Não fluoroscopic Cateter Rastreamento para a Redução de fluoroscopia em Eletrofisiologia Interventional

Resumo

A exposição à radiação é um risco subestimado em procedimentos complexos de ablação. Aqui, descrevemos um protocolo para diminuir significativamente o tempo de fluoroscopia e a dosagem para o paciente e a equipe do laboratório, usando um novo sistema de visualização de cateter não fluoroscópico.

Resumo

A plataforma tecnológica (MediGuide) foi recentemente introduzido para o acompanhamento do cateter não-fluoroscopia. Em diversos estudos, demonstrámos que a aplicação deste sistema de visualização cateter não fluoroscópica (Nfcv) reduz o tempo de fluoroscopia e a dose por 90-95% em uma variedade de electrofisiologia (PE) procedimentos. Isto pode ser de relevância, não só para os pacientes, mas também para os enfermeiros e médicos que trabalham no laboratório EP. Além disso, em um subgrupo de indicações como taquicardias supraventriculares, Nfcv permite um procedimento totalmente não-fluoroscopia e permite que o pessoal do laboratório para trabalhar sem usar aventais de chumbo. Com este protocolo, foi demonstrado que mesmo procedimentos complexos, tais como as ablações de fibrilação atrial, que são tipicamente associados com tempos de fluoroscopia> 30 min em configurações convencionais, pode ser realizada com segurança com uma redução de> 90% na exposição fluoroscopia pelo uso adicional de Nfcv.

Introdução

A ablação por cateter tornou-se uma terapia padrão para o tratamento de muitas arritmias. Embora diferentes estratégias de ablação têm sido propostos e são actualmente utilizadas, todos os procedimentos de ablação partes uma uniformização em sua necessidade para a utilização de fluoroscopia para visualizar cateteres. A excessiva dependência do uso de raios-x ao vivo para os procedimentos de ablação foi aliviada na década de 1990 com o advento do 3D sistemas de mapeamento electroanat�ica (EAMS) que ajudaram a reduzir significativamente o tempo de radiação e dosagem. Integração de imagem cardíaca utilizando a ressonância magnética (MRI) e tomografia computadorizada (TC) foi mostrado para reduzir ainda mais a exposição fluoroscopia durante os procedimentos de ablação ^um. Mais recentemente, uma nova tecnologia para a visualização do cateter, a chamada tecnologia MediGuide- (MG), foi introduzido, que pode facilitar ainda mais a redução da exposição a radiação ^2,3. Os detalhes foram anteriormente descritos ^4,5. Resumidamente, os sensores single-coil incorporarDED na ponta do cateter pode ser localizado com precisão por um campo electromagnético. As informações sobre a posição e orientação 3D das ferramentas é então transferida para o sistema de fluoroscopia e é usado para visualizar a ponta do cateter em uma vista plana do bi-virtuais projecta em dois loops de cine pré-gravados. Foi previamente mostrado que a aplicação da tecnologia MG pode conduzir a uma redução significativa da carga de fluoroscopia, utilizando cateteres de diagnóstico em flutter auricular ⁴ e usando ambos os cateteres de ablação e de diagnóstico de várias taquicardias supraventriculares (SVT) ⁶ e fibrilação atrial (FA ) ⁷ casos. Pode haver a preocupação de que a aplicação da tecnologia de visualização de cateter não fluoroscópica (Nfcv) podem aumentar os riscos de processo na ausência de visualização do eixo do cateter e o cateter de localização que está unicamente com base na localização da ponta do cateter. Demonstrou-se que a taxa de complicação é igual ou mesmo inferior a procedmentos realizado com ferramentas convencionais ^14. Isto pode ser explicado por uma limitação de procedimentos convencionais: apenas numa determinada percentagem dos cateteres procedimento será "visível". Isso mudou por aplicação da tecnologia Nfcv desde cateteres será visível durante todo o procedimento nesta visão biplanar virtual.

Neste protocolo, realizamos uma ablação de fibrilação atrial em um paciente com paroxística, refratária ao tratamento medicamentoso e fibrilação atrial altamente sintomático. O objetivo deste protocolo é para atingir os mesmos parâmetros como em um procedimento convencional, ou seja, o isolamento de todas as veias pulmonares com bloqueio bidirecional comprovada, e para reduzir a exposição fluoroscopia para o paciente por> 90%, em comparação com as definições convencionais através do uso adicional da tecnologia Nfcv.

