Teste de Provocação acetilcolina intracoronária de Avaliação de Coronária Disorders vasomotores

Resumo

O teste de acetilcolina intracoronária foi estabelecido para a avaliação do espasmo coronariano epicárdico há mais de 30 anos. Recentemente, o foco mudou para a microcirculação e foi demonstrado que o espasmo microvascular pode ser detectado usando o teste ACH. Este artigo descreve o teste ACH e sua implementação na rotina diária.

Resumo

O teste de provocação intracoronária de acetilcolina (teste ACH) é um método estabelecido para avaliação do espasmo da artéria coronária epicárdica no laboratório de cateterismo, introduzido há mais de 30 anos. Devido à curta meia-vida da acetilcolina, ela só pode ser aplicada diretamente nas artérias coronárias. Vários estudos demonstraram a segurança e a utilidade clínica desse teste. No entanto, o teste de acetilcolina raramente é aplicado nos EUA ou na Europa. No entanto, foi demonstrado que 62% dos pacientes caucasianos com angina estável e artérias coronárias desobstruídas na angiografia coronária sofrem de distúrbios vasomotores coronarianos que podem ser diagnosticados com o teste de acetilcolina. Nos últimos anos, tem-se percebido que o teste ACH não apenas avalia a presença de espasmo epicárdico, mas também pode ser útil para a detecção de spam microvascular coronariano. Nesses casos, nenhum espasmo epicárdico é observado após a injeção de acetilcolina, mas alterações isquêmicas no ECG estão presentes, juntamente com uma reprodução dos sintomas do paciente durante o teste. Este artigo descreve a experiência com o teste ACH e sua implementação no cotidiano clínico.

Introdução

angina de peito é a marca da doença arterial coronariana e o conceito de uma estenose epicárdica causando isquemia do miocárdio e angina induzida por exercício foi estabelecida há muitos anos. No entanto, muitos pacientes com angina de peito não têm a tríade típica de dor retro-esternal, início durante o exercício e alívio por nitroglicerina ou descanso. Frequentemente os pacientes relatam angina em repouso, ou uma combinação de angina de esforço e de repouso, bem como falta de ar ao esforço como uma possível equivalente angina. Em 1959 Prinzmetal foi o primeiro a introduzir o conceito de espasmo transitória das artérias coronárias, causando angina em repouso associado com elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG), mas com a capacidade de exercício preservada ^1. Esta hipótese foi confirmada mais tarde usando a angiografia coronária e parecia que espasmo coronariano pode estar presente em pacientes com estenose do epicárdio ou artérias coronárias normais ^2. No 1980ies provocação acetilcolina intracoronária testar (ACH-teste) para a detecção de espasmo da artéria coronária foi fundada no Japão e, posteriormente, o interessado em pesquisa clínica para o espasmo coronariano aumentou ^3.

No entanto, após a introdução da intervenção coronária percutânea em 1977 e o primeiro implante de stent em 1986, o interesse em distúrbios vasomotores coronárias diminuiu consideravelmente, pelo menos na Europa e nos Estados Unidos. Isto pode ser também devido à natureza invasiva da ACH-teste (devido à meia-vida curta de ACH, só pode ser administrado dentro das artérias coronárias para a avaliação de espasmo coronário). Ainda assim, muitos pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica não têm qualquer estenose epicárdica relevante sobre ^4,5,6 angiografia coronária. Em tais pacientes testes acetilcolina provocação intracoronária é útil para detectar um distúrbio vasomotor coronária clinicamente relevante e instituir tratamento médico adequado ^7.

A acetilcolina é um neurotransmissor no sistema nervoso parassimpático. Ele actua através nicotinérgicos, bem como receptores muscarinergic (mAChR). Estes últimos são importantes para a homeostase vascular e a acetilcolina se liga em mAChR como um agonista não-selectivo. A activação destes receptores ao nível endotelial leva a vasodilatação mediada por óxido nítrico Considerando que a activação de mAChR sobre as células musculares lisas vasculares leva à vasoconstrição ^8. Dependendo da integridade do endotélio e a reactividade das células musculares lisas, o efeito líquido de administração intracoronária de acetilcolina é vasodilatação ou vasoconstrição. A resposta fisiológica das artérias coronárias em resposta a acetilcolina, em seres humanos não é totalmente compreendido, mas tem sido relatado que a vasodilatação, bem como a vasoconstrição de até 25% do diâmetro do vaso pode ser fisiológica, como mostrado em pacientes com artérias coronárias normais e não será pec anginaToris ^9.

