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Substernal Tireóide Biópsia Usando endobrônquica guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha

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DOI:

10.3791/51867

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10 de novembro de 2014

 ,  ,  , 
1Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, State University of New York, Buffalo, 2Interventional Pulmonology Section, Division of Medicine, Roswell Park Cancer Institute, State University of New York, Buffalo

Neste artigo

Resumo

Lesões da tiróide substernal são comuns, e precisa ser diferenciada da malignidade. A obtenção de biópsia percutânea com agulha fina não é possível devido à sua localização retroesternal. Este artigo propõe um protocolo para biópsia de lesões da tireóide substernal usando endobrônquico guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA).

Resumo

Substernal bócio da tireóide (STG) representa cerca de 5,8% de todas as lesões do mediastino um. Existe uma grande variação nas taxas de incidência publicados, devido à falta de uma definição padronizada para STG. A biópsia é muitas vezes necessária para diferenciar lesões benignas de malignas. Ao contrário da tireóide cervical, o esterno sobrejacente impede guiada por ultra-sonografia percutânea aspirativa por agulha fina de STG. Consequentemente, mediastinoscopy cirúrgico é realizado na maior parte dos casos, causando morbidade relacionada procedimento e custo significativos aos cuidados de saúde. Endobrônquica transbrônquica guiada por ultrassom Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA) é um procedimento freqüentemente utilizado para o diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão não-pequenas células (NSCLC). Agulha de biópsia minimamente invasiva para lesões adjacentes às vias aéreas pode ser realizada sob orientação do ultra-som em tempo real usando ecoendoscopia. A sua segurança e eficácia está bem estabelecida com sensibilidade superior a 90% e especificidade. A capacidade de realizar como um EBUSprocedimento ambulatorial com descargas no mesmo dia oferece morbidade distinto e vantagens financeiras sobre a cirurgia. Como médicos que realizam EBUS ganhou experiência processual, eles têm tentado diversificar o seu papel no diagnóstico de patologias não-linfáticos nó torácicas. Propomos aqui um papel para EBUS-TBNA no diagnóstico de lesões da tiróide mergulhante, juntamente com um protocolo passo-a-passo para o procedimento.

Introdução

Substernal bócio da tireóide (STG) é um tumor de crescimento lento, eventualmente causando sintomas em 70-80% dos casos. De acordo com revisão de literatura, entre 2,5-22,6% dos STG pode ter transformação maligna 2. A compressão da traquéia, esôfago, nervo laríngeo recorrente e veia cava superior muitas vezes provoca sintomas como dispneia, estridor, tosse, disfagia, disfonia, paralisia das cordas vocais, síndrome de Horner, síndrome da veia cava superior, e edema cerebral. Casos ocasionais de hipertireoidismo evidente também foram relatados. Um estudo retrospectivo por Shin et al. Relataram uma correlação positiva entre o tamanho da tiróide ea presença de falta de ar, sensação de globus, e sintomas do hipertireoidismo 3. Este estudo, no entanto, não encontrou uma correlação entre o tamanho do bócio e presença de disfagia, desconforto local, mudanças na voz, hemoptise, ou sintomas de hipotireoidismo. Ambos bócio mergulhante e cervicais transportar risco de malignidade similar. However, a localização retroesternal faz biópsia de diagnóstico e tratamento de STG muito desafiador. A maioria dos casos, eventualmente, exigir a remoção cirúrgica através de mediastinoscopia ou esternotomia.

Ultra-som endobrônquica (EBUS) foi descrita pela primeira vez em 1992 por Hurter e HANRATH 4. Ao longo dos anos, EBUS-TBNA tornou-se o procedimento de escolha para o diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão de células não-pequenas. Sua sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de EBUS-TBNA para linfadenopatia mediastinal e hilar é de 94%, 100% e 100%, respectivamente, com um baixo índice de complicações, tornando muito seguro, eficaz e superior à TBNA convencional 5. No entanto, foram encontrados tanto convencional e TBNA EBUS-guiada para ter resultados estatisticamente semelhantes para linfonodos subcarinais 6.

