Inserção Transvaginal Mesh no Modelo Ovino

Resumo

Este protocolo descreve a implantação de malha no septo rectovaginal ovino usando uma única técnica de incisão vaginal, com e sem a inserção guiada por trocares de braços de ancoragem.

Resumo

Este protocolo descreve a inserção de malha no septo rectovaginal em ovelhas usando uma única técnica de incisão vaginal, com e sem a inserção guiada por trocares de braços de ancoragem. As ovelhas parosas foram submetidas à dissecção do septo rectovaginal, seguido da inserção de um implante com ou sem quatro braços de ancoragem, ambos destinados a caber a anatomia ovina. Os braços de ancoragem foram colocados usando um trocar e uma técnica de "fora-dentro". Os braços cranianos foram passados ​​através dos músculos obturador, gracilis e adutor magnus. Os braços caudais foram fixados perto do ligamento sacrotubero, através dos músculos coccygeus. Esta técnica permite a imitação de procedimentos cirúrgicos realizados em mulheres que sofrem de prolapso de órgão pélvico. Os espaços e elementos anatômicos são facilmente identificados. A parte mais crítica do procedimento é a inserção do trocar craniano, que pode penetrar facilmente na cavidade peritoneal ou nos órgãos pélvicos circundantes. ThiS pode ser evitado por uma dissecção retroperitoneal mais extensa e guiando o trocarte mais lateralmente. Esta abordagem é projetada apenas para testes experimentais de novos implantes em modelos de animais grandes, já que a inserção guiada por trocar é atualmente não utilizada clinicamente.

Introdução

O prolapso do órgão pélvico é clinicamente diagnosticado na metade das mulheres que tiveram pelo menos um parto vaginal, mas subjetivamente, incomoda a metade das mulheres em geral ¹ . O principal suporte da terapia é a reconstrução cirúrgica usando tecido nativo ou material de implante, mas cada um desses métodos tem suas limitações, incluindo recorrência ou complicações locais ^{2 , 3 , 4} . O implante ideal ainda não foi identificado; Portanto, existe uma demanda contínua de inovação de produtos e para o desenvolvimento de um oleoduto adequado para experimentação pré-clínica antes da introdução de novos produtos e técnicas para o mercado. Uma das etapas desta pista é a avaliação experimental em modelos animais adequados ^{5 , 6} . Idealmente, eles devem imitar os ambientes anatômicos, biomecânicos e biológicos. Quando se trata deE avaliação experimental de novos implantes, eles geralmente são testados primeiro em modelos menores, seja para biocompatibilidade ou para a reconstrução de defeitos da parede abdominal. Esse tipo de experimentos foi criticado, porque os implantes não estão inseridos na área de interesse ( ou seja, a vagina) ⁷ . Os modelos de cirurgia vaginal são mais escassos, certamente quando o objetivo do experimento é documentar as características biomecânicas dos explantes. Por esse motivo, houve um movimento de coelhos para ovelhas ⁸ . As ovelhas adultas são modelos de animais grandes com uma vagina de tamanho razoável e acessível. Eles podem ser usados ​​para a avaliação intercalar de novos implantes, e é possível reproduzir exposições vaginais com certos materiais ^{9 , 10 , 11 , 12 , 13} . Não só as dimensões e a anatomiaDa vagina ovina e do assoalho pélvico são comparáveis ​​aos humanos, mas também a ocorrência espontânea de prolapso, que ocorre em 15% das ovelhas. Os fatores de risco de prolapso são sobrepostos (por exemplo , multipartite, histórico prévio de POP, aumento da pressão intra-abdominal induzida por maior peso corporal ou quando pastoreia em colinas e efeitos comparáveis ​​de (fito) estrogênios) ^{6 , 14} . Na Europa, as ovelhas são a única alternativa razoável, já que a pesquisa sobre primatas não humanos foi quase completamente banida. Aqui, o modelo foi levado um passo adiante imitando a inserção transvaginal de implantes usando trocartes e guias para a colocação livre de tensão de malhas no septo recto-vaginal. Seguiu-se a fixação do implante usando ancoragem com os braços através dos ligamentos dos músculos, o que pode ser considerado equivalente à prática clínica ^{15 , 16} . Até agora, esta técnicaNão foi estudado, embora muitos acreditam que podem ocorrer complicações específicas devido ao uso dessas tiras mais longas e / ou ao piercing de estruturas anatômicas.

