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Tratamento de metástases hepáticas, usando um método do Volume alvo interno para radioterapia estereotáxica corpo

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DOI:

10.3791/57050

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8 de maio de 2018

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1Department of Radiation Oncology, Taipei Medical University Hospital, 2Department of Radiology, School of Medicine, College of Medicine, Taipei Medical University, 3Taipei Cancer Center, Taipei Medical University, 4Graduate Institute of Biomedical Materials & Tissue Engineering, College of Biomedical Engineering, Taipei Medical University

Neste artigo

Resumo

Radioterapia estereotáxica corpo (SBRT) requer rigorosa exatidão e precisão para a entrega de doses de radiação por fração de volumes pequenos de tratamento para melhorar o controle do tumor e simultaneamente reduzir a toxicidade. Neste documento, apresentamos um protocolo de gestão do movimento respiratório não-invasivo e clinicamente conveniente para SBRT para metástases hepáticas.

Resumo

O prognóstico de pacientes com câncer metastático tem melhorado nas últimas décadas devido a uma cirurgia eficaz da quimioterapia e oligometastatic. Para pacientes inoperáveis, terapias de ablação local, tais como a radioterapia estereotáxica corpo (SBRT), podem fornecer o controle eficaz de tumor local com toxicidade mínima. Devido à sua alta precisão e exatidão, SBRT proporciona uma maior dose de radiação por fração, é mais eficaz e metas menores volumes de irradiação que a radioterapia convencional. Além disso, gradientes de dose íngreme de lesões-alvo para tecidos normais circundantes são obtidos usando SBRT; assim, o SBRT fornece controle mais eficaz do tumor e apresenta menos efeitos colaterais que a radioterapia convencional. O uso do SBRT é prevalente no tratamento de lesões intracranianas (conhecidas como radiocirurgia estereotáxica); no entanto, ele agora também é usado no tratamento de metástases vertebrais e adrenais. Por causa de avanços na assistência guiada por imagem e de gestão do movimento respiratório, vários estudos têm investigado o uso do SBRT no tratamento de tumores de pulmão ou fígado, que se movem como um paciente respira. Os resultados desses estudos têm sugerido que o SBRT favoravelmente controla tumores no caso de mover-se lesões.

Computadorizada quadridimensional (4D-CT) com um compressor de abdominal (AC) é clinicamente conveniente para a gestão eficaz de movimento respiratório. Porque esse método é não-invasivo e permite a respiração livre, seu uso reduz complicações. Além disso, os pacientes consideram este método conveniente. Além disso, considera-se mais eficiente do que outros métodos de gestão do movimento respiratório por médicos e terapeutas. O uso de 4D-CT com uma AC para tratar lesões pulmonares também já foi amplamente estudado, e a técnica está ganhando aceitação, no tratamento de lesões hepáticas. No entanto, os protocolos para usar 4D-CT com uma AC no tratamento de lesões hepáticas são diferentes daqueles usados no tratamento de lesões pulmonares. Neste artigo, descrevemos um novo protocolo para SBRT com 4D-CT e uma AC para tratados metástases hepáticas.

Introdução

Convencionalmente, a metástase é considerado o estágio terminal de câncer e está associada com mau prognóstico e sobrevivência. No entanto, montanha et al. em 1984, informou que de acordo com sua experiência de 20 anos, a remoção cirúrgica completa de metástase pulmonar resulta em uma relativamente maior taxa de sobrevivência se o local do tumor primário é sob controle sistêmico no momento da cirurgia1. Hellman e Weichselbaum em 1995 primeiras propostas oligometastases, um estágio intermediário entre lesões localizadas e doença sistêmica com polymetastases, que pode ser curada com tratamento local adicional2,3. Nas últimas décadas, deteção adiantada de metástase, novos métodos cirúrgicos para o tratamento de quimioterapia eficaz e oligometastases (Metastasectomia) melhoraram o prognóstico em pacientes com metástases. O fígado é um dos órgãos mais comuns metastáticos para tumores sólidos, e a ressecção cirúrgica de oligometastases hepática pode melhorar a sobrevivência. Métodos de ablação local, incluindo a ablação por radiofrequência, radioembolization e radioterapia, no tratamento de metástases hepáticas têm sido recomendados para alguns pacientes inoperáveis atingir o controlo necessário tumor local3,4 , 5 , 6 , 7. nos últimos anos, vários estudos prospectivos e retrospectivos têm relatado o controle do tumor local eficaz de metástase hepática através de radioterapia estereotáxica corpo (SBRT), também conhecido como radioterapia estereotáxica de ablativa, com tolerável toxicidade4,5,8,9.

