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Substituição da valva aórtica de raiz completa por Xenotransplantes aórticos sem stent em pacientes com pequenas raízes aórticas

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DOI:

10.3791/55632

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21 de maio de 2017

 ,  , 
1Institute of Veterinary Physiology, University of Zurich, 2Zurich Center of Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Department of Cardiology, Canton Hospital Lucerne

Neste artigo

Resumo

A substituição valvar aórtica total por xenoenxerto aórtico sem stent é uma opção viável em pacientes com raízes aórticas pequenas. Descrevemos uma técnica para o implante de raiz total de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal e anastomoses coronárias, e discutimos suas limitações e opções alternativas.

Resumo

Em pacientes com raízes aórticas pequenas que necessitam de uma substituição valvar aórtica com substitutos valvares biológicos, a implantação da válvula pericárdica com stent pode não atender às necessidades funcionais. A implantação de uma válvula pericárdica de stent demasiado pequena, que conduz a uma área de orifício eficaz indexada a uma área de superfície corporal inferior a 0,85 cm 2 / m 2 , é considerada como descompasso prótese-paciente (PPM). A PPM afeta negativamente a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e, portanto, a normalização da função ventricular esquerda eo alívio dos sintomas. A hipertrofia persistente do ventrículo esquerdo está associada a um risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca. No caso do PPM previsível, há três opções: 1) aceitar o PPM resultante da implantação de uma válvula pericárdica com stent quando as comorbidades do paciente proíbem a técnica operativa mais tecnicamente exigente de implantar uma prótese maior;Raiz aórtica para acomodar um substituto de válvula stent maior, ou 3) implantar uma válvula biológica sem stent ou um homoinjerto. Em comparação com a substituição clássica da valva aórtica por válvulas pericárdicas com stent, o implante de raiz completa de xenoenxertos aórticos sem stent oferece a possibilidade de implantar uma válvula de 3-4 mm maior em um dado paciente, permitindo assim uma redução significativa nos gradientes transvalvulares. No entanto, um número de cirurgiões cardíacos são relutantes em transformar uma substituição clássica da válvula aórtica por válvulas pericárdicas de stent para o implante de raiz total tecnicamente mais desafiador de xenoenxertos aórticos sem stent. Dadas as potenciais vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent, adotamos a implantação de raiz total para evitar PPM em pacientes com raízes aórticas pequenas, necessitando de uma reposição valvar aórtica. Aqui, descrevemos em detalhe uma técnica para o implante de raízes completas de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal eD anastomoses coronárias. As limitações desta técnica e das opções alternativas são discutidas.

Introdução

A reposição valvar aórtica biológica é recomendada para pacientes com mais de 65 anos 1 . Em pacientes com pequenas raízes aórticas, a implantação de um substituto de válvula biológica com stents com base no tamanho rotulado fornecido pelo fabricante pode não atender às necessidades funcionais. Nesta situação, Rahimtoola descreveu pela primeira vez o desmembramento prótese-paciente (PPM) da seguinte maneira: " pode-se considerar que a incompatibilidade está presente quando a área da válvula protética efetiva, após inserção no paciente, é menor do que a de uma válvula humana normal " 2 . A área efectiva do orifício da prótese valvar deve estar relacionada com o tamanho do corpo do doente e, mais comumente, com a área de superfície corporal do doente. A conseqüência hemodinâmica de uma válvula protética muito pequena é um gradiente transvalvar anormalmente alto 3 . Foi demonstrado que a relação entre o gradiente transvalvular eo efeitoA área do orifício indexada à área de superfície corporal (EOAI) é curvilínea e os gradientes aumentam exponencialmente quando o EOA indexado é menor que 0,8 a 0,9 cm 2 / m2. Com base nessa relação, um EOAI menor que 0,85 cm 2 / m 2 é geralmente considerado como o limiar para PPM na posição aórtica 4 . O impacto do PPM nos resultados clínicos precoces e tardios é controverso. No entanto, tem sido relatado que o PPM afeta negativamente a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e, portanto, a normalização da função ventricular esquerda eo alívio dos sintomas 4 . A hipertrofia persistente do ventrículo esquerdo está associada a um risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca 5 .

Portanto, é aconselhável evitar PPM tanto quanto possível 4 . No caso de um PPM previsível para uma substituição da válvula aórtica planejada com um biolAs opções são: 1) aceitar o PPM resultante da implantação de uma válvula pericárdica com stent quando as comorbidades do paciente proíbem uma técnica operatória mais tecnicamente exigente para implantar uma prótese maior, 2) ampliar a raiz aórtica para acomodar Um substituto de válvula de stent 6 , ou 3) maior para implantar uma válvula biológica sem stent 7 ou homoenxerto 8 .

