitar a exposição desnecessária à radiação de raios-x (veículo STEMO é levar coberto). Além disso, as medidas de protecção (protecção olho) deve ser aplicado ao paciente.
  8. Transmite a imagem CT via infra-estrutura de telemetria on-board e solicitar suporte teleradiological para tomada de decisão sobre o diagnóstico e terapia. (Análise paralela de imagens no STEMO pelo neurologista.)
  9. Peça ao paciente para contra-contra therap trombolíticay usando uma lista de verificação padronizada.
  10. Explicar os benefícios e eventuais riscos da trombólise. Informar o paciente que o tratamento faz parte de um estudo clínico e obter o consentimento informado, se possível.

7. A administração do ativador do plasminogênio tissular recombinante (rtPA ou alteplase)

  1. Calcular a dose de alteplase (nome comercial: Actilyse) com base na melhor aproximação de peso corporal disponível. A dose recomendada é de 0,9 mg / kg de peso corporal. A dose máxima é de 90 mg 6.
  2. Reconstituir o alteplase sólida seca usando o solvente fornecido. Utilizar a cânula de transferência, o qual deve ser introduzido verticalmente dentro da rolha de borracha e os frascos através da marca no seu centro.
  3. Dissolve-se o sólido seco por agitação suave.
  4. Iniciar a trombólise através da administração de 10% da dose total calculado como uma injecção de bolus ao longo de 1 min. Mantenha registro do ponto no tempo, quando alteplase bolus é injetado. CUIDADO: Preste atenção tO reações alérgicas imediatas após a administração. Esteja preparado para administrar medicamentos antialérgicos (ou seja, anti-histamínicos, glicocorticóides em altas doses, catecolaminas) no caso de uma resposta alérgica aguda. Em geral, alteplase deve ser usado apenas por um médico com experiência no tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico 6.
  5. Injetar a dose restante através de uma seringa bomba de injeção contínua ao longo de 60 min (após a evacuação da tubulação para evitar a injeção de bolhas de ar).

8. Transporte do paciente para um hospital adequado

  1. Faça uma notificação antecipada para a sala de emergência do hospital mais próximo com uma unidade de AVC certificadas.
  2. Inicie o transporte imediato. Comunique-se ao hospital selecionado para o centro de expedição via rádio.
  3. Monitorar déficits neurológicos e os sinais vitais durante a transferência para o hospital.
  4. Imprima e assine a carta de admissão (usando software Vimed), incluindo diagnosis, história, resultados do exame neurológico, relatório neurorradiológica (enviado pelo neurorradiologista de plantão via UMTS), os resultados de exames laboratoriais, e descrição das medidas tomadas. Copie CT-scan em um CD para o hospital.
  5. Na chegada ao hospital (botão de status prima 8) fornecem presente concisa e histórias médicas passadas do paciente ao neurologista de plantão e para a equipe principal no Pronto Socorro. Entreguem relatório impresso, CD contendo imagens de tomografia computadorizada (passo 8.4), e os cheios de sangue azul, verde e laranja tubos de ensaio de sangue Vacutainer (passo 4.9).

9. Restaurando a prontidão operacional

  1. Limpar e desinfetar as mãos e todo o equipamento que tenha sido utilizado durante a resposta EMS.
  2. Relatório operacional stand-by estado no centro de expedição utilizando o botão 1 no rádio a bordo. Retornar para o corpo de bombeiros local.

Resultados

De 8 Fevereiro 30 de abril de 2011, um total de 152 indivíduos foram tratados no veículo STEMO. O consentimento informado foi obtido de 77 pacientes. Quarenta e cinco pacientes de (58%) tiveram um acidente vascular cerebral isquêmico agudo, e 23 (51%) destes pacientes recebeu rtPA. O tempo médio de alarme-agulha usando STEMO foi de 62 min, em comparação a 98 min em uma coorte de 50 pacientes consecutivos controle thrombolysed em Berlim, em 2010. Dois (9%) dos doentes tratados com rtPA sofreu uma hemorragia intracraniana sintomática e um desses pacientes (4%) morreram no hospital. Falhas técnicas composta uma disfunção CT e dois atrasaram transmissões CT-imagem 12.

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Figura 1. Chame-se a tempo da agulha. Comparação dos pacientes com AVC isquêmico agudo que receberam tis processá-ativador do plasminogênio (tPA). Os pacientes tratados com STEMO (n = 23) versus pacientes internados tratados em 2010 (n = 50). Boxes mostrar desvio padrão (SD) com a linha que representa o apelo à agulha tempo médio (62 minutos contra 98 minutos); bigodes indicar a largura de distribuição dentro de 2 x SD. Baseado em dados de Weber et al. 12 Clique aqui para ver maior figura .

figure-results-2
Figura 2. STEMO conceito geral. Diagrama de fluxo de resposta EMS com foco principal em emergências do curso responderam STEMO. Modificado de acordo com um projeto original por Audebert, HJ STEMO (Stroke-Einsatz-Mobil).Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / uploads / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. Clique aqui para ver maior figura .