Dois tipos de sondas EBUS foram desenvolvidos até agora - a sonda radial (RP-EBUS) ea sonda curvilínea (CP-EBUS). RP-ecoendoscopia foi o primeiropara tornar-se comercialmente disponível em 1999. Tem uma sonda de ultra-som fino dentro de um balão inflável ponta-água. A sonda gira 360 ° com um ângulo perpendicular ao eixo de inserção. O balão insuflado proporciona um contacto circular para a sonda, permitindo-lhe obter 360 ° vista em torno das vias aéreas. Ele é usado para avaliação das vias aéreas centrais, a avaliação de invasão das vias aéreas e biópsia obtenção de lesões localizadas perifericamente 7,8. Após a lesão está localizada, sonda radial deve ser retirado da bainha de guia no canal de trabalho do broncoscópio para abrir caminho para a ferramenta de biópsia. Assim, uma biópsia de ultra-sons em tempo real guiada não pode ser realizada. Três sondas radiais diferentes estão disponíveis atualmente - de 20 MHz e 30 MHz sondas em miniatura, ea sonda de ultra-miniatura de 20 MHz. As sondas em miniatura pode ser inserido através do canal de trabalho de 2,8 milímetros e um broncoscópio alcançar vias sub-segmentares; a sonda de freqüência mais elevada proporciona melhores res imagemolution 9. Com um diâmetro exterior de 1,4 mm, a sonda de ultra-miniatura se encaixa no canal de trabalho 2 mm na broncoscópio menor e atinge lesões mais periféricas.

CP-EBUS foi introduzida em 2005. Ela é uma sonda de 7,5 MHz convexa dentro de um balão insuflável-salina na ponta do broncoscópio (Figura 1). O diâmetro externo do tubo broncoscópio é de 6,3 mm e, a ponta é de 6,9 ​​mm. O diâmetro interno do canal de trabalho é de 2,2 mm. O âmbito olha para a frente um ângulo oblíquo 35 °, com um ângulo de visão de 80 ° (Figura 2). A própria sonda convexa gera uma imagem de 50 °, e verifica paralelamente ao eixo de inserção. Imagens de ultra-som pode ser obtido por qualquer colocação da sonda directamente sobre a parede brônquica utilizando flexão para a frente, ou por adicionalmente inflar o balão com soro fisiológico. A água é um condutor melhor do que o ar de ondas de ultra-som, e melhora a qualidade da imagem. Vasestruturas culares pode ser diferenciado de tecidos, utilizando o modo de digitalização Doppler a cores. A biópsia é realizada utilizando uma agulha G TBNA dedicado 22 ou 21 com uma ponta de covinhas-ecogénico (Figura 3), que sai com um ângulo de 20 ° em relação ao eixo longo do broncoscópio. A agulha tem um curso de extrusão máxima de 40 mm, com um mecanismo de segurança que impede que a 20 mm, para impedir a excessiva saliência. O fio interno da agulha minimiza a contaminação da amostra, enquanto a agulha atravessa a parede brônquica. É também utilizado para limpar a agulha depois de este ter passado através da parede brônquica e na lesão alvo. O número óptimo de aspiração "passagens" é referida como sendo 3-7 para uma amostra satisfatória, mas o rendimento mais elevado é a partir da primeira passagem 10,11. As imagens são processadas num processador de ultra-som dedicado. Ambos os ultra-som e branco de luz imagens de broncoscopia são visíveis simultaneamente no monitor, permitindo eAsy navegação para o local da lesão suspeita. CP-EBUS tem a capacidade de executar em tempo real TBNA com a orientação do ultra-som direto sob sedação moderada ou anestesia geral. O procedimento pode ser realizado em ambiente ambulatorial, eliminando a morbidade relacionada com a cirurgia e necessidade de internação hospitalar.

O uso de EBUS-TBNA para diagnóstico de tiróide mergulhante é novo, e tem sido relatada em apenas um caso de alguns relatórios 12-18. Com base na revisão da literatura atual, este trabalho visa elaborar sobre os requisitos processuais e propor EBUS-TBNA como uma modalidade para a biópsia da glândula tireóide substernal. Por favor, note que a descrição do equipamento acima é mais específico para o Olimpo Inc. Existem outros produtos disponíveis no mercado, bem como, e existem pequenas variações.