O aumento da raiz da aorta tem sido relatado para melhorar o sangramento perioperatório, necessitando de uma re-esternotomia e aumento da mortalidade precoce 9 . Os homoenxertos aórticos podem ter excelentes perfis hemodinâmicos e bons resultados a longo prazo quando implantados por cirurgiões experientes 8 . Contudo, a sua disponibilidade limitada e a taxa acelerada de calcificação tornam os homoenxertos aórticos menos substitutivos valiosos biológicos do que os seus homólogos, aórtica porcina sem stent xEnoinjertos 10 .

A escassez e os inconvenientes dos homoenxertos têm levado à concepção e ao desenvolvimento de alternativas biológicas substitutivas. Para este fim, foram introduzidos xenoenxertos aórticos sem stent na prática clínica 11 . Por um lado, graças à eliminação do pesado anel de costura, os xenoenxertos aórticos sem stent podem reproduzir as vantagens hemodinâmicas dos homoenxertos. Por outro lado, como resultado da aplicação da tecnologia anti-calcificação, a durabilidade dos xenoenxertos aórticos sem stent foi otimizada para igualar e até mesmo superar a longevidade dos homoenxertos 11 . As vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent são totalmente atingidas pela implantação de raiz total 12 . Em contraste com as técnicas de inclusão subcoronária e raiz, o implante de raiz completa coloca o xenoenxerto aórtico sem stent no topo do anel aórtico, e não dentro dele. Esse fato eA racionalidade para optar pela técnica de implantação de raiz total, que concede a implementação do maior diâmetro funcional interno do substituto de válvula sem stent. Além disso, a preservação dos seios de Valsalva em bloco com os folhetos valvulares favorece movimentos fisiológicos de abertura e fechamento e, portanto, maior expectativa de vida dos folhetos. Esta vantagem contribui ainda mais para a melhoria dos resultados a longo prazo 12 .

No entanto, as preocupações com o aumento do potencial de sangramento e para a possível distorção das osteos coronárias anastomoses evitar um número de cirurgiões cardíacos de deslocamento de uma válvula clássica aórtica substituição com uma válvula stented biológica para o mais tecnicamente exigente procedimento representado por full-root substituição Xenoenxertos aórticos sem stent.

Dadas as potenciais vantagens hemodinâmicas dos xenoenxertos aórticos sem stent, adotamos o método full-rooT para evitar PPM em pacientes com raízes aórticas pequenas, necessitando de substituição valvar aórtica ( Tabela 1 ). Nestes pacientes, o objetivo é atingir uma EOAI projetada maior que 0,85 cm 2 / m 2 para a válvula aórtica recém-implantada. Esta intenção baseia-se nos relatos de Pibarot e colaboradores mostrando gradientes transvalvares inaceitavelmente elevados para os substitutos valvares com uma EOAI projectada inferior a 0,85 cm 2 / m 2 , com o subsequente alívio incompleto dos sintomas eo risco persistente de resultados adversos 3 , 4 . Após a identificação inicial de pacientes adultos com diâmetro do anel aórtico menor que 20 mm em seu ecocardiograma pré-operatório, os pacientes são selecionados para ter uma área de superfície corporal superior a 1,6 m 2 . Neste subgrupo de pacientes, a implantação de uma válvula aórtica pericárdica com stent de 19 mm (EOA: 1,28 cm 2 ) resultaria numa EOAI projectada inferior a 0,85 cm2 / m2. Neste protocolo, estes pacientes são candidatos para o implante de raiz total de xenoenxertos aórticos sem stent. A decisão final é feita intraoperatoriamente após a remoção da válvula aórtica. Se um calibrador de válvula de 19 mm para a válvula aórtica pericárdica de stent passa muito fortemente através do anel aórtico e o paciente é hemodinamicamente estável e pode tolerar uma operação mais longa, é realizada a implantação de raiz completa de um xenoenxerto aórtico sem stent.

