Aqui apresentamos um método para estabilizar fraturas esternais usando placas de titânio bloqueadas em um design de baixo perfil. A realização da dissecção subperiosteal ao longo do esterno enquanto reduz a fratura, usando perfuração limitada em profundidade e fixando as placas fornece uma maneira cirúrgica segura.
Artigo de método
Fixação Cirúrgica do esterno Fraturas: planejamento pré-operatório e uma técnica cirúrgica segura Usando placas de titânio bloqueado e profundidade limitada Drilling
Neste artigo
Resumo
Resumo
Diferentes formas de estabilizar uma fratura do esterno são descritas na literatura. Respeitando diferentes mecanismos de trauma, como o impacto direto na parede torácica anterior ou a lesão por flexo-compressão do tronco, há a necessidade de manter cada fragmento esternal na posição correta enquanto neutraliza as forças de cisalhamento no esterno. O revestimento esternal anterior fornece a melhor estabilidade e, portanto, é cada vez mais usado na maioria dos casos. No entanto, muitos cirurgiões relutam em realizar a osteossíntese esternal devido a possíveis complicações, como dificuldades no planejamento pré-operatório, lesões graves nos órgãos do mediastino ou falha do método realizado.
Este manuscrito descreve uma possível maneira segura de estabilizar diferentes tipos de fraturas esternais em uma orientação passo a passo para placas esternais anteriores usando placas de titânio bloqueadas de baixo perfil. Antes do tratamento cirúrgico, é realizada uma pesquisa detalhada do paciente e uma tomografia computadorizada tridimensional reconstruída para obter informações detalhadas da morfologia da fratura. A abordagem cirúrgica geralmente é uma incisão na linha média. Sua posição pode ser descrita medindo a distância da borda esternal superior à fratura e seu comprimento pode ser aproximado pela soma de 60 mm para a incisão da base, a espessura do tecido mole pré-esternal e a maior distância entre os fragmentos em caso de fraturas múltiplas.
Realizar a dissecção subperiosteal ao longo do esterno enquanto reduz a fratura, usando perfuração limitada em profundidade e fixando as placas evita lesões nos órgãos e vasos do mediastino.
As fraturas transversais e as fraturas oblíquas no corpo do esterno são revestidas longitudinalmente, enquanto as fraturas oblíquas do manúbrio, a separação esternocostal e qualquer fratura longitudinal precisam ser estabilizadas por uma placa transversal da costela ao esterno e à costela. Normalmente, a alta conveniência de um paciente é observada durante o acompanhamento, bem como uma reconstrução precisa da morfologia esternal.
Introdução
Fraturas do esterno são raros e ocorrem em cerca de 3-8% de todas as vítimas de trauma 1. Normalmente, essas fraturas são causadas por trauma fechado. A maioria pode ser tratada de forma conservadora com uma consolidação suficiente da fratura. Algumas fraturas mostrar cura prolongada ou mesmo uma falta de consolidação com o desenvolvimento consecutivo de uma pseudoartrose e persistente 2,3 instabilidade dolorosa. Nesses casos, a estabilização cirúrgica tem de ser considerado. Respeitando as diferentes trauma-mecanismos responsáveis por fraturas do esterno, como o impacto directo à parede anterior do tórax ou a lesão de flexo-compressão do tronco, uma estabilização principalmente das fraturas devem ser considerados 4-6. Possíveis indicações para o tratamento cirúrgico são: dor severa ou persistente; insuficiência respiratória ou dependência de ventilação mecânica; deslocada, fraturas sobrepostos ou impactados, bem como deformidade ou instabilidade do esterno; debruçado postura e restritomovimento do tronco 7.
Existe uma necessidade de reter cada fragmento esternal na posição correcta enquanto neutralizar forças de corte para o esterno, a fim de restaurar a função e forma anatómica normal da parede torácica anterior. Neste contexto chapeamento esternal anterior fornece a melhor estabilidade e, por conseguinte, é cada vez mais usada na maioria dos casos. A vantagem em termos de estabilidade, usando uma placa em vez de fios já foi descrito no fechamento do esterno depois de esternotomia mediana, 8. O uso de placas bloqueado ganha importância devido às suas vantagens na fixação interna biológica. O princípio de uma placa bloqueada é a fixação entre a cabeça do parafuso roscado e o furo roscado da placa. Deste modo, a placa bloqueada actua como um fixador interno com a vantagem de uma placa de contacto de ossos minimizada preservando o fornecimento de sangue periosteal por baixo da placa 9.