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Protocolo

O protocolo descrito abaixo segue as diretrizes da instituição (Roswell Park Cancer Institute, da Universidade Estadual de Nova York em Buffalo, NY).

1. Preparação Inicial

  1. Realize endobrônquica guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA) sob sedação moderada, acompanhada cuidados de anestesia (MAC), ou sedação profunda e anestesia geral.
    NOTA: pesquisas mostram os índices de satisfação do paciente favoráveis ​​com sedação moderada 19, mas dados recentes mostram maior rendimento diagnóstico utilizando anestesia geral 20.
  2. Opcionalmente, realizar o procedimento sem um dispositivo de via aérea sob sedação moderada. Use uma máscara laríngea (LMA; tamanho 4) para os procedimentos que envolvem a sedação profunda ou anestesia geral.
    NOTA: Use LMA para lesões que são mais elevados na traquéia. Devido à localização alta traqueal de glândula tiróide mergulhante, intubação endotraqueal não deve ser usado nestes casos
  3. No decurso do processo, utilizar a menor dose eficaz de 1% ou 2% de lidocaína (dose máxima cumulativa de ≤7 mg / kg, o nível sérico máximo ≤5 mg / L) para a anestesia tópica das vias respiratórias através do canal de trabalho do broncoscópio 21.

2. Pré-procedimento Vigilância broncoscopia

  1. Introduzir um broncoscópio flexível convencional para a via aérea através da cavidade oral, ou o LMA. Faça uma inspeção seqüencial de cada sub-segmento, tanto da esquerda e árvore brônquica direita para anormalidades endobronquiais óbvias e garantir a permeabilidade das vias respiratórias adequado. Limpe as vias aéreas de qualquer secreção ou muco por aspiração. Remover broncoscópio da via aérea quando terminar.

3. Localização da Lesão de Interesse

  1. Apresente Convex Probe-endobrônquica Ultrasound (CP-EBUS) broncoscópio com uma frente ângulo oblíquo 35 °. Observar a parede das vias aéreas anterior e uma pequena porção do lúmen adjacentes while fazer avançar o broncoscópio centralmente na via aérea. Ao passar através das cordas vocais, garantir que apenas o ângulo anterior da abertura da glote é visível. Quando em traquéia, visualizar todo o lúmen com 35 ° de flexão para trás, conforme necessário.
  2. Observe-screen display enquanto usa a broncoscopia de luz branca. Avance o broncoscópio para o nível estimado da lesão. Sempre, garantir que a luz não é totalmente visível, quando o avanço do broncoscópio. Vista completa do lúmen indica que a ponta da sonda CP-EBUS está em flexão para trás, e apresenta o risco de raspagem traumática contra a parede posterior da via aérea.
  3. Depois de atingir o local desejado de interesse, inflar o balão utilizando cerca de 2 ml de solução salina normal. Flectir a ponta do CP-EBUS para a frente a trazê-lo em contacto com a via aérea.
  4. Ligue o ponto de vista ultra-som usando o processador ultra-som dedicada. Use a exibição de duas telas (ou tela split-screen) para ver tanto a visão endoscópica dalúmen, e a imagem de ultra-som correspondente juntos no ecrã.
  5. Certifique-se de que o broncoscópio EBUS está em posição de flexão. Mova o-EBUS CP no sentido horário e anti-horário em pequenos ângulos no mesmo nível para identificar a glândula tireóide substernal. Identificar a lesão. Ajuste a sonda CP-EBUS movendo-up-and-down para que o maior diâmetro da lesão é visto.
  6. Usando o modo de Doppler, identificar as estruturas vasculares adjacentes para determinar estação precisas de lesão 22, e evitar a perfuração acidental dos vasos sanguíneos.
  7. Ao nível da lesão, flectir a ponta do broncoscópio EBUS para a frente de modo a sua sonda de ultra-sons entra em contacto com a via aérea para se obter uma vista de ultra-som da lesão. Quando necessário, flexione a ponta para trás para a plena visão endoscópica. Repita a manobra e identificar um ponto de entrada para a agulha TBNA entre dois anéis traqueais.

