Posturografia Dinâmica Computadorizada para Avaliação do controle postural em pacientes com claudicação intermitente

Summary

Indivíduos com claudicação intermitente apresentam equilíbrio ruim em comparação com controles saudáveis. A posturografia dinâmica computadorizada é um método objetivo para medir as respostas posturais de um indivíduo a distúrbios do equilíbrio. Isso fornece um reflexo objetivo da capacidade da pessoa de responder a situações em que os estímulos sensoriais são alterados e ocorrem perturbações inesperadas.

Abstract

A posturografia dinâmica computadorizada com o EquiTest é uma técnica objetiva para medir estratégias posturais sob condições estáticas e dinâmicas desafiadoras. Como parte de uma avaliação diagnóstica, a detecção precoce de déficits posturais é importante para que intervenções apropriadas e direcionadas possam ser prescritas. O Teste de Organização Sensorial (SOT) no EquiTest determina o uso de um indivíduo dos sistemas sensoriais (somatossensorial, visual e vestibular) que são responsáveis pelo controle postural. A entrada somatossensorial e visual é alterada pela superfície de suporte referenciada por oscilação calibrada e pelo ambiente visual, que se movem na direção ântero-posterior em resposta à oscilação postural do indivíduo. Isso cria uma experiência sensorial conflitante. O Teste de Controle Motor (MCT) desafia o controle postural, criando distúrbios posturais inesperados na forma de translações para trás e para frente. As translações são graduadas em magnitude e o tempo para se recuperar da perturbação é calculado.

A claudicação intermitente, o sintoma mais comum da doença arterial periférica, é caracterizada por uma dor em cãibras nos membros inferiores e causada por isquemia muscular secundária à redução do fluxo sanguíneo para os músculos em atividade durante o esforço físico. Os claudicantes geralmente apresentam pouco equilíbrio, tornando-os suscetíveis a quedas e evitação de atividades. O Índice de Pressão Tornozelo-Braquial (ITB) é um método não invasivo para indicar a presença de doença arterial periférica e claudicação intermitente, sintoma comum nos membros inferiores. O ABPI é medido como a pressão sistólica mais alta da artéria pediosa ou tibial posterior dividida pela pressão sistólica mais alta da artéria braquial de qualquer braço. Este artigo se concentrará no uso da posturografia dinâmica computadorizada na avaliação do equilíbrio em claudicantes.

Introduction

A posturografia dinâmica computadorizada (PDC) é uma técnica de avaliação para medir o controle postural de forma objetiva. Ele isola e quantifica as contribuições funcionais de diferentes sistemas sensoriais (ou seja, entrada somatossensorial, visual e vestibular) e os mecanismos de integração dessas entradas sensoriais para manter o equilíbrio. É uma ferramenta valiosa para investigar deficiências sensoriais, motoras e adaptativas centrais¹. A posturografia dinâmica computadorizada detecta a oscilação postural medindo as mudanças no centro de gravidade (COG) à medida que uma pessoa se move dentro de seus limites de estabilidade. Ele pode quantificar estratégias posturais para perturbações estáticas e dinâmicas, determinando se um indivíduo usa uma estratégia de tornozelo ou quadril durante os protocolos de CDP, ou uma combinação dos dois, em resposta a distúrbios posturais.

As avaliações de equilíbrio são rotineiras em ambientes clínicos e de reabilitação. Eles fornecem uma indicação da capacidade de uma pessoa de controlar seu equilíbrio sob diferentes condições, como base de apoio reduzida (por exemplo, postura tandem ou unilateral) ou sem entrada visual (por exemplo, olhos fechados). Assim, eles são frequentemente usados para determinar a suscetibilidade de um indivíduo à queda. Vários testes de equilíbrio validados e confiáveis, como a Escala de Equilíbrio de Berg² e o teste de Marcha e Equilíbrio de Tinetti³, são comumente usados clinicamente para avaliar a capacidade de um indivíduo de manter o equilíbrio durante tarefas funcionais. Embora os testes tenham sido projetados principalmente para uso com pessoas mais velhas, eles também são subjetivos e passíveis de efeitos de teto, especialmente entre idosos residentes na comunidade com altos níveis de funcionalidade. A posturografia dinâmica computadorizada com o EquiTest fornece uma avaliação objetiva do controle postural e, portanto, requer o uso de equipamentos mais complexos do que os testes clínicos de rotina. No entanto, também é mais caro e não portátil. Assim, pretende-se complementar, e não substituir, as medidas clínicas existentes que categorizam os mecanismos dos distúrbios do equilíbrio.