Para os xenoenxertos de aorta sem stent, usamos alternativamente dois substituíveis de válvula comercialmente disponíveis (para detalhes, veja a Tabela de Materiais ). Ambas as válvulas são adquiridas a partir da raiz aórtica porcina suportando a válvula aórtica. Eles são preparados usando um processo de fixação de baixa pressão (0-2 mmHg), com tratamento anti-calcificação ( por exemplo, XenoLogiX) para uma válvula e ácido alfa-amino-oleico (AOA) anti-caPara o outro. Naqueles pacientes para os quais o calibrador de 19 mm para as válvulas do pericárdio stent passa muito fortemente através do anel aórtico, o calibrador de 23 mm para o xenoenxerto aórtico sem stent encaixando bem no anel aórtico indica que o tamanho do xenoenxerto aórtico sem stent de 23 mm é Ser escolhido. Este protocolo descreve detalhadamente a técnica de implante de raiz completa de xenoenxertos aórticos sem stent, com ênfase no manejo da linha de sutura proximal e anastomoses coronarianas. As limitações desta técnica e das opções alternativas são discutidas.

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Protocolo

O protocolo segue as diretrizes institucionais do comitê de ética em pesquisa humana.

1. Pré-selecção do Paciente

  1. Utilizando o ecocardiograma pré-operatório, identificar pacientes com diâmetro estimado do anel aórtico menor que 20 mm. Esteja ciente de que em válvulas e anéis de aorta altamente calcificados, a ecocardiografia pré-operatória pode às vezes ser enganosa.
  2. Selecionar destes pacientes um subgrupo com uma área de superfície corporal superior a 1,6 m 2 .
  3. Verifique no gráfico fornecido pelo fabricante da válvula que um substituto de válvula aórtica pericárdica com stent marcado com 19 mm tem uma área de orifício eficaz de 1,28 cm 2 .
  4. Certifique-se de que a implantação de um substituto de válvula aórtica pericárdica com stent marcado com 19 mm no subgrupo acima mencionado de pacientes resultaria num EOAI inferior a 0,85 cm2 / m2 (1,28 cm2 dividido por 1,6 m2 = 0,8Cm2 / m2).
  5. Informar a equipe sobre a possibilidade de um implante de xenoenxerto aórtico sem stent completo.
  6. Faça a decisão final intraoperativamente após a remoção da válvula aórtica. Verifique se os óstios coronarianos não são fortemente calcificados e se um calibrador de válvula de 19 mm para o substituto da válvula aórtica pericárdica do stent passa muito fortemente através do anel aórtico desbridado.

2. Preparação para Cirurgia

Nota: A preparação para cirurgia segue diretrizes e recomendações institucionais para pacientes de cirurgia cardíaca de adultos.

  1. Limpe e prepare a suíte cirúrgica de uma maneira típica. Para facilitar a comunicação entre o cirurgião eo perfusionista, coloque a máquina do pulmão do coração à esquerda do paciente, em frente ao cirurgião.
  2. Pré-medicar o doente pela administração oral de 5 mg de midazolam, 30-60 minutos antes da indução da anestesia.
  3. MoDe acordo com as diretrizes padrão com acesso direto à pressão arterial e venosa central pelos anestesiologistas. Induzir a anestesia usando uma injeção intravenosa inicial de 0,5-1,5 mg / kg de propofol, 1-2 μg / kg de fentanil e 0,6 mg / kg de rocurônio.
  4. Realizar uma intubação traqueal e, em seguida, manter a anestesia pela infusão intravenosa de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanil 0,015-0,03 μg / kg / min e rocurônio 0,6 - 1,2 μg / kg / min, conforme necessário.
  5. Instale o paciente em posição supina e cubra-o de forma estéril, deixando o tórax, o abdômen e a virilha livres no campo operatório.

