Artigo de método

Tratamento de dor lombar em pacientes de cirurgia nas costas falha com estimulação medular Multicolumn-chumbo

DOI:

10.3791/56804

⸱

26 de junho de 2018

 ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, CHR Citadelle, 2Departments of Neurology and Algology, CHR Citadelle

Neste artigo

Resumo

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Este trabalho apresenta um método que utiliza a estimulação da medula espinal com um chumbo de várias colunas para tratar dor neuropática lombar em pacientes com falha de cirurgia nas costas.

Resumo

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Síndrome de falha de cirurgia nas costas (FBSS) refere-se a dor persistente, crônica, após cirurgia da coluna vertebral. Estimulação da medula espinal com leva epidural dorsal pode ser usada para tratar a dor de costas e perna em pacientes FBSS. Este trabalho apresenta um protocolo detalhado para o uso de estimulação medular com fios cirúrgicos em pacientes FBSS. No nosso departamento, com o paciente sob anestesia geral, colocamos a liderança no espaço peridural por meio de uma pequena laminectomia a nível 10th torácica. Colocação do chumbo é seguida por um período experimental de 1 mês, com uma vantagem de exteriorizados. Se o alívio da dor é maior do que 50% no final deste julgamento de estimulação de 1 mês (exigido por critérios de reembolso belga), um gerador de pulso interno é então colocado sob a pele e conectado a liderança em um segundo procedimento cirúrgico. Nós demonstramos que usar essa técnica em pacientes FBSS rigorosamente selecionados pode melhorar significativamente dor nas costas, dor na perna, atividade do paciente e qualidade de vida sustentada durante um tempo.

Introdução

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Síndrome de falha de cirurgia nas costas (FBSS) refere-se a dor persistente, crônica, após cirurgia da coluna vertebral. Antes FBSS pode ser estabelecidas, outras condições, tais como compressão de raiz de nervo persistente, lesão de raiz de nervo permanente em consequência da compressão original ou cirurgia, aracnoidite, diagnósticos iniciais incorretos e documentadas causas mecânicas para dor lombar (tais como a instabilidade da coluna vertebral, artrose articulação posterior, spondylolysthesis e dor discogênica), deve ser excluídos1,2,3. FBSS pacientes podem ter graves ou desativação e a síndrome de dor neuropática é preocupante, já que é crônica e resistente ao tratamento convencional. Sua incidência e prevalência são semelhantes da artrite reumatoide4. Assim, é um grande fardo para sociedades industrializadas5.

Estimulação da medula espinal (SCS) com leva epidural dorsal pode ser usada para tratar a dor nas costas (BP) e perna (LP) de dor em pacientes FBSS, embora o mecanismo de alívio de dor SCS não foi totalmente investigado. De acordo com a teoria de controle de portão, que foi primeiramente proposta por Ronald Melzack e Patrick Wall em 1965, o cérebro monitora a atividade de uma pequena rede neural distribuída ao longo do Corno dorsal da medula espinhal que é regulada pela nociceptiva, mas também Não-nociceptivos afferents6. Estes circuitos complexos no superficial corno dorsal da medula espinhal são responsáveis pelo alívio da dor em um local específico no corpo quando um intenso estímulo tátil é aplicado para o mesmo lugar7,8. No entanto, vários estudos têm mostrado que SCS não é apenas dependente desta teoria. Vários neurotransmissores (acetilcolina, ácido gama - aminobutírico e serotonina) têm sido relatados para ter um papel no mecanismo da SCS9,10,11,12, bem como inúmeras áreas do cérebro 13 , 14 e diferentes fibras na coluna15.

Um dispositivo SCS inclui um chumbo epidural, gerador de pulso interno (IPG) e um cabo de extensão de conectar o cabo para o IPG. As configurações de estimulação são ajustadas por um controle remoto externo. Dois tipos de eletrodo podem ser usados, ou seja, leva a percutânea e cirúrgica.