No entanto, muitos cirurgiões são Reluctant para realizar osteossíntese esternal devido a possíveis complicações. Dificuldades no planejamento pré-operatório, as lesões graves nos órgãos do mediastino ou falha do método pode ser realizado de 10 possíveis razões. Somente relatos de caso ou pequenas séries são descritas para cada procedimento. A Tabela 1 mostra os métodos cirúrgicos diferentes e uma seleção de trilhas descrevendo e analisando-os.
| OP-técnica | Ano | Autor | Estudo | Número de pacientes com cirurgia | Resultado |
| fixação de placa bloqueada | |||||
| 3.5 / 4.0 mm Placa de ângulo fixo (LCP) | 2010 | Gloyer et al. [10] | Osteossíntese das luxações traumáticas manúbrio-esternal e fratura esternals com uma placa de 3.5 / 4.0 ângulo fixo (LCP) | 3 | sem restrições funcionais, sem dor |
| placa bloqueada (TiFix) | 2010 | Queitsch et al. [3] | Tratamento da pós-traumático esternal não união com uma placa esterno-osteossíntese bloqueado (TiFix). | 12 | consolidação em todos os casos |
| de baixo perfil placa de titânio (MatrixRib) | 2013 | Schulz-Drost et al. [11] | A fixação cirúrgica de fraturas do esterno: bloqueada fixação de placa por meio de placas de titânio de baixo perfil - segurança cirúrgica através de profundidade de perfuração limitada | 10 | Após 12 semanas de consolidação em todos os casos, nenhum deslocamento, a satisfação do paciente 1.4, não há complicações no seguimento |
| SternaLock | 2005 | Wu et al. [12] | Pseudoartrose Sternal: uma revisão dos tratamentos atuais e um novo método de fixação rígida | 2 | bom resultado funcional |
| Cabos de aço | |||||
| Fios de aço inoxidável | 2002 | Athanassiadi et ai. [1] | Fraturas do esterno: análise retrospectiva de 100 casos | 2 | bom resultado funcional |
| Fios de aço inoxidável | 2002 | Potaris et al. [13] | Gestão de fraturas do esterno de 239 casos | 4 | bom resultado funcional |
| Wire Sternal, enxerto ósseo | 2002 | Coons et al. [15] | Sternal não união: relato de caso | 2 | um paciente com a não união |
| Cabos de aço | 2009 | Abdul Rahman et al. [16] | Tritura fratura esternal - a fixação com fios sternotomy: relato de 2 casos | 2 | bom resultado funcional |
| Cabos de aço | 2009 | Celik et al. [17] | Fraturas e os efeitos das lesões associadas esterno | 2 | bom resultado funcional |
| placa não bloqueio | |||||
| Ant. Placa de 6 buracos, enxerto ósseo | 2004 | Bonney et ai. [18] | Fraturas do esterno: rationale chapeamento anterior | 3 | retirada da placa após 12 meses para resons pessoais |
| Ant. Placas de colo do útero com 4 furos | 2009 | Ciriaco et al. [6] | Reparação precoce das fraturas do esterno traumáticas isoladas unsing um sistema de placa | 6 | uma placa removida para a dor esternal |
| Placa com 3 parafusos na eachs lado de fratura | 1993 | Kitchensens e Richardson [19] | Abrir fixação das fraturas do esterno | 2 | good resultado funcional |
| Placa de aço de compressão em forma de T, parafusos sem bloqueio | 2006 | Al-Qudah [20] | O tratamento cirúrgico de fraturas do esterno | 4 | 2 placas removido há razões nomeados |
| dois 8 buraco de um terço placas tubulares; H-chapa | 2006 | Kälicke et al. [21] | Luxação manúbrio-esternal Traumatic | 2 | sem restrições funcionais, sem dor |
| outros dispositivos | |||||
| 2 rosca pinos de Steinmann, fios esternal | 2005 | Molina [22] | Avaliação e técnica operatória para reparar fraturas do esterno isoladas | 12 | pin migração em um paciente |
| Grampos de Blount | 2011 | Abdelhalim El Ibrahimi et al. [23] | Luxação manúbrio-esternal Traumatic: Uma nova conheceuHod de estabilização pós-redução | 1 | bom resultado funcional |
| Placas de titânio mandibulares | 2007 | Richardson et al. [24] | Fixação operativo de fraturas da parede torácica: um prcedure compreendido? | 35 | 3 placas removidas (1 cirurgia cardíaca, uma sensação de clique, um razões de seguros) |
Tabela 1: Opções de fixação - uma seleção de trilhas Modificado de Harston 7..