Testes de acetilcolina provocação intracoronária tem sido recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia ^10, bem como as normas da Sociedade de circulação japonesas ¹¹ para avaliação do epicárdio e / ou espasmo microvascular em pacientes com angina de peito e artérias coronárias desobstruídas. Testes de acetilcolina provocação intracoronária foi estabelecida na rotina clínica diária na sala de cateterismo da nossa instituição em 2003. Desde 2006, um protocolo padronizado foi seguido ^12. ACH-teste é geralmente realizado em todos os pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica ainda sem estenose epicárdica relevante (<50%) na angiografia coronária. ACH-teste é realizado imediatamente após a angiografia coronária de diagnóstico de acordo com o protocolo descrito abaixo. Ergonovina é um outro agente que é usada para testes de provocação espasmo com um mecanismo de acção diferente. Detalhadoinformações sobre testes ergonovine pode ser encontrada em outro lugar ^12.

Protocolo

NOTA: O teste de acetilcolina intracoronária foi aprovado pelo comitê de ética local e o protocolo segue as diretrizes da nossa instituição para a investigação humana.

1. Preparação de Soluções de acetilcolina (Ver Tabela Materiais)

1. Misturar a 20 mg acetilcolina com os 2 ml de solvente fornecido com o pacote.
2. Adicionar a solução de ACH 2 ml a 98 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a uma dose de 0,2 mg / ml e é chamada solução de reserva 1. adicionar 9 ml da solução de 1-91 ml de NaCl a 0,9%, o que corresponde a uma dose de 18 ug / ml e é chamada solução-mãe 2.
3. Prepare 3 seringas de perfusão (cada um 50 ml) rotulados como "alto", "médio" e "baixo". Encher a seringa uma perfusão marcado "alta" com 40 ml de solução-mãe 2.
4. Encher a seringa de perfusão 2 (rotulado como "meio") com 8 ml de uma seringa de perfusão (alto) e adicionar 32 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a umadose de 3,6 ug / ml.
5. Encher a seringa de perfusão 3 (marcado com "baixa") com 4 ml da seringa de perfusão 2 (médio) e adicionar 36 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a uma dose de 0,36 ug / ml.

2. Preparação das seringas para injeção intracoronária de acetilcolina

1. Prepare 5 seringas para a injeção intracoronária (4 seringas de 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] e uma seringa de 10 ml).
2. Encha a seringa de 5 ml # 1 com 6 ml da seringa de perfusão rotulado como "baixo" (veja o passo 1.5). Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 2 mg.
3. Encha a seringa de 5 ml # 2 com 6 ml da seringa de perfusão rotulado como "médio". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 20 ug.
4. Encher a seringa de 5 ml # 3 com 5,5 ml a partir da seringa de perfusão marcado "alta". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 100 ug.
5. Encha a seringa de 10 ml com 11 ml da seringa de perfusão rotulada4;. Alta "Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 200 ug.
6. Encha a seringa de 5 ml # 4 com 4,5 ml da seringa de perfusão identificado como "high". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 80 ug. Coloque esta seringa de lado e usá-lo apenas para a avaliação da artéria coronária direita.

3. Diagnóstico angiografia coronária

1. Injectar anestesia local, quer na proximidade da artéria radial direita (normalmente 2 ml de mepivacaína) ou na proximidade da artéria femoral direita (geralmente 15 ml de mepivacaína).
2. Confirmar o sucesso da anestesia local é através da punção da pele anestesiados com a agulha e perguntando ao paciente se a dor ainda está presente.
3. Perfurar a artéria de acordo com a técnica de Seldinger ¹³ com uma cânula, em seguida, insira o fio através da cânula e removê-lo. Insira a bainha (geralmente 5F) sobre o fio. Realizar a angiografia coronária em condições estéreis.
4. Avançar as th fioáspera da bainha para a aorta ascendente e posicionar o cateter de diagnóstico acima da válvula da aorta. Em seguida, retire o fio e se conectar o cateter com a seringa de contraste.
   NOTA: O agente de contraste contém Iomeprol, Trometamol, ácido clorídrico e água.
5. Colocar o cateter de diagnóstico para a artéria coronária esquerda no tronco principal esquerdo e puxando ligeiramente para transformar o cateter. Confirmar o posicionamento correto do cateter por injecção de 2 mL de agente de contraste.
6. Execute angiografia coronária de acordo com a técnica de Judkins ¹⁴ com injeções manuais de cerca de 10 ml de contraste para visualizar as artérias coronárias em diferentes pontos de vista.
   NOTA: Normalmente LAO 40 ° e 35 ° RAO são utilizados para a artéria coronária direita e LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN e Rao 20 ° / 30 ° CAUD são utilizados para a artéria coronária esquerda.
7. Iniciar os testes acetilcolina após a exclusão de qualquer estenose epicárdica relevante (≥50%) Por avaliação visual.

