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Duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía

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DOI:

10.3791/56819

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17 de junho de 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Academic Medical Center, 2General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona, 3Department of Surgery, OLVG

Neste artigo

Resumo

Pancreatoduodenctomy laparoscópica (LPD) pode oferecer vantagens sobre duodenopancreatectomia aberta, incluindo o pós-operatório mobilização precoce, menos atraso no esvaziamento gástrico e uma curta estadia no hospital. No entanto, LPD é tecnicamente desafiador e não bem padronizado, principalmente no que tange a anastomose do pâncreas. Nós descrevemos uma técnica padronizada para a anastomose do pâncreas durante LPD: modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía.

Resumo

Minimamente invasivas ressecções pancreáticas são tecnicamente exigente, mas rapidamente aumentando em popularidade. Em contraste com pancreatectomia distal laparoscópica, duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) tem ainda não obtiveram ampla aceitação, provavelmente devido a desafios técnicos, principalmente no que tange a anastomose do pâncreas.

O estudo descreve e demonstra todas as etapas da LPD, incluindo a pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada. Indicações para LPD são todos os tumores pancreáticos e peri-ampular sem envolvimento vascular. Contra-indicações relativas são o índice de massa corporal > grande câncer duodenal, pancreatite crônica, meados-colangiocarcinomas e 35 kg/m2.

O paciente está na posição francesa, 6 trocartes são colocados e dissecação é realizada utilizando um dispositivo de selagem (articulação). Uma pancreatoyeyunostomía de fim-de-lado Blumgart modificada é executada com 4 agulhas grandes (3/0) farpadas trans-pancreático suturas e suturas de duto-para-mucosa de 4 a 6 usando multifilamento absorvível 5/0, combinado com um 12 cm, 6 ou 8 Fr interno stent usando 3D laparoscopia. Dois drenos cirúrgicos são colocados ao lado da pancreatoyeyunostomía.

A técnica descrita para LPD, incluindo um modificado Blumgart pancreatico-jejunostomia é bem padronizada, e seus méritos são atualmente estudados no ensaio multicêntrico randomizado controlado experimental. Esta complexa operação deve ser realizada em centros de alto volume, onde os cirurgiões têm vasta experiência em cirurgia aberta no pâncreas e cirurgia laparoscópica avançada do gastro-intestinal.

Introdução

Cirurgia laparoscópica tem uma evolução rápida durante as últimas décadas e está sendo executada para procedimentos cirúrgicos cada vez mais complexos. Apesar do crescente reconhecimento dos benefícios desta abordagem, a maioria dos cirurgiões do pâncreas permanecem incerta sobre as vantagens desta técnica1,2,3,4,5 . Pancreatectomia distal laparoscópica agora é provada para ser seguro e prontamente disponível, embora seu uso no tratamento do adenocarcinoma é ainda debatida2,4,6,7. Desde o primeiro relatório sobre duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) em 19948, poucos estudos têm descrito a técnica9,10,11,12. Estudos randomizados não relataram uma redução no retardo no esvaziamento gástrico e a perda estimada de sangue intra-operatória tem sido relatado para LPD, em comparação a duodenopancreatectomia aberto13,14. Um estudo randomizado e uma revisão sistemática relatou que o LPD poderia reduzir uma estadia no hospital, sem aumentar o total de custos15,16. Infelizmente, LPD parece estar associado com maiores taxas de fístula pancreática pós-operatória e17centros de readmissão, especialmente em volume baixo. A melhor técnica de anastomose do pâncreas ainda está aberta para debate. Os mais comuns anastomoses realizadas durante duodenopancreatectomia aberta estão sendo reproduzidos em LPD. No entanto, quanto a cirurgia aberta do pâncreas, os resultados obtidos com LPD são controversos. Segurança, viabilidade, reprodutibilidade e simplicidade de anastomoses pancreáticas têm um papel crucial na difusão desta técnica e em seus resultados cirúrgicos.