Melhorias foram feitas no posicionamento do paciente e métodos de imobilização; aquisição de imagens, integração e transferência para sistemas de radioterapia; gestão de movimento respiratório; saída do elevado-dose e entrega rápida de radiação; e gradientes de dose íngreme de lesões-alvo para normal dos tecidos circundantes. Por causa destes avanços, SBRT alcança radioterapia altamente precisa e exata, com mínima toxicidade grave10,11. Gestão de movimento respiratório é fundamental para o SBRT, particularmente por lesões hepáticas e pulmonares. Uma técnica de gestão respiratória não-invasiva e clinicamente conveniente aumentaria substancialmente a popularidade do SBRT como uma opção de tratamento. Este artigo detalha um protocolo SBRT para metástases hepáticas que usa computadorizada quadridimensional (4D-CT) com um compressor de abdominal (AC) para assistência guiada por imagem e de gestão do movimento de fígado.

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Protocolo

Aprovação de Taipei médica Universidade Joint institucional Review Board foi obtida para este estudo.

1. SBRT consulta

  1. Avalie o paciente elegibilidade para SBRT para o tratamento de metástases hepáticas consultando uma tábua de tumor multidisciplinar.
    Nota: A necessidade de ablação local, bem como operação e outras opções de tratamento devem ser avaliadas pelo Conselho de tumor. Nossos critérios de seleção foram os seguintes: estatuto de câncer 1) pacientes adultos com um status de bom desempenho (Cooperative Oncology grupo oriental 0-1), 2) controlados através de medicação anticancerígena e com apenas oligometastases no fígado, 3) o número de lesões hepáticas ≤ 3 e maior tumor ≤6 cm de diâmetro, 4) volume de fígado (fígado excluindo tumor bruto) superior a 700 cm3e 5) sem hepatite aguda ou hepatite crônica B sob controle antiviral estável.
  2. Discuta o SBRT e seus riscos associados, bem como as diferenças entre o SBRT e radioterapia convencional com o paciente9,19.

2. CT simulação

  1. Coloca o paciente em posição supina, cabeça-primeiro no sofá com os braços sobre a cabeça.
    1. Use um sistema (por exemplo, BodyFIX) para imobilizar o paciente. Posicione o paciente em um saco de vácuo personalizado e evacuado e cobrir o paciente com uma folha de rosto.
    2. Aplicar um compressor abdominal (AC) e marcar a profundidade do AC.
      Nota: A AC restringe o movimento de respiração do paciente; Portanto, alguns pacientes podem desenvolver dispneia durante este procedimento. Suplementação de oxigênio através da cânula nasal deve ser fornecida para aliviar seu desconforto.
    3. Coloque o sensor de controle de respiração na parede torácica e monitorar a forma de onda respiratória.
  2. Adquira imagens de CT para o planejamento do tratamento de radioterapia.
    1. Escolha o modo de varredura 4D-CT com uma fatia de 3 mm de espessura.
    2. Realizar uma varredura de surview (120 kV, 30 mA) para obter tanto ântero-posterior (AP) e vista lateral do paciente. Clique em ' 'Go "na tela e o painel de controle.
    3. Determinar a cobertura de varredura de CT sob "Varredura helicoidal" paginação e decidir campo digitalização de 4D-CT sob paginação "Pulmonar retenção de varredura".
      Nota: A cobertura da varredura helicoidal deve estender a partir do ápice de ambos os pulmões a uma distância de pelo menos 5 cm entre a borda caudal do fígado. O campo de varredura pulmonar associada, o que é menor do que a varredura helicoidal, deve estender-capa o fígado com um 3-5 cm de bordas cranianas e caudais do fígado.
    4. Monitore a forma de onda respiratória até permanece estável por 3 min.
    5. Injetar 100 mL de agente de contraste (por exemplo, Omnipaque), a uma taxa de 4-5 mL/s, através de cateter intravenoso 18g em antecubital veia.
    6. Conduzir uma contrastada contígua tomografia computadorizada helicoidal (120 kV, mAs 400/fatia), 15 s após a injeção de contraste.
    7. Posteriormente, conduta não-contrastada 4D-tomografia computadorizada (120 kV, mAs 2.000/fatia), clicando em "Próxima série".