3. Cirurgia

  1. Aceda ao coração através de uma esternotomia mediana.
    1. Incisar a pele longitudinalmente sobre 15 cm com uma faca de 18 facas, começando 1 cm abaixo do entalhe suprasternal. Tome cuidado para ficar no meio da largura do esterno.
    2. Vi o esterno com uma oscillaTória viu. Tome cuidado para ficar no meio da largura do esterno.
    3. Pegue o pericárdio com fórceps Carpentier dissecção e cortá-lo com tesoura Metzenbaum. Continue cortando o pericárdio até sua linha de reflexão sobre a aorta ascendente usando eletrocautério.
    4. Dê 300 UI de heparina / kg (concentração: 5.000 U / mL) através da linha IV.
    5. Cannular a aorta ascendente distai utilizando cânulas arteriais comercialmente disponíveis 13 .
    6. Cannular o átrio direito usando uma cânula venosa de caval atrial disponível comercialmente 13 .
    7. Inicie o bypass cardiopulmonar. Arrefecer o paciente para 32 ° C.
    8. Colocar um respirador comercialmente disponível através da veia pulmonar superior direita e da valva mitral no ventrículo esquerdo para descarregar o coração esquerdo 13 . Prenda-o com uma ligadura de poliéster trançado 2/0 com revestimento de polibutileno.
    9. Insira um material retrógrado comercialmente disponívelCânula cardioplégica através do seio coronariano. Prenda-o com uma ligadura de poliéster trançado 2/0 com revestimento de polibutileno.
    10. Inserir uma cânula cardioplégica anterógrada comercialmente disponível na raiz aórtica na junção sino-tubular. Prenda-o com uma ligadura de poliéster trançado 2/0 com revestimento de polibutileno.
    11. Fixe a aorta ascendente distal abaixo do local da canulação arterial.
    12. Entregar a cardioplegia de sangue frio anterógrado através da cânula anterógrada na raiz da aorta e repeti-la retrogradualmente a cada 20 min. Após a conclusão da anastomose coronária ostial, repetir a cardioplegia sangue frio anterógrado diretamente para o óstio coronariano, utilizando uma cânula comercialmente disponível de câncer cardioplégico da artéria coronária.
  2. Preparar a raiz da aorta para implantação.
    1. Remova a cânula cardioplégica anterógrada. Pegue a aorta ascendente com fórceps Carpentier dissecção em cada lado da abertura esquerda após remOval da cânula cardioplégica.
    2. Amplie a abertura com uma faca de 18 lâminas. Concluir a transecção da aorta com tesoura Metzenbaum. Verificar a presença do óstio coronário direito e do óstio coronariano esquerdo.
    3. Agarre o topo do seio esquerdo de Valsalva com pinça de dissecção Carpentier e dissecar livre o óstio coronariano esquerdo e a artéria coronária esquerda proximal do paciente da parede aórtica, com uma mancha circundante de 5 mm, utilizando tesouras de Metzenbaum. Coloque uma sutura de polipropileno 5/0 através do topo do remendo em torno do óstio coronariano esquerdo.
    4. Pegue a parte superior do seio direito de Valsalva com fórceps de dissecção Carpentier e dissecar livre o óstio coronário direito e a artéria coronária direita proximal do paciente da parede aórtica, com uma mancha circundante de 5 mm, usando tesoura Metzenbaum. Coloque uma sutura de polipropileno 5/0 através do topo do remendo em torno do óstio coronário direito.
    5. Confirme o patologistaAlterações da valva aórtica.
    6. Agarre o folheto coronário direito com fórceps Carpentier dissecção e excise-lo com tesoura Metzenbaum. Agarre o folheto não-coronariano com fórceps Carpentier dissecção e excise-lo com tesoura Metzenbaum.
    7. Pegue o folheto coronariano esquerdo com fórceps Carpentier dissecção e excise-lo com tesoura Metzenbaum. Pegue a parede não-coronária do seio Valsalva com fórceps Carpentier dissecção e fazer uma incisão perpendicular a partir do topo para a base do seio. Fique a 1 cm do anel aórtico.
    8. Calibrar o anel aórtico com um calibrador de válvula comercialmente disponível. Certifique-se de que o calibrador de 19 mm para as válvulas pericárdicas de stent passe muito fortemente através do anel aórtico e que o calibrador de 23 mm para xenoenxertos aórticos sem stent encaixa bem no topo do anel aórtico.
    9. Desembale a válvula assim que o seu tamanho for determinado.
    10. Comece a enxaguar a válvula colocando-a num mínimo de 750ML de solução salina fisiológica estéril. Certifique-se de que a solução salina cobre completamente a válvula. Gire suavemente a válvula para frente e para trás durante um mínimo de 1 min. Descarte a solução de enxaguamento. Repita este processo pelo menos duas vezes adicionais, usando nova solução salina, para um total de três lavagens, 1 min cada.
