Indivíduos com claudicação intermitente apresentam equilíbrio ruim em comparação com controles saudáveis. A posturografia dinâmica computadorizada é um método objetivo para medir as respostas posturais de um indivíduo a distúrbios do equilíbrio. Isso fornece um reflexo objetivo da capacidade da pessoa de responder a situações em que os estímulos sensoriais são alterados e ocorrem perturbações inesperadas.
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Artigo de método
Posturografia Dinâmica Computadorizada para Avaliação do controle postural em pacientes com claudicação intermitente
Neste artigo
Resumo
Resumo
A posturografia dinâmica computadorizada com o EquiTest é uma técnica objetiva para medir estratégias posturais sob condições estáticas e dinâmicas desafiadoras. Como parte de uma avaliação diagnóstica, a detecção precoce de déficits posturais é importante para que intervenções apropriadas e direcionadas possam ser prescritas. O Teste de Organização Sensorial (SOT) no EquiTest determina o uso de um indivíduo dos sistemas sensoriais (somatossensorial, visual e vestibular) que são responsáveis pelo controle postural. A entrada somatossensorial e visual é alterada pela superfície de suporte referenciada por oscilação calibrada e pelo ambiente visual, que se movem na direção ântero-posterior em resposta à oscilação postural do indivíduo. Isso cria uma experiência sensorial conflitante. O Teste de Controle Motor (MCT) desafia o controle postural, criando distúrbios posturais inesperados na forma de translações para trás e para frente. As translações são graduadas em magnitude e o tempo para se recuperar da perturbação é calculado.
A claudicação intermitente, o sintoma mais comum da doença arterial periférica, é caracterizada por uma dor em cãibras nos membros inferiores e causada por isquemia muscular secundária à redução do fluxo sanguíneo para os músculos em atividade durante o esforço físico. Os claudicantes geralmente apresentam pouco equilíbrio, tornando-os suscetíveis a quedas e evitação de atividades. O Índice de Pressão Tornozelo-Braquial (ITB) é um método não invasivo para indicar a presença de doença arterial periférica e claudicação intermitente, sintoma comum nos membros inferiores. O ABPI é medido como a pressão sistólica mais alta da artéria pediosa ou tibial posterior dividida pela pressão sistólica mais alta da artéria braquial de qualquer braço. Este artigo se concentrará no uso da posturografia dinâmica computadorizada na avaliação do equilíbrio em claudicantes.
Introdução
A posturografia dinâmica computadorizada (PDC) é uma técnica de avaliação para medir o controle postural de forma objetiva. Ele isola e quantifica as contribuições funcionais de diferentes sistemas sensoriais (ou seja, entrada somatossensorial, visual e vestibular) e os mecanismos de integração dessas entradas sensoriais para manter o equilíbrio. É uma ferramenta valiosa para investigar deficiências sensoriais, motoras e adaptativas centrais1. A posturografia dinâmica computadorizada detecta a oscilação postural medindo as mudanças no centro de gravidade (COG) à medida que uma pessoa se move dentro de seus limites de estabilidade. Ele pode quantificar estratégias posturais para perturbações estáticas e dinâmicas, determinando se um indivíduo usa uma estratégia de tornozelo ou quadril durante os protocolos de CDP, ou uma combinação dos dois, em resposta a distúrbios posturais.
As avaliações de equilíbrio são rotineiras em ambientes clínicos e de reabilitação. Eles fornecem uma indicação da capacidade de uma pessoa de controlar seu equilíbrio sob diferentes condições, como base de apoio reduzida (por exemplo, postura tandem ou unilateral) ou sem entrada visual (por exemplo, olhos fechados). Assim, eles são frequentemente usados para determinar a suscetibilidade de um indivíduo à queda. Vários testes de equilíbrio validados e confiáveis, como a Escala de Equilíbrio de Berg2 e o teste de Marcha e Equilíbrio de Tinetti3, são comumente usados clinicamente para avaliar a capacidade de um indivíduo de manter o equilíbrio durante tarefas funcionais. Embora os testes tenham sido projetados principalmente para uso com pessoas mais velhas, eles também são subjetivos e passíveis de efeitos de teto, especialmente entre idosos residentes na comunidade com altos níveis de funcionalidade. A posturografia dinâmica computadorizada com o EquiTest fornece uma avaliação objetiva do controle postural e, portanto, requer o uso de equipamentos mais complexos do que os testes clínicos de rotina. No entanto, também é mais caro e não portátil. Assim, pretende-se complementar, e não substituir, as medidas clínicas existentes que categorizam os mecanismos dos distúrbios do equilíbrio.