Estudos publicados recentemente geralmente descrevem o revestimento anterior bem sucedida com um bom resultado 11.
O uso de placas de titânio low-locked-perfil garante uma estabilização adequada com alto conforto do paciente. Além disso, a fixação dessas placas fornece segurança cirúrgica, como a profundidade de perfuração limitada é usado 12.
Assim, este manuscript descreve uma opção para estabilizar diferentes tipos de fraturas do esterno em uma orientação passo-a-passo para a anterior chapeamento esternal usando perfil baixo bloqueio placas de titânio. Além disso, o planeamento pré-operatório é descrito passo a passo.
Diagnóstico, Avaliação e plano:
Qualquer paciente internado no setor de emergência, principalmente é gerido por realizar as regras de ABCDE, conhecidos do Advanced Trauma Life Support, ATLS 25. Desse modo lesões gravíssimas deve ser detectada e tratada imediatamente ou descartada. Depois disso, um levantamento detalhado de toda a paciente precisa ser realizado para detectar qualquer lesão. Se o paciente sofre de dor no peito ou mesmo mostra uma parede torácica instável com movimentos respiratórios paradoxo, uma fratura esternal precisa ser descartada.
Qualquer paciente com suspeita de fratura esternal recebe tomografia computadorizada helicoidal do tórax. No contexto com suspeita concomitantejúris, todos os pacientes são examinados por um corpo inteiro multi-slice CT. Uma reconstrução tridimensional de dados de CT pode descrever a morfologia da fractura 6 em detalhe. A região afetada precisa ser descrita, bem como a direção da fratura e luxação possível dos fragmentos.
Como indicações para o tratamento cirúrgico da parede anterior do tórax instável precisa ser considerada, bem como o deslocamento da fratura e uma instabilidade persistente, dolorosa de mais de sete dias 7,12. Uma vez tomada a decisão para a cirurgia da fratura do esterno, uma reavaliação de qualquer lesão concomitante deve ser realizada, a fim de colocar o tratamento de lesões múltiplas em uma seqüência apropriada.
O protocolo a seguir mostra um padrão possível para tratamento cirúrgico de fraturas (isoladas) esternal em que a possibilidade de um tratamento conservador na maioria dos tipos de fraturas precisa ser enfatizado neste momento. Em case de fraturas de costelas concomitantes considerações adicionais, que não são mostrados aqui, tornam-se necessárias.
Protocolo
NOTA: Os seguintes procedimentos foram aprovados pelo chefe de departamento e atender a todas as outras exigências institucionais.
1. Pré-operatório de Tomografia Computadorizada
NOTA: A tomografia computadorizada helicoidal da parede torácica inteiro é tomado seguindo as normas locais antes do início do protocolo.
Figura 1: pré-operatório CT-Scan. (A) vista Axial mostra oblíqua e fraturas longitudinais. (B) vista sagital mostra deslocamento ântero-posterior ou acotovelamento do esterno. (C) vista Coronal dá uma visão geral sobre oblíqua e fraturas longitudinais. (D) técnica de renderização Volume (VRT) dá uma Visão geral sobre a parede anterior do tórax inteiro mostrando fraturas de costela, manubrium e fratura sterni corpus
- Digitalizar parede torácicapara os ferimentos. Inspecione a parede anterior do tórax completa incluindo o exame de tecidos moles, cartilagens e ossos.
- Olhe para as fraturas ósseas no manubrium, sterni corpus e nervuras adjacentes I a VII em ambos os lados. Procure por cartilagem interrupções. Esteja ciente de ruptura da cartilagem e separação sternocostal não perder qualquer causa de instabilidade.
- Realize uma avaliação tridimensional. Veja a parede inteira peito no modus de três dimensões reconstruídas imagens avaliando cada imagem axial, coronal e sagital em detalhe.
- Identificar a fratura:
- Tirar a distância a partir da borda superior do esterno (Jugulum) à fractura. Use a visão sagital para a medição.
- Em caso de fratura oblíqua ou múltiplas fraturas medir distâncias para ambas Jugulum, o crânio ea borda caudal das fraturas. Tome a distância entre essas arestas. O uso adicional das imagens coronal pode ser útil neste caso.
- Determinar a espessura do tecido mole pré-esternal. Avaliar e medir a espessura do tecido mole pré-esternal no ponto da fractura.
- Estimar o comprimento do possível incisão cirúrgica, realizada na linha média.
