3D-neuronavegação<em&gt; In Vivo</em&gt; Através do cérebro de um paciente durante uma espontânea enxaquecas

Resumo

Neste estudo, os autores relatam pela primeira vez um 3D imersivo e interativo neuronavegação (3D-IIN), através do impacto de um ataque de enxaqueca dor de cabeça espontânea no sistema μ-opióides do cérebro de um paciente in vivo romance.

Resumo

Um crescente corpo de pesquisa, gerada principalmente a partir de estudos baseados em ressonância magnética, mostra que a enxaqueca parece ocorrer, e eventualmente suportar, devido à alteração de processos neuronais específicas no sistema nervoso central. No entanto, a informação que falta sobre o impacto molecular dessas mudanças, especialmente no sistema opióide endógeno durante enxaquecas e neuronavegação por essas mudanças nunca foi feito. Este estudo teve como objetivo investigar, através de um romance 3D imersivo e interativo neuronavegação (3D-IIN) abordagem, a transmissão μ-opióides endógenos no cérebro durante um ataque de enxaqueca in vivo. Este é sem dúvida um dos mais neuromechanisms centrais associados com a regulação da dor, afetando vários elementos da experiência da dor e analgesia. Uma mulher de 36 anos, que vem sofrendo com a enxaqueca há 10 anos, foi digitalizada na dor de cabeça típica (ictal) e nonheadache (interictais) fases da enxaqueca usando Positron Emissíon Tomography (PET) com o carfentanil radiofármaco seletiva ^[11 C], o que nos permitiu medir a disponibilidade de receptores μ-opióides no cérebro (potencial de ligação não deslocável - μOR BP _ND). O radiofármaco-vida curta foi produzido por um aparelho de síntese ciclotron e química no campus localizado em estreita proximidade com a facilidade de imagem. Ambos PET, interictal e ictal, foram programadas durante meados-final de fases foliculares separadas do ciclo menstrual da paciente. Durante a sessão de PET ictal seu ataque dor de cabeça espontânea atingiu níveis de intensidade de graves; progredindo a náuseas e vómitos, no final da sessão de verificação. Houve redução no μOR BP _ND nas regiões dor-moduladores do sistema μ-opióides endógenos durante a fase ictal, incluindo o córtex cingulado, núcleo accumbens (NACC), tálamo (Thal) e matéria cinzenta periaquedutal (PAG); indicando que μORs já foram ocupadas por opióides endógenos liberadosem resposta à dor contínua. Para o nosso conhecimento, esta é a primeira vez que as mudanças na μOR BP _ND durante um ataque de enxaqueca dor de cabeça foram neuronavigated usando uma nova abordagem 3D. Este método permite a pesquisa e educacional exploração interativa de um ataque de enxaqueca no conjunto de dados de neuroimagem de um paciente real.

Introdução

A enxaqueca é uma desordem de dor trigeminal crônica que afeta cerca de 16% das mulheres e 6% dos homens nos Estados Unidos e no mundo ^1-3. Repetitivos ataques de enxaqueca têm um impacto sobre uma grande parte da existência do paciente, prejudicando a qualidade de vida e desempenho, custando bilhões de dólares em dias de escola / trabalho perdidas e utilização de saúde ^4. Durante os ataques de dor de cabeça debilitantes, seus portadores têm uma maior sensibilidade acentuada a nocivo (hiperalgesia) e até mesmo estímulos nonnoxious (alodinia) ^5.

O sistema neurotransmissor μ-opióides é um dos principais mecanismos de modulação da dor endógenas em nosso cérebro. Ele está envolvido na regulação da percepção da dor experimental e clínica, bem como na acção analgésica dos opióides ^6-9, que têm sido associados com a cronicidade de ataques de enxaqueca ^10. Os recentes avanços na Positron Emission Tomofia (PET), imagiologia molecular permitem o estudo dos mecanismos moleculares importantes no cérebro de pacientes com dor crónica in vivo ^11. Neste estudo, apesar de a logística desafiadoras de sincronizar o aleatório e debilitante natureza dos ataques episódicos com a complexidade de configuração da sessão PET / radiofármaco, neuronavegação 3D foi usado pela primeira vez para investigar a disponibilidade μOR em regiões-chave dor de matriz de um paciente do cérebro durante uma enxaqueca espontânea.