3. planejamento do tratamento de radioterapia

  1. Importar imagens da simulação de CT e exames de diagnósticos para o sistema de planejamento.
    Nota: Imagens de diagnósticos podem incluir tomografia por emissão de pósitrons (PET) / CT helicoidal diagnóstico, imagem de ressonância magnética ou PET-CT scans.
  2. Contorno dos tumores metastáticos em gross tumor volume e órgãos adjacentes em risco (remos).
    1. Escolha um órgão (aqui, o estômago) e usar o pincel, lápis, etc. para contornar o órgão em cada fatia da imagem CT. Círculo ou definir o órgão de interesse. Use o "Up" e "Down" botões para exibir cada fatia da imagem.
      Nota: Os remos incluem os pulmões, estômago, duodeno, espinal medula, fígado, intestino, costelas e rins.
  3. Contorno do volume alvo interno (ITV) dos tumores de acordo com o movimento do órgão observado nas imagens de rastreamento dinâmico. Adicione uma margem de 5 mm para a ITV para obter o volume de destino de planejamento (PTV).
    1. Escolha um órgão (aqui, o estômago) e usar o pincel, lápis, etc. para contornar o órgão em cada fatia da imagem CT. Círculo ou definir o órgão de interesse. Use o "Up" e "Down" botões para exibir cada fatia da imagem.
  4. Prescrever doses de radiação de 48 Gy em três fracções ou 35 Gy em cinco frações para o PTV para tumores relativamente grandes.
    Nota: Um plano de tratamento deve considerar restrições devido as remos; uma dose relativamente alta de prescrição pode ser aceitável se a dose de radiação para os remos está dentro dos limites (tabela 1).

4. tratamento entrega

  1. Reconfirmar os dados do feixe de radiação por meio de garantia de qualidade diária e garantir que os dados estão dentro da faixa normal.
  2. Identifica o paciente, usando o nome do paciente, data de nascimento e cartão de identificação. Posição do paciente no saco de vácuo, lugar da folha de rosto e corrigir o AC, de acordo com o procedimento descrito na seção de simulação de CT.
  3. Adquirir uma imagem de CT (CBCT) de feixe cônico 4D e ajustar o sofá para correlacionar o local de destino, obtido na imagem 4D-CBCT para que obtidos em imagens de CT a simulação.
    1. Selecione o modo de CBCT 4D e confirmar os dados de configuração. Clique em "Ir" no painel.
  4. Depois 4D CBCT, carrega as imagens adquiridas de CBCT 4D no sistema IGRT. O superior esquerdo e inferiores direita imagens são da simulação de CT como o contorno e planejamento do tratamento. Superior direita e inferior esquerda imagens são do 4D CBCT, que é realizado diariamente antes de cada fração.
    1. Use o software para ajustar o conjunto para cima. Em seguida, ajuste manualmente cada parâmetro no sofá. O sofá tem apenas 3 movimentos lineares em X, Y, e Z enquanto o sistema poderia ter ajuste em 6, incluindo rotação, pitch and roll. Portanto, os técnicos precisam confirmar o ajuste.
    2. Gravar e imprimir os parâmetros para ajuste diário.
      Nota: Se a posição do tumor desloca-se para além do limite de tolerância de 5 mm em qualquer um dos seis eixos, o paciente deve ser reposicionado.
  5. Proporcionar tratamento de radiação. Confirme a configuração de sistema e plano de tratamento. Clique em ir para iniciar o tratamento. Monitore o paciente usando câmeras em tempo real durante o tratamento inteiro para garantir a segurança do paciente.

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Resultados

SBRT pode ser implementada por radioterapia intensa modulada (IMRT) (com figure-results-1 6 feixes de radiação) ou radioterapia arco volumétrico (VMAT) (com rotação de entrega e do pórtico de dose contínua) para cobrir todos os destinos em um único tratamento, porque uma cirurgia simples pode não conseguir a remoção de todos os tumores. Um plano de tratamento do SBRT representativo demonstrou sucesso radioterapia planejamento para dois tumores...

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Discussão

Induzida por respiração fígado deformidade e órgão movimento contribuem para as dificuldades associadas com a entrega de radiação, bem como problemas de contorno (delimitação do alvo). Melhorias nas técnicas utilizadas para o gerenciamento de movimento do órgão conduziram às melhorias no tratamento exatidão e precisão, que é fundamental para o SBRT. Várias técnicas de guiada por imagem e sistemas de gestão do movimento respiratório estão atualmente disponíveis. Implantação de Marcador fiducial é uma técnica comum para a ...

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Divulgações

Os autores têm sem divulgações.

Agradecimentos

Esta pesquisa foi apoiada pelo Taipei Medical University Hospital (106TMUH-NE-02).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Tomografia computadorizadaPhilipsBrilliance  Grande furo 16 Fatias  TC, 7387Adquirir imagens de TC para contorno e planejamento
de contraste de TCGE HealthcareOmnipaque 350 mg L/mLLesão de enjato em imagens de TC
Acelerador linearElektaSynergyFornecer radioterapia
Sistema de palnningPinnaclePinnacle 9.8Implementar planejamento de radioterapia
Imobilização: BlueBag BodyFixElekta900 mm x 2325 mm, P10104840Imobilizar o paciente
Imobilização: BodyFix Folha de coberturaElekta2700 mm x 1400 mm, P10102-304Imobilizar o paciente
Imobilização: Compressor abdominal BodyFixControle de diafragma Elekta, P10102-149Restringir o movimento da respiração e o movimento do órgão/lesão
Imobilização: bomba de vácuoBomba de vácuo Elekta, p2 120V, P10102-110Dê forma ao saco do corpo e à folha de cobertura de acordo com o paciente