A eficácia de SCS em melhorar o componente LP radicular da FBSS já foi demonstrada em estudos publicados anteriormente, incluindo o estudo de provas16, e duas novas tecnologias recentemente foram mostradas para ser eficaz para o tratamento da BP componente, que é conhecido por ser recalcitrante para SCS. O primeiro deles é a estimulação de alta frequência17. A segunda é o uso de chumbo de multicolunas cirúrgico3,18. As principais desvantagens da antiga técnica são que suas baterias precisam mais frequente de carga e que a otimização de programação é desafiada por mais "lavagem-no" times19. A segunda técnica é mais invasiva do que a técnica percutânea estimulação de alta frequência porque requer uma laminectomia pequena, fazendo peroperative parestesia mapeamento sob anestesia local desafiador, embora possível3. Com efeito, este procedimento pode ser realizado sob anestesia local complementada por consciente de sedação ou anestesia espinhal3. Em nossa instituição, ao direcionamento de dor lombar em pacientes FBSS, colocamos tais pistas cirúrgicas através de uma pequena laminectomia a nível 10th torácica com o paciente sob anestesia geral. A eficácia duradoura desse método com essas pistas de várias colunas para tratamento de LP e pressão arterial em pacientes FBSS foi demonstrada por 3 anos de follow-up18. Um protocolo detalhado de nosso método é dada abaixo.

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Protocolo

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1. se o paciente seleção

  1. Fazer um diagnóstico da FBSS20.
  2. Certifique-se de que o paciente FBSS cumpre todos os critérios de inclusão antes de ser aceito para um julgamento de SCS:
    1. Dor lombar crônica e/ou dor radicular perna que eram refratários à terapia médica optimal para um mínimo de 6 meses.
    2. Dor persistente apesar de 3 tipos de tratamentos farmacológicos (paracetamol, antiinflamatórios não-esteroides, opioides, medicamentos antidepressivos, medicamentos anticonvulsivantes, etc.).
    3. Lemniscal vias devem permanecer pelo menos parcialmente intactas (para a cobertura de parestesia da área dolorosa).
  3. Descartar os critérios de exclusão para SCS em pacientes FBSS tais como infecção ativa, toxicodependência ou retirada em curso, contra-indicações psicológicas, documentado causas mecânicas de baixo BP (discogênica dor, espondilolistese, instabilidade da coluna vertebral, e osteoartrite comum posterior) e coagulopatia (devido ao risco de hematoma peridural e sangramento). Certifique-se de que não há coagulopatia está presente por fazer perguntas relevantes, examinar o paciente e, se necessário, verificação de exames de sangue relevantes para coagulopatia.

2. neuromodulação especialista

  1. Se o paciente FBSS atende aos critérios para SCS, referir-lhe o especialista de neuromodulação (NMS).
    Nota: O especialista de neuromodulação em nossa equipe é uma enfermeira. Ele é totalmente dedicado a dor e neuromodulação e é o coordenador da equipe multitemática, que inclui um psicólogo, uma fisioterapeuta e enfermeira especialista em dor.
  2. Descrever a anatomia das vias dor para o paciente e explicar a diferença entre dor nociceptiva e neuropática. Explica os sítios de ação dos medicamentos analgésicos e analgésico co diferentes.
    Nota: É importante que o paciente compreende a natureza da dor neuropática e pode diferenciá-lo de dor nociceptiva. Uma vez que o paciente compreendeu a fisiologia da dor neuropática, eles estão prontos para aprender sobre SCS.
  3. Explica ao paciente o conceito teórico de SCS. A técnica é acreditada para inibir a dor crônica, estimulando as fibras de nervo aferentes de grande diâmetro na medula espinhal, em conformidade com a teoria de controle do portão da dor.
  4. Medir as escalas de analógica Visual (VAS) Pontuação21 para perna e dores nas costas.
  5. Explica os objetivos da terapia:
    1. Cobertura de parestesia da área dolorosa de 50 a 70%.
    2. Redução da dor (Pontuação de VAS).
    3. Redução em medicações analgésicas e analgésico co.
    4. Melhoria da qualidade do sono.
    5. Melhoria da qualidade de vida.
    6. Melhoria na distância caminhou.
  6. Explicar os diferentes componentes de um dispositivo SCS (chumbo epidural, gerador de impulsos internos e o cabo de extensão, ligando a liderança para o IPG) e deixar o paciente manipulá-los para melhor compreender o sistema.