    11. Criar o neo-óstio coronariano esquerdo no xenoenxerto aórtico sem stent, estendendo o óstio coronário esquerdo nativo ou a artéria coronária esquerda ligada do xenoenxerto aórtico sem stent em direção à comissura entre os seios esquerdos e não coronarianos. Adaptar o tamanho deste neo-óstio ao tamanho do óstio coronário esquerdo do doente com o seu remendo circundante.
    12. Deixe um assistente segurar a parede do xenoenxerto aórtico sem stent entre o polegar eo dedo indicador de forma que o óstio neo-coronariano esquerdo do enxerto seja orientado para cima.
  3. Iniciar a implantação do xenoenxerto aórtico sem stent com a sutura proximal.
    1. Coloque uma sutura de polipropileno 4/0 acima de cada comissura aórtica. Puxe para cima essas suturas de tração para melhor expor o anel aórtico do paciente.
    2. Iniciar a primeira sutura da anastomose proximal no meio do anel de costura coronária esquerda do xenoenxerto aórtico sem stent, abaixo do neo-óstio coronariano esquerdo, utilizando uma sutura de polipropileno 4/0. Passar este primeiro stich do aspecto exterior do xenograft para o aspecto interno.
    3. Passar o primeiro ponto no meio do seio coronariano esquerdo para dentro do anel aórtico do paciente, do ventrículo para fora, usando um suporte de agulha Ryder e uma pinça de dissecção Carpentier. Certifique-se de que o furo do botão coronário esquerdo do xenoenxerto fique exatamente em frente do óstio coronariano esquerdo do paciente.
    4. Cuidadosamente agarrar o cume do anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent com fórceps Carpentier dissecção. Passe o segundo ponto 2 mm para a esquerda do primeiro, desde o aspecto externo do xenoenxerto até o interioraspecto. Puxe a sutura suavemente através do enxerto para obter o comprimento total do mesmo.
    5. Pegue a parede aórtica no topo da comissura entre os seios esquerdos e não-coronarianos (com pinça de dissecção Carpentier) e puxe-o para esticar a parte do seio esquerdo do anel aórtico do paciente.
    6. Passar o segundo ponto no seio coronariano esquerdo do anel aórtico do paciente 2 mm à esquerda do primeiro, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
    7. Deslize para baixo o xenoenxerto aórtico sem stent puxando suavemente as duas extremidades da primeira sutura. Coloque a extremidade direita da primeira sutura de corrida na tração.
    8. Pegue a parede aórtica no topo da comissura entre os seios coronarianos esquerdo e direito do xenoenxerto aórtico sem stent com fórceps Carpentier dissecção e puxe o enxerto suavemente para a direita para expor a metade esquerda do seio coronariano esquerdo do paciente.
    9. Passe o terceiro2 mm à esquerda do segundo, desde o aspecto externo até o aspecto interno do xenoenxerto aórtico sem stent.
    10. Deixe o primeiro assistente segurar firmemente a extremidade esquerda da primeira sutura e agarrar a parede aórtica no topo da comissura entre os seios coronarianos esquerdo e direito do paciente usando fórceps Carpentier dissecção. Deixe um segundo assistente desdobrar suavemente o seio coronariano direito do paciente usando um retractor de pulmão.
    11. Passar o terceiro ponto no seio coronariano esquerdo do anel aórtico do paciente 2 mm para a esquerda do segundo, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
    12. Execute a primeira sutura até a comissura entre os seios coronarianos esquerdo e direito do paciente. Coloque a extremidade esquerda da primeira sutura na tração.
    13. Comece a segunda sutura de corrida de polipropileno 4/0 colocando o primeiro ponto 2 mm no lado do último ponto no anel de costura do aórtico sem stent xEnotrafar, de fora para dentro.
    14. Passar o primeiro ponto da segunda sutura de rotação no seio coronário direito do anel aórtico do paciente 2 mm à direita do último, a partir do ventrículo para fora, utilizando um suporte de agulha Ryder e uma pinça de dissecção Carpentier.
    15. Colocar o segundo ponto da segunda sutura de corrida de polipropileno 4/0 no anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent, 2 mm para o lado do primeiro. Deixe o primeiro assistente segurar frouxamente a extremidade em execução da sutura.
    16. Passar o segundo ponto da segunda sutura de polipropileno 4/0 em direção ao seio coronariano direito do anel aórtico do paciente, 2 mm à direita da primeira, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
    17. Coloque o terceiro ponto da segunda sutura de corrida de polipropileno 4/0 no anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent, 2 mm para o lado do segundo. Deixe o primeiro assistente vagamente hoLd a extremidade de rolamento da sutura.