Referências

  1. Mountain, C. F., McMurtrey, M. J., Hermes, K. E. Surgery for pulmonary metastasis: a 20-year experience. Ann Thorac Surg. 38 (4), 323-330 (1984).
  2. Hellman, S., Weichselbaum, R. R. Oligometastases. J Clin Oncol. 13 (1), 8-10 (1995).
  3. Weichselbaum, R. R., Hellman, S. Oligometastases revisited. Na. Rev Clin Oncol. 8 (6), 378-382 (2011).
  4. Comito, T., Clerici, E., Tozzi, A., D'Agostino, G. Liver metastases and SBRT: A new paradigm? Rep Pract Oncol Radiother. 20 (6), 464-471 (2015).
  5. Scorsetti, M., Clerici, E., Comito, T. Stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Gastrointest Oncol. 5 (3), 190-197 (2014).
  6. Shady, W., et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation of Colorectal Cancer Liver Metastases: Factors Affecting Outcomes--A 10-year Experience at a Single Center. Radiology. 278 (2), 601-611 (2016).
  7. van Hazel, G. A., et al. SIRFLOX: Randomized Phase III Trial Comparing First-Line mFOLFOX6 (Plus or Minus Bevacizumab) Versus mFOLFOX6 (Plus or Minus Bevacizumab) Plus Selective Internal Radiation Therapy in Patients With Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 34 (15), 1723-1731 (2016).
  8. Salama, J. K., Milano, M. T. Radical irradiation of extracranial oligometastases. J Clin Oncol. 32 (26), 2902-2912 (2014).
  9. Rusthoven, K. E., et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin Oncol. 27 (10), 1572-1578 (2009).
  10. Ricardi, U., Badellino, S., Filippi, A. R. Clinical applications of stereotactic radiation therapy for oligometastatic cancer patients: a disease-oriented approach. J Radiat Res. 57 (Suppl 1), i58-i68 (2016).
  11. Wild, A. T., Yamada, Y. Treatment Options in Oligometastatic Disease: Stereotactic Body Radiation Therapy - Focus on Colorectal Cancer. Visc Med. 33 (1), 54-61 (2017).
  12. Gill, S., et al. Patient-reported complications from fiducial marker implantation for prostate image-guided radiotherapy. Br J Radiol. 85 (1015), 1011-1017 (2012).
  13. Eldredge-Hindy, H., et al. Active Breathing Coordinator Reduces Radiation Dose to the Heart and Preserves Local Control in Patients with Left Breast Cancer: Report of a Prospective Trial. Pract Radiat Oncol. 5 (1), 4-10 (2015).
  14. Swanson, T., et al. Six-year experience routinely using moderate deep inspiration breath-hold for the reduction of cardiac dose in left-sided breast irradiation for patients with early-stage or locally advanced breast cancer. Am J Clin Oncol. 36 (1), 24-30 (2013).
  15. Sweeney, R. A., et al. Accuracy and inter-observer variability of 3D versus 4D cone-beam CT based image-guidance in SBRT for lung tumors. Radiat Oncol. 7, 81(2012).
  16. Takahashi, W., et al. Verification of Planning Target Volume Settings in Volumetric Modulated Arc Therapy for Stereotactic Body Radiation Therapy by Using In-Treatment 4-Dimensional Cone Beam Computed Tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 86 (3), 426-431 (2013).
  17. Yeo, U. A., et al. Evaluation of dosimetric misrepresentations from 3D conventional planning of liver SBRT using 4D deformable dose integration. J Appl Clin Med Phys. 15 (6), 4978(2014).
  18. Shinmohigashi, Y., et al. Tumor motion changes in stereotactic body radiotherapy for liver tumors: an evaluation based on four-dimensional cone-beam computed tomography and fiducial markers. Radiat Oncol. 12, 61(2017).
  19. Goodman, B. D., et al. Long-term safety and efficacy of stereotactic body radiation therapy for hepatic oligometastases. Pract Radiat Oncol. 6 (2), 86-95 (2016).
  20. Scorsetti, M., et al. Is stereotactic body radiation therapy an attractive option for unresectable liver metastases? A preliminary report from a phase 2 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 86 (2), 336-342 (2013).
  21. Andratschke, N. H., et al. Stereotactic radiation therapy for liver metastases: factors affecting local control and survival. Radiat Oncol. 10, 69(2015).
  22. Huang, R., et al. Clinical parameters for predicting radiation-induced liver disease after intrahepatic reirradiation for hepatocellular carcinoma. Radiat Oncol. 11 (89), (2016).
  23. Huang, F., Wu, G., Yang, K. Oligometastasis and oligo-recurrence: more than a mirage. Radiat Oncol. 31 (9), 230(2014).

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