4. Obtenção endobrônquica guiada por ultrassomAgulha de biópsia transbrônquica

  1. Com a ponta CP-EBUS em posição neutra (não-flexionado), introduzir os dedicados os 22 ou 21 agulhas G TBNA no canal de trabalho do broncoscópio EBUS. Prender o conjunto de agulha para o canal de trabalho utilizando o mecanismo de travamento.
  2. Solte o botão de ajuste de bainha e avançar a bainha, de modo que a ponta pode ser mal visualizado na imagem endoscópica. Aperte o botão de regulação bainha agora.
  3. Flexione a sonda CP-EBUS para a frente para trazê-lo em contato com a parede das vias aéreas. Na imagem de ultra-som, reconfirmar que o maior diâmetro da lesão está alinhada com a do trajecto projectado da agulha. Certifique-se de que a agulha sai do canal de trabalho a um ângulo de 20 °.
  4. Solte o botão de agulha ajustador, e perfurar através da parede das vias aéreas na lesão sob orientação do ultra-som em tempo real. Com a agulha ecoendoscopia no interior da lesão, agitar o estilete interno para limpar a ponta da agulha.
  5. Retire o st internoylet e anexar a 20 ml de geração de vácuo seringa para aplicar pressão negativa.
  6. Mova a agulha para trás e para a frente ("passes") no interior da lesão, com - 20 ml de pressão negativa aplicados por uma seringa especial de geração de vácuo. Um total de 3-7 passes é sugerido com base na literatura atual 10,11.
  7. Depois de fazer número suficiente de passes, botão de pressão negativa é desligado, ea agulha é recuperado para fora do canal de trabalho.
  8. Empurrar para fora do núcleo histológico utilizando a bainha interna. Obter tanto núcleo histológica bem como citológica do aspirado por este método. Em alternativa, usar um 6 ou 12 ml seringa cheia de ar para expelir o conteúdo da agulha sobre a lâmina ou na taça para espécimes.
  9. Determinar a adequabilidade da amostra citológica que utilizam os serviços no local.

5. Pós-procedimento Vigilância broncoscopia

  1. Retire o broncoscópio CP-EBUS após biópsia. Reintroduzir uma convencionalbroncoscópio e realizar uma broncoscopia de vigilância para confirmar ausência de sangramento significativo no local TBNA. Depois é assegurada hemostasia, remova o broncoscópio para fora e concluir o procedimento.

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Resultados

Endobrônquica guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA) biópsia de tireóide substernal tem sido relatada em oito relatos de casos como por revisão da literatura 12-18. O primeiro caso de biópsia de tireóide substernal usando endobrônquico ultra-som foi relatado por Rosário et al., Em 2006, 12, em um baú CT feito para metastático trabalho-up de adenocarcinoma de próstata mostrou adenopatias mediastinais. EBUS-TBNA da lesão revelou uma previamente diagnosti...

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Discussão

Bócio mergulhante foi descrita pela primeira vez em 1749 por Haller 23. A incidência de bócio mergulhante ou mediastino varia entre 0,2% e 45% de todos os bócios, dependendo da definição utilizada 24. Mais de dez definições de bócio mergulhante foram propostos. Pela definição clínica simples, uma parte da tireóide substernal fica permanentemente retrosternal no exame físico sem pescoço em hiperextensão, ao contrário, com o pescoço em hiperextensão conforme definição da Torre 25. Definiçã...

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Divulgações

Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Gerard Silvestri e "Proceedings of The American Thoracic Society" para a sua permissão para reproduzir seu diagrama esquemático da Convex-Probe endobrônquica de ultra-som (Figura 2; Proc Am Soc Thorac Vol 6. pp 180-186, 2009). Agradecemos a "American College of Chest Physicians" para a sua permissão para reproduzir a imagem da biópsia de tireóide substernal (Figura 4; CHEST Journal 137,6 (2010): 1435-1436). Agradecemos Kelly Watson, RN, por sua ajuda na preparação do vídeo procedimento.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
de 7,5 MHz com Sonda Convexa EBUS
TBNA dedicada de 22 ou 21 G
de processador de ultrassom
Citopatologia no local (opcional)
Drogas de sedação moderada - benzodiazepínicos ou fentanil 
Sedação profunda / Anestesia geral - propofol ou remifentanil
Anestesia local (para vias aéreas) - lidocaína
Broncoscópio Agulha Unidade a 1% ou 2%

Referências

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