A claudicação intermitente, um sintoma frequentemente relatado de doença arterial periférica, é caracterizada por uma dor em cãibras desenvolvida nos membros inferiores durante a atividade física e aliviada com o repouso. Os claudicantes têm equilíbrio e marcha prejudicados, apresentam limitações funcionais e são suscetíveis a quedas. O índice de pressão tornozelo-braquial (ITB) é um método simples e não invasivo para detectar a presença de doença arterial periférica com claudicação intermitente concomitante com comprometimento da função dos membros inferiores. A doença é comumente tratada de forma não invasiva com programas de estilo de vida e exercícios⁴. A detecção precoce de alterações posturais é benéfica para a prevenção eficaz de quedas¹. Embora a medição do ITBA não seja necessária para pacientes sem sintomas de doença arterial periférica com claudicação intermitente ou para pacientes com outras disfunções relacionadas ao equilíbrio, é importante como parte de um exame médico completo em pacientes com suspeita de doença arterial periférica e o movimento e o equilíbrio são afetados adversamente.

A posturografia dinâmica computadorizada, com protocolos como o Teste de Organização Sensorial e o Teste de Controle Motor no EquiTest, tem sido utilizada em estudos que investigam o equilíbrio em idosos saudáveis⁵, para diferenciar idosos caidores e não caidores⁶, em indivíduos com distúrbios do equilíbrio⁷ e mesmo com populações de amputados transtibiais^8,9. A posturografia dinâmica computadorizada foi avaliada previamente com uma população de claudicantes, e os resultados indicaram que 52% dos claudicantes apresentam disfunção vestibular¹⁰ e apresentam desempenho significativamente pior com o aumento da gravidade da claudicação¹¹. Assim, essa técnica objetiva de mensuração do equilíbrio é considerada sensível o suficiente para diferenciar as estratégias de controle postural em pacientes de acordo com a gravidade da doença. Este artigo enfocará o uso da posturografia dinâmica computadorizada na avaliação do equilíbrio em pacientes com diagnóstico de claudicação intermitente causada por doença arterial periférica.

Protocol

Os participantes eram pacientes ambulatoriais de uma unidade cirúrgica vascular em um hospital universitário local e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar deste estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Local do NHS (referência REC: 07/Q1105/12) e o protocolo atendeu às diretrizes do IRB da Universidade de Hull. Todos os participantes completaram o Teste de Organização Sensorial e o Teste de Controle Motor no EquiTest. O índice de pressão tornozelo-braquial foi medido antes do exercício para categorizar a gravidade da doença.

1. Medição do Índice de Pressão Tornozelo-Braquial (ABPI)

1. Permita que o participante descanse em decúbito dorsal por pelo menos 5 minutos antes da medição do ABPI.
2. Ajuste um manguito esfigmomanômetro padrão sobre a artéria braquial acima do cotovelo e as artérias pediosa e tibial posterior acima do tornozelo. Encha rapidamente os manguitos a 20 mmHg acima da pressão sistólica audível antes de desinflar a uma taxa constante de 2 mm/seg.
3. Registre a pressão sistólica como a pressão na qual a primeira pressão sistólica sustentada é audível. Em seguida, usando uma sonda Doppler portátil (5-8 MHz), meça as pressões sistólicas das artérias pediosa e tibial posterior.
4. Calcule o ITBA com a pressão sistólica do tornozelo como numerador, sobre a pressão sistólica braquial como denominador.