A anastomose pancreática Blumgart é uma técnica simples e eficaz que combina o princípio de conduta-para-mucosa anastomose com jejunal cobrindo a superfície crua do pâncreas18. A anastomose Blumgart tem sido associada a fístula pancreática taxa inferior para as outras técnicas19.

Este artigo visa demonstrar a segurança e a viabilidade de LPD e especificamente a pancreatoyeyunostomía (PJ) com uma anastomose Blumgart modificado e seu resultado oncológico cirúrgico em um paciente com um tumor ampular.

Protocolo

Nenhuma aprovação ética específica é necessária, já que esta operação foi realizada em atendimento clínico de rotina. O paciente é uma mulher de 67 anos de idade com um tumor de 1cm ampular, apresentando com icterícia obstrutiva, fezes de cores pálidas, perda de peso cor escura da urina, coceira e 10 kg em 1 ano. A história clínica do paciente mostra hipertensão e tipo II diabetes mellitus. O ultra-som endoscópico (EUS) mostra uma lesão grande adenomatous pedunculados na ampola.

1.. Seleção dos pacientes

  1. Pacientes selecionados com base em um tumor pancreático ou peri-ampular sem quaisquer sinais de envolvimento de grandes vasos em um recente (máximo 4 semanas de idade) contrastam tomografia reforçada.
  2. Examine o CT para quaisquer anormalidades vasculares como curso aberrante da artéria hepática direita.
  3. Durante a formação, excluem pacientes com um índice de massa corporal > 35 kg/m2, pancreatite aguda ou crônica recorrente, anterior cirurgia abdominal de grande porte, radioterapia pâncreas-alvo, meados-colangiocarcinomas e grandes cancros duodenais, devido a Espera-se dificuldades técnicas. Uma vez que se obteve vasta experiência com LPD, ressecções vasculares também são viáveis durante LPD20.

2. se o paciente preparação

  1. Execute uma pré-operatório a Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar a icterícia obstrutiva.
  2. Colocar um stent biliar plástico de 7Fr e tomar biópsias. Patologia mostra um adenoma tubulovillous do ducto biliar comum (CBD) com displasia de alto grau focal. A Figura 1 ilustra a aparência da lesão na tomografia computadorizada.