Em um estudo anatômico detalhado anterior, o piso pélvico ovino foi comparado à pelve feminina ¹⁷ . Quando se trata de ancorar o implante, as ovelhas não possuem o ligamento sacrospinoso, mas possuem um ligamento sacrotubero bem desenvolvido e amplo. O nervo pudendo corre ventralmente sobre ele, tornando-o inseguro para usar esse marco como um ponto de suspensão. Por outro lado, o músculo coccygeus e sua fáscia, bem como a membrana obturadora, são acessíveis através do espaço rectovaginal. Aqui, propõe-se o acesso e a posição das estruturas anatômicas para a fixação dos braços de ancoragem. Os instrumentos que podem ser usados ​​para posicionar a malha são discutidos. Finalmente, a relação dos braços ou trocares com estruturas anatômicas adjacentes, como vasos e nervos, umaBem como possíveis complicações intra-operatórias, também são descritas.

Protocolo

A aprovação ética para este experimento foi obtida do Comitê de Ética em Experimentação Animal da KU Leuven (P065 / 2013). Os animais foram tratados de acordo com as diretrizes nacionais vigentes sobre o bem-estar dos animais.

1. Material e animal experimental

1. Preparação cirúrgica
   1. No teatro cirúrgico, cubra uma mesa com uma capa esterilizada e prepare um trocar curvo estéril ( Figura 1 , painel A), instrumentos cirúrgicos estéreis, suturas e gaze estéril. Execute todo o procedimento cirúrgico em condições estéreis, se o experimento incluir acompanhamento. Coloque todos os instrumentos sobre a mesa para estar pronto para uso durante a cirurgia.
   2. Remova um implante retangular estéril e / ou um implante com braços de ancoragem da embalagem estéril e coloque-os sobre a mesa coberta com uma camada estéril ( Figura 1B , C e D ).

Figura 1: Trocar e Implantes. ( A ) Desenho esquemático do trocarte. ( B ) Implante de fluoreto de polivinilideno em forma de H (PVDF), com um detalhe da parte central (painel C ). Sua forma foi inspirada nas malhas de quatro braços atualmente disponíveis para o reparo do prolapso transvaginal. O corpo retangular (30 x 40 mm ² ) é prolongado lateralmente por quatro braços estendidos (150 x 10 mm ² ). As dimensões dos braços são projetadas para serem suficientemente longas para perfurar as estruturas de suspensão relevantes, com base em estudos anatômicos anteriores ¹⁷ . ( D ) O implante retangular (30 x 40 mm ² ). Ambos os implantes foram feitos de fluoreto de polivinilideno; As características e propriedades têxteis estão na Tabela 1 .

2. Animal experimental (EwE, 45-60 kg)
   1. Administrar pré-medicação de 1 mL de 15 mg / mL de sulfato de atropina e 1 mL / 50 kg de xilazina HCl por via intramuscular (im) 30 min antes do procedimento cirúrgico.
   2. Após 30 min, assegure-se de que a premedicação tenha tornado a ovelha letárgica e com sono.
   3. Insira um cateter intravenoso na veia jugular e administre 0,075 mL / kg de cetamina 100 mg / mL de HCl. Confirme a anestesia profunda observando a falta de reação aos estímulos dolorosos.
   4. Mova o animal para a mesa cirúrgica e assegure suas vias aéreas por intubação. Manter a anestesia com 2,5% de isoflurano em 5 L / min de oxigênio.
   5. Mantenha a linha intravenosa inserida na veia jugular e forneça 500 mL de solução salina a uma taxa de fluxo de 150 mL / h.
   6. Administrar antibióticos profiláticos im (clavulanato de amoxicilina, 7 mg / kg) e analgésicos pós-operatórios (buprenorfina e clorocresol, 1 mL) ou o equivalente de acordo com os protocolos locais.
   7. Coloque o animal acesoPosição de hotomy no final da mesa cirúrgica e segure seus membros, com os quadris em hiper-flexão, usando cordas ( Figura 2 , painel A).
   8. Esvaziar manualmente a bexiga e o reto empurrando-os trans-vaginalmente.
   9. Raspar o periné, a parte medial da coxa e a cauda se dobra e desinfectar com polividona de iodo 7,5% ( Figura 2 , painel B e C).