3. criação do arquivo de plano de saúde pelos novos Estados-Membros

  1. Descreva neste arquivo, as características da dor do paciente, qualidade de vida e qualidade do sono, mas também as atividades do paciente, caminhou distância e consumo de analgésico e analgésico co.
    Nota: Ao abrigo da lei belga, avaliação psiquiátrica é obrigatória antes de qualquer cirurgia para implante de um corpo estranho. O psiquiatra tem que descartar qualquer distúrbio psiquiátrico e avaliar as capacidades funcionais do paciente, a fim de ser capaz de aceitar e viver com um corpo estranho.
  2. Anexe o prontuário médico do paciente e a avaliação psiquiátrica para o arquivo de plano de saúde.

4. a implantação das várias colunas de chumbo

  1. Obter o consentimento do paciente depois de explicar os detalhes do procedimento cirúrgico, incluindo as complicações (infecção 3 – 6%; complicações neurológicas graves 0,54 – 1,71%; hematoma epidural 0,19 – 0,63%; lesão medular 0.067 – 0,022%; e vazamento de líquido cefalorraquidiano 0,05 – 0,001%)22.
    Nota: O longa experimentação Bélgica exigido no período se presume ser a principal razão para a maior taxa de infecção (11%) observada na nossa instituição, e atualmente estamos tentando resolver esse problema. Isso deve ser explicado ao paciente.
  2. Além dos riscos acima, que são semelhantes aos associados com outros procedimentos da coluna vertebral, explicar os outros riscos normalmente associados com o uso de um implante, tais como respostas do sistema imune ou alérgica aos materiais implantados; chumbo, extensão ou neuroestimulador erosão através da pele ou da migração; e formação de tecido reativo ao redor da pista no espaço epidural que pode resultar em compressão da medula espinhal retardada e a paralisia, exigindo intervenção cirúrgica. Hora de início pode variar de semanas a muitos anos após o implante.
    Nota: As taxas de complicação neurológica para pistas de estimulação percutânea coluna dorsal são ligeiramente superiores (infecção 3 – 6%; complicações neurológicas graves 0 – 2,35%; hematoma epidural 0,75%; lesão medular 0,03 – 2,35%; e líquido cefalorraquidiano escapamento 0,3%)22.
  3. Se o paciente não tem qualquer contra-indicação, realizar uma ressonância para descartar qualquer anomalia da projeção conus medullaris como disrafismo espinhal ou outros de anomalias congênitas da medula espinhal23.
  4. Realize a profilaxia antibiótica 30 minutos antes da incisão utilizando uma dose intravenosa (IV) de cefazolina, 50 mg/kg, com um máximo de 2 gm, através de uma agulha 16G, colocada em uma rota periférica.