NOTA: A abordagem básica deve ser de pelo menos 60 mm mais espessura do tecido mole pré-esternal para obter um acesso adequado a uma fratura transversa.- No caso de fractura ou fracturas múltiplas oblíqua adicionar a distância entre o crânio e a extremidade caudal das fracturas da abordagem básica.
NOTA: Pode haver a necessidade de uma maior incisão em pacientes obesos, se houver cicatrizes na região determinada ou por outras razões.
- No caso de fractura ou fracturas múltiplas oblíqua adicionar a distância entre o crânio e a extremidade caudal das fracturas da abordagem básica.
2. Tratamento Cirúrgico
Figura 2: A abordagem cirúrgica. (A) Posicionamento na parte traseira dá acesso ao entparede anterior do tórax ire e ambos os eixos; dreno de tórax já foram inseridos bilateralmente neste caso. (b) Depois de desenhar os marcos como Jugulum e articulações esternoclaviculares (acima) da linha média é identificado e a incisão realizada. Músculo peitoral foi dissecada do esterno anterior. A raspatory é inserido subperiostally. (C) A abordagem dá acesso total a qualquer fratura identificado. Neste caso, duas fraturas transversais são mostrados.
2.1) Os procedimentos cirúrgicos iniciais:
- Realize a operação sob anestesia geral seguindo os padrões locais, enquanto o paciente está entubado. Colocar o paciente numa posição de supinação. Descanse os braços em uma placa de braço, que deve ser colocado a menos de 90 ° em relação à linha média do corpo e nivelar a placa com o chão. Isto pode ser útil se a inserção de um dreno de tórax torna-se necessário.
- Retire do solo superficial, detritos, jóias e micróbios transitórios antes de aplicar antiseagentes ptic. Deixar o cabelo no local da cirurgia no local sempre que possível.
- Começar desinfecção seguindo os padrões locais. Iniciar a partir da área mais limpa, geralmente o dispositivo e / ou local da incisão e proceder de forma concêntrica para a área menos limpo. Permitir que a solução desinfetante para secar completamente naturalmente. Assegure-se que a solução anti-séptica permanece em contacto com a pele durante o período de tempo requerido, tal como recomendado pelo fabricante.
- Garantir o acesso livre, pelo menos para o Jugulum, o umbigo ea linha média axilar em ambos os lados. Marcar pontos anatômicos, como articulações esternoclaviculares de ambos os lados, a borda superior do esterno no Jugulum, a borda esternal inferior e xifóide, a sétima costela bilateralmente eo umbigo usando uma caneta estéril.
- Desenhe a linha média entre agora Jugulum e umbigo e marcar a borda cranial e caudal das fraturas como medida no passo 1.2. Adicione metade da abordagem de base craniana e outrr metade caudal para as bordas da região fracturada de esterno.
- Duplo verificar a posição correta da fratura (s) e da linha média, em seguida, realizar a incisão na linha média respeitando as camadas anatômicas em tecidos moles.
- Remover hematoma pré-esternal por uma incisão vertical ao longo do comprimento do hematoma e lavar para fora tanto quanto possível com 0,9% de soro fisiológico.
- Cautelosamente tirar o músculo peitoral bilateralmente, a partir da linha média para a margem do esterno, respeitando as camadas anatômicas. Esteja ciente do sangramento de pequenos vasos e detê-los. Identificar a fratura.
- Expor a margem intercostal do esterno, ambos, cranial e caudal da fratura. Realizar uma incisão do periósteo esterno longitudinalmente ao longo da borda dianteira do esterno. Cautelosamente dissecar o periósteo de osso lateralmente e sobre a superfície posterior do esterno utilizando um dispositivo elevatória ou raspatory.
NOTA: Preparação muito close ao osso durante este procedimento é muito importante para evitar lesões aos vasos torácicos internos adjacentes e mediastino. - Expor a fratura e limpar a fratura com cautela. Normalmente hematoma retrosternal aparece neste momento, lavar, tanto quanto possível, com 0,9% de solução salina.
Figura 3: segurança cirúrgica (a) de medição da espessura do esterno e inserir um dispositivo elevador (b, c) profundidade de perfuração limitada...
- Meça a espessura do esterno com um instrumento contundente. Não use um "lote" comum devido a possíveis lesões retroesternais. Prepare uma furadeira com uma broca do comprimento da espessura do esterno ou mais curto, se não está claro.