Figura 2: Cirurgia de animais. ( A ) Uma ovelha colocada na posição supina, com os quadris hiper-flexionados segurando os membros inferiores. ( B ) Os pontos de entrada externos para a inserção do trocar estão no lado ventral (seta vazia) e dorsalmente nas dobras laterais da cauda (flecha cheia). ( C ) Posição dos pontos de inserção ventral; A linha tracejada no meio representaO plano midsagital do animal. ( D ) septo rectovaginal dissecado. ( E ) Inserção do trocar ventral através dos músculos do lado medial da coxa, do forame obturador e do espaço paravaginal. A trajetória do trocar piercing é controlada com o dedo. ( F e G ) Uma vez que o trocarte está no lugar, a eslinga do fio (seta aberta) é avançada e carregada com o braço da malha vaginal. ( H ) Posição final dos braços ventral (flechas cheios) e dorsal (seta vazia). ( I ) A parte central é colocada livre de tensão entre a parede vaginal e a adventitia retal.

10. Prepare pessoal para uma cirurgia em condições estéreis. Coloque uma tampa cirúrgica e máscara de boca, lave as mãos para a cirurgia e coloque um vestido cirúrgico e luvas estéreis.
11. Cubra o animal com uma camada estéril e faça uma abertura acima do genitalhiato.

2. Procedimento cirúrgico

1. Preparação do septo rectovaginal
   1. Segure a parede vaginal dorsal 3 cm craniana ao anel de himeene usando pinça Allis.
   2. Pegue uma seringa carregada com 10 mL de solução salina e esteja equipada com uma agulha 22 G. Insira-o através do epitélio vaginal (aproximadamente 3 a 4 mm de profundidade) e na linha média do septo rectovaginal, 1,5 cm craniano ao anel de himeene.
   3. Execute "aqua-dissection" injetando solução salina no septo rectovaginal ¹¹ .
   4. Faça uma incisão da linha média de 3 cm de comprimento no epitélio vaginal, iniciando caudal para a pinça Allis (passo 2.1.1) e terminando no anel himeônico usando um bisturi. Insira o espaço recto-vaginal através desta incisão.
   5. Coloque o retractor auto-retentor (veja a Tabela de Materiais ) sobre o periné e coloque quatro ganchos afiados na incisão vaginal para mantê-lo aberto.
   Com seu dedo, dissecar sem corte a fáscia recto-vaginal da parede vaginal lateralmente em direção às paredes laterais pélvicas e cranialmente até o aspecto caudal do beco sem saída. Crie espaço adequado para a parte central da malha de 30 x 40 mm ² ( Figura 2 , painel D).
2. Realize hemostasia com pinça hemostática ou uma ligadura hemostática entrecruzada sempre que necessário.
   NOTA: Pequenos sangramentos podem ser apertados com a pinça hemostática. Isso esmaga o vaso e inicia a cascata de coagulação natural. Para um sangramento mais forte, segure o vaso sanador com fórceps e coloque uma ligadura entrecruzada, assegurando-o com um nó quadrado. Neste ponto, pode-se inserir o implante retangular (passo 2.2) ou continuar com a dissecção para inserir o implante com braços de ancoragem (passo 2.3).

Inserção de malha plana

1. Insira o retractor vaginal na incisão vaginal para permitir uma melhor visão deA parte craniana da área dissecada.
2. Suture o canto craniano esquerdo e direito do implante com uma simples sutura de polipropileno 3/0 interrompida nos lados esquerdo e direito do aspecto mais craniano do espaço recto-vaginal dissecado. Corte o material de sutura residual. Mantenha a sutura afastada do lúmen vaginal ( ou seja, não penetre na parede vaginal).
   NOTA: O implante é sempre suturado para o tecido conjuntivo compreendendo o septo recto-vaginal. A parede vaginal não é penetrada se o material da sutura não puder ser visto na vagina.
3. Adicione uma sutura interrompida simples adicional a meio do caminho ao longo do aspecto craniano do implante.
4. Suture as bordas laterais do implante a meio caminho sobre o tecido conjuntivo circundante com um simples polipropileno 3/0 interrompido. Mantenha o implante o mais achatado possível e sem tensão.
5. Suture os cantos caudais esquerdo e direito com suturas de polipropileno 3/0 interrompidas simples à esquerda e à direitaLados do aspecto mais caudal do espaço rectovaginal.
6. Adicione uma sutura interrompida simples adicional no meio do lado caudal do implante.
7. Feche as incisões vaginais com uma sutura de poliglactina 3/0 correndo.