    18. Passar o terceiro ponto da segunda sutura de polipropileno 4/0 no seio coronariano direito do anel aórtico do paciente, 2 mm à direita do segundo, a partir do ventrículo para fora. Use um suporte de agulha Ryder e fórceps Carpentier dissecção.
    19. Executar a segunda sutura para o meio do seio coronariano direito do anel aórtico do paciente. Puxe lentamente as duas extremidades da segunda sutura para levar o enxerto e o anel aórtico firmemente juntos. Coloque as duas extremidades da segunda sutura de rolamento na tração.
    20. Colocar o primeiro ponto da terceira sutura de polipropileno em rotação 2 mm ao lado do último ponto no anel de costura do xenoenxerto aórtico sem stent, do exterior para o interior. Deixe o primeiro assistente segurar frouxamente a extremidade em execução da sutura.
    21. Passar o primeiro ponto da terceira sutura de polipropileno 4/0 em rotação de 2 mm para o lado do último ponto no direito coronário direitoDo anel aórtico do paciente.
    22. Executar a terceira polipropileno 4/0 correndo sutura para a comissura entre os seios direito e não-coronariano do paciente. Coloque ambas as extremidades da terceira sutura na tração.
    23. Colocar a quarta sutura de polipropileno 4/0, com 2 mm de espaço nos lados do enxerto e do anel aórtico, começando na comissura entre os seios direito e não-coronariano e correndo até o meio do seio não coronariano. Inicialmente, deixe o primeiro assistente segurar a sutura de forma frouxa.
    24. Puxe lentamente as duas extremidades da quarta sutura de rolamento para unir firmemente o enxerto e o anel aórtico do paciente. Deixe o primeiro assistente pegar o enxerto com fórceps Carpentier dissecção e trazê-lo para o anel aórtico do paciente. Coloque as duas extremidades da quarta sutura de rolamento na tração.
    25. Colocar a quinta sutura de polipropileno 4/0, com 2 mm de espaço nos lados do enxerto e do anel aórtico,No meio do seio não-coronariano e correndo para a comissura entre os seios coronários não-coronarianos e esquerdos. Inicialmente, deixe o primeiro assistente segurar a sutura de forma frouxa.
    26. Puxe lentamente as duas extremidades da quinta sutura de corrida para unir firmemente o enxerto e o anel aórtico do paciente. Deixe o primeiro assistente pegar o enxerto com fórceps Carpentier dissecção e trazê-lo para o anel aórtico do paciente. Coloque as duas extremidades da quinta sutura de corrida na tração.
    27. Coloque a sexta sutura de polipropileno 4/0, com 2 mm de espaço nos lados do enxerto e do anel aórtico, começando na comissura entre os seios coronários não coronarianos e esquerdos e correndo até o meio dos seios coronários esquerdos para Direita da primeira sutura de polipropileno em funcionamento. Inicialmente, deixe o primeiro assistente segurar a sutura de forma frouxa.
    28. Puxe lentamente as duas extremidades da sexta sutura para juntar firmemente oO anel aórtico do paciente. Deixe o primeiro assistente pegar o enxerto com fórceps Carpentier dissecção e trazê-lo para o anel aórtico do paciente. Coloque as duas extremidades da sexta sutura de rolamento na tração.
    29. Amarre as duas extremidades das suturas adjacentes em execução. Verificar a ausência de qualquer intervalo entre as mordidas após ter succionado em torno da linha de sutura proximal e nos óstios coronarianos.
  4. Reconecte o óstio coronariano esquerdo do paciente ao neo-óstio coronariano esquerdo do enxerto.
    1. Coloque o primeiro ponto de uma sutura de polipropileno 6/0 no ponto mais profundo do neo-óstio coronário esquerdo do enxerto, de dentro para fora. Use um suporte de microneedle e fórceps de dissecção DeBakey.
    2. Passe o primeiro ponto da sutura de corrida de polipropileno 6/0 até o ponto mais profundo do óstio coronário esquerdo do paciente, de fora para dentro. Puxe lentamente as duas extremidades do polipropileno 6/0Sutura para juntar firmemente o neo-óstio coronariano esquerdo do enxerto e o óstio coronariano esquerdo do doente.
    3. Coloque o segundo ponto da sutura à direita do primeiro, do interior para o exterior do enxerto.
    4. Levar a sutura até o meio do rebordo direito da anastomose coronária esquerda. Coloque esta extremidade da sutura sobre a tração.
    5. Continuar passando a extremidade esquerda da sutura para o neo-óstio coronariano esquerdo do enxerto, de fora para dentro, e depois para o óstio coronariano esquerdo do paciente, de dentro para fora.
    6. Agarre suavemente o enxerto e o rebordo do óstio coronariano esquerdo em sucessão para juntá-los cada vez que a sutura for puxada.