Nota: Existem vários métodos usados atualmente para determinar o valor do numerador do ABPI. A American Heart Association defende o uso da pressão sistólica mais alta das duas artérias da perna para o numerador¹², que é o que usamos, enquanto outro método relatado na literatura afirma usar a pressão sistólica mais baixa¹³. Um terceiro método recomenda o uso da pressão sistólica média das artérias pediosa e tibial posterior¹³.

2. Configuração do equipamento

1. Certifique-se de que a área ao redor do EquiTest esteja livre de obstruções e remova qualquer objeto das plataformas de força duplas e ligue o sistema EquiTest. Conclua a calibração da superfície de suporte da plataforma de força dupla e do surround visual.
   nota: O movimento das plataformas de força ocorre ao longo de um eixo x e y. As plataformas de força duplas primeiro translam para frente e para trás em torno do eixo y, que é paralelo ao chão, a uma velocidade linear máxima de 15,24 cm/seg. Eles então giram em torno do eixo x, de modo a facilitar a dorsiflexão do tornozelo (dedos para cima) e a flexão plantar (dedos para baixo), a uma velocidade angular máxima de 50 ° / s (0,87 rad / s). O contorno visual se inclina para frente e para trás em torno do eixo x a uma velocidade angular máxima de 15°/s (0,26 rad/seg) em uma faixa de ±10°. Quatro transdutores de força em duas plataformas de força independentes medem as forças verticais para cada membro; Um quinto transdutor, abaixo da junta do pino que conecta as duas placas de força, mede a força de cisalhamento em geral.
2. Insira as informações do participante (por exemplo, idade e altura) no programa de software. Indique sua idade e altura com precisão.
   nota: Os resultados do participante serão comparados com um conjunto de dados normativos pareados por idade (20-59, 60-69, 70-79 anos). A altura permitirá que a magnitude (pequena, média e grande) das translações da plataforma de força para trás e para frente seja dimensionada de acordo com sua altura.
3. Escolha se deseja ativar ou desativar a tela de exibição dentro do ambiente visual.
   nota: Se a tela de exibição estiver ligada, o participante receberá biofeedback visual em tempo real sobre seu movimento COG, o que pode ser útil para sessões de prática ou quando o operador quiser que o participante veja sua pontuação. Os resultados de cada teste são processados após a conclusão do teste e exibidos como barras verdes ou vermelhas. As barras verdes indicam que o participante teve um desempenho melhor do que os dados normativos pareados por idade, enquanto as barras vermelhas indicam que seu desempenho foi pior.

3. Preparação do participante

1. Solicite que o participante use roupas largas e confortáveis e tire os sapatos para testes no EquiTest. Peça ao participante que coloque o cinto de segurança, enquanto prende as alças longas pelas pernas e prende a fivela da cintura.
2. Posicione o participante nas placas de força duplas e prenda o mosquetão das correias de segurança nas argolas em D do cinto de segurança.
   nota: O participante agora está firmemente preso à barra de segurança (por meio das alças de segurança), o que o impedirá de cair, caso perca o equilíbrio (ou sinta que vai perder o equilíbrio) durante o teste.
3. Centralize os pés do participante na superfície de apoio: posicione o maléolo medial de cada pé sobre a linha horizontal azul, de modo que a articulação do tornozelo fique alinhada com o eixo de rotação transversal, e posicione o lado lateral do calcâneo de acordo com as marcações da superfície S, M ou T. Ajuste a tensão nas correias de segurança para que não fiquem nem muito frouxas nem muito ensinadas.
   nota: De acordo com a altura do participante, pequenas variam de 76 a 140 cm, médias de 141 a 165 cm e altas de 166 a 203 cm (Figura 1A). Os movimentos para trás e para frente da superfície de apoio (placas de força duplas) ocorrem ao longo do eixo y, enquanto os movimentos de um lado para o outro na superfície de apoio ocorrem ao longo do eixo x. As placas de força duplas podem girar em torno do eixo x, que representa o eixo transversal da articulação do tornozelo. Quando o participante está em pé com os tornozelos sobre a linha horizontal azul e com os pés equidistantes lateralmente da linha central (eixo y) de acordo com as marcações S, M ou T, seu centro de gravidade deve estar localizado diretamente acima da interceptação dos eixos x e y. Esta posição atua como um ponto de referência para o cálculo dos ângulos de oscilação
4. Peça ao participante que fique em pé, com as mãos ao lado do corpo, olhando para a frente para o ambiente visual. Solicite que se abstenham de movimentar os pés durante o teste (Figura 1B).
   nota: Se os pés estiverem posicionados corretamente, a tela do centro de gravidade (COG) deve ilustrar o boneco na interseção dos eixos x e y. No entanto, se o boneco estiver desalinhado e os pés estiverem posicionados corretamente (de acordo com as instruções acima), não reajuste os pés.