A claudicação intermitente, um sintoma frequentemente relatado de doença arterial periférica, é caracterizada por uma dor em cãibras desenvolvida nos membros inferiores durante a atividade física e aliviada com o repouso. Os claudicantes têm equilíbrio e marcha prejudicados, apresentam limitações funcionais e são suscetíveis a quedas. O índice de pressão tornozelo-braquial (ITB) é um método simples e não invasivo para detectar a presença de doença arterial periférica com claudicação intermitente concomitante com comprometimento da função dos membros inferiores. A doença é comumente tratada de forma não invasiva com programas de estilo de vida e exercícios4. A detecção precoce de alterações posturais é benéfica para a prevenção eficaz de quedas1. Embora a medição do ITBA não seja necessária para pacientes sem sintomas de doença arterial periférica com claudicação intermitente ou para pacientes com outras disfunções relacionadas ao equilíbrio, é importante como parte de um exame médico completo em pacientes com suspeita de doença arterial periférica e o movimento e o equilíbrio são afetados adversamente.
A posturografia dinâmica computadorizada, com protocolos como o Teste de Organização Sensorial e o Teste de Controle Motor no EquiTest, tem sido utilizada em estudos que investigam o equilíbrio em idosos saudáveis5, para diferenciar idosos caidores e não caidores6, em indivíduos com distúrbios do equilíbrio7 e mesmo com populações de amputados transtibiais8,9. A posturografia dinâmica computadorizada foi avaliada previamente com uma população de claudicantes, e os resultados indicaram que 52% dos claudicantes apresentam disfunção vestibular10 e apresentam desempenho significativamente pior com o aumento da gravidade da claudicação11. Assim, essa técnica objetiva de mensuração do equilíbrio é considerada sensível o suficiente para diferenciar as estratégias de controle postural em pacientes de acordo com a gravidade da doença. Este artigo enfocará o uso da posturografia dinâmica computadorizada na avaliação do equilíbrio em pacientes com diagnóstico de claudicação intermitente causada por doença arterial periférica.
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Protocolo
Os participantes eram pacientes ambulatoriais de uma unidade cirúrgica vascular de um hospital universitário local e deram consentimento informado para participar deste estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do NHS (referência REC: 07/Q1105/12) e o protocolo cumpriu as diretrizes do IRB da Universidade de Hull. Todos os participantes realizaram o Teste de Organização Sensorial e o Teste de Controle Motor no EquiTest. O índice tornozelo-braquial foi medido antes do exercício para categorizar a gravidade da doença.
1. Medição do Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
- Permita que o participante descanse na posição supina por pelo menos 5 min antes de realizar a medição do IBA.
- Ajuste uma braçadeira de esfigmomanômetro padrão sobre a artéria braquial acima do cotovelo e sobre as artérias dorsal do pé e tibial posterior acima do tornozelo. Inflar rapidamente as braçadeiras até 20 mmHg acima da pressão sistólica audível antes de desinflar a uma taxa constante de 2 mm/s.
- Registre a pressão sistólica como a pressão na qual o primeiro som sistólico sustentado é audível. Em seguida, utilizando uma sonda Doppler portátil (5-8 MHz), meça as pressões sistólicas das artérias dorsal do pé e tibial posterior.
- Calcule o IBA com a pressão sistólica do tornozelo como numerador, dividida pela pressão sistólica braquial como denominador.