Protocolo

Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido após todas as complicações típicas de um procedimento de ablação, tais como derrame pericárdio, complicações vasculares no local de acesso, acidente vascular cerebral / TIA, e fístula esôfago-atrial, foram explicados. Isto cumpriu as exigências do comitê de ética local. No subgrupo de pacientes tiveram que ser excluídos (por exemplo, pacientes com marca-passo ou CDI); apenas contra-indicações gerais para procedimentos de ablação de FA (por exemplo, contra-indicação para anticoagulação, hyperthyreosis, valvular AF, etc.) tiveram de ser abordadas.

1. Configuração do Paciente

1. No dia da admissão hospitalar, realizar um exame físico de rotina, incluindo ECG em repouso, análise de sangue, eco transesofágico e uma tomografia computadorizada com contraste do coração no paciente. Razão Normalizada Internacional (INR) deve ser entre 2 e 3.
2. Se forem utilizados novos anticoagulantes, pular ou 1 dose (rivaroxaban) ou 2 doses (etexilato e apixaban) antes do procedimento.

2. Procedimento de ablação

1. Coloque os patches EAMS 3D no paciente por instruções do fabricante sobre o tórax (frente e verso; esquerdo e direito), pescoço e barriga. Monitorizar a saturação de oxigénio utilizando um clipe de dedo, bem como a pressão sanguínea não invasivo. Executar a desinfecção da região da virilha.
2. Administrar midazolam (2-3 mg, iv) e fentanil (0,025 mg, iv) como pré-medicação para sedar o paciente ligeiramente e para fornecer alguns analgésicos durante a punção dos vasos femorais.
3. Comece com o procedimento da injecção de 40 ml de 1% a mepivacaína às áreas da virilha direita e esquerda.
4. Executar perfurações dos vasos femorais. Comece a punção venosa para acesso um centímetro medial à artéria femoral, 1 cm abaixo da conexão entre sínfise e crista ilíaca anterior superior. Realize a punção arterial 1 centímetro superior aos locais de acesso venoso.
   1. Execute duas punções em 7Fa veia femoral esquerda para a colocação de dois cateteres de diagnóstico: 1 decapolar dirigível para o seio coronário (CS) e 1 decapolar dirigível para o ápice do ventrículo direito. Depois de uma bem sucedida punção dos vasos, avançar um fio-guia, retire a agulha de punção e coloque a bainha sobre o fio acordo com a técnica de Seldinger.
   2. Em seguida, executar duas perfurações no lado direito: a punção 4F na artéria femoral direita para medições de pressão arterial invasiva, e um 11F um na veia femoral direita para a bainha transseptal. Antes da inserção da bainha 11F, controlar a posição intravasal do fio utilizando fluoroscopia e, em seguida, colocar a bainha.
5. Administrar heparina (100 UI / kg, iv) para a anticoagulação.
6. Verifique o tempo de coagulação ativado (TCA) a cada 20 minutos; a meta para a anticoagulação é um ACT entre 250 e 350 segundos. Se necessário, administrar bolus de heparina de acordo com medições de ACT.
7. Durante o procedimento, maintain o paciente em uma analgosedation profunda usando o midazolam (2-5 mg), o fentanil (0,05-0,1 mg), e o propofol (bólus de 0,5 mg / kg e taxa basal constante de 0,5 mg / kg / h).
8. Adquirir 2 fluoroscopia ao vivo ou cine loop usando o sistema de fluoroscopia X-Ray em uma projeção oblíqua anterior direita (RAO 15 °) e uma projeção oblíqua anterior esquerda (OAE 50 °), cada uma com aproximadamente 3 segundos de comprimento (Figura 3 e Vídeo 1) ^{7 , 14,15.}
   NOTA: O Nfcv projeta as pontas de cateteres no esses loops cine pré-gravadas, permitindo uma colocação não-fluoroscopic dos cateteres de diagnóstico.
9. Coloque um dos cateteres de diagnóstico no CS por primeiro avanço da ponta do cateter à veia cava superior (VCS), em seguida, puxando-o para trás lentamente e desviar-lo para trazê-lo perto do feixe de His.
   1. Desviar o cateter para sua curva máximo permitido e executar uma rotação no sentido horário para trazer a ponta ao óstio CS. Avance o cateter o mais profundamente possível in o CS para alcançar uma posição estável. Em seguida, coloque um marco na ponta do cateter utilizando o sistema Nfcv para marcar o local.
   2. Use o outro cateter de diagnóstico para colocar marcos de veia cava superior (SVC), veia cava inferior (VCI) e fossa oval (veja a Figura 1).
10. Realize uma punção do septo atrial trans-usando uma bainha longa dirigível ^8.
    1. Insira um longo fio-guia para o SVC e verificar a posição com fluoroscopia. Avançar a bainha dirigível sobre o fio para a junção entre o SVC eo átrio direito (AD). Insira uma longa agulha no dilatador, puxar para trás a bainha até que "salta" em fossa oval.