4. Teste de Organização Sensorial (SOT)

1. Preencha as Condições 1-6 no protocolo SOT.
   nota: O SOT consiste em 6 condições, cada uma composta por 3 tentativas com duração de 20 segundos cada. Nas Condições 1 e 2, o participante fica quieto com os olhos abertos e fechados, respectivamente. Isso estabelece se a oscilação aumenta quando as pistas visuais são removidas e determina a eficácia com que o participante faz uso da entrada somatossensorial. Na Condição 3, o participante fica de olhos abertos; O ambiente visual é referenciado por oscilação e as dicas visuais tornam-se imprecisas. Na Condição 4, a superfície de apoio é referenciada por oscilação; assim, as pistas somatossensoriais tornam-se imprecisas. A condição 5 é realizada com os olhos fechados e uma superfície de apoio referenciada por oscilação. Isso determina como o participante faz uso das pistas vestibulares quando as pistas visuais são removidas e as pistas somatossensoriais são imprecisas. Finalmente, na Condição 6, o ambiente visual e a superfície de apoio são referenciados por oscilação, o que identifica se o participante confia em pistas visuais mesmo quando são imprecisas. As condições SOT são classificadas em dificuldade. As 3 primeiras condições são executadas em uma superfície de apoio estática, enquanto as 3 últimas condições usam uma superfície de suporte dinâmica.
2. Avalie a pontuação após cada tentativa (uma barra verde ou vermelha aparecerá exibindo a pontuação de equilíbrio do participante em relação ao conjunto de dados normativos correspondentes à idade). Interrompa qualquer teste a qualquer momento se o participante parecer precisar de assistência.
3. Marque qualquer tentativa em que o participante dê um passo, toque o ambiente visual ou comece a cair como uma perda de equilíbrio (LOB). Permita que o participante descanse entre as tentativas, se necessário, e reposicione os pés com precisão depois.

Permitir que o software calcule os resultados para as seguintes variáveis de interesse: Pontuação de equilíbrio - um indicador geral de equilíbrio; Análise de estratégia - um indicador de dominância da estratégia tornozelo vs. quadril; Análise sensorial - um indicador de qual sistema sensorial é usado para manter o equilíbrio (ou seja, preferência somatossensorial, visual, vestibular ou visual); e alinhamento inicial do COG antes do início de cada ensaio. O escore de equilíbrio é calculado de acordo com a Equação 1, onde 12,5° representa a oscilação postural normal máxima na direção ântero-posterior; θ representa os deslocamentos máximos de CGV ântero-posterior calculados pelo participante¹⁴. Uma pontuação de 100 representa estabilidade perfeita; Uma pontuação de 0 indica uma perda de equilíbrio.