3.. Técnica cirúrgica

  1. Definição de operação
    1. Coloca o paciente em posição francesa com um dispositivo de aquecimento em um colchão de grão curto com o braço direito em e o braço abduzido a 90°.
    2. Durante a exposição estéril, lembre-se de manter a região suprapúbica livre por uma incisão de Pfannenstiel remover o espécime. O primeiro cirurgião situa-se entre as pernas do paciente, o 1º e o 2º assistente estão no lado esquerdo e direito, respectivamente. Use uma técnica de 6 portas para realizar o procedimento, consulte a Figura 2.
    3. Após a criação do pneumoperitônio, coloque o trocarte umbilical sub 12 mm e em seguida 4 trocartes ao longo de um avião semi circular (dois trocarte de 12 mm esquerda e direita do umbigo, dois trocartes de 5 mm, quatro dedos subcostal esquerdos e direita na linha axilar anterior).
    4. Coloque 6th trocarte apenas sub-xiphoidal (Figura 2) para a retração do fígado.
    5. Escolha um dispositivo da selagem apropriado (articulação), juntamente com gancho monopolar laparoscópico e diatermia laparoscópica pinça bipolar.
  2. Fase de exploração
    1. Realize uma laparoscopia diagnóstica para excluir metástases hepáticas e peritoneais. Coloque uma agulha reta transcutaneously na região epigástrica, ao redor do ligamento redondo para retrair o ligamento na parede abdominal ventral.
    2. Dissecar o Hilo de vesícula biliar e artéria cística e então dividir o duto entre clipes e sutura bolsa de Hartmann da parede abdominal ventral para mais retração do fígado e a exposição do ligamento hepato-duodenal.
  3. Fase de dissecação
    1. Aberta o sac menor dividindo-se o ligamento gastrocólica 2cm distal dos vasos gastroepiploica. Livre do estômago, do pâncreas e deixar o assistente retrair o estômago anteriormente. Mobilize a flexão hepática. Depois disso, o assistente esquerdo retrai o duodeno ao lado esquerdo do paciente, enquanto o assistente certo empurra os dois pontos anteriores-medialmente com uma gaze.
    2. Manobra de Kocher
      1. Realize uma ampla manobra de Kocher, expondo a veia cava inferior, a origem da artéria mesentérica superior (SMA) e o ligamento de Treitz. Expor também a veia mesentérica superior (SMV) e sua confluência com a veia gastro-omental. Dissecar o último e transecto usar grampos e articulando aferidor.
    3. Túnel do pâncreas
      1. Agora, crie o início de um túnel largo do pâncreas.
      2. Em seguida, livre a parte distal do estômago, apenas 1 cm proximal para o piloro e transecto-lo usando um endostapler após a sonda nasogástrica é puxada para trás. No lado cranial do pâncreas, dissecar a estação de linfonodo de artéria hepática (número 8a) e enviá-lo para a patologia. Daqui em diante, identifica a artéria hepática, veia porta e artéria gastroduodenal.
      3. Circundam a artéria gastroduodenal com um loop de navio e dividi-lo, deixando 2 clipes de bloqueio no lado do paciente e 1 do lado do espécime. Concluir o túnel do pâncreas por dissecção romba usando o selador articulando e funda o pâncreas com laço de comprimento de um quarto navio, prendendo-a com um grampo plástico de travamento automático.
    4. Ligamento de Treitz ressecção
      1. Mobilizar a prega do duodenojejunal (ligamento de Treitz) e divida o primeiro loop jejunal com um endostapler usando um cartucho de vascular. Agora complete a mobilização do primeiro loop até a raiz mesentérica. Daqui por diante, sutura livre os dois termina de jejuno uns aos outros e passar os dois sob a raiz mesentérica a direita do paciente.
    5. Ressecção do pâncreas
      1. Para a dissecação de cabeça do pâncreas, mova a câmera para o trocarte de 12mm frente e verso certo como este oferece uma visão melhor da SMA e SMV. Disse o processo uncinado com o articulação aferidor da face lateral do SMV e primeiro ramo jejunal. Trabalho em camadas de ventral à dorsal, enquanto retrai o SMV medialmente para expor a SMA.
      2. Transecto pâncreas usando diatermia monopolar, gerenciar sangrando com diatermia bipolar.
      3. Transecto ducto pancreático com uma tesoura para evitar a selagem do duto. Disse todos nós retroperitoneais, enquanto visualizando o SMA.