Apresentação do caso

A 36 anos de idade, do sexo feminino asiático foi matriculado no estudo. Ela apresentou com uma história de enxaqueca de 10 anos com aura visual. Enxaquecas do lado direito ocorreu uma média de 12 dias por mês, com intensidade moderada a dor que geralmente duram 72 horas (se não tratada ou tratada sem sucesso). Houve um aumento da frequência de crises de cefaléia em torno de seu ciclo menstrual, quetinha um padrão regular durante todo o estudo. Os sintomas associados incluem: náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia e. Durante os ataques regulares de dor de cabeça que não apresentavam quaisquer sintomas autonômicos. Como tratamento, ela estava administrando seus sintomas com apenas terapia farmacológica abortiva, que foi baseado em medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, e não houve indícios de uso excessivo de medicação ou a ingestão de opiáceos. O exame clínico durante a visita de triagem foi normal e sem alterações, e uma revisão dos sistemas estava dentro dos limites normais. Ela era solteira e sem filhos, e não estava usando medicação contraceptiva.

Protocolo

O estudo deve ser aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional local, e pelo Comitê de Pesquisa de Drogas da radioativo. O sujeito da pesquisa dá consentimento informado por escrito para participar do estudo. O protocolo é dividido em três etapas cronológicas:

1. Sessão de ressonância magnética
2. Sessão PET durante a fase ictal (dor de cabeça) da enxaqueca
3. Sessão PET durante a fase interictal (sem dor de cabeça) da enxaqueca

O paciente é responsável pelo preenchimento de um diário de dor, e para confirmar com o grupo de pesquisa a ocorrência de um ataque de enxaqueca no dia da sessão de imagens. Ambos, interictal e ictal, PET deve ser agendada durante as fases foliculares meados dos anos separadas do paciente (5 a 10 dias após o primeiro dia de sangramento menstrual), que neste caso foi rastreados e calculados com antecedência por um ginecologista com experiência no campo (anos).

1. MRI Session

1. Préemparelhamento para o Experimento
   1. Antes de preparar o sujeito para a verificação, é necessário seguir as instruções de segurança adequadas, devido ao campo magnético do scanner de ressonância magnética. Todo o pessoal do estudo deve ser antes de entrar na sala do procedimento MR livre de metal.
   2. Fornecer uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, previamente assinada pelo voluntário de pesquisa durante a triagem inicial, para o tecnólogo MR.
2. Preparando o assunto para a digitalização
   1. No dia da ressonância magnética, pedir ao sujeito da pesquisa para preencher um formulário de triagem de segurança de ressonância magnética. Este formulário é necessário para qualquer MRI tomada na University of Michigan - fMRI laboratório. O questionário reforça que o assunto também é livre de metais e não tem uma condição médica que requer uma análise cuidadosa e especial (por exemplo, fragmentos estranhos metálicos, dispositivo mecânico / elétrico implantado).
   2. Tranqüilize que o participante compreenda as MR procedimento, riscos e benefícios.
   3. Deliver a forma de triagem devidamente preenchida para o tecnólogo MR que estará ajudando no procedimento.
3. Adquirir um exame de ressonância magnética anatômica T1 durante uma fase interictal para o paciente em um scanner de 3 Tesla.
   1. Utilize os seguintes parâmetros de seqüência para a aquisição de ressonância magnética:
      • A. Axial estragou-gradiente lembrou (SPGR) de aquisição em 3D
      • B. Largura de banda = 15,63
      • Tempo C. A repetição [TR] = 9.2 ms
      • Tempo D. eco [TE] = 1,9 ms
      • Preparação recuperação E. Inversão 500 ms
      • F. ângulo de inclinação = 15 °
      • G. 25/26 FOV
      • H. número de excitações [NEX] = 1
      • I. 144 fatias contíguas
      • J. 1,0 milímetros espessura de corte
      • K. 256 matriz x 256