Inserção e ancoragem do implante com os braços (técnica guiada por trocartes).

1. Continue a dissecação do espaço recto-vaginal criado no passo 2.1 cranio-ventralmente para atingir o aspecto medial do forame obturador, que pode ser facilmente palpado.
2. Disseca o espaço caudo-lateralmente para alcançar o aspecto caudal do ligamento sacrotubero e do músculo coccygeus caudalmente localizado.
3. Com um número não. 24 lâminas, faça quatro incisões de 1 cm de largura no lado vulvar, cortando a pele e a fáscia muscular superficial ( Figura 2 , painel B e C).
4. Faça duas incisões "ventrais" no aspecto medial da coxa, aproximadamente 4 cm de crânio da borda caudal.O arco ciático ( ou seja , a borda inferior da sínfise) e 3 cm lateral da linha média ( Figura 2 , painel C).
5. Faça duas incisões "dorsais" ao nível da inserção das dobras da cauda, ​​2 cm medial ao ischiadicum do tubérculo, que pode ser facilmente palpado ( Figura 2 , painel B).
6. Coloque um trocar curvo através de uma das incisões ventrais ( Figura 2 , painel E).
7. Passe o trocar através do músculo adutor magnus, o obturador externo e o aspecto medial do forame obturador.
8. Controle a progressão do trocarte com um dedo inserido através da incisão vaginal. Guie sua ponta para o arco tendinoso do músculo elevador ani ( Figura 2 , painel E).
9. Exponha o fio guia na incisão da parede vaginal e carregue com o correspondente braço de malha cranial ipsilateral ( Figura 2 , painel F).
10. Puxe o trocarte carregado com o mEsh braço através das estruturas acima. Mantenha o braço livre de tensão.
11. Repita o processo com o segundo braço craniano através da incisão ventral do outro lado do animal.
12. Através de uma incisão dorsal, passe o trocar através do músculo coccygeus, apenas distal ao ligamento sacrotubero ( Figura 2 , painel G).
13. Exponha o fio guia através da incisão vaginal, segure o braço dorsal da malha e puxe-o para fora. Mantenha o braço livre de tensão e repita do outro lado.
14. Ajuste a posição da malha achatando-a e aplicando tensão nos braços, mas mantenha a malha livre de tensão ( Figura 2, painel I, Figura 3 ).
15. Corrija o corpo da malha com uma simples sutura de polipropileno 3/0 interrompida no meio da sua borda caudal, assegurando-a ao tecido conjuntivo circundante.
16. Corte os braços ao nível da pele e feche todas as incisões cutâneas com simples polígono 3/0 interrompidoSuturas de ecaprona ( Figura 2 , painel H).
17. Feche a incisão vaginal com uma sutura de poliglecaprona 3/0 em execução.

Figura 3: Ilustração esquemática da Pelve de Ovino, com os Braços Cranianos Passando pelo Forame do Obturador e os Braços Caudais Passando pelas Dobras da Cauda. O amplo tecido sacrotubero está em azul. O painel menor ilustra a posição dos braços em um animal em posição reclinada, antes de encurtar a quantidade excessiva de material. O painel principal mostra o mesmo, mas com a pele e os músculos removidos.

Resultados

Gerenciamento em uma configuração de Observação mais longa

Após o procedimento cirúrgico, a embalagem vaginal (uma embalagem de gaze em solução com solução salina inserida na vagina imediatamente após a cirurgia) pode ser inserida por 24 h para garantir a posição do implante. A ovelha deve ser colocada em uma gaiola de recuperação e sua função respiratória é seguida até a recuperação completa. Mais tarde, é po...