    6. Ressecção do ducto biliar
      1. Siga até a artéria hepática comum da artéria hepática direita e tome cuidado no caso de anatomia vascular aberrante. Daqui por diante, cercar o ducto hepático com um loop de navio e dividi-lo entre um bulldog laparoscópico no ducto hepático proximal e um clipe de travamento de plástico (ou segunda buldogue) no ducto hepático distal.
      2. Em seguida, coloque a amostra em um saco de plástico de recuperação e deixá-lo temporariamente no abdômen inferior. Remova o espécime mais tarde simultaneamente com a vesícula biliar. Dar uma breve pausa antes do início da fase de reconstrução.
  4. Fase de reconstrução
    1. Anastomose do pâncreas
      1. Com a laparoscopia 3D, iniciar a fase de reconstrução, realizando o PJ, de acordo com a técnica modificada de Blumgart, com 4 suturas farpadas (grande agulha, 3/0, 23 cm de comprimento) (Figura 3).
      2. Passe as suturas através do pâncreas aproximadamente 1 cm da borda de corte e, em seguida, passá-los dorsalmente através do intestino e volta o pâncreas. Após a morte, dirigir a agulha através do seu próprio loop, aperte e colocá-lo longe do pâncreas.
      3. Repita este procedimento para cada ponto de sutura, tomando cuidado para não obstruir o ducto pancreático (Figura 3.1). A laparoscopia 3D facilita a colocação da agulha fácil e sutura.
    2. Anastomose do ducto-para-mucosa
      1. Crie um enterotomy de 2mm no jejuno usando o gancho de diatermia (cerca de 5 mm do ducto pancreático).
      2. Posteriormente, coloque 4-6 duto-para-mucosa suturas usando uma agulha pequena (5/0). No caso de quatro suturas, colocá-los em 8, 5, 11 e 02:00. Escolha a posição, a fim de superar a sutura mais difícil do típico 9 e 03:00 suturas em pequenos ductos pancreáticos.
      3. Primeiro, coloque as 8 e as suturas de 05:00 com o nó dentro. Coloque uma 12 cm 6 ou 8 Fr pediátrica nasogástrica como interno stent pancreático (Figura 3.2).
      4. Em seguida, coloque as 11 e as suturas de 02:00 com o nó do lado de fora. Completar a anastomose captando o lado ventral do jejuno com os originais quatro suturas farpados, inseri-los primeiro anteriormente através da parede jejunal e depois de volta através do lado ventral do pâncreas e retrai-se para o baço para evitar rasgando do pâncreas.
      5. Fixe cada sutura com um clip na superfície do pâncreas antes do corte (Figura 3.3 e 3.4).
    3. Anastomose biliar
      1. Aproximadamente 5-7 cm mais no loop jejunal, criar um enterotomy de antimesenterial de 2-4mm, com o gancho de diatermia.
      2. Execute uma hepaticojejunostomy de fim-a-lado (HJ) com interrompido roscados (5/0) reabsorvível, começando com uma sutura entre 06:00 no ducto biliar a 12:00 no enterotomy.
      3. Continuá-lo de caudal para craniana alternando entre os lados esquerdo e direito de HJ. Uma sutura de liberação da tensão pode ser colocada entre o loop jejunal e a cama da vesícula biliar. No caso de um ducto biliar amplo, com paredes grossas use uma sutura de execução com o cirurgião de pé no lado direito ou esquerdo do paciente.
      4. Coloca um dreno cirúrgico do espaço subcostal direita através do forame de Winslow, terminando na borda superior da PJ. Completar a colecistectomia e coloque a vesícula biliar em um segundo saco de recuperação. Puxe para cima o primeiro loop jejunal para o estômago.
    4. Anastomose gástrica
      1. Depois de um pequeno enterotomy e pequena gastrostomia só ventral da linha descontínuas executar um gastrojejunostomy grampeado ao lado antecolic (GJ). Feche o restante abrindo com uma sutura simples com uma sutura de arame farpada 3/0.
      2. Crie uma incisão de Pfannenstiel de 5 cm para extrair a amostra duodenopancreatectomia e vesícula biliar. Fechar esta incisão nas camadas e insufle o abdômen para colocar um segundo dreno através de mais direito lados trocarte de 5 mm na borda inferior da PJ, com a ponta sob o GJ.
      3. Cobrir o PJ e o coto do GDA com o omento maior. Feche a fáscia dos três trocarte de 12 mm. Feche todas as incisões por suturas intracutâneas (4/0) (Figura 4).