2. Ictal Sessão PET

1. Preparar-se para o Experimento
   1. Antes de confirmar o exame no Hospital Universitário, em contato com o assunto para verificar em que phase do ciclo menstrual, ela vai estar no dia do exame. Recomenda-se realizar um PET scan durante a fase folicular média-final (5 a 10 dias após o início do sangramento menstrual).
   2. Envie uma solicitação para o hospital para produzir ^[11 C] carfentanil, um radiofármaco de curto a vida com uma afinidade selectiva para os receptores μ-opióides, usando um ciclotron na vizinhança da digitalização. O traçador deve ser produzido de 2 horas antes do exame.
   3. No dia do potencial PET scan ictal, entre em contato com o assunto 2 horas antes da nomeação para confirmar a presença de um ataque de enxaqueca espontânea. Se um ataque de enxaqueca está presente, validar o diagnóstico de enxaqueca após a Classificação Internacional de Transtornos da Cefaléia. Após o diagnóstico, assegurar que o participante é capaz de chegar com segurança até o hospital para se submeter ao exame. Fornecer transporte se o assunto não é de condução confortável ou se nenhum driver designado está disponível.
2. Preparando o Subject para a digitalização
   1. Quando o participante chega no hospital, acompanhá-la até a suíte PET para revalidação de diagnóstico baseado na Classificação Internacional de Transtornos da Cefaléia. Antes do varrimento, realizar um teste de drogas na urina para confirmar que o sujeito não ingestão de qualquer substância que pode interagir com o marcador carfentanil ^[11 C], seguido de um teste de gravidez na urina.
   2. Reafirmar que o participante compreenda o procedimento PET, riscos e benefícios.
   3. Entregar uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, previamente assinada pelo voluntário de pesquisa durante a triagem inicial, para o tecnólogo Medicina Nuclear.
   4. Seguindo a orientação do técnico de Medicina Nuclear, ajudar a resolver o assunto no scanner.
   5. Já o sujeito submetido a um PET scan 90 min usando uma HR Siemens + scanner no modo 3D (imagens reconstruídas ter uma largura à meia altura () resolução FWHM de ~ 5,5 milímetros-in-plane e 5,0 milímetros axial).
   6. Para cada ^[11 C] doses carfentanil (555 MBq ≤ 0,03 ug / kg), administrar cinquenta por cento, como um bolus com a restante infundida continuamente ao longo da digitalização para alcançar níveis de estado estacionário de traçadores de aproximadamente 35 minutos após a administração do traçador .
   7. Sessão PET interictal.
   8. Repita os passos de 2,2-2,6 durante a fase não-dor de cabeça.

3. PET Dados Reconstrução

1. Reconstruir imagens de PET utilizando algoritmos interativos em uma matriz de 128 x 128 pixels em um campo de diâmetro 28,8 centímetros de visão (FOV).
2. Adquirir 21 quadros de imagem e co-registo para o outro para corrigir o movimento durante a varredura.
3. Obter uma transmissão de 6 min (fonte 68Ge) scan antes do PET scan para fins de correção de atenuação.
4. Converta os dados de imagens dinâmicas para cada varredura em uma base voxel-a-voxel em dois conjuntos de imagens paramétricos (10 - 40 min):
   1. Use uma medida de transporte marcador (K1 ratio) para os procedimentos coregistration e de normalização; e
   2. Use uma medida relacionados com o receptor, a BP _ND, proporcional à Bmax (concentração de receptor) a dividir por Kd (afinidade do receptor).
5. Estimar essas medidas usando a análise gráfica Logan baseado em região de referência com o córtex occipital como região de referência ^12.

4. Análise de Dados de PET

NOTA: Anatomicamente padronizar as imagens para o espaço do modelo usando o software Statistical Parametric Mapping (SPM8) seguindo a seqüência abaixo.

1. Co-registo a digitalização MR e scans K1.
2. Normalizar a digitalização MR para o cérebro modelo Instituto Neurológico de Montreal (MNI), utilizando Dartel.
3. Aplicar a matriz de deformação resultante para as imagens de PET.
4. Verifique co-registo e precisão normalização através da comparação das imagens de RM e PET transformadas ao modelo atlas MNI.
5. Região de Interesse análise (ROI).

Examine a atividade de várias regiões bilaterais que estão envolvidas no processamento da dor, incluindo:

• A. Anterior / medial / cingulado posterior
• B. Insula
• C. Hippocampus
• D. Amygdala
• Cabeça E. caudado / body
• F. núcleo accumbens
• G. Putamen
• H. lateral / medial globo pálido
• Núcleos I. Thalamus (anterior ventral, posterior ventral lateral / central, posterior lateral, linha média, dorsal lateral / central)
• J. matéria cinzenta periaquedutal (PAG)