4. injeção intracoronária de acetilcolina

1. Injectar 6 ml de 2 ug a seringa # 1 para a artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente (por exemplo, dor no peito, falta de ar, tontura). Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda (geralmente uma projecção RAO 20 ° / 30 ° CAUD é melhor projecção) após a injecção dos 6 ml.
2. Realizar a angiografia coronária por injecção de 10 ml de contraste manualmente através da seringa de contraste para dentro do cateter. O 12-lead-ECG deve ser gravado e impresso após cada dose de acetilcolina. Uma pausa de 1 min deve situar-se entre cada dose.
3. Injectar 6 ml da seringa 20 ug # 2 na artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Execute angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injeçãodos 6 ml, tal como mencionado acima.
4. Injectar 5,5 mL de 100 ug a seringa # 3 na artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injecção de 5,5 ml, como mencionado acima.
   NOTA: A maioria dos pacientes relatam alguns sintomas, mostram alteração de ECG ou vasoconstrição epicárdico com esta dose. Por vezes, a velocidade da injecção manual do necessita de ser retardado. Como mencionado abaixo diferentes protocolos para ACH-teste estão em utilização com uma velocidade diferente da injecção. Uma injecção mais lenta ao longo de um período de 3 minutos, em comparação com a injecção dentro de 20 seg pode ser também viável.
5. Se nenhum espasmo (isto é,> 90% de vasoconstrição em comparação com o estado de relaxamento do vaso, após a injecção de 200 ug nitroglyercine) ocorre na dose de 100 ug continuar com a dose de 200 ug de ACH (seringa de 10 ml). Injectar 11 mL dentro de 20 segundos com monitor contínuoção do ECG e os sintomas do paciente.
6. Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injecção de 11 ml, tal como mencionados acima (secção 3).
   Nota: Embora a dose de 200 ug foi aplicado em muitos pacientes, deve ser mencionado que as doses adequadas de acetilcolina intracoronária continuam a ser completamente definido. Alguns autores sugerem que 100 ug deve ser a dose máxima para a artéria coronária esquerda.
   NOTA: Muitas vezes ocorre bradicardia e a velocidade da injecção tem de ser retardada.
7. Injectar 80 ug ACH (4,5 ml, seringa # 4) na artéria coronária direita se não houver resultados anormais são vistos durante os testes da artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Muitas vezes ocorre bradicardia e a velocidade da injecção tem de ser desacelerado para prevenir a bradicardia e / ou assístole prolongada.
8. Execute angiografia coronária da artéria coronária direitaApós a injecção da 4,5 ml (usualmente uma projecção LAO 40 ° / 0 ° é melhor) como mencionado acima (secção 3).
9. Injectar nitroglicerina intracoronária com uma dose de 200 mg em cada artéria testado após o teste ou quando os sintomas graves (ou seja, dor no peito ou falta de ar), mudanças de ECG de isquemia ou espasmo epicárdica ocorre.
10. Imagem do navio, como mencionado na etapa 4.2 após um minuto para documentar reversão de espasmo.

Resultados

Interpretação do teste de acetilcolina é baseada em três critérios. Em primeiro lugar, o paciente é orientado ao longo do teste ou não sintomas ocorrem. Freqüentemente, os pacientes relatam uma reprodução de suas habituais sintomas como dor no peito, falta de ar ou outros sintomas. Isto representa um aspecto importante para a interpretação global do teste. Em segundo lugar, um registro de 12 derivações-ECG é continuamente realizada durante todo o teste com uma ênfase especial em turnos i...

Discussão

É possível implementar o teste de acetilcolina na rotina clínica diária no laboratório de cateterização. Além da preparação das soluções de ACH existem várias questões técnicas que têm de ser resolvidas antes de iniciar o teste, incluindo ECG radioluscente leva para 12 derivações registro contínuo ECG. Isto é essencial para ser capaz de detectar alterações no ECG isquémicos transitórios durante o ensaio. Além disso, é importante saber que as soluções de ACH só pode ser utilizada durante 2 h. Depois disso, eles devem ser...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Frasco de 20 mg de cloreto de acetilcolina em pó e 1 ampola de 2 ml de diluente	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0,9 %	BBraun	3200950
3x seringa 50 ml cada	BBraun	4187903
1x seringa de 2 ml	BBraun	4606027V
1x seringa de 10 ml	BBraun	4606108V
2x cânula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x seringa de 5 ml	BBraun	4606051V
Agente de contraste Imeron 350 com seringa de 10 ml para injeção de contraste	Bracco Imaging	30699.03.00
Suíte de angiografia coronária (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a