  5. Com o paciente sob anestesia geral (use 0,1 µ g/kg Sunfentanil, 2mg/kg Propolipid 1%, 0,3 mg/kg de cloridrato de cetamina (ver Tabela de materiais) e rocurônio de 0,3 mg/kg) e de bruços, definir o local da incisão entre as apófises processos de T10 e T11 sob assistência fluoroscópica.
  6. Se infiltre no local da incisão com 5 mL de uma solução de 20ml de 0,5% bupivacaína e adrenalina 1: 200.000 (ver Tabela de materiais).
  7. Incise até as torácicas aponeuroses são revelados.
  8. Dissecar a musculatura paravertebral em ambos os lados do processo do supra-espinhal do T10 e coloque o afastador.
  9. Ressecar o supra-espinhal e ligamentos interespinhoso e dissecar a lâmina de T10 (5 mm de cada lado e 5 mm no sentido craniocaudal).
  10. Antes de inserir a liderança, realizar uma laminectomia parcial de T10 para criar espaço suficiente para permitir a inserção do chumbo (sem necessidade de remover a lâmina inteira).
  11. Inserir o fantasma chumbo no espaço epidural, mantendo a inserção do ligamento flavum na parte superior da lâmina T11 intacto.
    Nota: Esta lâmina T11 é usada como um guia para a inserção do chumbo no espaço epidural.
  12. Coloque o chumbo como medialmente quanto possível sob orientação fluoroscópica. Posição de liderança final é atingida quando colocado na linha média na projeção dos corpos de T8-T9 sob controlo fluoroscópico.
  13. Corrigi a liderança ao ligamento interespinhoso de T11, fazendo um simples ponto de interrupção.
  14. Túnel as extensões do seu campo operatório para o lado lateral da parte de trás (muitas vezes um direito) usando a ferramenta encapsulamento fornecida pela empresa e em seguida, conectá-los para a liderança.
  15. Verifique por fluoroscopia para certificar a liderança não mudou e é ainda no espaço peridural, na linha média, na projeção de T8-T9.
  16. Remover o retractor e certifique-se de que não há nenhuma hemorragia.
  17. A camada de músculo-aponeurótico de sutura através de pontos interrompidos simples do material de sutura absorvível sintético trançado (ver Tabela de materiais).
  18. Conecte as duas extensões externas intrínsecas das duas extensões externo extrínseco. Túnel-os na gordura subcutânea de tal forma que saírem através da pele de 15 cm lateralmente para o local da incisão.
    Nota: A escolha do lado é discutida no período pré-operatório com o paciente e depende do local de implantação do gerador de pulso interno.
  19. Embrulhe as extensões intrínsecas e extrínsecas e suturar a camada subcutânea, através de pontos interrompidos simples do material de sutura absorvível sintético trançado (ver Tabela de materiais).
  20. Fazer uma sutura subcuticular dérmico usando o melhor material de sutura absorvível 3/0 (veja Tabela de materiais) e aplicar anti-séptico e bandagens. Durante esta etapa, administre dose única IV de 1g de Paracetamol e 100 mg Tradonal.