1. Definir marsbar (no espaço padronizado para cada uma destas regiões, com exceção do PAG Gerar o PAG ROI, colocando uma esfera de 3 mm em coordenadas: direito: 4, -28, -6, e deixou:. -2, -28 , -6. Esta localização PAG foi previamente demonstrado que têm alterações difusionais e conectividade em pacientes com enxaqueca, em comparação com controles saudáveis ^​​13,14.
   NOTA: estudos de teste e reteste, com ^[11 C] Carfentanil mostrar a reprodutibilidade das medidas _{do ND} PA de bem inferior a 10%, com a maior parte das regiões corticais sendo 3-5% ^15. Os maiores coeficientes de variação (CoV = Std.Dev. / Média) é normalmente observada nas regiões com o menor ligação, no entanto, mesmo nas regiões corticais com menor ligação BP _ND CoV foram de ~ 0,5. Assim, variações percentuais no ROI μOR BP _ND entre as varreduras são apenas considerados significativos quando acima de 10%.

5. 3D-neuronavegação

1. Preparar-se para uma experiência 3D-IIN
   1. Organizar os dados fornecidos em formato de dados volumétrica NIfTI como uma pilha de imagens com níveis de densidade e de ativação definidas como de 16 bits.
   2. Use óculos obturadores de LCD ativo para permitir que o tempo seqüencial efeito 3D estereoscópico. Os óculos funcionam através do bloqueio de um dos olhos, enquanto a imagem para o outro olho é mostrado na tela. O processo repete então para o outro olho. Este shuttering efeito ocorre a 110 Hz.
   3. Use um joystick para interacções com a simulação, após ter sido instruído sobre o seu uso.
   4. Equipar os óculos e joystick com marcadores reflexivos para permitir rastreamento 6DOF precisa dos objetos no espaço através de um sistema de captura de movimento Vicon.
2. Mostrar Aubject dados de ativação
   1. Use arquivos de configuração XML para definir mapeamentos de cores de níveis de densidade e de ativação, que são carregados quando o aplicativo começa e compartilhados com cada computador do cluster.
   2. Adquirir células volumétricas em 3 dimensões das NIfTIdata fornecidas definidos por meio de funções de carregamento internos da jugular e a biblioteca de software "Niftilib" open source.
   3. Compartilhe resultando células volumétricas com cada computador no cluster para melhorar a velocidade.
   4. Interpretar células volumétricas por um shader OpenGL (GLSL), que realiza marcha ray e a exibição de voxels com cores e transparências definidas por diferentesarquivos de configuração XML de mapeamento de cores anteriormente compartilhados.
3. Obter a localização através do sistema Vicon e usar isso para atualizar perspectivas desenhadas dos dados volumétricos em cada tela.
4. Interações Registro e usá-los para ajustar e cortar aviões através dos dados, a fim de navegar no espaço virtual dinamicamente.

6. 3D imersivo e interativo neuronavegação (3D-IIN)

1. Armazenar dados de ativação assunto no formato de dados NIfTI, um tipo de dados volumétrica que é interpretado utilizando a biblioteca Niftilib.
2. Obter interações ea localização através de um sistema de rastreamento Vicon, um dispositivo de joystick e entrada gestual. Use essas informações para garantir que a imagem exibida representa o ponto de vista correto, permitindo a exploração em tempo real do conjunto de dados, e permitir o controle dinâmico para até 3 planos de corte arbitrários usando movimentos familiares e esquemas de controle (Figura 1).