    2. Realizar a punção através do avanço da agulha e injectar corante de contraste (15 ml de Ultravist 300) para verificar a posição correcta da bainha na aurícula esquerda (AE).
    3. Uma vez que a ponta da agulha está no LA, avançar o dilatador para Los Angeles, desligue-o da bainha e avançar obainha sobre o dilatador no LA. Deflectir da bainha e remover lentamente a agulha e dilatador da bainha.
    4. Aspire 10 ml de sangue a partir da bainha e lavar cuidadosamente a bainha com solução salina heparinizada. Lave a bainha com solução salina heparinizada constantemente a uma taxa de fluxo de 2 ml / hr.
       NOTA: O cateter de diagnóstico é usado para a reconstrução electroanat�ica do LA e anatomia venosa pulmonar. Cateter do seio coronário permanece no local e serve como o cateter de referência para o sistema de mapeamento 3D.
11. Insira a bainha longa nas veias pulmonares superiores e realizar dois novos circuitos de fluoroscopia ou cine em RAO 15 ° (PV direita) e LAO 50 ° (PV esquerda) durante a injeção de 15 ml de meio de contraste (Ultravist 300) ^7,14,15 .
12. Execute fusão do mapa electroanat�ica com reconstrução 3D CT anatomia. Mapear referências anatômicas no LA com cuidado e use para este processo de co-registo.
    1. Por exemplo, o uso de junçãoa veia pulmonar inferior esquerda (VPIE) para o corpo do LA. Tome pelo menos 10 - 15 pontos para o processo de fusão e, em seguida, check-dupla e otimizar o processo de co-registo com o cateter itinerante. Após a conclusão, o modelo segmentado CT está posicionado numa posição anatomicamente correcta no espaço 3D.
13. Inserir uma sonda de temperatura com termopares trans-3 oralmente para medir a temperatura intra-esofágica intra-luminal ao nível do LA.
14. Insira o cateter de ablação através da bainha transseptal.
15. Realização da ablação ao redor das veias pulmonares ipsilaterais usando as configurações de potência de 35 W (anterior) e 25 W (posterior) a uma taxa de irrigação de 17 ml / min.
16. Se a temperatura intra-luminal ultrapassa 39 ° C, pare imediatamente a ablação e ajustar as configurações de energia, reduzindo a potência mínima a ser de 20 W. Em caso de aumento de temperatura, apesar da redução de configurações de energia, considerar modificar a configuração de lesão para ir mais antral se for muito close para o esôfago.
    1. Se a temperatura ainda excede 41 ° C, efectuar uma esofagoscopia o dia após a ablação para excluir danos térmicos mucosa que poderia desenvolver para uma fístula esôfago-atrial ^10.
17. Verifique a integridade do isolamento das veias pulmonares com cateter circular decapolar por estimulação manobras em potência máxima (normalmente 10 mA / ms) de todos os bipoles do cateter espiral. Certifique-se de que o estímulo não captura a LA, verificando sinais no cateter CS. Verificar que não há nenhuma captura LA em qualquer das veias pulmonares.
    1. Se necessário, detectar e fechar "lacunas" no conjunto de lesão: mover o cateter de ablação ao redor das lesões circunferenciais e estimular com saída máxima da ponta do cateter de ablação. Se o átrio é capturado, começar a ablação até a captura local, desaparece ^16. Utilize este -technique "pace-e-ablate" em torno de todas as veias pulmonares.
18. Uma vez que a linha de isolamento ao redor das veias pulmonares, efectue um mapa tensão do átrio esquerdo para determinar um átrio saudável (mostrado em roxo) ou um átrio fibrótico (mostrado em azul, amarelo e cinza) [ver Figura 1 e 2] ^17. Use o corte valoriza 0,5 mV para tecido normal e 0,2 mV para tecido cicatricial ^17.
    1. Utilizar o cateter de ablação do cateter de diagnóstico ou e iniciar no antro veia pulmonar. Certifique-se de que não há contato suficiente com a ponta do cateter e registrar a amplitude do sinal local para o sistema de mapeamento 3D. Para um tamanho LA normal, tirar pontos que cobrem todo o corpo LA e PV antro (100-150 pontos).
19. Realizar um teste para inducibility com 20 segundos explodiu-estimulação do seio coronário com comprimentos de ciclo de 300 ms, 250 ms e 200 ms ou a tempo refratário atrial. Se a taquicardia auricular estável ou flutter atrial é induzida, mapa e ablação em conformidade.
20. Se atrial atrial é induzida, realizar uma cardioversão elétrica (com 200 J choque bifásico) e encerrar o processo.
21. Remover a bainha transeptal e cateteres.
22. Antagonizar heparina por injecção de protaminsulfat (10.000 UI, iv) e remover as bainhas da virilha.