- Reduzir os fragmentos ósseos por elevar os fragmentos deprimidos posteriormente com uma elevator dispositivo que pode ser inserido através da mesma abordagem subperiostealmente mostrado no passo 2.1.7. Monte o fragmento deslocado lateralmente deve ser por compressão lateral. Use uma pinça de pontas de bola, braçadeira Weller ou fios de compressão, se necessário.
Figura 4: As opções de fixação das placas (a) fratura transversa no corpus sterni:.. Fixação com uma pinça de pontas de bola e parafusos bloqueados (b) fratura Oblique em manubrium: redução com fios de compressão, a primeira placa foi corrigido ainda (. c) fractura transversal múltiplo; fixação da placa usando fios de compressão no manubrium (acima) e uma pinça de bola pontiagudos (abaixo).
2.2) Fraturas transversas e fraturas oblíquas do corpo do esterno:
- Marque a linha média do esterno com uma caneta or eletrocautério.
- Insira um pequeno fórceps bola apontou para a superfície posterior do esterno utilizando o espaço intercostal ao lado da fratura, novamente mantendo muito fechada para o osso esterno. Use o espaço intercostal do fragmento deprimido primeiro.
- Coloque uma placa longitudinal junto à linha média e corrigi-lo com os forcipes esferas pontiagudas.
NOTA: Pelo menos três orifícios dos parafusos da placa deve cobrir o crânio e o fragmento principal caudal. No caso de uma fractura simples, uma placa de sete ou oito buracos oferece a fixação correcta. Usando placas é mais necessário em múltiplas fraturas, onde uma distância maior precisa ser corrigido.
- Coloque uma placa longitudinal junto à linha média e corrigi-lo com os forcipes esferas pontiagudas.
- Fixar a placa com parafusos bloqueados, a perfuração de cada buraco usando um guia de perfuração e a broca, escolhida na etapa 2.1.9 garantindo assim a perfuração limitada profundidade e uma fixação segura bloqueado de cada parafuso para a chapa. Mais uma vez, corrigir cada fragmento principal com pelo menos três parafusos.
- Colocar uma segunda placa sobre o outro lado do tele linha média e repita os passos 2.2.2-2.2.3.
2.3) fraturas longitudinais, fraturas manubrium oblíquas e separação sternocostal:
- Reduzir a fratura, como mostrado na etapa 2.1.10.
- Insira um pequeno fórceps bola apontou para a superfície posterior do esterno em cada lado usando o espaço intercostal ao lado da fratura, novamente mantendo muito perto do osso esterno. Coloque uma placa transversal a partir da costela de costela, colmatando o esterno com os seus fragmentos e corrigi-lo com as forcipes esferas pontiagudas. Coloque pelo menos três orifícios de parafuso lateralmente de cada fratura.
NOTA: No caso de uma única fratura, um buraco-plate sete ou oito oferece a fixação correta. O uso de placas maiores torna-se geralmente necessário para múltiplas fraturas. - Fixar a placa com parafusos bloqueados; usar um guia de perfuração e a broca, escolhida na etapa 2.1.9 garantindo assim a profundidade da perfuração limitada. Mais uma vez, corrigir cada um dos principais fragmentos com pelo menos três parafusos.
- passos 2.3.1-2.3.3.
Figura 5:. Resultados operativos (a) placas paralelas longas, cada fragmento foi fixado com três parafusos (b) tórax no pós-operatório de raio-x que mostra a placa esternal longitudinal e três placas transversais de fixação de fratura manubrium oblíqua, separação sternocostal de segunda costela e fratura. terceira costela do lado direito. (c) Visão lateral de raio-x mostra a posição correta de duas placas paralelas de fixação de uma fratura localizada na corpus esternal.
- Duplo verificar a posição correta de todas as placas. Examine a parede anterior do tórax para a estabilidade suficiente. Procure qualquer sangramento e pará-lo. Descartar lesões pleurais. Se uma lesão pleural é indicada ou suspeita, inserir um tubo para o peito no plcavidade EURAL no lado afetado usando uma abordagem axilar.
- Inserir uma drenagem subcutânea, se necessário. Colocar o tubo em frente do esterno e percutaneamente desviar cerca de 5 cm de distância do bordo inferior da ferida.
- Fechar a ferida respeitando as camadas anatômicas. Sutura das incisões periósteo para preservar o suprimento de sangue do esterno. Aproximação do músculo peitoral à linha média é recomendado para garantir uma cobertura adequada dos implantes com tecidos moles.