Resultados

O paciente apresentou para o hospital com uma dor de cabeça temporal e occipital direito pulsante, com uma intensidade de 6 em uma escala de dor 0-10. Ela estava tendo sua dor de cabeça da enxaqueca típico, porém sem aura. Ele havia iniciado ao acordar 5 horas antes do (ictal) sessão PET, e ela conseguiu tolerar isso sem qualquer farmacoterapia abortiva. Para seu conhecimento, a dor de cabeça não foi evocada por qualquer fator desencadeante (por exemplo, álcool, privação de sono). Ausência de sintomas autonômicos foram relatados, mas fotofobia e fonofobia estavam presentes. Após o início da sessão de PET ictal a intensidade da dor aumentava, chegando a níveis severos (9 em uma escala de dor 0-10) 60 min para o estudo; progredindo a náuseas e vómitos, no final da sessão de verificação. Diminuição da μOR BP _ND foi notado no cérebro do paciente durante a dor de cabeça da enxaqueca espontânea (fase ictal), em comparação com a linha de base (fase interictal) (Figura 2). Lá nósre reduções de patentes na μOR BP _ND nas principais regiões dor-matriz do sistema μ-opióides endógenos, incluindo os seguintes núcleos: tálamo lateral direito dorsais (11, -19, -16: 10,2%), dorsal medial direito (6, -17, -8: 11,1%), na linha média direita (8, -19, -16: 27%), e ventral anterior (9, -9, -12: 12,0%). Além disso, foram encontradas mudanças no anterior direito (8, 35, 14: 13,7%) e deixou córtex cingulado posterior (-5, -44, 23: 11,8%), o corpo caudado esquerdo (-11, 6, 15: 12,0 %), globo pálido medial globus (direita: 16, -4, -3: 16,2%; esquerda: -14, -4, -3: 22,6%), núcleo accumbens esquerda (-9, -11, -7: 10,5% ) e hipocampo (direita: 30, -22, -14: 12,6%; esquerda: -30, -22, -14: 11,5%). Houve um aumento no μOR BP _ND apenas na amígdala esquerda (-23, -4, -19: 11,7%). No tronco cerebral, a redução significativa no ictal μOR BP _ND estendeu do rostral para caudal matéria cinzenta periaquedutal (PAG) (direita: 4, -28, -6: 15,1%; esquerda: -2, -28, -6: 14,6 %) (Fig.ra 3). No entanto, as variações percentuais hemisféricas globais no μOR BP _ND durante a crise de enxaqueca foram modestos (direita: 8,5%; esquerda: 8,29%), indicando que as reduções no μOR BP _ND eram específicos para as estruturas dor-matriz no cérebro .

Figura 1. Realidade Virtual 3D completa de dados de navegação de uma enxaqueca cérebro. Pela primeira vez, os dados enxaqueca real de neuroimagem foi explorado em uma realidade virtual 3D totalmente imersiva, que inclui navegação irrestrita através dos dados (por estudantes, médicos e pesquisadores) em relação à disponibilidade de receptores μ-opióides (μOR BP _ND) no cérebro durante a dor de cabeça da enxaqueca ataque in vivo.

.. Figura 2 μ-opióides Perfil do cérebro de uma enxaqueca in vivo a fase ictal (linha inferior) - fase de dor de cabeça - mostra uma diminuição na disponibilidade de receptores μ-opióides (μOR BP _ND) nas regiões dor de matriz (valor limite, DV = 4,50). Esse resultado representa possivelmente um aumento na liberação de μ-opióides endógenos durante o ataque de enxaqueca, como uma resposta regulatória à dor de cabeça severa em curso. Palavras-chave: tálamo (Thal), núcleo accumbens (Nac) e cingular anterior córtex (ACC).

Figura 3. Midbrain / Pons / Medulla μ-opióide Disponibilidade Durante um ataque de enxaqueca in vivo. A fase ictal (direitacoluna) - fase de dor de cabeça - mostra uma diminuição na disponibilidade receptor μ-opióide ao longo da matéria cinzenta periaquedutal (PAG) (valor de Threshold, DV = 4,50), em comparação com a fase interictal (coluna da esquerda) - fase não dor de cabeça. Palavras-chave: PAG: r - rostral; m - medial; c - caudal.

Discussão

Neste relato de caso, dados reais neuroimagem enxaqueca foi explorada pela primeira vez, em uma realidade virtual 3D totalmente imersiva, que demonstrou uma diminuição na disponibilidade de receptores μ-opióides (μOR BP _ND). Reduções na μOR BP _ND significa que existe uma maior ocupação e / ou uma perda de receptores μ-opióides no sistema nervoso central. Reduções agudas na μOR BP _ND em regiões de dor de matriz durante a varredura ictal, em comparação com a pesquisa interictal, são esperados para ocorrer como conseqüência da liberação de opióides endógenos interagindo com μORs como uma resposta regulatória à dor contínua, tornando menos μORs acessível ao radiofármaco.