3. Gestão pós-procedimento

1. Realizar 10 min de compressão femoral manual. Após a remoção das bainhas manualmente, comprimir os locais de punção em ambos os lados. Verifique se ainda há sangramento ativo após 5 min. Se não, continua a compressão durante, pelo menos, um adicional de 5 min e colocar a ligadura de compressão, durante 6 h.
2. Sujeitar o paciente a 6 horas de repouso antes de o paciente é remobilizados.
3. Após a remoção do curativo de pressão e verificar os vasos femorais clinicamente (palpação e ausculta), entregar a próxima dose de medicamentos anticoagulantes (varfarina ou novos anticoagulantes).

Resultados

Este procedimento dura tipicamente 2-2,5 h. As pacientes estão sob profunda analógico-sedação, o que significa que eles estão dormindo, recebendo analgésicos, mas respirar espontaneamente. Se forem alcançados todos os terminais, incluindo blocos bi-direcional em todas as veias pulmonares, tecido atrial esquerdo saudável, e não indutibilidade de fibrilação atrial ou flutter atrial, os pacientes têm sobre uma probabilidade de 75% de liberdade de recorrência de fibrilação atrial após 12 meses. Se o átrio esquerdo tem tecido fibrótico com áreas de baixa tensão (ver Figura 2), as chances de a liberdade permanente de arritmias diminuem em comparação com pacientes com tecido atrial esquerdo saudável (ver Figura 3). Tipicamente, os pacientes podem ser descarregada 24 horas após o procedimento. Nas primeiras 4-6 semanas após o procedimento de ablação, curtos episódios de arritmias atriais podem ocorrer e são freqüentes. Após 6 semanas, os prováveis ​​resultados do procedimento de ablação são evidentes. Na maioria dos casos, todos os agentes anti-arr médica hythmic tratamentos são descontinuados no dia do procedimento de ablação. A anticoagulação oral é obrigatória e deve ser prosseguido após o procedimento de ablação, independentemente do risco de acidente vascular cerebral do indivíduo por pelo menos 3 meses.

Figura 1: A ablação de fibrilação atrial utilizando a tecnologia Nfcv. Esquerda e meio: visualização cateter utilizando a tecnologia Nfcv: cateter de ablação (ponta vermelha) na veia pulmonar superior esquerda (VPSE, marcador azul). Direita: a mesma configuração exibida no sistema de mapeamento 3D. Cateter de ablação (halo verde) colocado na veia pulmonar superior esquerda perto do cume para a aurícula esquerda. Esofágico posterior sonda de temperatura para o átrio esquerdo (cateter verde). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

ove_content ">
Figura 2: Mapa de tensão de um "doente" do átrio esquerdo. Reconstrução 3D de TC com áreas de baixa tensão na parede posterior do átrio esquerdo e na região istmo mitral indicando áreas de ablação anterior. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Mapa de tensão de um "saudável" do átrio esquerdo. Reconstrução 3D modelo CT de um átrio esquerdo. A tensão mapa codificado por cores é mostrado com o roxo para o tecido saudável (eletrogramas> 0,5 mV) e cinza para o tecido cicatricial (eletrogramas <0,2 mV). Amplitudes eletrograma> 0,2 mV e <0,5 mV são exibidos em amarelo, vermelho e azul."target =" _ blank ighres.jpg "> Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Princípio da Nfcv. No início do processo, 2 curto cine loop (3 s cada) são registados e são utilizados como o fundo dinâmico para visualização cateter. Cateteres com sensores miniaturizados na ponta são inseridos no paciente e visualizado pelo sistema Nfcv especialmente projetado. Por favor clique aqui para ver este vídeo.