Observação: Existem diversos métodos atualmente utilizados para determinar o valor do numerador no IBA. A American Heart Association defende o uso da pressão sistólica mais alta entre as duas artérias da perna para o numerador12, que é o que utilizamos, enquanto outro método relatado na literatura preconiza o uso da pressão sistólica mais baixa13. Um terceiro método recomenda utilizar a pressão sistólica média das artérias dorsal do pé e tibial posterior13.
2. Configuração do Equipamento
- Assegure-se de que a área ao redor do EquiTest esteja livre de obstruções, remova qualquer objeto das placas de força duplas e ligue o sistema EquiTest. Conclua a calibração da superfície de suporte das placas de força duplas e do ambiente visual.
Observação: O movimento das placas de força ocorre ao longo dos eixos x e y. As placas de força duplas primeiro se deslocam para frente e para trás em torno do eixo y, que é paralelo ao piso, com uma velocidade linear máxima de 15,24 cm/s. Em seguida, elas giram em torno do eixo x, facilitando a dorsiflexão (dedos para cima) e a plantiflexão (dedos para baixo) do tornozelo, com uma velocidade angular máxima de 50°/s (0,87 rad/s). O ambiente visual inclina-se para frente e para trás em torno do eixo x com uma velocidade angular máxima de 15°/s (0,26 rad/s) em uma faixa de ±10°. Quatro transdutores de força em duas placas de força independentes medem as forças verticais para cada membro; um quinto transdutor, localizado sob a junta de pino que conecta as duas placas de força, mede a força de cisalhamento total. - Digite as informações do participante (por exemplo, idade e altura) no programa de software. Indique com precisão a idade e a altura do participante.
Observação: Os resultados do participante serão comparados com um conjunto de dados normativos pareados por idade (20-59, 60-69, 70-79 anos). A altura permitirá que a magnitude (pequena, média e grande) das translações para frente e para trás das placas de força seja ajustada de acordo com sua altura. - Escolha se deseja ligar ou desligar a tela de exibição dentro do ambiente visual.
Observação: Se a tela de exibição estiver ligada, o participante receberá biofeedback visual em tempo real sobre o movimento de seu centro de gravidade (COG), o que pode ser útil em sessões de prática ou quando o operador deseja que o participante visualize sua pontuação. Os resultados de cada tentativa são processados ao final da tentativa e exibidos como barras verdes ou vermelhas. Barras verdes indicam que o participante teve um desempenho melhor do que os dados normativos pareados por idade, enquanto barras vermelhas indicam que seu desempenho foi pior.
3. Preparação do Participante
- Solicite que o participante use roupas confortáveis e largas e retire os sapatos para os testes no EquiTest. Peça ao participante que coloque o cinto de segurança, passando as tiras longas pelas pernas e fechando o fivelo da cintura.
- Posicione o participante sobre as placas de força duplas e prenda o mosquetão das tiras de segurança nos anéis em forma de D do cinto de segurança.
Observação: O participante está agora firmemente preso à barra de segurança (por meio das tiras de segurança), o que impedirá que ele caia, caso perca o equilíbrio (ou sinta que vai perder o equilíbrio) durante o teste. - Centralize os pés do participante na superfície de apoio: posicione o maléolo medial de cada pé sobre a linha horizontal azul, de modo que a articulação do tornozelo fique alinhada com o eixo rotacional transversal, e posicione o lado lateral do calcâneo de acordo com as marcações S, M ou T na superfície. Ajuste a tensão das tiras de segurança para que não fiquem nem muito folgadas nem muito apertadas.
Observação: De acordo com a altura do participante, pequeno varia de 76 a 140 cm, médio de 141 a 165 cm e alto de 166 a 203 cm (Figura 1A). Movimentos para frente e para trás da superfície de apoio (placas de força duplas) ocorrem ao longo do eixo y, enquanto movimentos laterais na superfície de apoio ocorrem ao longo do eixo x. As placas de força duplas podem girar em torno do eixo x, que representa o eixo transversal da articulação do tornozelo. Quando o participante estiver em pé com os tornozelos sobre a linha horizontal azul e com os pés equidistantes lateralmente da linha central (eixo y) de acordo com as marcações S, M ou T, seu centro de gravidade deverá estar localizado diretamente acima do ponto de interseção dos eixos x e y. Esta posição serve como ponto de referência para o cálculo dos ângulos de oscilação. - Solicite que o participante fique em pé ereto, com as mãos ao lado do corpo, olhando diretamente para a frente, em direção ao ambiente visual. Peça para que evite mover os pés durante toda a duração do teste (Figura 1B).