- Dê uma radiografia de tórax após o tratamento cirúrgico para descartar pneumotórax e hemotórax. A vista lateral adicional vai mostrar a posição dos fragmentos do esterno e dos implantes.
Resultados
A tomografia computadorizada no pré-operatório realizado fornece um levantamento detalhado de todo o esterno e as costelas adjacentes. Usando diferentes janelas de dados a CT permite uma análise detalhada dos ossos, bem como a cartilagem adjacente das nervuras e o tecido circundante. Todas as fraturas da parede anterior do tórax feridos devem ser detectados. Imagens axiais apresentam lesões de cartilagem na janela de partes moles e ruptura das articulações sternocostal. Além disso, a janela óssea mostra fraturas longitudinais e oblíquas de esterno, enquanto fraturas transversais são raramente detectado neste plano. Coronais reconstruídas imagens descrever a direção da fratura de um ponto de vista semelhante ao que durante o tratamento cirúrgico. O deslocamento dos fragmentos em relação à linha média pode ser adequadamente descrito. A visão sagital mostra o deslocamento de fragmentos no anterior - direção posterior. A possível interrupção de sterni angulus, o synchondrosisentre manubrium e corpus sterni é mostrado melhor neste plano. Estes passos estão apresentados na Figura 1a - d.
Após a 1,2-1,4 passos permite um planejamento conciso da abordagem cirúrgica. A posição supina permite acesso total a parede anterior do tórax e os dois eixos (Figura 2A). Marcando os marcos simplifica a identificação da linha média, como mostrado no passo 2.3 (Figura 2b).
Todas as partes lesionadas do esterno e das costelas adjacentes pode ser alcançada sem problemas durante a execução de uma abordagem mediana seguindo os passos mencionados acima (Figura 2c).
Realizando uma incisão do periósteo esterno longitudinalmente ao longo da borda dianteira do esterno e a inserção de um dispositivo elevador para a superfície posterior permite a redução de qualquer fragmento deslocado e evita ferimentos aos vasos torácicas internas adjacentes e as mediastinonum como mostrado na Figura 4a. Além disso, a profundidade de perfuração limitada pode ser efectuada por medição da espessura do esterno no primeiro (Figura 3a) e a escolha de uma broca com o comprimento correspondente (Figura 3b, c).
A inserção de uma pinça de pontas de bola pode ser difícil em alguns casos, por exemplo, no manubrium. Nesses casos, os fios de compressão anteriormente colocados (comprimento = espessura máxima do esterno) vai ajudar a reduzir a fratura e fixar a placa temporariamente (Figura 4a - c).
A fixação de cada fragmento usando pelo menos três parafusos geralmente mostra uma estabilização adequada para transversal assim como para oblíquas e fracturas longitudinais (Figura 5a, b). Fixação nervuras separadas para o esterno pode ser realizada por plaqueamento esterno-costal como bem levando a um conjunto estável 26 (Figura 5b).
No momento, todas as partes instáveis da parede anterior do tórax são fixadas por meio de placas. A parede anterior do tórax aparece como uma união estável com sternocostal movimento respiratório fisiológico. Respeitando camadas anatômicas obtém o fechamento da ferida mais precisa; complicações da ferida geralmente são raros.
No pós-operatório tiradas radiografias de tórax, em dois planos mostram a redução correta da fratura e do correto posicionamento dos implantes que foram administradas (Figura 5c). A seis semanas de acompanhamento geralmente mostra primeiro calo em torno da fratura e depois de 12 semanas de consolidação geralmente pode ser observado.
Discussão
Embora a maioria das fraturas do esterno são tratados de forma conservadora, por vezes, uma fixação cirúrgica se torna necessária. A anatomia do esterno e a estabilidade da parede anterior do tórax são restaurados por uma fixação estável empregando uma placa de osteossíntese bloqueado. Usando placas muito finas de 1,5 mm (ou 2,0 mm de espessura) fornece uma estabilidade adequada, por um lado e alta conveniência para o paciente, por outro lado 12. Muito bons resultados são também descritos para a aplicação de qualquer placa bloqueada, por exemplo, Sistema de LCP ou placas desenvolvidas para outros ossos, como a espinha cervical ou o raio distai 6,27.
Placas bloqueadas são considerados para fornecer a vantagem de uma fixação biológica para ser funcional como um fixador interno com significativa redução do atrito entre a placa e osso 9. O posicionamento de um tal fixador interno na superfície anterior do esterno proporciona uma fixação suficiente da superfície convexa do fracture e reduzindo, assim, as forças de tracção à fratura. Ao mesmo tempo, cada movimento respiratório induz a compressão do esterno córtex interno e à fratura estimulando, assim, a consolidação óssea. Cada parafuso tem de ser travado de forma segura para permitir a eficiência do fixador interno.