A pontuação da estratégia representa a amplitude pico a pico da oscilação de cisalhamento em relação à força de cisalhamento máxima possível de 25 lbs (11,4 kg), onde 25 lbs é a diferença entre a força de cisalhamento máxima e mínima gerada por indivíduos que usaram apenas a estratégia de quadril para manter o equilíbrio em uma viga estreita (Nashner, dados não publicados; citado no Manual do Operador do Sistema EquiTest)¹⁴. Uma pontuação próxima a 100 indica uma estratégia completa do tornozelo; Uma pontuação próxima a 0 indica uma estratégia de quadril completo com força máxima de cisalhamento. A análise sensorial calcula quatro proporções sensoriais usando as pontuações médias de equilíbrio de pares específicos de condições de teste sensorial. Estes são:

O alinhamento inicial do COG é determinado como a posição média do COG ântero-posterior no meio segundo anterior antes de cada tentativa de SOT.

5. Teste de Controle Motor (MCT)

1. Complete todas as 6 condições no MCT, incluindo 3 translações para frente e 3 para trás que são graduadas em magnitude (pequena, média e grande).
   nota: As traduções pequenas representam um estímulo limiar, enquanto as traduções grandes exigem que o participante produza uma resposta máxima. As traduções médias estão entre as duas extremidades do espectro. Cada condição é executada 3x, com um atraso aleatório de 1,5 a 2,5 segundos entre elas. O deslocamento horizontal da superfície de apoio durante cada translação é dimensionado de acordo com a altura do participante.
2. Certifique-se de que os pés estejam posicionados precisamente na superfície de apoio de acordo com as instruções acima. Realize os testes na ordem padronizada (primeiro para trás, depois para frente). Interrompa qualquer teste, se necessário, e registre uma perda de saldo conforme acima.
   nota: O MCT completo leva aproximadamente 5 a 10 minutos para ser concluído sem descansos. Permitir que o software calcule os resultados para as seguintes variáveis de interesse: Simetria de peso - distribuição de suporte de peso nos membros esquerdo vs. direito antes do início de uma translação, medida pelos transdutores de força; Latência - lapso de tempo (em milissegundos) entre o início da translação da superfície de apoio e a resposta da força ativa do participante, medido para cada membro de forma independente; e Escala de amplitude (ou força de resposta relativa) - força da resposta da força ativa do participante para deter o momento angular transmitido ao corpo durante as translações para trás e para frente. A força de resposta é medida para cada perna independentemente em unidades de momento angular (graus/segundo) e normalizada para a altura e peso do corpo.

6. Interrogatório do participante

1. Ajude o participante a descer da plataforma após a conclusão do SOT e MCT. Discuta as implicações de suas descobertas, explicando como eles se saíram em geral no SOT e no MCT.
2. Se apropriado, discuta ou encaminhe o participante para um programa de treinamento de equilíbrio com supervisão qualificada se ele pontuar mal em qualquer um dos testes. Recomende mais investigações médicas se o participante tiver uma pontuação baixa em qualquer uma das pontuações sensoriais.

Results

Índice de Pressão Braquial do Tornozelo (ABPI)

O ITBA de um indivíduo pode ser usado para classificar a presença de doença arterial periférica. Um ABPI de 1,0-1,2 está dentro de uma faixa normal. Valores de 0,9-1,0 são aceitáveis, mas 0,4-0,9 é indicativo de gravidade leve a moderada da doença arterial periférica. O ITBA de <0,4 confirma doença arterial periférica grave¹⁵. Um ITBA de <0,9 é 95% sensível e 99% específico para doença arterial periférica¹⁶ e está associad...

Discussion

A avaliação do controle postural é importante em indivíduos que apresentam maior suscetibilidade a quedas, muitas vezes devido ao envelhecimento ou doença. A posturografia dinâmica computadorizada é uma técnica única, pois os sistemas sensoriais responsáveis pelo equilíbrio podem ser desafiados por meio de protocolos separados que diferenciam sistematicamente as deficiências⁴. O Teste de Organização Sensorial (SOT) pode identificar quando uma pessoa faz mau uso de pistas somatossensoriais, visuais ou vestibula...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
NeuroCom EquiTest	NeuroCom, uma divisão da Natus Medical Incorporated, San Carlos, CA, EUA
Ultrassom Doppler portátil	Huntleigh Technology Plc, Cardiff, Reino Unido
			esfigmomanômetro (pressão arterial)