A novidade do nosso estudo de neuroimagem enxaqueca ictal está na nova abordagem neuronavegação 3D para investigar dados cerebrais reais de um paciente em realidade virtual. Tecnologia radiofármaco PET foi utilizado para medir as mudanças na μORsdisponibilidade com ^[11 C] carfentanil. Quando examinados durante o evento dor de cabeça, o cérebro de pacientes com enxaqueca geralmente são digitalizados após um disparo de ataque (por exemplo., Nitroglicerina, fotoestimulação) ^16,17, ou sob a exigência técnica de um determinado estímulo evocado (por exemplo., Dor, escova, luz , e odor) ^18-20. Todos esses estudos corroboram o conhecimento de que a doença está associada a hiperexcitabilidade cortical e subcortical durante a fase de dor de cabeça. No entanto, uma tal variedade de estímulos nos protocolos neuroimagem introduz vários factores que obscurecem a nossa compreensão da sola impacto de um ataque agudo de enxaqueca no sistema nervoso central. Dos poucos estudos funcionais anteriores sem a presença de estimulação exógena, não há indicação de aumento do fluxo cerebral regional em áreas como o córtex cingulado, no hipotálamo e tronco cerebral ^21, que podem persistir mesmo após a terapia aguda ^22. Até agora, As tecnologias de neuroimagem aplicadas não têm permitido a caracterização molecular dos processos neurotransmissor / receptoras envolvidas no ataque de enxaqueca, tais como o mecanismo μ-opióides endógenos, um dos recursos analgésicos mais importantes no cérebro. Além disso, nosso método permitiu estes processos a ser explorado usando neuronavegação 3D em um ambiente virtual.

O sistema modulatório descendente da dor é uma rede complexa, que regula o processamento da dor, em grande medida através de receptores μ-opióides em todo o cérebro, incluindo espinhal para as áreas supra-espinhal. Estas áreas são conhecidas por estarem envolvidas em anti-nocicepção, analgesia induzida pelo estresse endógeno, e na ação de drogas opióides comumente usado para a dor crônica e tratamento da enxaqueca. Na verdade, a vasodilatação neurogénica associada com a dura-máter de enxaqueca pode ser inibida por morfina e subsequentemente invertido pelo antagonista opióide naloxona, o que indica que os efeitos da morfina no neurogénicainflamação são mediados especificamente via ativação de receptores μ-opióides ^23. Curiosamente, a magnitude de opiáceos / μORs ativações regionais endógenas em humanos está relacionada com a capacidade do indivíduo para suprimir elementos sensoriais e afetivas da experiência de dor ^24.

Em nosso estudo, as regiões do cérebro que mostraram redução na disponibilidade de receptor μ-opióides durante a fase ictal são responsáveis ​​por ambos os elementos da experiência enxaqueca e sua modulação. Eles são o ACC, tálamo, gânglios basais (p. ex., NAcc), hipocampo, e no PAG. Além de sensibilização, devido ao tráfego anormal aferente trigeminal, uma hipótese sólida para a enxaqueca é a fisiopatologia da disfunção do sistema modulador. Neste caso, as projecções de / para as estruturas do tronco cerebral, tais como a PAG, onde existe uma elevada expressão de receptores de opióides, se ineficientemente produzir o seu efeito anti-nociceptivo em ASCEnding neurônios sensoriais. Além disso, outras estruturas corticais superiores participar neste mecanismo de dor-moduladora defeituoso na enxaqueca. Um estudo de descanso em estado interictal recente relatou mudanças na conectividade de enxaqueca quando comparados aos controles saudáveis ​​no PAG ventrolateral e na maioria das (sub) estruturas corticais do sistema modulador da dor e correlacionados los com a freqüência das crises de cefaléia ^13. As regiões com mudanças de conectividade encontrados neste estudo são os mesmos que com as mudanças no μOR BP _ND encontrado em nosso próprio estudo. O mesmo local PAG foi originalmente relatado como englobando neuroplasticidade microestrutural em ¹⁴ pacientes com enxaqueca, e aqui tiveram uma diminuição considerável na μOR BP _ND durante o ataque.

Novos estudos com coortes maiores são necessários para confirmar e ampliar os resultados apresentados neste relato de caso. Por exemplo, é atualmente desconhecido porque o sistema não responder corretamentepara o uso a longo prazo de opióides exógenos freqüentemente prescritos em clínicas de enxaqueca. No entanto, nosso estudo fornece informações mecanicista importante, sobre o impacto da dor de cabeça da enxaqueca no sistema μ-opióide, e usa um romance 3D imersivo e interativo neuronavegação (3D-IIN) abordagem pela primeira vez. No futuro, este método 3D exploratória poderia proporcionar uma perspectiva muito mais imersivo e interativo para examinar os cérebros de pacientes em pesquisa e clínica.