5. no pós-operatório julgamento

  1. Quando a liderança é colocada, conectá-lo a um estimulador externo por um período de quatro semanas.
    Nota: Este período de teste de longa é exigido pela lei belga como condição para reembolsar a implantação do gerador de pulso durante uma segunda operação.
  2. Começam as sessões de programação de algumas horas após a cirurgia. O objetivo da terapia é cobrir a área dolorida por parestesia agradável.
  3. Conecte o neuroestimulador externo para as extensões de chumbo externo extrínseco.
  4. Coloque o programador clínico sobre o neuro-estimulador externo. Ligar o programador do médico e em seguida, ligue a neuroestimulação. Comece definindo a largura de pulso (PW) para 260 µs, a uma taxa de 60 Hz.
  5. Se LP foi bilateral, realizar um primeiro rastreio usando um cátodo guardado (+-+), começando com a configuração de estimulação longitudinal superior esquerdo tripolar (Figura 1), a fim de identificar a lateralidade do chumbo (direita/esquerda).
  6. Execute uma verificação rápida do lado esquerdo com os quatro restantes configurações de estimulação longitudinal tripolar do lado esquerdo (Figura 2). Uma ideia do nível metameric doloroso é determinada durante esta seleção unilateral. Daí em diante, varredura do lado direito, seguindo o mesmo esquema (Figura 3).
  7. Finalmente, ative a configuração de estimulação, permitindo melhor cobertura de parestesia de área (s) perna dolorosas.
    Nota: Se houver LP bilateral, duas configurações diferentes de estimulação devem ser programadas para obter a cobertura ideal parestesia das duas áreas dolorosas.
  8. Para dor nas costas, teste uma configuração tripolar transversal na parte superior do chumbo primeiro, usando a configuração cátodo guardado (Figura 4). Se essa configuração dá cobertura insuficiente parestesia, teste uma configuração de "meia flor padrão" de quatro ânodos em torno de um cátodo (Figura 4). Se esta configuração não fornece suficiente parestesia cobertura e/ou dor supressão novamente, use uma configuração longitudinal tripolar a fim de verificar possível estimulação bilateral através de um canal (Figura 4).
  9. Ajuste a cobertura de área de dor nas costas aumentando PW para 450 µs. Isto torna possível aumentar a área de estimulação. Ajuste a taxa de pulso entre 40 e 60 Hz para obter a cobertura de parestesia mais satisfatória da área dolorosa.
    Nota: Essas configurações são baseadas na experiência com este fio cirúrgico várias colunas e claro pode variar de acordo com uma estratégia diferente de dispositivo ou estimulação (estimulação de alta intensidade, por exemplo). Para obter instruções mais detalhadas, consulte o guia rápido de programador24.
  10. Garantir o acompanhamento de perto (pelo menos uma vez por semana) do paciente durante a fase de julgamento (1 mês na Bélgica) para verificar a cicatrização adequada e otimizar a cobertura de parestesia, repetindo as etapas 5.7, 5.8 e 5.9. Utilize técnica asséptica bandagem alterações22. Educa o paciente sobre os sinais e sintomas de uma infecção de sítio cirúrgico emergentes.
  11. No final do período experimental, use tesoura afiada para cortar a extensão externa nivelada com a pele para reduzir o risco de infecção até o próximo procedimento cirúrgico.

6. a implantação do gerador de pulso interno

  1. Se o alívio da dor é maior do que 50% no final do período experimental de um mês (critérios de reembolso belga), obter o consentimento do paciente e definir uma data para a colocação do IPG. Alívio da dor é avaliado usando a escala VAS22.
    Nota: O paciente decide sobre o local de colocação do IPG depois as vantagens e desvantagens dos diferentes locais são discutidas com o NMS.
  2. Realizar a profilaxia antibiótica 30 minutos antes da incisão utilizando uma única dose intravenosa de cefazolina 50 mg/kg, com um máximo de 2 g, com uma agulha 16G.
  3. Com o paciente sob anestesia geral (mesmo protocolo tal como mencionado no passo 4.3), faça um 7 cm de comprimento e 2 cm de profundidade incisão e criar um bolso para o IPG na gordura subcutânea da parede abdominal ou do quadrante externo de uma nádega, de acordo com (de desejos dos pacientes Como foi discutido antes da cirurgia - passo 6.1).
  4. Impostos especiais de consumo a cicatriz dorsal feita para a implantação de chumbo (passo 4.3), dissecar as extensões de chumbo, os tecidos circundantes e desligue o fio de suas extensões externos extrínsecos.
  5. Túnel a extensão intrínseca do chumbo em direcção ao local de implantação do IPG.
  6. Conecte extensões intrínseca a liderança seu IPG.
  7. Sutura da camada subcutânea por pontos interrompidos simples de 2/0 e 1/0 trançado material de sutura absorvível sintético.
  8. Fazer uma sutura subcuticular dérmica usando o melhor material de sutura absorvível 3/0 e aplicar anti-séptico e bandagens. Durante esta etapa, administre uma única dose IV de Paracetamol 1 gm e Tradonal 100 mg.