Discussão

Trombólise pré-hospitalar pode ser capaz de revolucionar o tratamento específico AVC agudo. No entanto, é um custo e consumir recursos forma de entrega do tratamento. Em geral, um "ficar-and-play" em vez de uma abordagem de "load-and-go 'precisa ser justificado pelas características específicas da situação de emergência na mão. Acidente vascular cerebral isquêmico tem características distintas que garantem um compromisso "tratar-and-run ': Os benefícios do tratamento de AVC agudo são extremamente dependentes do tempo. Durante um acidente vascular cerebral isquêmico aproximadamente 2.000.000 neurônios morrem por minuto 16. O tratamento intravenoso com rtPA aumenta as chances de reperfusão e resultado funcional favorável em pacientes com AVC 17. O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível. Até agora, é o tratamento baseado em evidências só, eficaz e aprovado para AVC isquêmico agudo. Associado com o risco de hemorragia grave, a exclusão de hemorragias intracranianas e outras contra-indicações é prio obrigatório r à trombólise. STEMO está configurado para provar que este tratamento específico pode ser administrada com segurança em um ambiente pré-hospitalar e realmente cofres tempo em comparação com cuidados regulares 8,12. Os primeiros resultados do 12 trombólises pré-hospitalar no Estado de Saarland, na Alemanha, parecem promissores nesse sentido 13. Neste estudo, Walter e seus colegas relataram que, após semanas randomizados entre novembro de 2008 e julho de 2011 e uma análise interina em 100 de 200 pacientes (53 planejadas no ambiente pré-hospitalar, 47 no grupo controle), o tempo médio de alarme a decisão terapêutica (ponto final primário) foi substancialmente reduzida nos 12 casos de trombólise pré-hospitalar: 35 min (IQR 31-39) versus 76 min, p <0,0001; mediana diferença 41 min (95% CI 36-48 min). No geral, os custos adicionais devem ser pesados ​​contra os benefícios que os pacientes podem experimentar. Para isso, os resultados finais das contínuas Phantom-S será crucial. Neste estudo prospectivo (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), semanas com e sem STEMO de plantão são randomizados até 228 pacientes receberam iv rtPA em ambos os braços de tratamento. primária ponta ponto do estudo é o tempo de alarme para trombólise. Secundária de pontos finais incluem a escala de Rankin modificada marcar depois de três meses, hemorragia intracraniana sintomática, mortalidade e custo-eficácia. Os resultados deste estudo vai ajudar os tomadores de decisão se a implementar a trombólise pré-hospitalar de acidente vascular cerebral isquêmico agudo pacientes com ambulâncias especializadas em seus sistemas de emergência. podem ser necessárias adaptações específicas do site., por exemplo, em regiões com escassez de neurologistas telemedicina pode fornecer os conhecimentos necessários para o médico de emergência a bordo. Da mesma forma, os resultados do estudo FANTASMA-S pode ajudar para identificar regiões com o benefício mais provável para os doentes e para as autoridades de custo-eficácia. Até agora, não é conhecido se a trombólise é a pré-hospitalar mais umaabordagem ppropriate em mega-cidades, urbano ou meio rural 18. Tomados em conjunto, a trombólise pré-hospitalar parece ser um passo lógico, quando a necessidade de encurtar o tempo de tratamento é levado a sério. Apenas um estudo suficientemente alimentado pode fornecer a evidência de benefício real para pacientes com AVC.

Divulgações

Os autores declaram que não têm interesses financeiros concorrentes.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer todas as organizações de financiamento, a "Tecnologia Foundation Berlim" (TSB), através do "Zukunftsfonds Berlim", o Ministério Federal da Educação e Pesquisa, através do CSB concessão (01 EO 0801), a Fundação Volkswagen (programa de Lichtenberg para Matthias Endres), a UE (EuStroke, SEJAM) e da Fundação Alemã de Pesquisa (NeuroCure, SFB-TR 43).

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Drug
Alteplase (rtPA)Boehringer-IngelheimLicensed drug
Tabela 1. Alteplase. O Alteplase (ativador de plasminogênio tecidual) é o único medicamento licenciado para AVC isquêmico agudo que tem eficácia comprovada dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas em ensaios clínicos randomizados.
Device
ABX micros 60Horiba MedicalLaboratório de ponto de atendimento
CereTomNeuroLogicaCT-Scanner
CoaguChek XSPlusRocheAnalisador de sangue portátil
EBA 20CentrífugaHettichLab
FastPack SystemQualigenImunoensaio no local de atendimento
i-STATAbbotAnalisador de sangue portátil
OptiStatSiemensSistema de administração de agente de contraste
Pilot A2FreseniusBomba de infusão
TGL 12.250 4 x 2 BLMAN
Chassis do veículo Carroçaria de carrinhaFahrtec Systeme GmbHVimed
COMM feito à medidaMEYTEC GmbHSistema de videocomunicação
Vimed GATEWAYMEYTEC GmbHSolução de rede
Vimed STEMO-DOCMEYTEC GmbHSoftware de documentação
Vimed TELEMEDMEYTEC GmbHEquipamento para telemedicina
Vimed WEB-ENTRYMEYTEC GmbHTelerradiologia
Tabela 2. Tabela de equipamentos específicos. A solução de software utilizada na ambulância foi desenvolvida por um parceiro do consórcio STEMO, MEYTEC GmbH, Alemanha. A MEYTEC projetou e implementou a solução técnica geral. Todo o sistema pode ser obtido do parceiro MEYTEC sob o nome VIMED STEMO.

Referências

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