Discussão

A exposição à radiação para cardiologistas intervencionistas e eletrofisiologistas é um risco subestimado por causa de seus efeitos colaterais imprevisíveis. Literatura corrente revela uma maior incidência de tumores cerebrais do lado esquerdo entre este subgrupo dos clínicos, sugerindo que a proximidade do hemisfério esquerdo para a fonte de raios-X pode ser um culpado ^12. A latência entre a exposição às radiações e diagnóstico de neoplasia tem sido relatada como sendo 20 anos ou mais. Portanto, interventionalists de hoje deve usar todas as opções tecnológicas para reduzir a exposição à radiação a um mínimo.

O sistema Nfcv pode ajudar a reduzir a exposição fluoroscopia sem afetar tempo de procedimento ^14,15 com um fluxo de trabalho que foi adaptado várias vezes ao longo dos últimos três anos, a fim de minimizar a exposição à radiação de acordo com o princípio ALARA.

Sistemas de mapeamento 3D pode ajudar a melhorar a compreensão do complexo str 3-dimensionaluctures, mas a orientação básica para o operador é gerada utilizando fluoroscopia convencional.

A punção transeptal continua sendo o maior contribuinte passo (75-80%) da dose de radiação durante estes procedimentos desde nenhum material equipado com sensor para uso com a tecnologia Nfcv está atualmente disponível. Especialmente em mãos inexperientes isso representa o passo mais crítico em que outras modalidades de imagem Processo- (como intracardíaca ou eco transesofágico) pode contribuir para punções seguras e baixos índices de complicações.

O Nfcv não é utilizado apenas em procedimentos de ablação, mas também em implantações complexas, tais como terapia de ressincronização cardíaca (CRT). Nestes procedimentos, o sistema permite a redução da carga fluoroscopia por 75-80% em comparação com implantes convencionais ^13. Uma publicação recente poderia mostrar que, depois de uma curva de aprendizado de 30-40 procedimentos de um tempo de fluoroscopia médio de 1,1 min por 50 pacientes consecutivosé viável e segura ^14. Isto foi confirmado quando se prolonga a aquisição de dados a> 500 pacientes (ver Figura 4).

Figura 4: Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

A limitação da corrente de sistema disponível é que apenas as pontas dos cateteres são visualizados. Operadores inexperientes provavelmente não vai ser capaz de interpolar a partir da orientação da ponta de saber qual a posição da haste do cateter será. Além disso, o sistema não é capaz de visualizar a bainha transeptal ainda. Apenas uma escolha limitada de cateteres são atualmente disponível-, portanto, apenas um número limitado de diferentes procedimentos é adequado usando a tecnologia Nfcv.

Em futuro próximomais dispositivos e ferramentas estarão disponíveis que estão equipados com um sensor a ser visualizado não fluoroscopia. O sistema funciona aqui, basicamente, como uma plataforma cardiovascular para procedimentos diferentes; eletrofisiologia é apenas o primeiro aplicativo que tenha sido introduzido.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema MediGuide	SJM	MG1000	Sistema de mapeamento não fluoroscópico
Sensor de Referência do Paciente (PRS) Patch	SJM	H700071	Sensor de referência
Livewire™ Cateter de Diagnóstico MediGuide Habilitado™		Cateter de diagnóstico	D402058 SJM
Agilis Nxt introdutores orientáveis 71 cm de curvatura pequena	SJM	408309	bainha dirigível
Agulha transeptal BRK e estilete de aço inoxidável	Agulha transeptal	408314	SJM
Conjunto de adesivos EnSite Velocity	SJM	100003331	Ferramentas de mapeamento 3D
Safire BLU	SJM	A088087	Cateter de ablação
Sensitherm	SJM	26155ST	thermoprobe
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanar
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	sistema de mapeamento 3D
Ampere gerador	SJM	H700494	RF
Ampere Controle remoto	SJM	H700490	Controle remoto para gerador
Ponto frio	SJM	IBI-89003	Bomba de irrigação
Conjunto de tubulação de ponto frio	SJM	85785	Conjunto de tubulação