    7. Traga a sutura para atender a outra extremidade. Em seguida, amarre as duas extremidades.
  5. Reconecte o óstio coronário direito do paciente ao neo-óstio coronariano direito do enxerto.
    1. AgarrarO óstio coronariano direito ligado do enxerto com fórceps de dissecção DeBakey. Criar um neo-óstio coronário direito no enxerto excisando a coronária direita ligada do enxerto e ampliando a abertura horizontalmente, em direção à comissura entre os seios direito e não-coronariano do enxerto, usando um bisturi ( por exemplo, sharpoint).
    2. Coloque o primeiro ponto de uma sutura de polipropileno 6/0 na extremidade esquerda do rebordo inferior do óstio coronário direito do paciente, de dentro para fora. Use um suporte de microneedle e fórceps de dissecção DeBakey.
    3. Passe o primeiro ponto da sutura de polipropileno 6/0 na extremidade esquerda do rebordo inferior do neo-óstio coronariano direito do enxerto, de fora para dentro. Puxe lentamente as duas extremidades da sutura de corrida de polipropileno 6/0 para trazer firmemente o neo-óstio coronário direito do enxerto e o óstio coronariano direito do paciente juntos.
    4. Coloque o segundo ponto do suturE à direita do primeiro, do interior para o exterior do óstio coronário direito do paciente, e depois do exterior para o interior do neo-óstio coronariano direito do enxerto.
    5. Trazer a sutura para o meio do rebordo direito da anastomose coronária direita. Coloque esta extremidade da sutura sobre a tração.
    6. Continuar com a extremidade esquerda da sutura, colocando os pontos de fora para dentro da artéria coronária direita do paciente e de dentro para fora do neo-óstio coronariano direito do enxerto.
    7. Deixe o primeiro assistente retrair suavemente a via de saída do ventrículo direito com um retractor de pulmão para melhorar a exposição do campo operatório.
    8. Traga a extremidade esquerda da sutura para a extremidade direita e amarrá-los.
    9. Após a conclusão das anastomoses coronárias, coloque uma cânula ostial da artéria coronária 45 ° no óstio coronariano esquerdo e uma cânula ostial da artéria coronária 90 ° no lado direitoOstium coronário do paciente. Repita a cardioplegia sangüínea fria anterógrada diretamente nas artérias coronárias.
  6. Complete a anastomose distal.
    1. Coloque o primeiro ponto de uma sutura de polipropileno 5/0 na extremidade esquerda do rebordo inferior do enxerto, de dentro para fora, e depois para a aorta ascendente distai, de fora para dentro.
    2. Deixe um otário bomba ao lado do flanco direito da anastomose para um campo operacional relativamente livre de sangue.
    3. Coloque o ponto seguinte à direita do anterior. Continuar a sutura do interior para o exterior no enxerto e do exterior para o interior da aorta ascendente distai usando um titular microneedle e fórceps Carpentier dissecção.
    4. Com pinça de dissecção Carpentier, pegue a adventícia na extremidade direita do bordo inferior da aorta ascendente distal e puxe-o horizontalmente para a direita para desdobrar a parte inferior do aNastomose. Repita esta manobra para cada passagem do exterior para o interior da aorta.
    5. Seguir e colocar cada ponto no rebordo posterior da anastomose a partir do interior de modo que todos os pontos se sentam regularmente, a distâncias de 2 mm uns dos outros. Traga a sutura para o meio do rebordo direito da anastomose. Coloque a extremidade da sutura sobre a tração.
    6. Continue com a extremidade esquerda da sutura. Ao mesmo tempo, começar a entregar retrógrado sangue quente cardioplegia. Coloque os pontos equidistantes no aspecto anterior da anastomose, de fora para dentro no enxerto sem stent e de dentro para fora na aorta ascendente distai.
    7. Traga a extremidade esquerda da sutura para a extremidade direita e amarrá-los.
    8. Deixe a mesa de operação inclinada na posição Trendelenburg. Deixe o fluxo da bomba reduzir a 50% do fluxo total. Remova lentamente a braçadeira cruzada aórtica sob aspiração suave da ventilação ventricular esquerda.
    9. Retomar o fluxo completo do bypass cardio-pulmonar. Remova o retractor do pulmão na via de saída do ventrículo direito. Verifique o campo operatório para sangramento cirúrgico indevido.
    10. Rewarm o paciente a 37 ° C e separar o paciente do bypass cardio-pulmonar. No momento em que se atinge uma pressão arterial estável, neutralizar a heparina com IV intravenoso com protamina numa proporção de 1: 1 (3 mg / kg correspondendo a 300 U / kg de heparina). Verifique se há hemostasia e use drenagem torácica conforme necessário. Feche o peito de uma forma padrão.