7. pós-operatório cuidados e visitas de acompanhamento

  1. Com o médico pelo programador, definir os parâmetros de programação de acordo com os que funcionou melhor durante o período experimental (passo 5.7).
  2. Ensine o paciente a usar o programador25. Explique os diferentes componentes do sistema de neuroestimulação. Educa o paciente para evitar atividades que exigem torção ou alongamento excessivo.
  3. Instrua o paciente sempre a informar todo o pessoal de saúde que têm um sistema de neuroestimulação implantado antes de qualquer procedimento é iniciado. Fornecer instruções sobre os avisos (tomografia, desfibrilação e cardioversão, eletrocautério, litotripsia, MRI, ablação de microondas e dispositivos de rastreio de segurança) e precauções (estimuladores de crescimento ósseo, aparelhos dentários de brocar e Ultrassônicas, eletrólise, dispositivos de campo eletromagnético, procedimentos com laser, procedimentos psicoterápicos, radioterapia e utensílios domésticos) para um sistema de neuroestimulação.
  4. Assegura o acompanhamento próximo do paciente após a cirurgia para verificar se há infecção do sítio cirúrgico e cobertura adequada de parestesia.

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Resultados

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Um estudo prospectivo, não randomizados, controlado de 62 pacientes FBSS consecutivos que foram implantados com uma pista de várias colunas usando esse método em nosso centro, CHR Citadelle, em Liège, na Bélgica, foi recentemente publicado em neuromodulação18 . Todos os pacientes tinham cirurgia espinhal anterior, tinham sido projectados para possíveis causas secundárias de sua dor e foram refratários à terapia médica optimal. Várias colunas fios cirúrgicos foram c...

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Discussão

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Estudos recentes têm demonstrado que a SCS confiável pode melhorar os componentes diferentes de dor de pacientes FBSS, melhorar sua qualidade de vida (por exemplo, a qualidade do sono e atividade física), e estes benefícios são sustentados durante um acompanhamento a longo prazo 3 , 17 , 18 , 19.

Dependendo da localização da dor, nós usamos uma abordagem dif...

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Divulgações

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Os autores não têm nada para divulgar.

Agradecimentos

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Os autores gostaria agradecer Gabrielle Leyden para rever o projecto final deste trabalho.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
16-20 Agulha GABD Insyte- W
NaCl 0,9% 1 LBaxterAKE1324
Iso-betadina Dérmica (500mL)MEDA09461.16
Sabonete de Iso-betadina (500mL)MEDA09462.10
Iso-betadina hidroalcoolizada (125 mL)MEDA41534.1
Ziehm Vision R FDZiehm Imaging Inc.
Marcaína 0,5% + adrenalina 1/200.000 20 mLAstrazencaPA 970/46/20,5% Bupivacaína/solução de adrenalina 1:200.000;
Neuroestimulador externo (eNs)   Medtronic Inc., MN, USA37022
Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Pacote de procedimentos) Mö lnlycke97061425-01
OU Maquete de Mesa1150.30D0
OU LuzesTrumpf1929278
Especificar SureScan MRI  Medtronic Inc., MN, EUA977C165Neuroestimulador de
ressonância magnética Primeadvanced surescan   Medtronic Inc., MN, EUA97702Gerador de pulso interno
Monocryl 3/0EthiconY423
Polysorb 2/0CovidienGL123
Polysorb 1CovidienCL535
Polysorb 2CovidienCL055
Cutiplast Steril 20x10 cmSmith& Sobrinho66001475
Bandagem Programadora MyStim  Medtronic Inc., MN, EUA97740
FixoCathPajunk001151-37Z
Programador N'Vision   Medtronic Inc., MN, USA8840
Filme Tegaderm 3M 10x12cm3M Deutschland GmbH1626W
Kit de ExtensãoMedtronic Inc., MN, USA37081-40
ParacetamolFresenius Kabi
Tradonal Meda Pharma
SufentanilJanssen- Cilag
Propolipid 1%Fresenius Kabi
Ketalar (Cloridrato de Cetamina)Pfizer
Brometo de RocurônioBbraun
CefazolinMilão
CB05183

Referências

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