Discussão

Aqui, descrevemos um procedimento experimental em ovelhas, com o objetivo de imitar a dissecção vaginal e inserção de malha transvaginal de um implante com ou sem braços de ancoragem. As etapas e instrumentos subsequentes foram inspirados por procedimentos cirúrgicos realizados para POP e incontinência urinária de estresse ^{15 , 16 , 19 , 20} . Após as dissecações anatômicas iniciais, ainda havi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Animais:
ovelha parosa (45 - 65 kg)	Zoö Instituto Técnico do KU Leuven	NA	animal experimental
Vestuário estéril:
campo estéril 45 x 75 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemanha	33002	outro material
estéril OU cortina 150 x 180 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemanha	33009	outros materiais
estéreis brilham 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemanha	16652	outro material
vestido cirúrgico estéril 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemanha	19342	outro material
tampa de cabeça cirúrgica 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemanha	17427	outro material
máscara cirúrgica 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemanha	11983	outros materiais
Outro material
implante	FEG Textiltechnik GmbH, Aachen, Alemanha	NA	implante propositadamente projetado
/0 sutura de polipropileno	Prolene, Ethicon, Diegem, Bélgica	8762H	material de sutura
3/0 sutura de poligecaprone	Vicryl, Ethicon	J311H	sutura cotonetes de gaze de material
10 x 10 cm 10x, 12 camadas	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemanha	11574	seringa de outro material
10 mL	Becton Dickinsosn S.A., Madrid, Espanha	300613	de dissecção de água
calibre 16	Terumo, Leuven, Bélgica	NN-2238R	dissecação de água
Equipamento cirúrgico:
lâmina nº 22	Instrumentos de belas ciências, Heidelberg, Alemanha	10022-00	cirúrgico instrumentos
Pinças de tecido Allis 1x	Instrumentos de belas ciências, Heidelberg, Alemanha	11091-15	instrumentos cirúrgicos
Pinças de padrão padrão 1 x 2 theeth 1x	Instrumentos de belas ciências, Heidelberg, Alemanha	11023-14	instrumentos cirúrgicos
Pinças de padrão padrão retas serrilhadas 1x	Instrumentos de belas ciências, Heidelberg, Alemanha	11000-14	instrumentos cirúrgicos
Cabo de bisturi 1x	Instrumentos de belas ciências, Heidelberg, Alemanha	10004-13	instrumentos cirúrgicos
Pinça Halstead-Mosquito 2x	Instrumentos de belas ciências, Heidelberg, Alemanha	13008-12	instrumentos cirúrgicos
Tesouras de padrão padrão padrão 1x	Instrumentos de belas ciências, Heidelberg, Alemanha	14001-14	instrumentos cirúrgicos
Tesoura de Metzenbaum 1x	Instrumentos de ciências finas, Heidelberg, Alemanha	14016-18	instrumentos cirúrgicos
Crile Wood porta-agulhas 1x	Instrumentos de ciências finas, Heidelberg, Alemanha	12003-15	instrumentos cirúrgicos
Pinças Kell 1x	Instrumentos de ciências finas, Heidelberg, Alemanha	13018-14	instrumentos cirúrgicos
Retrator de retenção automática Long Starr com oito ganchos de estada afiados de 5 mm	Cooper Surgical, Tumbull, EUA	3704	instrumentos cirúrgicos
Heaney Simon Vaginal Retractor	Medical supplies & equipments co., Katy, Texas, USA	403-129FSI	instrumentos cirúrgicos
Trocarte (Insnare)	Bard, West Sussex, Reino	Unido NA	qualquer trocarte no mercado para implante de malha transvaginal
Medicação:
clavulanato amoxilicilina 1000 mg / 300 mL (Ampicilina)	GSK, Wavre, Bélgica	NA	antibióticos
buprenorfina 0,3 mg/mL + clorocresol 1,35 mg/mL (Vetregesic)	Ecuphar, Oostkamp, Bélgica	NA	analgesia
cetamina HCL 100 mg/mL (Cetamina 1000)	Ceva Sante Animale, Bruxelas, Bélgica	NA	anestesia
isoflurano (IsoFlo)	Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berkshire, Reino Unido	NA	anestesia
polividona de iodo 7,5% (Braunol)	B. Braun Medical, Machelen, Bélgica	NA	solução salina de desinfecção local
500 mL	B. Braun Medical, Machelen, Bélgica	NA	aqui-dissecção
Xxylazine HCl, 1 mL/50 kg	Vexylan, Ceva Sante Animale, Bélgica	NA	pré-medicação
atropina Sulfato 15 mg/mL (),	Viatris, Bélgica	NA	pré-medicação