Como recomendamos a fixação de cada fragmento com, pelo menos, três parafusos, pode haver limitações no caso de fragmentos muito curtos. Possíveis soluções são a ponte desses fragmentos e a utilização de placas especiais, que permitem a fixação longitudinal e transversal em um. No futuro, "T" ou "H" placas -shaped poderia ser útil nessas situações.
Alguns cirurgiões mostram uma certa relutância em operar na parede torácica, provavelmente devido a uma falta de experiência nesta região em particular. Existe uma necessidade de um método simples e seguro para esternal 1,12 estabilização. O método acima descrito representa uma das possíveis standard e reduz o risco de complicações devido ao procedimento cirúrgico por um planejamento preciso pré-operatório, a dissecção subperiosteal de tecidos moles, e profundidade de perfuração limitada. Aí reside a diferença no uso de quaisquer outras placas não fornecem a possibilidade de perfuração profundidade limitada (Tabela 1), enquanto que o planeamento pré-operatório, as etapas de preparação, e a redução da fractura pode ser realizada analogamente ao modo descrito deste manuscrito .
Como dimensional TC três reconstruído permite o diagnóstico de fraturas ao esterno e fraturas concomitantes com alta sensibilidade, o cirurgião fica informações detalhadas sobre a lesão 28,29. A TC mostra a posição particular e a direcção da fractura, bem como qualquer deslocamento. Esta informação importante simplifica o planejamento pré-operatório da abordagem cirúrgica destinada como mostrado nos passos 1,1-1,5. Além disso, ele permite um planeamento preciso do númer e desenho das placas que devem ser empregues para a fixação, como mostrado na 2,2-2,3 passos. Uma possível limitação de uma tomografia computadorizada encontra-se em dificuldades, apresentando fraturas undislocated e rompimento da cartilagem embora pudessem contribuir para a instabilidade da parede torácica.
A dissecção subperiosteal ea perfuração limitada profundidade são os dois mais importantes passos para a segurança cirúrgica.
Reduzir os fragmentos do esterno à sua posição anatômica geralmente necessita de uma abordagem para a parede posterior do esterno. Este procedimento pode ferir órgãos do mediastino, vasos circundantes e do fornecimento de sangue 7,18 esternal. Executando dissecção estritamente subperiostealmente em torno do esterno, como mostrado no passo 2.1.7 irá minimizar o risco de complicações. Fraturas, que mostram um deslocamento lateral, poderiam ter seus fragmentos se mover muito de perto aos vasos mamários internos. Nesses casos, o cirurgião precisa estar ciente de qualquer lesão to aos navios que poderia causar hemorragia grave. Na época um sangramento nesta região em particular é identificado, o cirurgião precisa pará-lo imediatamente através de uma abordagem intercostal à embarcação mamária interna. A dissecação dos músculos intercostais e a inserção de um espaçador no espaço intercostal afectado proporciona um acesso rápido e adequado para o vaso lesionado.
Perfuração muito profunda tem que ser evitado, pois pode causar lesões gravíssimas para o mediastino. Isto é assegurado pela profundidade de perfuração limitada em combinação com a medição da espessura do esterno e a escolha de uma broca de comprimento correspondente 12.
Resumindo as limitações do procedimento e possíveis discutidos, realizando chapeamento esternal anterior com perfil bloqueado placas baixas de titânio é de se esperar de sucesso, se um planejamento pré-operatório através de tomografia computadorizada, dissecção subperiostal, e profundidade de perfuração limitada é realizada.
Divulgações
O primeiro autor tem um contrato de consultoria com a Synthes CMF. Nenhum financiamento foi recebido em conexão com o estudo apresentado. Os coautores não estão envolvidos em nenhum conflito de interesses.
Agradecimentos
Este artigo é dedicado ao especialista em cirurgia pediátrica, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Alemanha) com sincera gratidão por seu impacto educacional. Agradecemos ao Instituto Radiológico do Hospital Universitário de Erlangen (Diretor: Prof. Michael Uder) por fornecer os raios-X e tomografias computadorizadas.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| MatrixRIB | DePuySynthes CMF | ||
| LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 | DePuySynthes CMF | apenas fios de compressão são empregados |
Referências
- Athanassiadi, K., Gerazounis, M., Moustardas, M., Metaxas, E. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J. Surg. 26 (10), 1243-1246 (2002).
- Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
- Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
- Fowler, A. W. Flexion-compression injury of the sternum. J. Bone Joint Surg Br. 39 (3), 487-497 (1957).
- Bailey, J., et al. Thoracic hyperextension injury with complete 'bony disruption' of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury. World J. Emerg Surg. 7 (1), 14(2012).
- Ciriaco, P., et al. Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system. J. Trauma. 66 (2), 462-464 (2009).
- Harston, A., Roberts, C. Fixation of sternal fractures: a systematic review. J. Trauma. 71 (6), 1875-1879 (2011).
- Fawzy, H., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J. Cardiothorac Surg. 4, 19(2009).
- Murphy, W. M. AO Principles of Fracture Management. , Thieme. New York, NY. 25-165 (2000).
- Mayberry, J. C., Ham, L. B., Schipper, P. H., Ellis, T. J., Mullins, R. J. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 66 (3), 875-879 (2009).
- Gloyer, M. A., Frei, H. C., Hotz, T. K., Käch, K. P. Osteosynthesis of traumatic manubriosternal dislocations and sternal fractures with a 3.5/4.0 mm fixed-angle plate (LCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 131 (9), 1261-1266 (2011).
- Schulz-Drost, S., Mauerer, A., Grupp, S., Hennig, F. F., Blanke, M. Surgical fixation of sternal fractures: locked plate fixation by low-profile titanium plates--surgical safety through depth limited drilling. Int. Orthop. 38 (1), 133-139 (2014).
- Wu, L. C., Renucci, J. D., Song, D. H. Sternalnonunion: a review of currenttreatments and a newmethod of rigidfixation. Ann. Plast. Surg. 54 (1), 55-58 (2005).
- Potaris, K., et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 10 (2), 145-149 (2002).
- Coons, D. A., Pitcher, J. D., Braxton, M., Bickley, B. T. Sternal nonunion, case report. Orthopedics. 25, 89-91 (2002).
- Abdul-Rahman, M. R., et al. Comminuted sternal fracture—a sternotomy wire fixation: report of 2 cases. Heart Surg. Forum. 12 (3), E184-E186 (2009).
- Celik, B., Sahin, E., Nadir, A., Kaptanoglu, M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac. Cardiovasc. Surg. 57 (8), 468-471 (2009).
- Bonney, S., Lenczner, E., Harvey, E. J. Sternal fractures: anterior plating rationale. J. Trauma. 57 (6), 1344-1346 (2004).
- Kitchens, J., Richardson, J. D. Open fixation of sternal fracture. Surg. Gynecol. Obstet. 177 (4), 423-424 (1993).
- Al-Qudah, A. Operative treatment of sternal fractures. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 14 (8), 399-401 (2006).
- Frangen, T. M., Müller, E. J., Muhr, G., Hopf, F. Traumatic manubriosternal dislocation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 126 (6), 411-416 (2006).
- Molina, J. E. Evaluation and operative technique to repair isolated stemal fracture. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 445-448 (2005).
- El Ibrahimi, A., et al. Traumatic manubriosternal dislocation: A new method of stabilization postreduction. J. Emerg. Trauma Shock. 4 (2), 317-319 (2011).
- Richardson, J. D., Franklin, G. A., Heffley, S., Seligson, D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure. Am. Surg. 73 (6), 591-596 (2007).
- Münzberg, M., Mahlke, L., Bouillon, B., Paffrath, T., Matthes, G., Wölfl, C. G. Six years of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Germany: the 100th provider course in Hamburg. Unfallchirurg. 113 (7), 561-566 (2010).
- Schulz-Drost, S., Syed, J., Besendoerfer, M., Carbon, R. T. Sternocostal Dislocation Following Open Correction of Pectus Excavatum-'Stairway Phenomenon': Complication Management by Means of Sternocostal Locking Titanium Plate Osteosynthesis. Thorac Cardiovasc Surg. 62 (3), 245-252 (2013).
- Ergene, G., Tulay, C. M., Anasız, H. Sternal fixation with nonspecific plate. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 19 (5), 364-367 (2012).
- Kehdy, F., Richardson, J. D. The utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternalfractures. J. Trauma. 60 (3), 635-636 (2006).
- Alkadhi, H., Wildermuth, S., Marincek, B., Boehm, T. J. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. Comput. Assist. Tomogr. 28 (3), 378-385 (2004).
Reimpressões e permissões