Resultados

A operação foi 6 horas com 150 mL de perda de sangue. Curso de pós-operatório do paciente era simples. Sem fístula pancreática pós-operatória foi detectada. O dia de pós-operatório 3 nível de amilase em ambos os drenos foram 1373 U/L e 804 U/L, que tinha normalizado pelo dia 5 onde depois os drenos foram removidos. A paciente foi liberada sobre o 6º dia de pós-operatório. Avaliação de patologia revelou um adenoma tubulovillous de 1,5 cm da papila de Vater com displasia de baixo grau. Margens de ressecção eram microscopicamente radical (R0) e nenhum a linfa treze nós colhidos foram envolvidos por células tumorais.

TC de cortes abdominais axiais; análise radiológica; mostrando estruturas de órgãos e contraste tecidual.
Figura 1 Pré CT scan
As imagens mostram o tumor ampular, causando icterícia obstrutiva. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Diagrama de colocação de porta de laparoscopia; procedimento cirúrgico, configuração do instrumento, portas de 5 mm e 12 mm.
Figura 2 Configuração do paciente
O operador é entre as pernas, o 1º e o 2º assistente à esquerda e à direita, respectivamente. O procedimento é realizado por uma técnica de 6 portas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Diagrama do processo de ligadura do ducto pancreático com método cirúrgico stepwise para estudo pancreático.
Figura 3 Pancreatoyeyunostomía de acordo com a técnica modificada de Blumgart
A pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada é executada com quatro suturas farpadas (3/0), agulha grande, para o transpancreatic U-suturas (3.1). É colocado um stent de pâncreas 12cm interno 6 ou 8 Fr e a anastomose do ducto-para-mucosa é executada usando o 4-6 absorvível rosca 5/0 suturado com uma pequena agulha (3.2). A anastomose é completada por buscar o lado ventral do jejuno com os originais quatro suturas farpados (3.3, 3.4). Vista lateral do resultado final (3.5).

Procedimento cirúrgico, locais de incisão abdominal, preparação para cirurgia laparoscópica, estudo da técnica médica.
Figura 4 Resultado pós-operatório
Este é o resultado final após duodenopancreatectomia laparoscópica com pancreatoyeyunostomía de Blumgart modificada.

Discussão

LPD é um procedimento tecnicamente desafiador, mas bem padronizado, seguro e reprodutível. LPD pode oferecer as vantagens das abordagens minimamente invasivas, incluindo mobilização precoce, o retorno precoce da função intestinal e hospital curto ficar21. É amplamente reconhecido que a laparoscopia oferece uma melhor qualidade de visualização, ampliando todos os detalhes do campo cirúrgico e manipulação mínima do tecido22. Os resultados patológicos são também comparáveis entre o LPD e a técnica aberta. Particularmente, da mesma colheita de ressecção e linfonodo de R0 taxas foram relatados10.

O uso da posição francesa, a técnica de 6 portas, laparoscopia 3D (especialmente durante a fase de anastomótica) e os dispositivos apropriados laparoscópicos pode reduzir os obstáculos da abordagem invasiva mínima. Sugerimos também algumas dicas técnicas, anteriormente descritas por Paula et al. 23 como a agulha transcutânea na região epigástrica para retrair o ligamento do Teres ou a sutura de bolsa de Hartmann da parede abdominal ventral, para melhorar a exposição do ligamento hepatoduodeneal.

Infelizmente, há um preço a ser pago; Esta complexa operação deve ser executada nos centros de alto volume, onde os cirurgiões têm vasta experiência em ressecções pancreáticas abertas e avançado laparoscopias15. Embora a pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada é uma técnica reprodutível para realizar a anastomose do pâncreas, cirurgia cuidadosa é necessária. O cirurgião precisa tomar cuidado para não obstruir o ducto pancreático com as suturas de arame farpados. As suturas de duto-para-mucosa também deve ser colocada meticulosamente. Cada sutura é colocada sob visualização directa, mas não precisa ser apertado imediatamente e pode ser mantida inicialmente por tração. Quando inicialmente corta o ducto pancreático, ele pode ser mantido um pouco mais para facilitar estas suturas.

Pancreatoduodenectomia laparoscópica requer habilidades laparoscópicas avançadas e vasta experiência com cirurgia aberta no pâncreas. Mais estudos precisam investigar os resultados oncológicos desta técnica. Se a abordagem invasiva mínima é segura e benéfica para estes pacientes tem que ser estabelecer num cenário aleatório. Na Holanda, o LEOPARD-2 ensaio multicêntrico (julgamento do registro NTR5689) julgamento é atualmente randomizar pacientes entre duodenopancreatectomia minimamente invasiva e aberto, usando a técnica descrita24.

Divulgações

Os autores não têm nada para divulgar.

Agradecimentos

Os autores têm sem agradecimentos. A técnica descrita é usada em ambas as instituições dos autores.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
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ENSEALEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USANSLG2C45dispositivo de selagem articulada 
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Echelon blueEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAGST60BRecarga azul destinada ao uso em tecido regular
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Unidade de Aquecimento de Pacientes

Referências

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