Observação: Se os pés estiverem corretamente posicionados, o display do centro de gravidade (COG) deverá mostrar a figura em forma de palito na interseção dos eixos x e y. No entanto, se a figura estiver desalinhada e os pés estiverem corretamente posicionados (de acordo com as instruções acima), não realinhe os pés.
4. Teste de Organização Sensorial (SOT)
- Complete as Condições 1-6 no protocolo SOT.
Observação: O SOT consiste em 6 condições, cada uma composta por 3 ensaios com duração de 20 segundos cada. Nas Condições 1 e 2, o participante permanece em pé calmamente com os olhos abertos e fechados, respectivamente. Isso estabelece se a oscilação aumenta quando as pistas visuais são removidas e determina quão eficazmente o participante utiliza a entrada somatossensorial. Na Condição 3, o participante permanece em pé com os olhos abertos; o ambiente visual é referenciado à oscilação e as pistas visuais tornam-se imprecisas. Na Condição 4, a superfície de suporte é referenciada à oscilação; assim, as pistas somatossensoriais tornam-se imprecisas. A Condição 5 é realizada com os olhos fechados e uma superfície de suporte referenciada à oscilação. Isso determina como o participante utiliza as pistas vestibulares quando as pistas visuais são removidas e as pistas somatossensoriais são imprecisas. Finalmente, na Condição 6, o ambiente visual e a superfície de suporte são ambos referenciados à oscilação, o que identifica se o participante depende de pistas visuais mesmo quando estas são imprecisas. As condições do SOT são classificadas quanto à dificuldade. As três primeiras condições são realizadas sobre uma superfície de suporte estática, enquanto as três últimas condições utilizam uma superfície de suporte dinâmica. - Avalie a pontuação após cada ensaio (uma barra verde ou vermelha aparecerá exibindo a pontuação de equilíbrio do participante em relação ao conjunto de dados normativos correspondente à idade). Interrompa qualquer ensaio a qualquer momento se parecer que o participante necessita de assistência.
- Marque como perda de equilíbrio (LOB) qualquer ensaio em que o participante dê um passo, toque o ambiente visual ou comece a cair. Permita que o participante descanse entre os ensaios, se necessário, e reposicione os pés com precisão posteriormente.
Permita que o software calcule os resultados para as seguintes variáveis de interesse: Pontuação de equilíbrio – um indicador geral do equilíbrio; Análise da estratégia – um indicador da predominância da estratégia do tornozelo versus quadril; Análise sensorial – um indicador do sistema sensorial utilizado para manter o equilíbrio (ou seja, somatossensorial, visual, vestibular ou preferência visual); e o alinhamento inicial do COG antes do início de cada tentativa. A pontuação de equilíbrio é calculada de acordo com a Equação 1, onde 12,5° representa a oscilação postural máxima normal na direção ântero-posterior; θ representa os deslocamentos máximos calculados do COG na direção ântero-posterior do participante14. Uma pontuação de 100 representa estabilidade perfeita; uma pontuação de 0 indica perda de equilíbrio.
Pontuação da estratégia representa a amplitude pico a pico da oscilação de cisalhamento em relação à força máxima possível de cisalhamento de 25 lbs (11,4 kg), onde 25 lbs é a diferença entre a força máxima e mínima de cisalhamento gerada por indivíduos que utilizaram exclusivamente a estratégia de quadril para manter o equilíbrio sobre uma viga estreita (Nashner, dados não publicados; citado no Manual do Operador do Sistema EquiTest)14. Uma pontuação próxima a 100 indica uma estratégia completa do tornozelo; uma pontuação próxima a 0 indica uma estratégia completa do quadril com força máxima de cisalhamento. A análise sensorial calcula quatro razões sensoriais utilizando as pontuações de equilíbrio médias de pares específicos de condições de teste sensorial. São elas:
O alinhamento inicial do COG é determinado como a posição média anteroposterior do COG no meio segundo anterior a cada tentativa de SOT.