4. Cuidados pós-operatórios

  1. Transferir o paciente para a unidade de terapia intensiva.
  2. Deixar o paciente sob anestesia com infusão intravenosa de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanil 0,015-0,03 μg / kg / min e rocurônio 0,6-1,2 μg / kg / min, conforme necessário.
  3. Abaixe a anestesia quando a temperatura central do paciente atingir 37 ° C.
  4. Extubar o patiQuando a pressão parcial arterial de oxigénio é superior a 9 kPa e a pressão parcial arterial de CO 2 é inferior a 5 kPa sob uma fracção de oxigénio inspirada de 0,3.
  5. Certifique-se da ausência de sangramento excessivo verificando a drenagem do tubo torácico por hora durante as primeiras 3 h (menos de 100 mL / h) e 6, 12 e 24 h depois (drenagem global inferior a 30 mL / h).
  6. Certifique-se da ausência de isquemia miocárdica, verificando o ECG e as enzimas miocárdicas à chegada à unidade de terapia intensiva e 6, 12 e 24 h depois.
  7. Mobilizar o paciente extubado assim que a ausência de sangramento e isquemia miocárdica estiver documentada.
  8. Transferir o paciente para a enfermaria pelo tempo hemodinâmica estável são alcançados.

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Resultados

Análise estatística

Os valores de área efectiva do orifício indexada à área de superfície corporal (EOAI, cm2 / m2) para xenoenxertos aórticos sem stent implantados com tamanho de 23 mm são expressos como médias ± DP e comparados com o EOAI calculado de válvulas pericárdicas com stent 4 mm menor ( Ie, 19 mm) utilizando o teste não-paramétrico de Mann Whitney. Na Tabela 2, as variáveis ​​contínuas são comparadas utilizand...

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Discussão

Este estudo relata uma descrição detalhada da técnica cirúrgica de substituição da valva aórtica de raiz completa com xenoenxertos aórticos sem stent em pacientes com raízes aórticas pequenas. A morbidade e mortalidade precoce são muito baixas e se comparam favoravelmente com outros relatos 7 . Os óstios coronarianos fortemente calcificados constituem uma limitação anatômica desta técnica. Outro inconveniente desta técnica é representado por pacientes com uma condição geral pobre que não to...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado por uma bolsa da Fundação Cardiovascular Suíça para RT.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Infra-estrutura de cirurgia cardíaca:
Coração Máquina PulmonarStockertSIII
EOPA 24Fr. cânula arterialMedtronic77624
Cânula venosa caval atrial 34/48Fr.LV Medtronic93448
17Fr.Cânula
EdwardsAR012V
Retrógrada 14Fr EdwardsNPC014 
Cânula ostial da artéria coronária 90°Medtronic30155
Cânula de artéria coronária ostial 45°Medtronic30255
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Substituição da válvula:
Xenoenxerto aórtico sem stent Prima Plus 23 mmEdwards2500P-23anti-calcificação XenoLogiX tratamento
Xenoenxerto aórtico sem stent Sizer 23 mmEdwards1170
Xenoenxerto aórtico sem stent Freestyle 23 mmMedtronicFR995-23ácido alfa amino-oleico (AOA)
Xenoenxerto aórtico sem stent Sizer 23 mmMedtronic7900
EletrocautérioCovidienForce FXTM
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Suturas:
Polipropileno 4/0Ethicon8871H
Polipropileno 5/0Ethicon8870H
Polipropileno 6/0EthiconEH7400H
Ligadura trançada de poliéster 2/0 com revestimento de polibutilato Faca Micro EthiconX305H
Sharpoint TYCO Healthcare PTY 78-6900
NomeEmpresaNúmero de CatálogoComentários
Drogas:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & Dohme 
PropofolFresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinaBraunB01AB01
ProtaminMEDA PharmaceuticalV03AB14
Nome>EmpresaNúmero de catálogo Comentários
Instrumentos:
Cooley pinça aórtica vascularDelacroix-ChevalierDC40810-16
Pinça de dissecção CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Tesoura MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
Porta-agulhas RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
Pinça de dissecção DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
Porta-agulhas Micro JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
Micro scisors JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
Afastador pulmonarDelacroix-ChevalierB803990
pinça AllisDelacroix-ChevalierDC45907-25 
O' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
faca de 18 lâminasDelacroix-ChevalierB130180
braçadeira hemostática LericheDelacroix-ChevalierB86555
Nome<strong>EmpresaNúmero de CatálogoComentários
Análise de dados:
Mann-Whitney e testes qui-quadradoGraphPadPrism 7
Cateter de ventilação de cardioplegia Antegrade Edwards AR012V Retrograda 14Fr. Cânula de cardioplegia Tratamento anti-calcificação M03AC09

Referências

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