5. Teste de Controle Motor (TCM)
- Realize todas as 6 condições no TCM, incluindo 3 traduções para frente e 3 para trás, que são classificadas em magnitude (pequena, média e grande).
Observação: As traduções pequenas representam um estímulo limiar, enquanto as grandes exigem que o participante produza uma resposta máxima. As traduções médias estão entre os dois extremos do espectro. Cada condição é realizada 3 vezes, com um intervalo aleatório de 1,5 a 2,5 segundos entre elas. O deslocamento horizontal da superfície de suporte durante cada tradução é ajustado conforme a altura do participante. - Garanta que os pés estejam posicionados com precisão sobre a superfície de suporte de acordo com as instruções acima. Realize os ensaios na ordem padronizada (primeiro as traduções para trás, depois para frente). Interrompa qualquer ensaio, se necessário, e registre uma perda de equilíbrio conforme descrito acima.
Observação: O TCM completo leva aproximadamente 5 a 10 minutos para ser concluído, sem pausas. Permita que o software calcule os resultados para as seguintes variáveis de interesse: Simetria de peso – distribuição da carga corporal nas pernas esquerda e direita antes do início de uma tradução, medida pelos transdutores de força; Latência – intervalo de tempo (em milissegundos) entre o início da tradução da superfície de suporte e a resposta ativa de força do participante, medida independentemente para cada membro; e Escalonamento de amplitude (ou força relativa da resposta) – intensidade da resposta ativa de força do participante para deter o momento angular imposto ao corpo durante as traduções para frente e para trás. A força da resposta é medida independentemente para cada perna em unidades de momento angular (graus/segundo) e normalizada pela altura e peso corporal.
6. Debriefing do Participante
- Ajude o participante a descer da plataforma após a conclusão do SOT e do MCT. Discuta as implicações dos resultados explicando como ele se saiu globalmente no SOT e no MCT.
- Se apropriado, discuta ou encaminhe o participante a um programa de treinamento de equilíbrio com supervisão qualificada caso ele tenha obtido pontuação baixa em algum dos testes. Recomende investigações médicas adicionais se o participante tiver obtido pontuação baixa em qualquer uma das pontuações sensoriais.
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Resultados
Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
O IAPB de um indivíduo pode ser usado para classificar a presença de doença arterial periférica. Um IAPB entre 1,0 e 1,2 está dentro da faixa normal. Valores entre 0,9 e 1,0 são aceitáveis, mas entre 0,4 e 0,9 indicam gravidade leve a moderada da doença arterial periférica. Um IAPB de <0,4 confirma doença arterial periférica grave15. Um IAPB de <0,9 apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 99% para doença arterial periférica16 ...
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Discussão
A avaliação do controle postural é importante em indivíduos que apresentam maior suscetibilidade a quedas, muitas vezes devido ao envelhecimento ou doença. A posturografia dinâmica computadorizada é uma técnica única, pois os sistemas sensoriais responsáveis pelo equilíbrio podem ser desafiados por meio de protocolos separados que diferenciam sistematicamente as deficiências4. O Teste de Organização Sensorial (SOT) pode identificar quando uma pessoa faz mau uso de pistas somatossensoriais, visuais ou vestibula...
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Divulgações
Os autores declaram que não têm interesses financeiros concorrentes. Os autores não têm conflitos de interesse reais ou percebidos envolvidos com a publicação deste manuscrito.
Agradecimentos
Não há agradecimentos para este estudo.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| NeuroCom EquiTest | NeuroCom, uma divisão da Natus Medical Incorporated, San Carlos, CA, EUA | ||
| Ultrassom Doppler portátil | Huntleigh Technology Plc, Cardiff, Reino Unido | ||
| esfigmomanômetro (pressão arterial) |
Referências
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Reimpressões e permissões
